LAMPIRAN

PERATURAN GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR 133 TAHUN 2018
TANGGAL 11 DESEMBER 2018
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN LIBUR GURU

Yogyakarta, 12 Desember 2018

Kepada
Yth. Kepala Balai Dikmen
Di Gunungkidul

Formulir permintaan dan pemberian libur guru/kepala sekolah

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra.SUKISMIYATI NIP 19631014 200701 2 003
Jabatan Guru Masa Kerja 23 tahun 04 bulan
Unit kerja SMK Negeri 1 Ngawen

II. WAKTU PERMINTAAN LIBUR

1. Semester 1 6 Tahun 2018
2. Semester 2 Tahun 2018

III. ALASAN PERMINTAAN LIBUR

REFRESING BERSAMA KELUARGA

IV. LAMANYA LIBUR

Selama 6 Hari/bulan/tahun Mulai tanggal 17, 18, 19, 26, 27, 31 Desember 2018

V. CATATAN LIBUR
Tahun Jumlah Sisa Keterangan
N-2 0 0
N-1 0 0
N 6 0

VI. ALAMAT SELAMA LIBUR

Ngrombo 1 RT 03,RW 11, Karangmojo, Karangmojo TELP. 081 328 285 615
Gunungkidul, D. I. Y Hormat saya,

Dra.Sukismiyati
NIP. 19631014 200701 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Drs. Rachmad Basuki, SH, MT

NIP. 196209041988041001

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Catatan Wasidi, SE, M.Si

NIP. 19750419 199603 1 002
* coret yang tidak perlu

** pilih salah satu dengan member I centang (√)

*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum

**** diberi tanda centang dan alasannya

 LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR 133 TAHUN 2018
TANGGAL 11 DESEMBER 2018
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN LIBUR GURU

Yogyakarta, 12 Desember 2018

Kepada
Yth. Kepala Balai Dikmen
Di Gunungkidul

Formulir permintaan dan pemberian libur guru/kepala sekolah

IX. DATA PEGAWAI
Nama Sutarna, S.Pd NIP 19630117 198903 1 008
Jabatan Guru Masa Kerja 29 tahun
Unit kerja SMK Negeri 1 Ngawen

X. WAKTU PERMINTAAN LIBUR

1. Semester 1 6 Tahun 2018
2. Semester 2 Tahun 2018

3. ALASAN PERMINTAAN LIBUR

REFRESING BERSAMA KELUARGA

4. LAMANYA LIBUR
Selama 6 Hari/bulan/tahun Mulai tanggal 20, 21, 26, 27, 28, 31 Desember 2018

5. CATATAN LIBUR
Tahun Jumlah Sisa Keterangan
N-2 0 0
N-1 0 0
N 6 0

6. ALAMAT SELAMA LIBUR

MANGUNAN, RT 02/RW 01, KEDUNGAMPEL, TELP. 085712272310
CAWAS, KLATEN Hormat saya,

Sutarna, S.Pd
NIP. 19630117 198903 1 008

7. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Drs. Rachmad Basuki, SH, MT

NIP. 196209041988041001

8. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Catatan Wasidi, SE, M.Si

NIP. 19750419 199603 1 002
* coret yang tidak perlu

** pilih salah satu dengan member I centang (√)

*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum

**** diberi tanda centang dan alasannya

 LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR 133 TAHUN 2018
TANGGAL 11 DESEMBER 2018
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN LIBUR GURU

Yogyakarta, 12 Desember 2018

Kepada
Yth. Kepala Balai Dikmen
Di Gunungkidul

Formulir permintaan dan pemberian libur guru/kepala sekolah

9. DATA PEGAWAI
Nama Maryati, S.Pd NIP 19800227 200801 2 003
Jabatan Guru Masa Kerja 15 tahun 00 bulan
Unit kerja SMK Negeri 1 Ngawen

10. WAKTU PERMINTAAN LIBUR

1. Semester 1 6 Tahun 2018
2. Semester 2 Tahun 2018

3. ALASAN PERMINTAAN LIBUR

REFRESING BERSAMA KELUARGA

4. LAMANYA LIBUR
Selama 6 Hari/bulan/tahun Mulai tanggal 17, 18, 19, 26, 27, 31 Desember 2018

5. CATATAN LIBUR
Tahun Jumlah Sisa Keterangan
N-2 0 0
N-1 0 0
N 6 0

6. ALAMAT SELAMA LIBUR

DUNGSURU, RT 04/RW 0 PILANGREJO, NGLIPAR, TELP. 081915248955
GUNUNGKIDUL, D. I. Y Hormat saya,

Maryati, S.Pd
NIP. 19800227 200801 2 003

7. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Drs. Rachmad Basuki, SH, MT

NIP. 196209041988041001

8. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Catatan Wasidi, SE, M.Si

NIP. 19750419 199603 1 002
* coret yang tidak perlu

** pilih salah satu dengan member I centang (√)

*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum

**** diberi tanda centang dan alasannya

 LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR 133 TAHUN 2018
TANGGAL 11 DESEMBER 2018
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN LIBUR GURU

Yogyakarta, 12 Desember 2018

Kepada
Yth. Kepala Balai Dikmen
Di Gunungkidul

Formulir permintaan dan pemberian libur guru/kepala sekolah

XI. DATA PEGAWAI
Nama SUHANI, S.Pd NIP 19700725 200801 1 006
Jabatan Guru Masa Kerja 15 tahun 00 bulan
Unit kerja SMK Negeri 1 Ngawen

XII. WAKTU PERMINTAAN LIBUR

1. Semester 1 6 Tahun 2018
2. Semester 2 Tahun 2018

3. ALASAN PERMINTAAN LIBUR

REFRESING BERSAMA KELUARGA

4. LAMANYA LIBUR
Selama 6 Hari/bulan/tahun Mulai tanggal 17, 19, 20, 26, 27, 31 Desember 2018

5. CATATAN LIBUR
Tahun Jumlah Sisa Keterangan
N-2 0 0
N-1 0 0
N 6 0

6. ALAMAT SELAMA LIBUR

Sokoliman 1, Bejiharjo, Karangmojo TELP. 081915223294
Gunungkidul, D. I. Y Hormat saya,

Suhani, S.Pd
NIP. 19700725 200801 1 006

7. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Drs. Rachmad Basuki, SH, MT

NIP. 196209041988041001

8. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Catatan Wasidi, SE, M.Si

NIP. 19750419 199603 1 002
* coret yang tidak perlu

** pilih salah satu dengan member I centang (√)

*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum

**** diberi tanda centang dan alasannya