PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro 4 Telp. (0352) 751355 Kode Pos 63451
KECAMATAN KAUMAN

CHECKLIST TATA NILAI PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA PROGRAM

Nama :
Jabatan :

TATA NILAI
NO BUDAYA P A S I
T TS T TS T TS T TS
A (Amanah), jika:
1. Melakukan tugas sesuai dengan
tupoksinya
2. Melaksanakan tugas sesuai
uraian tugas dab wewenang

3. Membuat laporan sesuai dengan

tanggungjawab yang diberikan
S ( Sistematis), jika:
1. Melaksanakan kegiatan sesuai
dengan Standart Operasional
Program SOP)
I (Inovatif), jika:

1. Membuat kegiatan inovasi sesuai

kebutuhan dan harapan masyarakat
untuk meningkatkan capaian kinerja
RINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS KAUMAN
ro 4 Telp. (0352) 751355 Kode Pos 63451
KECAMATAN KAUMAN

ENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA PROGRAM

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl. Raya Sampung No. 53 Email: sampung.pkm@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63454

CHECKLIST TATA NILAI PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA PROGRAM

Nama :
Jabatan :

TATA NILAI
NO BUDAYA
S TS

1 A (Amanah), jika:
a. Melakukan tugas sesuai dengan tupoksinya

b. Melaksanakan tugas sesuai uraian tugas dab

wewenang

c. Membuat laporan sesuai dengan

tanggungjawab yang diberikan

2 S ( Sistematis), jika:
Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Standart
Operasional Program SOP)

3 I (Inovatif), jika:
Membuat kegiatan inovasi sesuai kebutuhan
dan harapan masyarakat untuk meningkatkan
capaian kinerja

Sampung,

Penanggungjawab UKM

M. Budi Setiawan, S.Kep NERS

NIP. 19731804 199603 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl. Raya Sampung No. 53 Email: sampung.pkm@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63454
IDENTIFIKASI ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

RENCANA TINDAK
NO IDENTIFIKASI TATA NILAI ANALISA TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT
1 PROMKES
Tidak amanah pada Belum sepenuhnya Melakukan pembinaan
pembuatan laporan memahami tata nilai tentang pemahaman tata
amanah dalam program nilai ASI agar dapat
Promkes diterapkan dalam _ _
program Promkes

Belum memahami Standart Melakukan pembinaan

Tidak sistematis dalam Operasional Prosedur tentang penggunaan
melaksanakan kegiatan dalam kegiatanya SOP dalam setiap
_ _
sesuai Standart kegiatan yang
Operasional Prosedur dilakukannya
(SOP)
2 KESLING
Tidak amanah pada Belum sepenuhnya Melakukan pembinaan
pembuatan laporan memahami tata nilai tentang pemahaman tata
amanah dalam program nilai ASI agar dapat
_ _
Kesling diterapkan dalam
program Kesling
 Tidak sistematis dalam Belum memahami Standart Melakukan pembinaan
melaksanakan kegiatan Operasional Prosedur tentang penggunaan
sesuai Standart dalam kegiatanya SOP dalam setiap
Operasional Prosedur kegiatan yang
(SOP) dilakukannya _ _

3 UKS
Tidak amanah pada Belum sepenuhnya Melakukan pembinaan
pembuatan laporan memahami tata nilai tentang pemahaman tata
amanah dalam program nilai ASI agar dapat _ _
UKS diterapkan dalam
program UKS
Belum memahami Standart Melakukan pembinaan
Tidak sistematis dalam Operasional Prosedur tentang penggunaan
melaksanakan kegiatan dalam kegiatanya SOP dalam setiap
kegiatan yang _ _
sesuai Standart
Operasional Prosedur dilakukannya
(SOP)
Tidak inovatif dalam Belum memahami kegiatan Memberikan pembinaan
menggali kegiatan inovasi inovasi yang sesuai kepada pemegang
sesuai kebutuhan dan dengan kebutuhan dan program agar lebih
harapan masyarakat harapan masyarakat menggali kegiatan
inovasi untuk dapat _ _
meningkatkan capaian
kinerjanya

4 KIA/KB
Tidak inovatif dalam Belum memahami kegiatan Memberikan pembinaan
menggali kegiatan inovasi inovasi yang sesuai kepada pemegang
sesuai kebutuhan dan dengan kebutuhan dan program agar lebih
harapan masyarakat harapan masyarakat menggali kegiatan
inovasi untuk dapat _ _
meningkatkan capaian
kinerjanya

5 IMUNISASI
Tidak sistematis dalam Belum memahami Standart Melakukan pembinaan
melaksanakan kegiatan Operasional Prosedur tentang penggunaan
sesuai Standart dalam kegiatanya SOP dalam setiap
Operasional Prosedur kegiatan yang _ _
(SOP) dilakukannya

Tidak inovatif dalam Belum memahami kegiatan Memberikan pembinaan

menggali kegiatan inovasi inovasi yang sesuai kepada pemegang
sesuai kebutuhan dan dengan kebutuhan dan program agar lebih
harapan masyarakat harapan masyarakat menggali kegiatan
inovasi untuk dapat _ _
meningkatkan capaian
kinerjanya

Mengetahui Sampung,
Kepala Puskesmas Sampung Penanggungjawab UKM

SUPRIJATNO, AMd. Kep M. Budi Setiawan, S.Kep NERS

NIP. 19640711.198703.1.007 NIP. 19731804 199603 2 001