1/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Seluruh tugas telah
dilaksanakan oleh Tim
Reformasi
Birokrasi/Penanggung
jawab Reformasi
Birokrasi sesuai
dengan rencana kerja
b. Sebagian besar
tugas telah
dilaksanakan oleh Tim
Reformasi
Tim Reformasi Birokrasi/Penanggung
Birokrasi/Penanggung jawab Reformasi
jawab Reformasi Birokrasi sesuai
b. Birokrasi telah dengan rencana kerja A/B/C/D A 1
melaksanakan tugas sesuai c. Sebagian kecil tugas
rencana kerja Tim telah dilaksanakan
Reformasi Birokrasi oleh Tim Reformasi
Birokrasi/Penanggung
jawab Reformasi
Birokrasi sesuai
dengan rencana kerja
d. Seluruh tugas belum
dilaksanakan oleh Tim
Reformasi
Birokrasi/Penanggung
jawab Reformasi
Birokrasi sesuai
dengan rencana kerja
Catatan/Keterangan/
BUKTI/EVIDANCE
Penjelasan
a. Seluruh rencana
kerja telah
dimonitoring dan di
evaluasi, dan hasil
evaluasi telah
ditindaklanjuti
b. Sebagian besar
Tim Reformasi rencana kerja telah
Birokrasi/Penanggung dimonitoring dan di
jawab Reformasi evaluasi, dan hasil
Birokrasi telah melakukan evaluasi telah
c. A/B/C/D A 1
monitoring dan evaluasi ditindaklanjuti
rencana kerja, dan hasil c. Sebagian kecil
evaluasi telah rencana kerja telah
ditindaklanjuti dimonitoring dan di
evaluasi, dan hasil
evaluasi telah
ditindaklanjuti
d. Seluruh rencana
kerja belum
dimonitoring dan di
evaluasi
Catatan/Keterangan/
DOKUMEN HASIL MONITORING RENCANA KERJA
Penjelasan
Road Map Reformasi Birokrasi
2 0.50 0.5 100%
(1)
2/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Rencana Kerja
Road Map/Rencana Kerja
Reformasi Unit Kerja
a. Reformasi Unit Kerja telah Ya/Tidak Ya 1
telah disusun dan
disusun dan diformalkan
diformalkan
Catatan/Keterangan/
Undangan, absensi, materi dan notulen
Penjelasan
a. Seluruh anggota unit
kerja telah
mendapatkan
sosialisasi dan
internalisasi Rencana
Kerja
b. Sebagian besar
anggota unit kerja
telah mendapatkan
Telah terdapat sosialisasi dan
sosialisasi/internalisasi internalisasi Rencana
Road Map/Rencana Kerja Kerja
e. A/B/C/D A 1
Reformasi Birokrasi unit c. Sebagian kecil
kerja kepada anggota anggota unit kerja
organisasi telah mendapatkan
sosialisasi dan
internalisasi Rencana
Kerja
d. Seluruh anggota unit
kerja belum
mendapatkan
sosialisasi dan
internalisasi Rencana
Kerja
Catatan/Keterangan/
Undangan, absensi, materi dan notulen
Penjelasan
a. Rencana Kerja telah
menyajikan prioritas
perbaikan, target
waktu,
penanggungjawab, dan
telah diformalkan serta
telah selaras dengan
Road Map
b. Rencana Kerja telah
Rencana Kerja Reformasi menyajikan prioritas
g. Birokrasi unit kerja selaras perbaikan, target A/B/C A 1
dengan Road Map waktu,
penanggungjawab, dan
telah diformalkan,
namun belum selaras
dengan Road Map
c. Rencana Kerja
belum menyajikan
prioritas perbaikan,
target waktu, dan
penanggungjawab
Catatan/Keterangan/ NOTULEN DAN DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ROAD
Penjelasan MAP
3/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Pemantauan dan Evaluasi
3 1.00 1 100%
Reformasi Birokrasi (2)
a. Terdapat penunjukan
keikutsertaan pejabat
struktural lapis kedua
sebagai asesor PMPRB
dan yang bersangkutan
terlibat sepenuhnya
sejak tahap awal
hingga akhir proses
PMPRB.
b. Terdapat
penunjukan
keikutsertaan pejabat
struktural lapis kedua
Pelaksanaan PMPRB
sebagai asesor
dilakukan oleh Asesor
d. PMPRB, tetapi A/B/C/D A 1
sesuai dengan ketentuan
partisipasinya tidak
yang berlaku
meliputi seluruh proses
PMPRB.
c. Terdapat penetapan
pejabat struktural lapis
kedua sebagai asesor
PMPRB, tetapi fungsi
asesor dari unit
tersebut dilakukan oleh
pegawai lain
d. Partisipasi pejabat
struktural lapis kedua
sebagai asesor PMPRB
belum ada.
Catatan/Keterangan/
SK ASESOR PMPRB, Undangan absensi, materi dan notulen
Penjelasan
a. Mayoritas
koordinator assessor
mencapai konsensus
dan seluruh kriteria
dibahas
Apakah para asesor
b. Tidak seluruh
mencapai konsensus atas
koordinator assessor
f. pengisian kertas kerja A/B/C A 1
mencapai konsensus
sebelum menetapkan nilai
dan/atau tidak seluruh
PMPRB instansi?
kriteria dibahas;
c. Belum ada
konsensus yang
dicapai oleh para
koordinator assessor
Catatan/Keterangan/
Undangan, absensi, materi dan notulen
Penjelasan
4/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Terdapat Rencana
Aksi dan Tindak
Lanjut (RATL) yang
telah dikomunikasikan
dan dilaksanakan
Rencana aksi tindak lanjut b. Terdapat Rencana
(RATL) telah Aksi dan Tindak
g. A/B/C A 1
dikomunikasikan dan Lanjut (RATL) namun
dilaksanakan belum
dikomunikasikan dan
dilaksanakan
c. Belum terdapat
Rencana Aksi Tindak
Lanjut (RATL)
Catatan/Keterangan/
DOKUMEN RENCANA AKSI
Penjelasan
a. Seluruh rencana
kerja telah
dimonitoring dan di
evaluasi, dan hasil
evaluasi telah
ditindaklanjuti
b. Sebagian besar
rencana kerja telah
dimonitoring dan di
Penanggungjawab RB
evaluasi, dan hasil
internal unit kerja telah
evaluasi telah
h. melakukan pemantauan A/B/C/D A 1
ditindaklanjuti
dan evaluasi pelaksanaan
c. Sebagian kecil
rencana kerja.
rencana kerja telah
dimonitoring dan di
evaluasi, dan hasil
evaluasi telah
ditindaklanjuti
d. Seluruh rencana
kerja belum
dimonitoring dan di
evaluasi
Catatan/Keterangan/
DOKUMEN HASIL MONITORING DAN EVALUASI
Penjelasan
Perubahan pola pikir dan
4 0.50 0.5 100%
budaya kinerja (1)
5/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. seluruh jajaran
pimpinan tertinggi
terlibat secara aktif dan
berkelanjutan dalam
pelaksanaan Reformasi
Birokrasi
b. sebagian besar
pimpinan tertinggi
terlibat secara aktif dan
Terdapat keterlibatan
berkelanjutan dalam
pimpinan
pelaksanaan Reformasi
tertinggi/pimpinan unit
Birokrasi
a. kerja secara aktif dan A/B/C/D A 1
c. sebagian kecil
berkelanjutan dalam
pimpinan tertinggi
pelaksanaan reformasi
terlibat secara aktif dan
birokrasi
berkelanjutan dalam
pelaksanaan Reformasi
Birokrasi
d. Seluruh jajaran
pimpinan tertinggi
belum terlibat secara
aktif dan berkelanjutan
dalam pelaksanaan
Reformasi Birokrasi
Catatan/Keterangan/
SK, Undangan absensi materi dan notulen
Penjelasan
a. Sudah terdapat
upaya pembentukan
Agent of Change
secara formal dan
sesuai ukuran
organisasi, dan sudah
mengikuti pelatihan
sebagai role model
Terdapat upaya untuk dalam perubahan
menggerakkan b. Sudah terdapat
organisasi/unit kerja dalam upaya pembentukan
c. melakukan perubahan Agent of Change A/B/C/D A 1
melalui pembentukan secara formal dan
agent of change ataupun sesuai ukuran
role model organisasi
c. Sudah terdapat
upaya pembentukan
Agent of Change
namun secara formal
belum dilakukan
d. Belum ada upaya
untuk membentuk
Agent of Change
Catatan/Keterangan/
SK AGEN OF CHANGE
Penjelasan
Rencana Manajemen Perubahan
Aksi
Tim Kerja
6/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
1. Membuat dokumen rencana kerja pembangunan Zona IntegritasTersedianya
DokumenDokumen rencana kerja ZI
Terbangunnya budaya kerja dan pola pikir dilingkungan kerjaTerjadi perubahan pola pikir dan
budaya kerja
a. Peningkatan disiplin kerja melalui tepat waktu jam bekerja, masuk dan pulang kantor98%
disiplin Laporan
Penataan tatalaksana
6. monitorng dan evaluasi SIM RSTerlaksananya Lap monitoring dan evaluasi SIM RS per
bulanLaporan Monev SIM RS
Menyusun rencana kebutuhan pegawai mengacu kepada peta jabatan dan analisa beban
kerjaTerlaksananya laporan perencanaan kebutuhan pegawaidokumen ABK
7/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Monev pegawai baru per 3 bulanTersedianya Laporan SKPSKP 3 bulan
Penilaian kinerja terhadap pegawai yang akan mengikuti diklatTersedianya Laporan pasca
diklatKuisioner
Penguatan Akuntabilitas
Keterlibatan Pimpinan
8/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
5. Laporan kinerja disusan tepat waktuTersedianya Laporan Tepat WaktuBukti Penyampaian
Laporan
Penguatan Pengawasan
1. Pengendalian Gratifikasi
Membuat edaran Direktur tentang pelaporan segala bentuk pemberian gratifikasi Tersedianya
laporan tentang gratifikasiLaporan
2. Penerapan SPIP
f. Penyusunan dan penerapan kebijakan yang sehat tentang pembinaan SDMDokumen diklat
Pengaduan Masyarakat
9/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Whistle - Blowing System
1. Standar Pelayanan
b. Menyebar informasi layanan dan jadwal dokter melalui web, radio, brosurTersedianya SIM
RS yang terintegrasiScreenshoot
e. Adanya Inovasi pelayananHome Care pasien pada kasus tertentuTerlaksananya Home Care
Penilaian Kepuasan
10/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Melakukan survei kepuasan setiap bulan disetiap unitTerlaksananya kepuasan pelanggan setiap
bulan Laporan survei kepuasan pelanggan perbulan
PENATAAN PERATURAN
II. 5.00 0.63 12.5%
PERUNDANG-UNDANGAN (5)
1 Harmonisasi (2,5) 1.25 0.63 50%
a. Telah dilakukan
identifikasi, analisis,
dan pemetaan terhadap
seluruh peraturan
perundang-undangan
yang tidak
harmonis/sinkron
Telah dilakukan b. Telah dilakukan
identifikasi, analisis, dan identifikasi, analisis,
pemetaan terhadap dan pemetaan terhadap
a. peraturan perundang- sebagian peraturan A/B/C B 0.5
undangan yang tidak perundang-undangan
harmonis/sinkron yang yang tidak
akan direvisi/dihapus harmonis/sinkron
c. Belum dilakukan
identifikasi, analisis,
dan pemetaan terhadap
peraturan perundang-
undangan yang tidak
harmonis/sinkron
11/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Revisi atas peraturan
perundang-undangan
yang tidak harmonis /
tidak sinkron telah
selesai dilakukan, atau
tidak ditemukan
adanya peraturan
perundangan-
undangan yang tidak
harmonis
Telah dilakukan revisi
b. Upaya revisi atas
peraturan perundang-
b. peraturan perundang- A/B/C B 0.5
undangan yang tidak
undangan yang tidak
harmonis / tidak sinkron
harmonis / tidak
sinkron telah
dilakukan, namun
belum selesai
c. Belum dilakukan
upaya revisi atas
peraturan perundang-
undangan yang tidak
harmonis / tidak
sinkron
SK Walikota tentang Perubahan atas Keputusan Walikota no
Catatan/Keterangan/
188.45-112/2016 tentang Dewan Pengawas dan Sekretaris Dewan
Penjelasan
Pengawas Rumah Sakit Khusus Bersalin Sayang Ibu
Sistem pengendalian dalam
2 penyusunan peraturan 2.50
perundang-undangan (2,5)
1. Akan dilakukan identifikasi, analisis dan pemetaan terhadap peraturan perundangan yang
Rencana
berlaku di RSKB Sayang Ibu yang harus dihapus atau diriviu
Aksi
PENATAAN DAN PENGUATAN
III. 6.00 1.5 25%
ORGANISASI (6)
1. Evaluasi (3) 1.50 1.5 100%
12/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Telah dilakukan
evaluasi yang
menganalisis
kesesuaian struktur
organisasi dengan
kinerja yang akan
dihasilkan kepada
seluruh unit kerja
b. Telah dilakukan
Telah dilakukan evaluasi evaluasi yang
yang menganalisis menganalisis
kesesuaian struktur kesesuaian struktur
f. A/B/C A 1
organisasi/unit kerja organisasi dengan
dengan kinerja yang akan kinerja yang akan
dihasilkan dihasilkan kepada
sebagian unit kerja
c. Belum dilakukan
evaluasi yang
menganalisis
kesesuaian struktur
organisasi dengan
kinerja yang akan
dihasilkan kepada unit
kerja
Catatan/Keterangan/
Surat Balasan dari Bagian Organisasi
Penjelasan
Hasil assesment telah
k. direviu oleh unit/bagian Ya/Tidak Ya/Tidak Ya 1
organisasi
Catatan/Keterangan/
Hasil koordinasi dengan bagian organisasi
Penjelasan
2. Penataan (3) 3.00
1. Akan melakukan riviu kembali terhadap struktur organisasi RSKB Sayang Ibu
Rencana 2. Mengajukan kembali usulan untuk perubahan Struktur Organisasi RSKB Sayang Ibu yang
Aksi baru
13/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Seluruh Prosedur
operasional tetap
(SOP) telah diterapkan
b. Sebagian besar
Prosedur operasional
tetap (SOP) telah
diterapkan
Prosedur operasional tetap
c. c. Sebagian kecil A/B/C/D A 1
(SOP) telah diterapkan
Prosedur operasional
tetap (SOP) telah
diterapkan
d. Seluruh Prosedur
operasional tetap
(SOP) belum
diterapkan
Catatan/Keterangan/
DOKUMEN PENGAWASAN
Penjelasan
a. Terdapat evaluasi
terhadap efisiensi dan
efektivitas peta proses
bisnis dan SOP secara
berkala dan seluruh
hasilnya telah
ditindaklanjuti
b. Terdapat evaluasi
terhadap efisiensi dan
Peta proses bisnis dan efektivitas peta proses
Prosedur operasional telah bisnis dan SOP secara
dievaluasi dan disesuaikan berkala namun belum
d. A/B/C/D A 1
dengan perkembangan seluruh hasilnya
tuntutan efisiensi, dan ditindaklanjuti
efektivitas birokrasi c. Terdapat evaluasi
namun belum
menganalisis efisiensi
dan efektivitas peta
proses bisnis dan SOP
d. Belum ada evaluasi
terhadap efisiensi dan
efektifitas peta proses
bisnis dan prosedur
operasional
Catatan/Keterangan/
Undangan, Absensi Materi dan Notulen
Penjelasan
2 E-Government (2) 0.75 0.75 100%
14/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Sudah dilakukan
implementasi
pengembangan e-
government secara
terintegrasi
Sudah dilakukan
b. Sudah dilakukan
pengembangan e-
implementasi
government untuk
pengembangan e-
meningkatkan kualitas
government namun
pelayanan kepada
c. belum terintegrasi A/B/C/D A 1
masyarakat (misal: website
c. Sudah dilakukan
untuk penyediaan
pengembangan e-
informasi kepada
government namun
masyarakat, sistem
belum dilakukan
pengaduan)
implementasi
d. Belum ada
pengembangan dan
implemetasi e-
government
Catatan/Keterangan/
Dokumen, screenshoot pendaftaran via online
Penjelasan
a. Sudah dilakukan
implementasi
pengembangan e-
government secara
Sudah dilakukan
terintegrasi
pengembangan e-
b. Sudah dilakukan
government untuk
implementasi
meningkatkan kualitas
pengembangan e-
pelayanan kepada
government namun
masyarakat dalam
d. belum terintegrasi A/B/C/D A 1
tingkatan transaksional
c. Sudah dilakukan
(masyarakat dapat
pengembangan e-
mengajukan perijinan
government namun
melalui website,
belum dilakukan
melakukan pembayaran,
implementasi
dll)
d. Belum ada
pengembangan dan
implemetasi e-
government
Catatan/Keterangan/
Pendaftaran via WA, Pembayaran cashless
Penjelasan
Keterbukaan Informasi Publik
3 0.625 0.63 100%
(1,5)
a. Seluruh informasi
publik telah dapat
diakses
b. Sebagian besar
informasi publik telah
Menerapkan kebijakan
dapat diakses
b. keterbukaan informasi A/B/C/D A 1
c. Sebagian kecil
publik
informasi publik telah
dapat diakses
d. Seluruh informasi
publik belum dapat
diakses
15/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Catatan/Keterangan/
Alamat Website www.rskbsi.balikpapan.go.id
Penjelasan
a. Monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
kebijakan keterbukaan
informasi publik
dilakukan secara
berkala
b. Monitoring dan
Melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan
c kebijakan keterbukaan A/B/C A 1
kebijakan keterbukaan
informasi publik
informasi publik
dilakukan tidak
berkala
c. Belum ada
monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
kebijakan keterbukaan
informasi publik
Catatan/Keterangan/
Laporan PPID
Penjelasan
4 Kualitas Pengelolaan Arsip 1.00
1. Proses bisnis dan prosedur operasional tetap (SOP) kegiatan utama
Rencana 2. E-Government
Aksi
Berkoordinasi dengan seksi pengembangan untuk pengembangan aplikasi yang ada di RS.
PENATAAN SISTEM
V. 15.00 3.08 20.55%
MANAJEMEN SDM (15)
Perencanaan kebutuhan
1 pegawai sesuai dengan 0.50 0.5 100%
kebutuhan organisasi (1)
a. Analisis jabatan dan
analisis beban kerja
telah dilakukan kepada
seluruh jabatan
b. Analisis jabatan dan
analisis beban kerja
Analisis jabatan dan telah dilakukan kepada
a. analisis beban kerja telah sebagian besar jabatan A/B/C/D A 1
dilakukan c. Analisis jabatan dan
analisis beban kerja
telah dilakukan kepada
sebagian kecil jabatan
d. Analisis jabatan dan
analisis beban kerja
belum dilakukan
16/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Catatan/Keterangan/
ABK
Penjelasan
a. Perhitungan
kebutuhan pegawai
telah dilakukan kepada
seluruh unit organisasi
b. Perhitungan
kebutuhan pegawai
telah dilakukan kepada
sebagian besar unit
Perhitungan kebutuhan
b. organisasi A/B/C/D A 1
pegawai telah dilakukan
c. Perhitungan
kebutuhan pegawai
telah dilakukan kepada
sebagian kecil unit
organisasi
d. Perhitungan
kebutuhan pegawai
belum dilakukan
Catatan/Keterangan/
ABK
Penjelasan
a. Analisis jabatan dan
analisis beban kerja
telah sesuai kinerja
yang dihasilkan
b. Analisis jabatan dan
analisis beban kerja
telah dilakukan kepada
Analisis jabatan dan
seluruh jabatan namun
analisis beban kerja telah
belum sesuai kinerja
e. sesuai kebutuhan unit kerja A/B/C/D A 1
yang dihasilkan
dan selaras dengan kinerja
c. Analisis jabatan dan
utama
analisis beban kerja
hanya dilakukan
kepada sebagian
jabatan
d. Analisis jabatan dan
analisis beban kerja
belum dilakukan
Catatan/Keterangan/
ABK dan SKP
Penjelasan
a. Perhitungan
kebutuhan pegawai
telah dilakukan sesuai
kebutuhan organisasi
b. Perhitungan
Perhitungan kebutuhan
kebutuhan pegawai
g. pegawai telah dilakukan A/B/C A 1
telah dilakukan namun
sesuai kebutuhan unit kerja
belum sesuai
kebutuhan organisasi
c. Perhitungan
kebutuhan pegawai
belum dilakukan
Catatan/Keterangan/
Dokumen Formasi/Bezeting berdasarkan ABK
Penjelasan
17/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Proses penerimaan pegawai
2 transparan, objektif, akuntabel 2.00
dan bebas KKN (2)
Pengembangan pegawai
3 0.50 0.5 100%
berbasis kompetensi (1)
a. Telah diidentifikasi
kebutuhan
pengembangan
kompetensi kepada
seluruh pegawai
b. Telah diidentifikasi
kebutuhan
pengembangan
kompetensi kepada
Telah diidentifikasi
sebagian besar
c. kebutuhan pengembangan A/B/C/D A 1
pegawai
kompetensi
c. Telah diidentifikasi
kebutuhan
pengembangan
kompetensi kepada
sebagian kecil pegawai
d. Belum dilakukan
identifikasi kebutuhan
pengembangan
kompetensi pegawai
Catatan/Keterangan/
Training Need Analysis
Penjelasan
a. Telah dilakukan
pengembangan
berbasis kompetensi
kepada seluruh
pegawai sesuai dengan
rencana dan kebutuhan
pengembangan
kompetensi
b. Telah dilakukan
pengembangan
berbasis kompetensi
Telah dilakukan kepada sebagian besar
pengembangan pegawai pegawai sesuai dengan
berbasis kompetensi sesuai rencana dan kebutuhan
e. A/B/C/D A 1
dengan rencana dan pengembangan
kebutuhan pengembangan kompetensi
kompetensi c. Telah dilakukan
pengembangan
berbasis kompetensi
kepada sebagian kecil
pegawai sesuai dengan
rencana dan kebutuhan
pengembangan
kompetensi
d. Belum ada
pengembangan
pegawai berbasis
kompetensi
Catatan/Keterangan/
Dokumen rekapitulasi diklat, peta kompetensi
Penjelasan
18/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Promosi jabatan dilakukan
4 6.00
secara terbuka (6)
5 Penetapan kinerja individu (2) 1.00 0.88 87.5%
a. Penerapan
penetapan kinerja
individu telah
dilakukan terhadap
seluruh pegawai
b. Penerapan
penetapan kinerja
individu telah
dilakukan terhadap
Penerapan Penetapan sebagian besar
a. A/B/C/D A 1
kinerja individu pegawai
c. Penerapan
penetapan kinerja
individu telah
dilakukan terhadap
sebagian kecil pegawai
d. Belum ada
penerapan penetapan
kinerja individu yang
telah dilakukan
Catatan/Keterangan/
Perjanjian kinerja seluruh pegawai PNS dan Target
Penjelasan
a. Seluruh pegawai
telah melakukan
penilaian kinerja
individu yang terkait
dengan kinerja
organisasi
b. Sebagian besar
pegawai telah
melakukan penilaian
kinerja individu yang
terkait dengan kinerja
Terdapat penilaian kinerja
organisasi
b. individu yang terkait A/B/C/D A 1
c. Sebagian kecil
dengan kinerja organisasi
pegawai telah
melakukan penilaian
kinerja individu yang
terkait dengan kinerja
organisasi
d. Belum ada pegawai
yang melakukan
penilaian kinerja
individu yang terkait
dengan kinerja
organisasi
Catatan/Keterangan/
SKP
Penjelasan
19/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Seluruh pegawai
telah memiliki ukuran
kinerja individu yang
sesuai dengan
indikator kinerja
individu diatasnya
b. Sebagian besar
pegawai telah
memiliki ukuran
kinerja individu yang
sesuai dengan
indikator kinerja
Ukuran kinerja individu
individu diatasnya
telah memiliki kesesuaian
c. c. Sebagian kecil A/B/C/D A 1
dengan indikator kinerja
pegawai telah
individu level diatasnya
memiliki ukuran
kinerja individu yang
sesuai dengan
indikator kinerja
individu diatasnya
d.Seluruh pegawai
belum memiliki
ukuran kinerja
individu yang sesuai
dengan indikator
kinerja individu
diatasnya
Catatan/Keterangan/
SKP
Penjelasan
a. Pengukuran kinerja
individu dilakukan
secara bulanan
b. Pengukuran kinerja
individu dilakukan
secara triwulanan
Pengukuran kinerja c. Pengukuran kinerja
d. individu dilakukan secara individu dilakukan A/B/C/D/E D 0.25
periodik secara semesteran
d. Pengukuran kinerja
individu dilakukan
secara tahunan
e. Pengukuran kinerja
individu belum
dilakukan
Catatan/Keterangan/
SKP
Penjelasan
a. telah dilakukan
monev atas pencapaian
kinerja individu secara
berkala
Telah dilakukan
b. telah dilakukan
monitoring dan evaluasi
e. monev atas pencapaian A/B/C A 1
atas pencapaian kinerja
kinerja individu secara
individu.
tidak berkala
c. Belum ada monev
pencapaian kinerja
individu
20/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Catatan/Keterangan/
Rekapitulasi penilaian kinerja pegawai dari SKP
Penjelasan
a. Hasil penilaian
kinerja individu telah
dijadikan dasar untuk
pemberian reward and
punishment lainnya
terhadap seluruh
pegawai
b. Hasil penilaian
kinerja individu telah
dijadikan dasar untuk
pemberian reward and
Hasil penilaian kinerja punishment lainnya
individu telah dijadikan terhadap sebagian
dasar untuk besar pegawai
f. A/B/C/D A 1
pengembangan karir c. Hasil penilaian
individu/pemberian reward kinerja individu telah
and punishment lainnya dijadikan dasar untuk
pemberian reward and
punishment lainnya
terhadap sebagian
kecil pegawai
d. Hasil penilaian
kinerja individu belum
dijadikan dasar untuk
pemberian reward and
punishment lainnya
terhadap seluruh
pegawai
Catatan/Keterangan/
SK Jasa pelayanan, pemotongan absen
Penjelasan
Penegakan aturan disiplin/kode
6 0.50 0.5 100%
etik/kode perilaku pegawai (1)
21/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Aturan disiplin/kode
etik/kode perilaku
instansi telah
diimplementasikan
kepada seluruh unit
organisasi
b. Aturan disiplin/kode
etik/kode perilaku
instansi telah
diimplementasikan
kepada sebagian besar
Aturan disiplin/kode
unit organisasi
b. etik/kode perilaku instansi A/B/C/D A 1
c. Aturan disiplin/kode
telah diimplementasikan
etik/kode perilaku
instansi telah
diimplementasikan
kepada sebagian kecil
unit organisasi
d. Aturan disiplin/kode
etik/kode perilaku
instansi belum
diimplementasikan
kepada seluruh unit
organisasi
Catatan/Keterangan/
bukti pemotongan kinerja, teguran tertulis,
Penjelasan
a. Adanya monev atas
pelaksanaan aturan
disiplin/kode etik/kode
perilaku instansi secara
berkala
b. Adanya monev atas
Adanya monitoring dan
pelaksanaan aturan
evaluasi atas pelaksanaan
c. disiplin/kode etik/kode A/B/C A 1
aturan disiplin/kode
perilaku instansi tidak
etik/kode perilaku instansi
berkala
c. Belum ada monev
atas pelaksanaan
aturan disiplin/kode
etik/kode perilaku
instansi
Catatan/Keterangan/
Potongan absen Surat Peringatan
Penjelasan
Pelaksanaan evaluasi jabatan
7 0.50 0.21 41.5%
(1)
22/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Unit kerja telah
mengimplementasikan
SKJ pada seluruh
jabatan sesuai
kebutuhan unit kerja
b. Unit kerja
Unit kerja telah mengimplementasikan
mengimplementasikan SKJ pada seluruh
d. A/B/C/D C 0.33
Standar Kompetensi jabatan sesuai
Jabatan (SKJ) kebijakan pusat
c. Unit kerja hanya
mengimplementasikan
SKJ pada sebagian
jabatan
d. SKJ belum
diimplementasi
Catatan/Keterangan/
Dokumen perhitungan kompetensi
Penjelasan
a. Evaluasi jabatan
telah dilaksanakan
pada seluruh jabatan
berdasarkan SKJ dan
telah memberikan
dampak
pengembangan SDM
b. Evaluasi jabatan
telah dilaksanakan
pada seluruh jabatan
Unit kerja telah berdasarkan SKJ
e. melaksanakan evaluasi namun belum A/B/C/D/E C 0.5
jabatan berdasarkan SKJ memberikan dampak
pengembangan SDM
c. Evaluasi jabatan
hanya dilaksanakan
pada sebagian jabatan
berdasarkan SKJ
d. Evaluasi Jabatan
dilaksanakan belum
berdasarkan SKJ
e. Evaluasi Jabatan
belum dilaksanakan
Catatan/Keterangan/
Penjelasan
Sistem Informasi Kepegawaian
8. 0.50 0.5 100%
(1)
Ya, apabila pegawai
Sistem informasi
dapat mengakses
b. kepegawaian dapat diakses Ya/Tidak Ya 1
sistem informasi
oleh pegawai
kepegawaian
Catatan/Keterangan/
Screnshoot simpeg
Penjelasan
23/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
1.Perencanaan kebutuhan pegawai sesuai dengan kebutuhan organisasi
PENGUATAN AKUNTABILITAS
VI. 6.00 3 50%
(6)
1 Keterlibatan pimpinan (2) 1.00 1 100%
a. Seluruh pimpinan
terlibat secara
langsung pada saat
penyusunan Renstra
b. Sebagian besar
pimpinan terlibat
secara langsung pada
saat penyusunan
Apakah pimpinan terlibat
Renstra
a. secara langsung pada saat A/B/C/D A 1
c. Sebagian kecil
penyusunan Renstra
pimpinan terlibat
secara langsung pada
saat penyusunan
Renstra
d. Seluruh pimpinan
belum terlibat secara
langsung pada saat
penyusunan Renstra
Catatan/Keterangan/
Undangan, Absensi dan Notulen Penyusunan RENSTRA
Penjelasan
24/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Seluruh pimpinan
terlibat secara
langsung pada saat
penyusunan Penetapan
Kinerja
b. Sebagian besar
pimpinan terlibat
secara langsung pada
Apakah pimpinan terlibat saat penyusunan
secara langsung pada saat Penetapan Kinerja
b. A/B/C/D A 1
penyusunan Penetapan c. Sebagian kecil
Kinerja pimpinan terlibat
secara langsung pada
saat penyusunan
Penetapan Kinerja
d. Seluruh pimpinan
belum terlibat secara
langsung pada saat
penyusunan Penetapan
Kinerja
Catatan/Keterangan/
Undangan, Absensi dan Notulen Penyusunan Penetapan Kinerja
Penjelasan
a. Seluruh pimpinan
memantau pencapaian
kinerja secara berkala
b. Sebagian besar
pimpinan memantau
pencapaian kinerja
Apakah pimpinan secara berkala
c. memantau pencapaian c. Sebagian kecil A/B/C/D A 1
kinerja secara berkala pimpinan memantau
pencapaian kinerja
secara berkala
d. Seluruh pimpinan
belum memantau
pencapaian kinerja
secara berkala
Catatan/Keterangan/
Laporan dan Monev Kinerja Individu
Penjelasan
25/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Pimpinan unit kerja
memahami kinerja
serta strategi
pencapaiannya dalam
jangka menengah
b. Pimpinan unit kerja
terlibat secara
langsung dalam setiap
Pimpinan unit kerja telah
proses penyusunan dan
memahami kinerja yang
d. atau revisi dokumen A/B/C/D A 1
harus dicapai dalam jangka
perencanaan jangka
menengah
menengah
c. Pimpinan unit kerja
menandatangani
dokumen perencanaan
jangka menengah
d. Dokumen
perencanaan jangka
menengah tidak ada
Catatan/Keterangan/ RENSTRA, Undangan, Absensi dan Notulen Rapat Penyusunan
Penjelasan RENSTRA
a. Pimpinan unit kerja
memahami kinerja
yang harus dicapai
setiap tahun
b. Pimpinan unit kerja
terlibat secara
langsung dalam setiap
Pimpinan unit kerja proses penyusunan dan
memahami kinerja yang atau revisi dokumen
e. A/B/C/D A 1
diperjanjikan di setiap perencanaan kinerja
tahun tahunan
c. Pimpinan unit kerja
menandatangani
dokumen perencanaan
kinerja tahunan
d. Dokumen
perencanaan kinerja
tahunan tidak ada
Catatan/Keterangan/ Undangan, Absensi dan Notulen Rapat Penyusunan Perjanjian
Penjelasan Kinerja
a. Pimpinan unit kerja
menindaklanjuti hasil
pemantauan rencana
aksi secara berkala
b. Pimpinan unit kerja
memantau pencapaian
rencana aksi secara
Apakah pimpinan
berkala
f. memantau pencapaian A/B/C/D A 1
c. Pimpinan unit kerja
kinerja secara berkala
menyusun rencana aksi
pencapaian kinerja
secara berkala
d. Pimpinan unit kerja
tidak membuat rencana
aksi pencapaian
kinerja
26/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Catatan/Keterangan/
Rencana Aksi, Monev Kinerja dan Rapat Anggaran
Penjelasan
Pengelolaan Akuntabilitas
2 2.00 2 100%
Kinerja (4)
a. Seluruh unit
organisasi berupaya
meningkatkan
kapasitas SDM yang
menangani
akuntabilitas kinerja
b. Sebagian besar unit
organisasi berupaya
meningkatkan
kapasitas SDM yang
menangani
Apakah terdapat upaya
akuntabilitas kinerja
peningkatan kapasitas
a. c. Sebagian kecil unit A/B/C/D A 1
SDM yang menangani
organisasi berupaya
akuntabilitas kinerja
meningkatkan
kapasitas SDM yang
menangani
akuntabilitas kinerja
d. Seluruh unit
organisasi belum
berupaya
meningkatkan
kapasitas SDM yang
menangani
akuntabilitas kinerja
Catatan/Keterangan/
Sertifikat Pelatihan Penyusunan LKjIP, Laporan Kegiatan
Penjelasan
a. Pemutakhiran data
kinerja dilakukan
secara bulanan
b. Pemutakhiran data
kinerja dilakukan
secara triwulanan
c. Pemutakhiran data
Pemutakhiran data kinerja
e. kinerja dilakukan A/B/C/D/E A 1
dilakukan secara berkala
secara semesteran
d. Pemutakhiran data
kinerja dilakukan
secara tahunan
e. Pemutakhiran data
kinerja belum
dilakukan
Catatan/Keterangan/
TEPRA, Monev Renja
Penjelasan
27/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Unit kerja telah
memanfaatkan secara
optimal Sistem
Pengukuran Kinerja
berbasis elektronik
sesuai dengan
kebutuhan
b. Unit kerja telah
memanfaatkan secara
Unit kerja telah
optimal Sistem
memanfaatkan sistem
g. Pengukuran Kinerja A/B/C/D A 1
Pengukuran Kinerja
berbasis elektronik
berbasis elektronik
yang disediakan oleh
pusat
c. Unit kerja belum
memanfaatkan Sistem
Pengukuran Kinerja
berbasis elektronik
d. Unit kerja tidak
melakukan pengukuran
kinerja
Catatan/Keterangan/
Pembagian JP berdasarkan SIM RS
Penjelasan
1. Pemantauan Kinerja akan dilakukan sampai ke staf dan individu tenaga fungsional
2. Sistem Pengukuran Kinerja akan disusun lebih mudah diimplementasikan sehingga dapat
Rencana
digunakan untuk kebutuhan kepegawaian yang lain.
Aksi
PENGUATAN PENGAWASAN
VII. 12.00 5.25 43.75%
(12)
1 Gratifikasi (1,5) 0.75 0.75 100%
a. Public campaign
telah dilakukan secara
berkala
Telah dilakukan public b. Public campaign
b. A/B/C A 1
campaign dilakukan tidak secara
berkala
c. Belum dilakukan
public campaign
Surat Edaran Direktur ttg Himbauan Terkait Gratifikasi di
Catatan/Keterangan/
Lingkungan RSIA Sayang Ibu Nomor
Penjelasan
188.6/834/Edaran/RSKIA/2019
Ya, apabila UPG
Penanganan gratifikasi melaporkan secara
c. Ya/Tidak Ya 1
telah diimplementasikan berkala tentang praktik
gratifikasi
Catatan/Keterangan/
Laporan Bulanan Gratifikasi
Penjelasan
Telah dilakukan evaluasi Ya, apabila terdapat
d. atas kebijakan penanganan evaluasi atas kebijakan Ya/Tidak Ya 1
gratifikasi penanganan gratifikasi
Catatan/Keterangan/
Laporan Monitoring Evaluasi ttg Gratifikasi
Penjelasan
28/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Hasil evaluasi atas
Ya, apabila terdapat
e. penanganan gratifikasi Ya/Tidak Ya 1
laporan tindak lanjut
telah ditindaklanjuti
Catatan/Keterangan/
Laporan Monitoring dan Evaluasi Gratifikasi
Penjelasan
Kewajiban
Penyampaian Laporan Penyelenggara Negara
f. Harta Kekayaan Pejabat untuk melaporkan % 0% 0
Negara (LHKPN) harta kekayaan diatur
dalam:
1. Undang-Undang
a. Jumlah yang harus
No. 28 Tahun 1999 Jumlah 7
melaporkan
2. Undang-Undang
No. 30 Tahun 2002
- Kepala Daerah/Menteri/ 3. Undang-Undang
Kepala Lembaga No. 10 Tahun 2015
4. Peraturan Komisi
- Eselon I/II Pemberantasan Jumlah 0
Korupsi No. 07 Tahun
- Lainnya 2016 Jumlah 7
5. Instruksi Presiden
b. Jumlah yang sudah No. 5 Tahun 2004
6. SE MenPANRB No. Jumlah 7
melaporkan
SE/03/M.PAN/01/2005
Catatan/Keterangan/
Laporan LHKPN
Penjelasan
Penyampaian Laporan
g. Harta Kekayaan Aparatur Penyampaian % 100% 1
Sipil Negara (LHKASN) LHKASN diatur
dalam:
a. Jumlah yang harus 1. Undang-Undang Jumlah 46
melaporkan No. 28 Tahun 1999
- Jumlah Eselon III 2. Undang-Undang Jumlah 0
- Jumlah Eselon IV No. 30 Tahun 2002 Jumlah 0
3. Undang-Undang
- Jumlah Fungsional No. 10 Tahun 2015 Jumlah 46
Golongan IV 4. SE MenPANRB No.
b. Jumlah yang sudah 1 Tahun 2015
Jumlah 46
melaporkan
Catatan/Keterangan/
Laporan LHKASN
Penjelasan
2 Penerapan SPIP (1,5) 0.75 0.75 100%
a. Seluruh organisasi
telah membangun
lingkungan
pengendalian
b. Sebagian organisasi
Telah dibangun lingkungan telah membangun
b. A/B/C A 1
pengendalian lingkungan
pengendalian
c. Seluruh organisasi
belum membangunan
lingkungan
pengendalian
Catatan/Keterangan/
Sosialisasi SPIP
Penjelasan
29/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Seluruh organisasi
telah melaksanakan
penilaian risiko
b. Sebagian besar
organisasi telah
melaksanakan
Telah dilakukan penilaian penilaian risiko
c. A/B/C/D A 1
risiko atas organisasi c. Sebagian kecil
organisasi telah
melaksanakan
penilaian risiko
d. Seluruh organisasi
belum melaksanakan
penilaian risiko
Catatan/Keterangan/
Laporan Manajemen Risiko
Penjelasan
a. Seluruh organisasi
telah melakukan
kegiatan pengendalian
untuk meminimalisir
risiko yang telah
diidentifikasi
b. Sebagian besar
organisasi telah
melakukan kegiatan
pengendalian untuk
meminimalisir risiko
Telah dilakukan kegiatan yang telah
pengendalian untuk diidentifikasi
d. A/B/C/D A 1
meminimalisir risiko yang c. Sebagian kecil
telah diidentifikasi organisasi telah
melakukan kegiatan
pengendalian untuk
meminimalisir risiko
yang telah
diidentifikasi
d. Seluruh organisasi
belum melakukan
kegiatan pengendalian
untuk meminimalisir
risiko yang telah
diidentifikasi
Catatan/Keterangan/
Laporan Manajemen Risiko
Penjelasan
30/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. SPI telah
diinformasikan dan
dikomunikasikan
kepada seluruh pihak
terkait
b. SPI telah
diinformasikan dan
dikomunikasikan
kepada sebagian besar
SPI telah diinformasikan
pihak terkait
dan dikomunikasikan
e. c. SPI telah A/B/C/D A 1
kepada seluruh pihak
diinformasikan dan
terkait
dikomunikasikan
kepada sebagian kecil
pihak terkait
d. Belum ada pihak
terkait yang
mendapatkan
informasi dan
komunikasi mengenai
SPI
Catatan/Keterangan/
Dokumentasi
Penjelasan
a. Sistem pengendalian
intern dimonitoring
dan evaluasi secara
berkala
b. Sistem pengendalian
Telah dilakukan intern dimonitoring
f. pemantauan pengendalian dan evaluasi tidak A/B/C A 1
intern secara berkala
c. Belum ada
monitoring dan
evaluasi terhadap
sistem pengendalian
intern
Catatan/Keterangan/
Laporan Monev RTP
Penjelasan
a. Monitoring dan
evaluasi telah
dilakukan secara
berkala serta
memberikan perbaikan
dalam penerapan SPI
b. Monitoring dan
evaluasi telah
Unit kerja telah melakukan dilakukan secara
i. evaluasi atas Penerapan berkala namun belum A/B/C/D A 1
SPI memberikan perbaikan
dalam penerapan SPI
c. Monitoring dan
evaluasi dilakukan
belum secara berkala
d. Belum dilakukan
monitoring dan
evaluasi atas
penerapan SPI
31/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Catatan/Keterangan/
Laporan Monev per triwulan RTP
Penjelasan
3 Pengaduan Masyarakat (2) 1.00 1 100%
a. Seluruh unit
organisasi
mengimplementasikan
penanganan pengaduan
masyarakat
b. Sebagian besar unit
organisasi
mengimplementasikan
penanganan pengaduan
Penanganan pengaduan
masyarakat
b. masyarakat telah A/B/C/D A 1
c. Sebagian kecil unit
diimplementasikan
organisasi
mengimplementasikan
penanganan pengaduan
masyrakat
d. Seluruh unit
organisasi belum
mengimplementasikan
penanganan pengaduan
masyarakat
Catatan/Keterangan/
Laporan Pengaduan 2018
Penjelasan
a. Seluruh hasil
penanganan pengaduan
masyarakat
ditindaklanjuti
b. Sebagian besar
Hasil penanganan
pengaduan masyarakat
Hasil penanganan
ditindaklanjuti
c. pengaduan masyarakat A/B/C/D A 1
c. Sebagian kecil Hasil
telah ditindaklanjuti
penanganan pengaduan
masyarakat
ditindaklanjuti
d. Seluruh hasil
penanganan pengaduan
masyarakat belum
ditindaklanjuti
Catatan/Keterangan/
Laporan Pengaduan 2018
Penjelasan
Penanganan Pengaduan
d. % 100% 1
Masyarakat
a. Jumlah pengaduan
masyarakat yang harus Penilaian ini Jumlah 4
ditindaklanjuti menghitung realisasi
b. Jumlah pengaduan penanganan pengaduan
masyarakat yang sedang masyarakat yang harus Jumlah 4
diproses diselesaikan
c. Jumlah pengaduan
masyarakat yang selesai Jumlah 4
ditindaklanjuti
32/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Catatan/Keterangan/
Laporan Pengaduan 2018
Penjelasan
a. Penanganan
pengaduan masyarakat
dimonitoring dan
evaluasi secara berkala
b. Penanganan
Telah dilakukan evaluasi pengaduan masyarakat
e. atas penanganan dimonitoring dan A/B/C A 1
pengaduan masyarakat evaluasi tidak secara
berkala
c. Penanganan
pengaduan masyarakat
belum di monitoring
dan evaluasi
Catatan/Keterangan/
Laporan Pengaduan 2018
Penjelasan
Ya, apabila terdapat
Hasil evaluasi atas
laporan hasil evaluasi
penanganan pengaduan
f. atas tindak lanjut Ya/Tidak Ya 1
masyarakat telah
penanganan pengaduan
ditindaklanjuti
masyarakat
Catatan/Keterangan/
Laporan Pengaduan 2018
Penjelasan
4 Whistle-Blowing System (1,5) 0.75 0.75 100%
a. WBS telah
disosialisasikan kepada
seluruh pegawai di unit
kerja
Whistle Blowing System b. WBS hanya
b. A/B/C A 1
telah disosialisasikan disosialisasikan kepada
sebagian pegawai di
unit kerja
c. WBS belum
disosialisasikan
Catatan/Keterangan/
Undangan, materi, absensi dan notulen
Penjelasan
Penanganan Benturan
5 0.75 0.75 100%
Kepentingan (1,5)
33/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Penanganan
Benturan Kepentingan
disosialiasikan ke
seluruh unit organisasi
b. Penanganan
Benturan Kepentingan
disosialiasikan ke
sebagian besar unit
Penanganan Benturan organisasi
b. Kepentingan telah c. Penanganan A/B/C/D A 1
disosialisasikan Benturan Kepentingan
disosialiasikan ke
sebagian kecil unit
organisasi
d. Penanganan
Benturan Kepentingan
belum disosialiasikan
ke seluruh unit
organisasi
Catatan/Keterangan/
Undangan, materi absensi dan notulen
Penjelasan
Ya, apabila
Penanganan Benturan
Penanganan Benturan
c. Kepentingan telah Ya/Tidak Ya 1
Kepentingan telah
diimplementasikan
diimplementasikan
Catatan/Keterangan/
Laporan Kegiatan Komite Etik
Penjelasan
a. Penanganan
Benturan Kepentingan
dimonitoring dan
evaluasi secara berkala
b. Penanganan
Telah dilakukan evaluasi Benturan Kepentingan
d. atas Penanganan Benturan dimonitoring dan A/B/C A 1
Kepentingan evaluasi tidak secara
berkala
c. Penanganan
Benturan Kepentingan
belum di monitoring
dan evaluasi
Catatan/Keterangan/
Laporan Monev Komite Etik
Penjelasan
34/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Seluruh Hasil
evaluasi atas
Penanganan Benturan
Kepentingan telah
ditindaklanjuti
b. Sebagian besar
Hasil evaluasi atas
Penanganan Benturan
Hasil evaluasi atas Kepentingan telah
Penanganan Benturan ditindaklanjuti
e. A/B/C/D A 1
Kepentingan telah c. Sebagian kecil Hasil
ditindaklanjuti evaluasi atas
Penanganan Benturan
Kepentingan telah
ditindaklanjuti
d. Seluruh Hasil
evaluasi atas
Penanganan Benturan
Kepentingan belum
ditindaklanjuti
Catatan/Keterangan/
Laporan Monev Komite Etik
Penjelasan
Pembangunan Zona Integritas
6 1.25 1.25 100%
(2,5)
a. Pembangunan zona
integritas dilakukan
secara intensif
Telah dilakukan b. Pembangunan zona
c. pembangunan zona integritas dilakikan A/B/C A 1
integritas tidak secara intensif
c. Belum ada
pembangunan zona
integritas
Catatan/Keterangan/
Roadmap ZI
Penjelasan
Aparat Pengawasan Intern
7 1.50
Pemerintah (APIP) (1,5)
1. . Gratifikasi
2. Pelatihan SPIP
3. Pengaduan Masyarakat
35/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
PENINGKATAN KUALITAS
VIII. 6.00 4.5 75%
PELAYANAN PUBLIK (6)
1 Standar Pelayanan (1) 0.50 0.5 100%
Ya, apabila telah
terdapat kebijakan
Terdapat kebijakan standar standar pelayanan
a. Ya/Tidak Ya 1
pelayanan yang mencakup
kejelasan biaya, waktu,
persyaratan perijinan
Catatan/Keterangan/
Kebijakan direktur RSKB tentang standar pelayanan
Penjelasan
a. Standar pelayanan
telah dimaklumatkan
pada seluruh jenis
pelayanan
b. Standar pelayanan
telah dimaklumatkan
pada sebagian besar
Standar pelayanan telah jenis pelayanan
b. A/B/C/D A 1
dimaklumatkan c. Standar pelayanan
telah dimaklumatkan
pada sebagian kecil
jenis pelayanan
d. Standar pelayanan
belum dimaklumatkan
pada seluruh jenis
pelayanan
Catatan/Keterangan/
Maklumat pelayanan
Penjelasan
a. Terdapat SOP bagi
pelaksanaan standar
pelayanan pada
seluruh jenis
pelayanan
b. Terdapat SOP bagi
pelaksanaan standar
pelayanan pada
Terdapat SOP bagi
sebagian besar jenis
c. pelaksanaan standar A/B/C/D A 1
pelayanan
pelayanan
c. Terdapat SOP bagi
pelaksanaan standar
pelayanan pada
sebagian kecil jenis
pelayanan
d. Belum terdapat SOP
bagi pelaksanaan
standar pelayanan
Catatan/Keterangan/
SOP seluruh pelayanan
Penjelasan
36/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Dilakukan reviu dan
perbaikan atas standar
pelayanan secara
berkala dan dilakukan
dengan melibatkan
stakeholders
Dilakukan reviu dan b.Dilakukan reviu dan
d. perbaikan atas standar perbaikan atas standar A/B/C A 1
pelayanan pelayanan secara tidak
berkala dan/atau tidak
dengan melibatkan
stakeholders
c. Belum dilakukan
reviu dan perbaikan
atas standar pelayanan
Catatan/Keterangan/
reviu SOP
Penjelasan
a. Dilakukan reviu dan
perbaikan SOP secara
berkala
Dilakukan reviu dan b. Dilakukan reviu dan
e. A/B/C A 1
perbaikan atas SOP SOP secara tidak
berkala
c. Belum ada reviu dan
perbaikan SOP
Catatan/Keterangan/
Reviu SOP
Penjelasan
2 Budaya Pelayanan Prima (1) 0.50 0.5 100%
a. Seluruh
sosilisasi/pelatihan
telah dilakukan dalam
upaya penerapan
budaya pelayanan
prima
b. Sebagian besar
sosialisasi/pelatihan
telah dilakukan dalam
Telah dilakukan
upaya penerapan
sosialisasi/pelatihan dalam
budaya pelayanan
upaya penerapan Budaya
prima
a. Pelayanan Prima (contoh: A/B/C/D A 1
c. Sebagian kecil
kode etik, estetika,
sosialisasi/pelatihan
capacity building,
telah dilakukan dalam
pelayanan prima)
upaya penerapan
budaya pelayanan
prima
d. Seluruh
sosilisasi/pelatihan
belum dilakukan
dalam upaya
penerapan budaya
pelayanan prima
Catatan/Keterangan/
Sertifikat Pelatihan
Penjelasan
37/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Informasi pelayanan
dapat diakses melalui
berbagai media (misal:
papan pengumuman,
website, media sosial,
media cetak, media
Informasi tentang televisi, radio dsb)
b. pelayanan mudah diakses b. Informasi pelayanan A/B/C A 1
melalui berbagai media dapat diakses melalui
beberapa media (misal:
papan pengumuman,
selebaran, dsb)
c. Informasi pelayanan
sulit diakses melalui
berbagai media
Catatan/Keterangan/
Website, radio, Instagram
Penjelasan
a. Telah terdapat
sistem sanksi/reward
bagi pelaksana layanan
serta pemberian
kompensasi kepada
penerima layanan bila
layanan tidak sesuai
standar dan sudah
diimplementasikan
b. Telah terdapat
Telah terdapat sistem
sistem sanksi/reward
punishment(sanksi)/reward
bagi pelaksana layanan
bagi pelaksana layanan
serta pemberian
serta pemberian
c. kompensasi kepada A/B/C A 1
kompensasi kepada
penerima layanan bila
penerima layanan bila
layanan tidak sesuai
layanan tidak sesuai
standar ada namun
standar
belum
diimplementasikan
c. Belum terdapat
sistem sanksi/reward
bagi pelaksana layanan
serta pemberian
kompensasi kepada
penerima layanan bila
layanan tidak sesuai
standar
Catatan/Keterangan/
pemberian souvenir bagi penerima layanan
Penjelasan
38/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Apabila seluruh
pelayanan sudah
dilakukan secara
terpadu
b. Apabila sebagian
besar pelayanan sudah
dilakukan secara
Telah terdapat sarana
terpadu
d. layanan A/B/C/D A 1
c. Apabila sebagian
terpadu/terintegrasi
kecil pelayanan sudah
dilakukan secara
terpadu
d. Apabila tidak ada
pelayanan yang
dilakukan secara
terpadu
Catatan/Keterangan/
SIM RS
Penjelasan
Ya, apabila terdapat
bukti inovasi
pelayanan yang
e. Terdapat inovasi pelayanan Ya/Tidak Ya 1
diciptakan dan
bermanfaat bagi
penerima pelayanan
Catatan/Keterangan/
Sop inovasi
Penjelasan
3 Pengelolaan Pengaduan (1,5) 0.00 1.5 100 %
Ya, apabila telah
ditetapkan media
Terdapat media pengaduan
a. pengaduan pelayanan Ya/Tidak Ya 1
pelayanan
secara jelas dan
terbuka
Catatan/Keterangan/
foto dan bukti pengaduan
Penjelasan
a. Terdapat SOP
pengaduan pelayanan
secara komprehensif
b. Terdapat SOP
Terdapat SOP pengaduan
b. pengaduan pelayanan A/B/C A 1
pelayanan
namun belum
seluruhnya
c. Belum ada SOP
pengaduan pelayanan
Catatan/Keterangan/
Alur komplain
Penjelasan
Terdapat unit yang ya, apabila telah
c. mengelola pengaduan ditetapkan unit Ya/Tidak Ya 1
pelayanan pengelola pengaduan
Catatan/Keterangan/
sk TIM PEngaduan
Penjelasan
39/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Telah dilakukan
tindak lanjut atas
seluruh pengaduan
pelayanan untuk
perbaikan kualitas
pelayanan
b. Telah dilakukan
tindak lanjut atas
sebagian besar
pengaduan pelayanan
Telah dilakukan tindak
untuk perbaikan
lanjut atas seluruh
kualitas pelayanan
d. pengaduan pelayanan A/B/C/D A 1
c. Telah dilakukan
untuk perbaikan kualitas
tindak lanjut atas
pelayanan
sebagian kecil
pengaduan pelayanan
unutk perbaikan
kualitas pelayanan
d. Belum dilakukan
tindak lanjut atas
seluruh pengaduan
pelayanan untuk
perbaikan kualitas
pelayanan
Catatan/Keterangan/
Bukti Rapat
Penjelasan
a. Evaluasi atas
penanganan keluhan /
masukan dilakukan
secara berkala
Telah dilakukan evaluasi b. Evaluasi atas
e. atas penanganan keluhan / penanganan keluhan / A/B/C A 1
masukan masukan dilakukan
tidak berkala
c. Belum ada evaluasi
penanganan keluhan /
masukan
Catatan/Keterangan/
Bukti rapat
Penjelasan
Penilaian kepuasan terhadap
4 0.00 1.5 100 %
pelayanan (1,5)
a. Survey kepuasan
masyarakat terhadap
pelayanan dilakukan
secara berkala
Dilakukan survey b. Survey kepuasan
a. kepuasan masyarakat masyarakat terhadap A/B/C A 1
terhadap pelayanan pelayanan tidak
berkala
c. Belum ada survey
kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan
Catatan/Keterangan/
Laporan survei kepuasan 2018
Penjelasan
40/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
Ya, apabila tersedia
Hasil survey kepuasan
media untuk
b. masyarakat dapat diakses Ya/Tidak Ya 1
mengakses data hasil
secara terbuka
survey dengan mudah
Catatan/Keterangan/
Website
Penjelasan
a. Dilakukan tindak
lanjut atas seluruh
hasil survey kepuasan
masyarakat
b. Dilakukan tindak
lanjut atas sebagian
besar hasil survey
Dilakukan tindak lanjut
kepuasan masyarakat
c. atas hasil survey kepuasan A/B/C/D A 1
c. Dilakukan tindak
masyarakat
lanjut atas sebagian
kecil hasil survey
kepuasan masyarakat
d. Belum dilakukan
tindak lanjut atas hasil
survey kepuasan
masyarakat
Catatan/Keterangan/
Sosialisasi keoada staf terkait
Penjelasan
Pemanfaatan Teknologi
5 0.50 0.5 150%
Informasi (1)
Ya, apabila ada
Telah memiliki rencana
rencana penerapan
penerapan teknologi
a. teknologi informasi Ya/Tidak Ya 1
informasi dalam
dalam pemberian
pemberian pelayanan
pelayanan
Catatan/Keterangan/
Perbaikan SIM RS
Penjelasan
a. Seluruh pelayanan
telah menerapkan
teknologi informasi
dalam memberikan
pelayanan
b. Sebagian besar
pelayanan telah
menerapkan teknologi
informasi dalam
Telah menerapkan
memberikan pelayanan
b. teknologi informasi dalam A/B/C/D A 1
c. Sebagian kecil
memberikan pelayanan
pelayanan telah
menerapkan teknologi
informasi dalam
memberikan pelayanan
d. Seluruh pelayanan
belum menerapkan
teknologi informasi
dalam memberikan
pelayanan
Catatan/Keterangan/
SIM RS
Penjelasan
41/42
08/07/2019 Print
Pilihan
Penilaian Bobot Penjelasan Jawaban Nilai %
Jawaban
a. Perbaikan dilakukan
secara terus-menerus
b. Perbaikan dilakukan
Telah dilakukan perbaikan
c. tidak secara terus A/B/C A 1
secara terus menerus
menerus
c. Belum dilakukan
perbaikan
Catatan/Keterangan/
Perbaikan SIM RS
Penjelasan
1. Standar Pelayanan
3. Pengelolaan Pengaduan
Rencana
Aksi SOP dan ditindaklanjuti
42/42