PENDAHULUAN Hernia
PENDAHULUAN Hernia
Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia
abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan
atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal,
umbilical, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk.
Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila
isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia
ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan
usus.
Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,
sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan
vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.
Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia
pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan
paraumbilikal.
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis
inguinalis.
Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding
abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau
berkelanjutan.
Definisi yang banyak dianut : Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus
atau organ dari tempat yang seharusnya1 ; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan2.
Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen dan toraks
atau ke dalam bagian dari suatu rongga – yang demikian disebut hernia internal. Hernia yang
paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal, femoral, dan umbilicus3.
Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut2, yang normalnya tidak dapat dilewati4.
II. EPIDEMIOLOGI HERNIA
Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita1.
Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1%
sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah
inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus1
Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel,
diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah
perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan
foramen obturator serta skiatika dari pelvis5.
1
Epigastric
3
Umbilical
10
Insisional
78
Inguinal
7
Femoral
1
Lain-lain (jarang)
2. Batuk – PPOK
6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,
lemak tubuh.
Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah
terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen
akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong
tersebut3.
IV. GAMBARAN ANATOMIS
Fundus
Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada abdomen isi terbanyak
adalah usus halus dan omentum majus3. Kemungkinan lainnya termasuk :
2. Divertikulum Meckel
3. Vesica Urinaria
5. Cairan asites
Menurut kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia2 atau
orifisium hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling
dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung
hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol secara
lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam kavitas viseral5.
V. KLASIFIKASI
akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine – paten prosesus
a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis
a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti
a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti
pada umbilikus
b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,
yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,
dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya
Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya
gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan
2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Hernia ini disebut hernia akreta2. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit
dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical)3. Tidak ada keluhan rasa
nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar
untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel3.
Gambar 3. Hernia Ireponibel 2
3. Hernia obstruksi
Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi
pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan
ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang
Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua
operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab
4. Hernia Strangulata
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi
vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih
mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia
abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi
strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi
(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri,
yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh
darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada
kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga
peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan
kematian3. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut
hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia
tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia
Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis
5. Hernia Inflamasi
Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan
1. Apendisitis akut
2. Divertikulum Meckel
3. Salpingitis akut
Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang
mengalami strangulasi3.
Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 %
dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas. Di
sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid dan
kolon descendens ditemukan di dalam sakus. Bagian dari vesica urinaria dapat masuk ke hernia
inguinalis direk. Insidens sliding hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia. Kegagalan
untuk mengenali sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan struktur yang
terlibat3.
2. Hernia Richter
Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus
halus)3. Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu
antemesenterik)5. Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa
perkembangan nyata dari gejala obstruksi3.
3. Hernia-en-W—Maydl’s Hernia
VI. DIAGNOSIS HERNIA
A. GEJALA
Gejala lokal termasuk :
– benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat
adanya tahanan3.
– nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam3, rasa tidak enak yang selalu memburuk di
senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia
berkurang5.
Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang
– strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia,
demam, takikardi.
B. TANDA/ sign
Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia
abdominal eksterna3, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat
pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan
karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk –
merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri3.
Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di
titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul,
berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat3.
Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan
Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit
Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan
jarang mempunyai nilai.
a. Pencitraan3
a.1. Herniografi
Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal
dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi
a.2. USG
Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya
Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)
b. Laparaskopi
Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri
c. Operasi Eksplorasi
Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan
Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen
Jaringan Benjolan
Lemak Lipoma
Fasia Fibroma
Arteri Aneurisma
Vena Varikosa
A. HERNIA INGUINALIS
– Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari
– medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. B
Gambar 9. Kanalis Inguinalis3
Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan
tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia inguinalis5.
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu2 :
3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang
a. Anamnesa
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren2.
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien
mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang
dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba
usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada
anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal
hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau
bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi
perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium2.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya
pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.
Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat).
Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum
menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen
(usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia
tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia
inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak,
atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang
telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster,
dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka1.
Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai
labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari
arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di
sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa menembus keluar melalui
annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang
berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol
melalui “conjoint tendon” dan mencapai annulus1.
Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara
persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke
skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal
sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun
lemak tersebut bukan tumor5.
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat
tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi bagian
dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini sering
kali besar dan sebagian iredusibel5.
HERNIA SKROTALIS
Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat
direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan
ke kranial melalui anulus eksternus2.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.
HERNIA LABIALIS
Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis
tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang
pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di
kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum
pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral
berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi2.
Tabel 3. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk
Indirek Direk
Bilateral 20 % 50 %
B. Hernia Femoralis
KANALIS FEMORALIS
Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari
ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini
sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh
ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale
(ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh
ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari
ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. B
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira
4 kali lelaki2.
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan
kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk.
Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita ke dokter atau rumah sakit dengan
hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah
ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang
yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak
ditemukan, karena kecilnya, atau karena penderita gemuk2.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam
kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2
cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha2.
Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang iredusibel, meskipun kantungnya
mungkin kosong, karena lemak dan kelenjar limfe dari kanalis melingkari kantung. Kelenjar
limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat tepat5.
Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial
sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang
terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh
suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi2.
Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan
dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan
predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati
yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis
femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis2.
Hernia femoralis keluar di sebelah ligamntum inginale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia
femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia Richter.
C. HERNIA LAINNYA
bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan2.
Umbilikalis adalah tempat umum hemiasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita.
Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum. Asites selalu
mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura terjadi
dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas
nevus peritoneal secara darurat.
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi
menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi2.
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi
berumur 6 bulan; kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat
penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian
memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang
logam yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila
sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi.
Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh
pentupan dengan tindakan konservatif. B
Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek
aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan defek
hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak dengan hernia
umbilikalis yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun.
Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari
imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis
besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan prostesis untuk
hernia insisional. C
Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak.
Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi.
Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah dibuat seperti
halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak-anak. Terapi
hernia umbilkalis pada orang dewasa hanya operatif. B
Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi
kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang
Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di
linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan
Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di
sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga
merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai
tonjolan lunak di linea alba yang merupakan “lipoma” preperitoneal. Kalau defek linea alba
melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi
omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini
ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan
hernia multipel.
Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung
empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama terjadi
bila hernia kecil dan sukar diraba.
¾ nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik.
– rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah makan
(tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat menyerupai
ulkus peptikum3.
Tanda
Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba pembengakakan
pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel.
Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan
epigastrik hernia harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit
kandung empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia3.
Gambaran patologis
Linea dapat menjadi dilemahkan, karena adanya kelemahan kongenital pada struktur
Latticenya. Adanya bundel neurovaskular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik
hilangnya tahanan. Herniasi dari lemak ekstraperitoneal melalui linea ini biasanya terjadi
pada setengah atas linea. Ditemukan pada 7 % populasi dewasa ke atas. laki-laki tiga kali lebih
sering daripada wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 20 % kasus.
Awalnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat diikuti oleh pembentukan kantung
peritoneal, dan omentum dapat memasukinya (jarang berisi usus). Lemak ekstraperitoneal
atau omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat strangulasi3.
Manajemen
Pasien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki. Lemak yang mengalami
hernia dieksisi. Jika terdapat kantung, isinya direduksi dan sakusnya di eksisi. Defek dari
fasianya ditutup dengan jahitan3. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan
defek di linea alba.
Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
1. Kongenital
2. Didapat Primer
3. Didapat Sekunder – dari insisi bedah.
Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak
jarang terjadi; bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi
berkurang3. Hernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis –
segitiga lumbal superior dan inferior – adalah jarang.
Hernia lumbalis jarang terjadi dan menonjol melalui trigonum lubale Petiti. A. Di daerah
lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum
kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis
inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijnfelt dibatasi di
kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, di posterior oleh
tepi bebas m.sakrospinalis. Dasarnya adalah aponeurosis m.transversus abdominis, sedangkan
tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum Petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior
oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di posterior oleh tepi bebas m.latissimus
dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia
superfisialis2.
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba
benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial panggul
dorsal2.
Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas
luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior
Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan3.
Gambaran Klinis
Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma,
abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan
hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek2.
Kebanyakan datang dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah lumbal, yang berhubungan
dengan rasa sakit yang tidak nyaman. Biasanya ada rangasangan dari batuk dan massa yang
reponibel. Isinya, yang paling sering adalah usus besar dan usus kecil – sangat jarang sekali
ginjal. Beberapa – sekitar 20 % menjadi inkarserasi dan 10 % menjadi strangulasi.
1. Lipoma
2. Soft-tissue tumour
3. Haematoma
5. Tumor ginjal
Manajemen
Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional
yang besar membutuhkan mesh buatan3.
Gambaran Klinis
Gejala3
– gumpalan
– rasa tidak nyaman pada kuadran bawah yang tidak khas yang harus ditelitilagi
Tanda3 :
– gumpalan yang mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dirasakan.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan atau
kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau
ovarium2. Inkarserasi jarang terjadi2.
Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi2. Baru-baru ini, USG telah
terbukti bermanfaat untuk mendemonstrasikan hernia pada pasien dengan riwayat yang
meyakinkan tetapi kurang gejala klinis. Perbaikan adalah hal yang mudah yaitu dengan
mengeksisi sakus dan menutup defeknya3. Hernia spigelian kecil dapat ditutup secara
sederhana, tetapi hernia spigelian besar dalam otot, membutuhkan suatu prostesis5.
Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada
m.transversus abdominis dan m. abdominis internus abdominis2.
C.8. HERNIA OBTURATORIA
Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium2.
Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di
kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran
obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan
saraf, arteri, dan vena obturatoria2. Pada kondisi ini, herniasi terjadi sepanjang kanalis
obturatorium, yang membawa Nervus obturaorium dan pembuluh darah keluar dari pelvis. Ini
paling sering terjadi pada perempuan tua yang frail. Hernia bermula sebagai sumbat pre-
peritonium dan secara bertahap memebesar, membawa serta sakus peritonium bersamanya.
Loop usus dapat masuk ke dalam sakus peritoneum bersamanya. Secara
bersamaan knuckle gagal untuk direduksi secara spontan. Lebih banyak loop dapat turut serta.
Strangulasi Richter sering terjadi3.
Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak
retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan
peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus (tahap 3)
yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter atau total2.
Gambar 14. Hernia Obturatorium3
Gambaran Klinis
Gejala
Terletak dalam pada pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik samapi terjadi komplikasi
karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala obstruksi yang
intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial atas dari paha
yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan pada nervus
obturatorium. Meskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak terjadi3.
Tanda
Jarang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang obstruksi atau strangulasi. Diagnosa
kebanyakan dibuat saat laparatomi untuk obstruksi usus halus terhadap penyebab yang tidak
diketahui. Dengan adanya tekanan pada nervus obturator, pasien memegang kaki dalam posisi
fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Pada 20 % pasien, sakus hernia keluar secara medial di
sekitar pektineus dan tampak sebagai pembengkakan yang teraba di segitiga femoral.
Pemeriksaan rektum dan vagina dapat menyerupai pembengkakan pada regio foramen
obturatorium3.
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada
n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau
pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda
Howship-Romberg2.
Manajemen
– Kongenital
– Didapat primer
– Insisional
Hernia didapat primer terjadi pada wanita multipara, usia pertengahan. Pelvis yang luas dan
efek dari melemahnya otot karena melahirkan anak menyebabkan herniasi melalui dasar
pelvis. Hernia perineum insisional mengikuti 1% eksisi kombinasi abdominoperineal rektum3.
Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang
dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui
perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Hernia keluar
melalui dasar panggul yang terdiri atas m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya
dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas
hernia anterior dan hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis
lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior,
sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior2.
Gambaran Klinis
Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman saat duduk. Massa yang lunak
ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. Leher hernia yang luas mempunyai tepi
elastis. Hernia ini jarang mempunyai komplikasi yang berbahaya3.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di
perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat
diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi2.
Manajemen
Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau
kombinasi abdominal dan perinea2l.
Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui pendekatan
hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan
laparatomi dan dasar pelvis diperbaiki dari bawah3.
1. Stoma yang tak memuaskan, yang memerlukan penempatan pada sisi lain
6. Perbaikan kosmetik
Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari stoma. Hernia
parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung
terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh
karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi yang
baru lebih disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena sabuk
muskulus lateral dari ostomi, kekurangan aponeurosis yang cukup. Teknik implantasi prostesis
di sekeliling stoma dalam jaringan subkutan dan pada dinding abdomen, merupakan subyek
dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu prostesis,
merupakan cara terpilih jika hernia parastoma membutuhkan perbaikan dan tidak dapat
dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpa bahaya
kontaminasi septik5.
Hernia insisonal terjadi melalui luka pada operasi sebelumnya. Hernia ini mempunyai
penampilan yang sama dengan hernia yang tidak disebabkan oleh trauma pembedahan pada
dinding abdomen3.
Merupakan hal yang realistis untuk memperkirakan bahwa 1% insisi abdomen transparietal
diikuti dengan hernia. Hernia ini mencakup 10 % dari total hernia3.
Hernia incisional terjadi postoperative karena perlu memotong suatu saraf segmental yang
mempersarafi otot dinding abdomen atau jiga sebagai akibat infeksi dan necrosis (mati
jaringan)1.
Etiologi
Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih
utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi postoperative
dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor :
preoperative, operative, postopeartive3.
Faktor Pre-operatif3
1. Usia
Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.
2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk
pematangan kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)
3. Sepsis
4. Uremia
5. Ikterik
6. Obesitas
7. Diabetes Mellitus
8. Steroid
Faktor Operatif3
1. Tipe insisi
Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal.
Tegangan pada penutupan impedes suplai darah untuk luka ; ikatan yang buruk ;
penutupan dengan bahan benang yang diabsorpsi dengan cepat gagal untuk
menyokong dinding abdomen untuk waktu yang cukup untuk mengizinkan penyatuan
yang baik.
3. Tipe Operasi
Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi
infeksi.
4. Drains
Faktor Postoperative3
1. Infeksi luka
Sama pentingnya dengan pemilihan bahan benang yang salah : terdapat destruksi
2. Distensi abdomen
3. Batuk
Gambaran patologis
Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal yang
jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik3.
Hernia insisional sangat bervariasi. Mereka dapat mempunyai leher yang lebar atau sempit;
seringkali karena akumulasi isi hernia, terjadi adhesi pada sakus, dan pada leher, sehingga
hernia menjadi ireponibel. Inkareserasi dan strangulasi menjadi suatu hal yang sangat
berbahaya. Sakus dapat melibatkan proporsi yang luas, akhirnya melibatkan banyak isi
intraperitoneal3.
Gambaran Klinis
Gejala
Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus
subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit
yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture
dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah3.
Tanda
Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang telah
lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepi-
tepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun yang
meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia3.
Manajemen
Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Pada hernia yang
asimptomatik, resiko dari obstruksi intestinal, strangulasi, dan ulkus pada kulit seperti halnya
perbaikannya, bahkan pada pasien yang lebih tua, juga dianjurkan. Observasi saja dapat
membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi
lebih dulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia
para-umbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk
rekonstruksi pada dinding abdomen3.
Pneumoperitoneum progresif adalah teknik yang bermanfaat dalam mem persiapkan pasien
untuk hernioplasti insisional karena hal ini mengatasi beberapa gangguan dari penyakit karena
pengeluaran alat-alat dalam (eventration). Pneu moperitoneum menarik dinding abdomen dan
perlekatan intrabdomen, mempcrcepat kembalinya visera ke abdomen, dan memperbaiki
fungsi diafragma. Keba nyakan hernia insisional kecil ditangani dengan penutupan sederhana
dari defek aponeurosis. Tetapi, hernia insisional besar dengan defek aponeurosis yang lebih
besar dari 10 cm, mempunyai angka kekambuhan sebesar 50%. Akibatnya, kebanyakan hernia
insisional, dan semua hernia insisional rekuren, membutuhkan prostesis untuk keberhasilan
dari terapi. Hernioplasti Stoppa lebih disukai dalam melakukan hernioplasti insisional. Dapat
digunakan pada semua tipe hernia insisional di abdomen, mencakup hernia lumbalis
pascanefrektomi5.
Hernioplasti Stoppa terdiri dari prostesis Mersilene yang sangat besar yang diimplantasikan
dalam pada muskulus dari dinding abdomen di puncak sarung rektus posterior atau
peritoneum. Prostesis memanjang sampai jauh di bawah batas defek mioaponeurosis dan
dengan erat difiksasi di tempat oleh tekanan intraabdomen dan kemudian oleh jaringan fibrosa
yang tumbuh. Prostesis mencegah eventrasi peritoneum dengan membuat kantung viseral tidak
dapat berdistensi dan dengan menyatukan secara padat serta mengkonsolidasi dinding
abdomen5.
Penutupan aponeurosis dari defek parietal adalah penting. Penutupan garis tengah dapat
menahan tegangan lebih besar karena prostesis, bukannya garis jahitan, akhirnya bersatu
dengan abdomen. Jika perlu, tegangan dapat dikurangi dengan insisi relaksasi vertikal dalam
sarung rektus. Pendekatan aponeurosis biasanya dapat dicapai, tetapi jika tidak, prostesis
kedua yang dapat atau tidak dapat diabsorpsi, yang diletakkan pada defek aponeurotik, akan
memastikan stabilitas dari dinding abdomen selama proses penyembuhan. Biasanya ini terjadi
dalam regio xiphoid atau simfisis. Ruang mati yang dibentuk oleh prostesis besar selalu
membutuhkan drainase isapan tertutup untuk mencegah seroma dan hematoma dan untuk
memungkinkan inkorporasi cepat dari fibrosa prostesis dalam dinding abdomen5.
Hasil
Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil mempunyai
nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 – 20 %3.
C.13. HERNIA SKIATIKA
Hernia skiatika adalah penonjolan kantung peritoneum pada pelvis melalui foramen
skiatika mayor atau minor3.
Gambaran Klinis
Pasien datang dengan rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin
terdapat gejala dari penekanan N. skiatika. Jika hernia lebar, akan terdapat massa yang
reponibel di pada daerah gluteus, yang semakin bertambah besar saat berdiri. Herniasi dari
ureter dapat menyebabkan gejala urinaria. Kemungkinan dapat terjadi strangulasi3.
Manajemen
Terapinya adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan transabdominal
atau transgluteal3.
Klasifikasi dari hernia tersebut tergantung pada posisi anatomis dari sakus3 :
1. Properitoneal (20%)
2. Interstitial (60%)
3. Superfisial (20 %)
Gambaran Klinis
Hernia tipe properitoneal tidak dapat dipalpasi. Tipe interstitial dan superfisial sering hadir
dengan pembengkakan kecil diatas dan sebelah lateral dari kanalis inguinalis dan cincin dalam.
Penampakan lokal yang penting tersebut, sering diabaikan oleh pasien, dan 90 % dari hernia ini
hadir dengan obstruksi usus yang berkulminasi pada strangulasi. Kunci untuk diagnosis awal
adalah dengan mempertimbangkan tipe hernia ini pada pasien apapun yang hadir dengan
obstruksi usus (simpel atau dengan strangulasi) dengan massa yang dapat di palpasi di sebelah
dari cincin dalam dan testis yang terletak abnormal3.
Manajemen
Operasi (biasanya sebuah laparatomi emergensi utnuk obstruksi strangulasi karena sebab yang
tidak diketahui) menyerupai sakus hernia, yang dieksisi dan perbaikan defek fasial3.
C.15. Hernia diafragmatika
Melalui foramen Bochdalek di diafragma.
X. KOMPLIKASI HERNIA
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu
besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan
hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi
hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala
obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia
Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis
dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi
retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen
lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W2.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan
transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia
makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia
terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel,
atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut2.
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi
usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi
strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran
klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat
hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal2.
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai
nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses
lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat
pertolongan segera2.
XI. TERAPI HERNIA
Indikasi Pembedahan
Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik
dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal
umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar
secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil
jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien
dengan hernia femoralis5.
Terapi Umum
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada
hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan
alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset
pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan
karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut2.
Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak
merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak
menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi
berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan
hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik2.
Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia harus
dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu operasi
daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi
kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus2.
Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk,
sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat2.
Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah,
sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan morbiditas
dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan2.
Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N. iliofemoralis,
duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser2.
Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi
luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses,
dan hernia residif2.
Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus
pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif2.
Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang
dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Angka
residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan hernia
inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka residif yang relatif
lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling tinggi, sedangkan
operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi. 2
Dasar dari Perbaikan Hernia Lipat Paha
Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui
defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua cara:
(1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2)
penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang
besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan5.
Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi
abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti
inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal5.
Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup
orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis
jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena
dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen5.
Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia
inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko tinggi
kekambuhan setelah hernioplasti klasik. Meskipun begitu, penggunaan rutin dari perbaikan
hernia primer tetap meningkat5.
I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda yang
membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya
diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan minimal
dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan memasang
satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika tepat di medial
dari korda spermatika5.
III. Hernioplasti ligamentum Cooper cars McVay-Lotheissen memperbaiki tiga area yang
paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda, segitiga
Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus aponeurosis
transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis di lateral. Insisi
relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang
terlalul besar pada garis jahitan5.
Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah
ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari
Marlex, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis. Hernia
femoralis yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria, bagaimanapun juga,
diperbaiki dengan perbaikan ligamentum Cooper McVay-Lotheissen. Hernia femoralis
strangulata lebih baik dadekati secara properitoneal, karena ini memberikan jalur langsung ke
orifisium hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah dilepaskan dengan
insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang luas untuk reseksi
usus5.
Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan ovarium mungkin ada dalam kantung hernia.
Feminisasi testikular ditemukan dalam 1% wanita dengan hernia, terutama dalam kasus hernia
bilateral. Pasien ini harus menjalani uji apusan bukal untuk kromatin. Pada wanita dimana
ditemukan gonad dalam kantung hernia tanpa tuba fallopii, harus menjalani biopsi untuk
identifikasi5.
Hernioplasti Bebas-Tegangan
Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melakukan
perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. Jika prostesis diimplantasi
tanpa perbaikan formal, akan meniadakan tegangan, sehingga terjadi perbaikan hasil yang
dramatik. Lichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas tegangan dan melaporkan hasil
yang sangat baik dalam sejumlah besar pasien. Perbaikan potongan prostesis bebas tegangan
tidak direkomendasikan untuk hernia rekuren, karenaa potongan prostesis tersebut tidak dapat
mencegah penonjolan peritoneum melalui defek fibrosis yang mendasari dan karena
remobilisasi dari korda spermatika dapat menyebabkan atrofi testis. Teknik sumbatan tidak
membutuhkan remobilisasi dari korda spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil pada lipat
paha anterior, secara langsung di atas defek aponeurosis. Hernia rekuren yang besar dan
hernia dengan defek aponeurosis multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan paling baik
ditangani dengan perbaikan prostesis properitoneal permanen5.
Perbaikan Laparoskopik
Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati.
Hampir semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. Pendekatan
laparoskopik untuk perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal atau
ekstraperitoneal. Ruang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan. Kantung
hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ. Prostesis
ditanamkan untuk menutup ori fisium hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat melakukan
hernioplasti laparos kopik tanpa dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama dengan yang
dibutuhkan untuk melakukan prosedur konvensional. Lebih banyak pengalaman yang
dibutuhkan sebelum evaluasi yang jelas dimungkinkan. Kerugian penting dari hernioplati
laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal daripada hernioplasti konvensional karena
prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan yang mahal. Satu-atunya keuntungan
yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini hanya sedikit menimbulkan rasa tidak nyaman
akibat insisi; apakah pasien pulih segeraa atau tidak, masih belum pasti. Pada saat ini
hernioplasti konvensional yang dilakukan dengan anestesi lokal dalam pembedahan di hari yang
sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi mayoritas pasien dengan hernia primer5.
Komplikasi Hernioplasti Lipat Paha
Orkitis iskemik, dengan gejala sisanya, atrofi testis, dan neuralgia residual merupakan dua
komplikasi unik yang penting, meskipun tidak umum, dari hernioplasti lipat paha. Terjadi lebih
sering setelah hernioplasti lipat paha anterior karena saraf-saraf dan korda spermatika harus
didiseksi dan dimobilisasi. Kekambuhan juga merupakan bagian komplikasi dari hernioplasti
lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya seperti
demikian5.
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1%-3% dalam
waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan.
Kekambuhan, yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk,
khususnya hernia inguinalis direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi
yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung
dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang
terbesar5.
Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak
meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang
dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil.
Kekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan
properitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis5.
Hernioplasti Endoskopik
Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi
Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat
umbilikus, dan dua lainnya di lateral2.
Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh gas CO2 karena usus akan
jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum
parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia; kantong hernia dibiarkan di
tempatnya2.
Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum, artinya pintu masuk hernia
indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutupi
dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika
inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup
kembali dan dipancang dengan klip2.
Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan
umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat pulang ke
rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari
dalam tentu lebih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi. Umumnya, perdarahan
mudah diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan memasang klip. Cedera pada buli-buli atau
usus jarang terjadi. Metode ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral2.
Company, 1968).