PARIKESIT ( contoh )
DAMPAK PROBALITAS SKOR (DXP) TINGKAT RISIKO RANGKING TINDAKAN
NO. UNIT KERJA KATEGORI RISIKO BIAYA
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E RISIKO PENCEGAHAN/MITIGASI
lakukan perbaikan
secepatnya dan tidak
15 Rawat Inap Insiden salah pasien pemberian obat injeksi √ √ 10 √ 1 diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak.
lakukan perbaikan
Tidak melakukan 7 benar pemeriksaan obat secepatnya dan tidak
16 Rawat Inap dengan lengkap √ √ 15 √ 1 diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak.
27 Rehabilitasi
Medik Pasien jatuh √ √ 4 √ 2 risiko dapat diterima
28 Rehabilitasi
Medik
Postur yang salah dalam melakukan
pekerjaan √ √ 16 √ 2 Telah dibuat Kebijakan,
Panduan, SPO
29 Rehabilitasi
Medik pekerjaan yang berulang √ √ 16 √ 2 Telah dibuat Kebijakan,
Panduan, SPO
30 Rekam
Medik pekerjaan yang berulang √ √ 16 √ 2 Telah dibuat Kebijakan,
Panduan, SPO
lakukan perbaikan
secepatnya dan tidak
31 Rawat Inap Insiden salah nama gelang bayi √ √ 8 √ 2 diperlukan keterlibatan pihak
manajemen puncak.
73 Laboratoriu
m Pengetikan ulang hasil √ √ 8 √ 3 risiko dapat diterima
74 Laboratoriu
m Insiden stok reagen kosong √ √ 8 √ 3 risiko dapat diterima
75 Laboratoriu
m Penusukan vena lebih 1 x √ √ 8 √ 3 risiko dapat diterima
83 Rawat Inap Insiden ada kawat pada wortel diet pasien √ √ 3 √ 3 risiko dapat diterima
87 Rehabilitasi
Medik Salah menulis identitas pasien √ √ 6 √ 3 risiko dapat diterima
95 Rawat Jalan sering kontak dengan pasien TB, AIDS, Telah dibuat Kebijakan,
HEPATITIS & penyakit menular lainnya √ √ 10 √ 3 Panduan, SPO
96 Rawat Jalan Postur yang salah dalam melakukan Telah dibuat Kebijakan,
pekerjaan √ √ 8 √ 3 Panduan, SPO
Postur yang salah dalam melakukan Telah dibuat Kebijakan,
97 Farmasi pekerjaan √ √ 8 √ 3 Panduan, SPO
Telah dibuat Kebijakan,
98 Farmasi pekerjaan yang berulang √ √ 6 √ 3 Panduan, SPO
kerja berlebih Telah dibuat Kebijakan,
99 IRD √ √ 1 √ 4 Panduan, SPO
100 Rehabilitasi
Medik
Penghentian jadwal fisioterapi yang masih
memerlukan perawatan √ √ 4 √ 4 risiko dapat diterima
103 Laboratoriu
m Keterlambatan hasil lab. √ √ 2 √ 4 risiko dapat diterima
104 Laboratoriu
m Salah interpretasi hasil √ √ 2 √ 4 risiko dapat diterima
105 Laboratoriu
m Sampel hilang √ √ 1 √ 4 risiko dapat diterima
106 Laboratoriu
m Sampel tertukar √ √ 1 √ 4 risiko dapat diterima
108 Kamar
Operasi
Lembar inform connsent anestesi kurang
lengkap √ √ 2 √ 4 risiko dapat diterima
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
DAMPAK PROBALITAS RISIKO RANG
SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Penyedot asap/ventilasi ruangan tidak ada Permintaan alat penyedot asap Buat panduan tindakan Laser CO2 Kepala Poliklinik 2
untuk tindakan laser CO2 yang digital, dan permintaan
menimbulkan bau gas menyengat √ √ 9 √ 2 pemasangan ventilasi mekanik
yang dibuang keatas
2 Risiko pasien jatuh Penyegaran kembali kepada Tindakan perbaikan dapat Koordnator mutu unit
petugas IRJA tentang skrining dijadwalkan kemudian dan
√ √ 9 √ 2 pasien risiko jatuh
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
3 Pasien lama menunggu giliran diperiksa Telah dibuat kebijakan & SPO Perlu mendapat perhatian dari Kepala Instalasi Rawat
dokter Instalasi Rawat Jalan manajemen puncak dan Jalan
√ √ 8 √ 3
tindakan perbaikan segera
dilakukan
4 Salah identitas pada kartu indek utama Berkoordinasi dengan bagian Buat Kebijakan & SPO tentang input Kepala Instalasi Rawat
pasien √ √ 8 √ 3 pendaftaran data utama pasien Jalan
5 Dokter tiba2 tidak praktek Telah dibuat kebijakan & SPO Perlu mendapat perhatian dari Kepala Instalasi Rawat
Instalasi Rawat Jalan manajemen puncak dan Jalan
√ √ 6 √ 3
tindakan perbaikan segera
dilakukan
6 Insiden pasien hampir pingsan di ruang Penyegaran kembali kepada Tindakan perbaikan dapat Koordnator mutu unit
tunggu klinik kebidanan petugas IRJA tentang skrining dijadwalkan kemudian dan
pasien risiko jatuh
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
7
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : Laboratorium
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
DAMPAK PROBALITAS RANG
SKOR RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Pengetikan ulang hasil Pembinaan kepada petugas tentang Buat SPO tentang pengisian hasil Ka. Laboratorium
√ √ 8 √ 3 pengisian hasil laboratorium laboratorium
2 Insiden stok reagen kosong Membuat rencana kebutuhan reagen Buat kebijakan & SPO tentang pengadaan Ka. Laboratorium
√ √ 8 √ 3 setiap bulan stok reagen kosong
3 Penusukan vena lebih 1 x Pembinaan kepada petugas tentang Buat SPO tentang pengambilan darah Koordinator laboratorium
cara & teknik penusukan vena yang melalui vena
√ √ 8 √ 3 sulit terlihat
4 Salah identitas pasien Penyegaran dan jelaskan ulang tentang Tindakan perbaikan dapat Ka. Laboratorium
plebotomi prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 3 √ 3
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
5 Sampel lab tidak bisa Telah dibuat SPO tentang cara Tindakan perbaikan dapat Ka. Laboratorium
diperiksa pengambilan darah vena dijadwalkan kemudian dan
√ √ 8 √ 3
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6 Keterlambatan hasil lab. Membuat alur penerimaan dan Tindakan perbaikan dapat Koordinator laboratorium
pengiriman hasil laboratorium dijadwalkan kemudian dan
√ √ 2 √ 4
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
7 Salah interpretasi hasil Pengecekan ulang hasil laboratorium Tindakan perbaikan dapat Ka. Laboratorium
√ √ 2 √ 4
dijadwalkan kemudian dan
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
8 Sampel hilang Membuat alur penerimaan dan Tindakan perbaikan dapat Koordinator laboratorium
pengiriman hasil laboratorium dijadwalkan kemudian dan
√ √ 1 √ 4
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
9 Sampel tertukar Membuat alur penerimaan dan Tindakan perbaikan dapat Koordinator laboratorium
pengiriman hasil laboratorium dijadwalkan kemudian dan
√ √ 1 √ 4 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
10 Petugas tertusuk jarum bekas Penyegaran dan jelaskan ulang tentang Tindakan perbaikan dapat Koordinator laboratorium
pasien K3 bagi petugas dijadwalkan kemudian dan
√ √ 2 √ 4
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
11
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : Radiologi
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
RANG
DAMPAK PROBALITAS SKOR PENANGGUNG
IDENTIFIKASI RISIKO RISIKO
KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA
(DXP) JAWAB
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E RISIKO
1 Kerusakan alat Telah dibuat kebijakan & SPO tentang Perlu mendapat perhatian dari Ka. Radiologi
kerusakan alat manajemen puncak dan tindakan
√ √ 16 √ 1 perbaikan segera dilakukan
2 Insiden reaksi alergi terhadap Penyegaran & jelaskan ulang tentang Tindakan perbaikan dapat Ka. Radiologi
pemberian kontras pada pasien prosedur pemberian obat kontras dijadwalkan kemudian dan
√ √ 9 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
3 Insiden pasien jatuh saat Penyegaran kembali kepada petugas Tindakan perbaikan dapat Koordinator radiologi
pemeriksaan IRJA tentang skrining pasien risiko jatuh dijadwalkan kemudian dan
√ √ 4 √ 2
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
4 Salah memasukkan foto rontgen Pengecekan ulang sebelum Tindakan perbaikan dapat Koordinator radiologi
bukan pada nama pasiennya memasukkan foto rontgen ke dalam dijadwalkan kemudian dan
sampulnya
√ √ 3 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
5 Salah memasukkan hasil Pengecekan ulang sebelum Tindakan perbaikan dapat Koordinator radiologi
ekspertise radiologi ke pasien memasukkan hasil ekspertise radiologi dijadwalkan kemudian dan
lain √ √ 3 √ 3
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6 Salah memberikan faktor Telah dibuat SPO tentang Faktor Tindakan perbaikan dapat Koordinator radiologi
eksposisi (under exposure/over eksposisi dijadwalkan kemudian dan
exposure ) √ √ 8 √ 3
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
7 Salah melakukan foto rontgen Pengecekan ulang sebelum melakukan Tindakan perbaikan dapat Koordinator radiologi
(jenis foto rontgen/USG/CT- foto rontgen dijadwalkan kemudian dan
Scan) √ √ 4 √ 4
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
8
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : IBS
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
DAMPAK PROBALITAS
SKOR RANG
RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO (DXP KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
) L M H E RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Tidak terpasang gelang identitas Penyegaran & jelaskan ulang Tindakan perbaikan dapat Koordinator IBS
pasien operasi mata tentang prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 12 √ 2
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
2 Bed/meja operasi elektrik kurang Permintaan perbaikan segera & Perlu mendapat perhatian dari Ka. IBS
berfungsi kurangi aktivitas pemakaian manajemen puncak dan tindakan
√ √ 4 √ 2 bed/meja operasi sebelum
brfungsi dengan baik perbaikan segera dilakukan
3 Penundaan rencana operasi elektif Membuat alur sisitem Buat kebijakan & SPO tentang pasien Ka. IBS
√ √ 8 √ 3 pemeriksaan pasien sebelum operasi elektif
didaftarkan operasi
4 Lembar inform connsent anestesi merivisi lembar inform consent Buat SPO pengisian lembar inform consent Koordinator Anestesi
kurang lengkap √ √ 2 √ 4 anestesi anesgtesi
5
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : IRIN ( ICU )
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
DAMPAK PROBALITAS RISIKO RANG
SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Tenaga Perawat kurang sesuai Membuat usulan pelatihan Perlu mendapat perhatian dari Ka. IRIN
standar kompetensi khusus ICU secara bertahap & manajemen puncak dan
mengadakan latihan
√ √ 15 √ 1 keterampilan sesuai dengan tindakan perbaikan segera
kompetensi ICU setiap minggu dilakukan
2 Kejadian dekubitus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Ka. Ruang ICU &
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Kommite PPI RS
√ √ 12 √ 2 keterlibatan pihak manajemen
puncak.
3 Salah dosis pemberian obat Telah dibuat SPO tentang 7 Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang ICU
benar pemberian obat dijadwalkan kemudian dan
√ √ 4 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
4 Obat-obat high alert tanpa label Telah dibuat SPO tentang label lakukan perbaikan secepatnya Ka. Ruang ICU
obat-obatan dan diperlukan keterlibatan
√ √ 8 √ 2 pihak manajemen puncak.
5 Salah menulis identitas pasien Penyegaran dan jelaskan ulang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang ICU
tentang prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6 Tulisan tangan yang tidak terbaca Kroscek tulisan yang tidak Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. Ruang ICU
pada rekam medik terbaca dengan petugas yang terbaca pada rekam medik
√ √ 6 √ 3 lain
7
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : IRIN ( PICU-NICU )
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
DAMPAK PROBALITAS
SKOR RISIKO RANG
IDENTIFIKASI RISIKO (DXP KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Tenaga Perawat kurang sesuai Membuat usulan pelatihan Perlu mendapat perhatian dari Ka. IRIN
standar kompetensi khusus PICU-NICU secara manajemen puncak dan
bertahap & mengadakan latihan
keterampilan sesuai dengan tindakan perbaikan segera
√ √ 15 √ 1 kompetensi PICU-NICU setiap dilakukan
minggu
2 Kejadian infeksi luka infus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Ka. Ruang PICU-NICU &
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Komite PPI RS
√ √ 12 √ 2
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
3 Kejadian dekubitus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Ka. Ruang PICU-NICU &
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Komite PPI RS
√ √ 12 √ 2
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
4 Salah dosis pemberian obat Telah dibuat SPO tentang 7 benar Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang PICU-NICU
pemberian obat dijadwalkan kemudian dan
√ √ 4 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
5 Obat-obat high alert tanpa label Telah dibuat SPO tentang label lakukan perbaikan secepatnya Ka. Ruang PICU-NICU
obat-obatan dan diperlukan keterlibatan
√ √ 8 √ 2
pihak manajemen puncak.
6 Salah menulis identitas pasien Penyegaran dan jelaskan ulang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang PICU-NICU
tentang prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
7 Identifikasi pasien yang tidak Penyegaran dan jelaskan ulang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang PICU-NICU
lengkap tentang prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
8 Tulisan tangan yang tidak Kroscek tulisan yang tidak Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. Ruang PICU-NICU
terbaca pada rekam medik √ √ 6 √ 3 terbaca dengan petugas yang lain terbaca pada rekam medik
9
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : Maternitas
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
DAMPAK PROBALITAS RANG
SKOR RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E RISIKO
1 Tidak melakukan 7 benar Telah dibuat SPO tentang 7 benar Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Ka. Ruang Maternitas
pemeriksaan obat dengan lengkap pemberian obat kemudian dan penanganan cukup
√ √ 8 √ 2 dilakukan dengan prosedur yang ada
2 Kejadian infeksi luka infus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya dan Ka. Ruang Maternitas
tentang PPI di RS tidak diperlukan keterlibatan pihak
√ √ 9 √ 2
manajemen puncak.
3 Kejadian infeksi luka operasi Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya dan Komite PPI RS & Ka.
tentang PPI di RS tidak diperlukan keterlibatan pihak Ruang Maternitas
√ √ √ 3
manajemen puncak.
6
4 Pemakaian APD yang kurang tepat Telah dibuat SPO tentang Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Ka. Ruang Maternitas
pemakaian APD kemudian dan penanganan cukup
√ √ √ 2
dilakukan dengan prosedur yang ada
9
5 Tidak terpasang gelang identitas Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Ka. Ruang Maternitas
tentang prosedur gelang identitas kemudian dan penanganan cukup
√ √ √ 3
dilakukan dengan prosedur yang ada
6
6 Pemeriksaan pasien tidak lengkap/in Supervisi dokumentasi pada Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Bidang Keprawatan &
adekuat ( missasesment ) rekam medik setiap hari kemudian dan penanganan cukup Pelayanan Medik
√ √ 6 √ 3
dilakukan dengan prosedur yang ada
7 Tulisan tangan yang tidak dapat Kroscek tulisan yang tidak terbaca Buat SPO telaah tulisan yang tidak terbaca pada Ka. Ruang Maternitas
dibaca pada rekam medik √ √ 6 √ 3 dengan petugas yang lain rekam medik
8 Insiden jarum tertinggal di perinium Telah dibuat SPO tentang heating Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Ka. Ruang Maternitas
prineum kemudian dan penanganan cukup
√ √ 6 √ 3
dilakukan dengan prosedur yang ada
9 Risiko pasien jatuh Penyegaran kembali kepada Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan Koordnator mutu unit
petugas tentang skrining pasien kemudian dan penanganan cukup
√ √ 9 √ 2 risiko jatuh
dilakukan dengan prosedur yang ada
10
11
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : Periatologi
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT RANG
DAMPAK PROBALITAS SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Tidak melakukan 7 benar Telah dibuat SPO tentang 7 benar Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Perinatologi
pemeriksaan obat dengan lengkap pemberian obat dijadwalkan kemudian dan
√ √ 12 √ 1 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
2 Insiden salah nama gelang bayi Penyegaran dan jelaskan ulang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Perinatologi
tentang prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 8 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
3 Pemakaian APD yang kurang tepat Telah dibuat SPO tentang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Perinatologi
pemakaian APD dijadwalkan kemudian dan
√ √ 9 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
4 Pemeriksaan pasien tidak Supervisi dokumentasi pada rekam Tindakan perbaikan dapat Bidang Keprawatan &
lengkap/in adekuat medik setiap hari dijadwalkan kemudian dan Pelayanan Medik
( missasesment )
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
5 Tulisan tangan yang tidak dapat Kroscek tulisan yang tidak terbaca Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. Ruang Perinatologi
dibaca pada rekam medik dengan petugas yang lain terbaca pada rekam medik
√ √ 6 √ 3
6 Kejadian infeksi luka infus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Komite PPI RS & Ka.
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Ruang Perinatologi
√ √ 6 √ 3
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : IRNA Enggang Lt.1
Bulan : Januari - Nopember
2 Kejadian infeksi luka infus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Komite PPI RS & Ka.
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Ruang Engag Lt.1
√ √ 6 √ 3
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
3 Pemakaian APD yang kurang tepat Telah dibuat SPO tentang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Engang Lt.1
pemakaian APD dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
4 Tidak terpasang gelang identitas Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Engang Lt.1
tentang prosedur gelang identitas dijadwalkan kemudian dan
√ √ 3 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
5 Terjadi alergi setelah pemberian Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Engang Lt.1
obat tentang prosedur sebelum dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 pemberian obat
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6 Pemeriksaan pasien tidak Supervisi dokumentasi pada rekam Tindakan perbaikan dapat Bidang Keprawatan &
lengkap/in adekuat medik setiap hari dijadwalkan kemudian dan Pelayanan Medik
( missasesment ) √ √ 6 √ 3
penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
7 Tulisan tangan yang tidak dapat Kroscek tulisan yang tidak terbaca Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. Ruang Engang Lt.1
dibaca pada rekam medik dengan petugas yang lain terbaca pada rekam medik
√ √ 6 √ 3
8
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : IRNA Punai Lt.2
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT RANG
DAMPAK PROBALITAS SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Insiden pasien bunuh diri di kamar Telah dilakukan RCA Perlu mendapat perhatian dari Ka. IRNA & Komite mutu RS
mandi manajemen puncak dan
√ √ 5 √ 1
tindakan perbaikan segera
dilakukan
2 Insiden pasien jatuh Penyegaran kembali kepada petugas Tindakan perbaikan dapat Ka. IRNA & Sub Komite IKP
tentang skrining pasien risiko jatuh dijadwalkan kemudian dan RS
√ √ 8 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
3 Tidak melakukan 7 benar Telah dibuat SPO tentang 7 benar Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.2
pemeriksaan obat dengan lengkap pemberian obat dijadwalkan kemudian dan
√ √ 8 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
4 Kejadian infeksi luka infus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Komite PPI RS & Ka. Ruang
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Pnai Lt.2
√ √ 6 √ 3
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
5 Kejadian infeksi luka operasi Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Komite PPI RS & Ka. Ruang
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Pnai Lt.2
√ √ 9 √ 2
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
6 Kejadian dekubitus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Komite PPI RS & Ka. Ruang
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Pnai Lt.2
√ √ 9 √ 2
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
7 Pasien terlalu lama menunggu Membuat alur sisitem pemeriksaan Buat kebijakan & SPO tentang pasien Ka. IRNA
dijadwalkan operasi pasien sebelum didaftarkan operasi operasi elektif
√ √ 9 √ 2
8 Pemakaian APD yang kurang tepat Telah dibuat SPO tentang pemakaian Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.2
APD dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
9 Tidak terpasang gelang identitas Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.2
tentang prosedur gelang identitas dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
10 Terjadi alergi setelah pemberian Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.2
obat tentang prosedur sebelum dijadwalkan kemudian dan
pemberian obat
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
11 Insiden ada kawat pada wortel diet Melakukan kroscek ulang sebelum Buat ceklist pengecekan diet sebelum Ka. Instalasi Gizi
pasien pemberian diet ke pasien dibagi
√ √ 3 √ 3
12 Pemeriksaan pasien tidak lengkap/in Supervisi dokumentasi pada rekam Tindakan perbaikan dapat Bidang Keprawatan &
adekuat ( missasesment ) medik setiap hari dijadwalkan kemudian dan Pelayanan Medik
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
13 Tulisan tangan yang tidak dapat Kroscek tulisan yang tidak terbaca Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. Ruang Punai Lt.2
dibaca pada rekam medik dengan petugas yang lain terbaca pada rekam medik
√ √ 6 √ 3
14 Bel tidak berfungsi Melakukan koordinasi dengan bagian Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.2
IPS untuk perbaikan bel dijadwalkan kemudian dan
√ √ 4 √ 4 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
15
16
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : Farmasi
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT RANG
DAMPAK PROBALITAS
SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) L M H E RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 kesalahan mengambil obat Penyegaran & jelaskan kembali tentang Buat ceklist validasi/skrining resep yang Koordinator Farmasi
prosedur alur proses pelayanan obat diterima
√ √ 20 √ 1 ke pasien & memonitoring kinerja
petugas farmasi
2 kesalahan jumlah obat yang diambil Penyegaran & jelaskan kembali tentang Buat ceklist validasi/skrining resep yang Koordinator Farmasi
prosedur alur proses pelayanan obat diterima
√ √ 20 √ 1 ke pasien & memonitoring kinerja
petugas farmasi
3 Salah dispensinng obat Penyegaran & jelaskan kembali tentang Buat ceklist validasi/skrining resep yang Koordinator Farmasi
prosedur alur proses pelayanan obat diterima
√ √ 20 √ 1 ke pasien & memonitoring kinerja
petugas farmasi
4 kesalahan menulis etiket Penyegaran & jelaskan kembali tentang Buat ceklist validasi/skrining resep yang Koordinator Farmasi
prosedur alur proses pelayanan obat diterima
√ √ 15 √ 2 ke pasien & memonitoring kinerja
petugas farmasi
5 tidak sesuai menempel etiket Penyegaran & jelaskan kembali tentang Buat ceklist validasi/skrining resep yang Koordinator Farmasi
prosedur alur proses pelayanan obat diterima
√ √ 15 √ 2 ke pasien & memonitoring kinerja
petugas farmasi
6 Insiden pemberian obat expaired Penyegaran & pengecekan ulang Merevisi SPO Stok Opname dengan Koordinator Farmasi
pada pasien IRNA tentang alur proses expaire date menambahkan prosedur pengecekan ED,
√ √ 8 √ 2 seluruh perbekalan farmasi buat jadwal sistem penyimpanan FEFO &
FIFO
7 Tullisan tangan yang tidak terbaca Berkoordinasi dengan DPJP Buat SPO telaah tulisan tidak terbaca pada Koordinator Farmasi
pada penulisan resep √ √ 8 √ 3 resep
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : Rehabiltasi Medik
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT
DAMPAK PROBALITAS RANG
SKOR RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E RISIKO
1 Pasien jatuh Penyegaran kembali kepada petugas Tindakan perbaikan dapat Ka. Fisioterapi
tentang skrining pasien risiko jatuh dijadwalkan kemudian dan
√ √ 4 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
2 Salah menulis identitas pasien Penyegaran dan jelaskan ulang tentang Tindakan perbaikan dapat Ka. Fisioterapi
prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
3 Penghentian jadwal program Melakukan pengkajian ulang lebih Buat SPO pasien yang akan difisioterapi Ka. Fisioterapi
fisioterapi yang masih memerlukan selektif tentang program terapi yang dari konsulan dokter spesialis lainnya
perawatan √ √ 4 √ 4 akan dilakukan
4
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : UGD
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT RANG
DAMPAK PROBALITAS SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Insiden pasien jatuh Penyegaran kembali kepada petugas Tindakan perbaikan dapat Ka. UGD & Sub Komite IKP
tentang skrining pasien risiko jatuh dijadwalkan kemudian dan RS
√ √ 8 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
2 Salah menulis identitas pasien Penyegaran dan jelaskan ulang Tindakan perbaikan dapat Ka. UGD
tentang prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 12 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
3 Identifikasi pasien yang tidak Penyegaran dan jelaskan ulang Tindakan perbaikan dapat Ka. UGD
lengkap tentang prosedur identifikasi dijadwalkan kemudian dan
√ √ 12 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
4 Pemeriksaan pasien tidak lengkap/in Supervisi dokumentasi pada rekam Tindakan perbaikan dapat Bidang Keprawatan &
adekuat ( missasesment ) medik setiap hari dijadwalkan kemudian dan Pelayanan Medik
√ √ 3 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
5 Insiden reaksi alergi pemberian obat Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. UGD
tentang prosedur sebelum dijadwalkan kemudian dan
pemberian obat
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6 Tulisan tangan yang tidak terbaca Kroscek tulisan yang tidak terbaca Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. UGD
pada rekam medik dengan petugas yang lain terbaca pada rekam medik
√ √ 6 √ 3
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : IRNA Enggang Lt.3
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT RANG
DAMPAK PROBALITAS SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP)
RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Insiden pasien jatuh Penyegaran kembali kepada Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Enggang Lt.1 &
petugas tentang skrining pasien dijadwalkan kemudian dan Sub Komite IKP RS
risiko jatuh
√ √ 12 √ 1 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
2 Tidak melakukan 7 benar Telah dibuat SPO tentang 7 benar Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Enggang Lt.1
pemeriksaan obat dengan lengkap pemberian obat dijadwalkan kemudian dan
√ √ 8 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
3 Kejadian infeksi luka infus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Ka. Ruang Enggang Lt.1 &
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Komite PPI RS
√ √ 9 √ 2
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
4 Pasien terlalu lama menunggu Membuat alur sisitem pemeriksaan Buat kebijakan & SPO tentang pasien Ka. IRNA
dijadwalkan operasi pasien sebelum didaftarkan operasi operasi elektif
√ √ 6 √ 3
5 Pemakaian APD yang kurang tepat Telah dibuat SPO tentang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Enggang Lt.1
pemakaian APD dijadwalkan kemudian dan
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6 Tidak terpasang gelang identitas Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Enggang Lt.1
tentang prosedur gelang identitas dijadwalkan kemudian dan
√ √ 12 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
7 Tulisan tangan yang tidak dapat Kroscek tulisan yang tidak terbaca Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. Ruang Enggang Lt.1
dibaca pada rekam medik dengan petugas yang lain terbaca pada rekam medik
√ √ 4 √ 4
8
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja : IRNA Punai Lt.3
Bulan : Januari - Nopember
TINGKAT RANG
DAMPAK PROBALITAS SKOR
IDENTIFIKASI RISIKO RISIKO KING TINDAKAN YANG SUDAH ADA REKOMENDASI TINDAKAN YANG LAIN BIAYA PENANGGUNG JAWAB
(DXP) RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Tidak melakukan 7 benar Telah dibuat SPO tentang 7 benar Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.3
pemeriksaan obat dengan lengkap pemberian obat dijadwalkan kemudian dan
√ √ 8 √ 2 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
2 Kejadian infeksi luka infus Penyegaran & jelaskan kembali lakukan perbaikan secepatnya Ka. Ruang Punai Lt.3 &
tentang PPI di RS dan tidak diperlukan Komite PPI RS
√ √ 9 √ 2
keterlibatan pihak manajemen
puncak.
3 Pemakaian APD yang kurang tepat Telah dibuat SPO tentang Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.3
pemakaian APD dijadwalkan kemudian dan
√ √ √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6
4 Tidak terpasang gelang identitas Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.3 &
tentang prosedur gelang identitas dijadwalkan kemudian dan Sub Komite IKP RS
√ √ √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6
5 Terjadi alergi setelah pemberian Penyegaran & jelaskan kembali Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.3
obat tentang prosedur sebelum dijadwalkan kemudian dan
pemberian obat
√ √ 3 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
6 Pemeriksaan pasien tidak lengkap/in Supervisi dokumentasi pada Tindakan perbaikan dapat Bidang Keprawatan &
adekuat ( missasesment ) rekam medik setiap hari dijadwalkan kemudian dan Pelayanan Medik
√ √ 6 √ 3 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
7 Tulisan tangan yang tidak dapat Kroscek tulisan yang tidak terbaca Buat SPO telaah tulisan yang tidak Ka. Ruang Punai Lt.3
dibaca pada rekam medik √ √ 4 √ 4 dengan petugas yang lain terbaca pada rekam medik
8 Bel tidak berfungsi Melakukan koordinasi dengan Tindakan perbaikan dapat Ka. Ruang Punai Lt.3
bagian IPS untuk perbaikan bel dijadwalkan kemudian dan
√ √ 4 √ 4 penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
10
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Sedang
Rendah
√ Tinggi
Rendah
Rendah
Sedang
Sedang
Rendah
Sedang
Rendah
Rendah
Rendah
Sedang
Sedang
Sedang
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
PENGKAJIAN RISIKO ( contoh )
Unit Kerja :
Bulan :
TINDAKA REKOMEN
DASI
SKOR TINGKAT RISIKO RANGKING N YANG TINDAKA PENANGGUN
DAMPAK PROBALITAS BIAYA
IDENTIFIKASI RISIKO (DXP) RISIKO SUDAH N YANG G JAWAB
ADA LAIN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13