PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SEI AYAK
Jl. Dr.Sutomo RT III/ RW I No.86 Sungai Ayak Kec.Belitang Hilir 79586
puskesmasseiayak@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA

INFORMED CONSENT PUSKESMAS

I. Pendahuluan
Informed consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindkan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Informasi atau keterangan yang wajib diberikan sebelum suatu tindakan medis
dilaksanakan adalah diagnose yang telah ditegakkan, sifat dan luasnya tindakan
yang akan dilakukan, manfaat dan urgensi tindakan medis tersebut, resiko-resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi akibat tindakan medis, konsekuensi bila tidak
dilakukan tindakan medis dan adakah alternative pengobatan yang lain, serta biaya
tindakan medis tersebut. Diharapkan setelah mendapatkan informasi dan penjelasan
tersebut pasien dapat memberikan informed consentnya.

II. Latar Belakang

Terbukanya tingkat kesadaran masyarakat dan semakin kritisnya lembaga-lembaga
perlindungan hukum konsumen pelayanan kesehatan menjadi salah satu alasan
untuk melindungi pihak pemberi, pengguna dan pemilik sarana kesehatan.

III. Tujuan :
A. Tujuan Umum
Menjamin keamana pasien serta meningkatkan pelayanan rekam medis.
B. Tujuan Khusus
a. Tenaga medis dapat menerangkan segala tindakan medis yang
akan diberikan.
b. Pasien merasa puas dan mengetahui segala resiko sebagai akibat
tindakan tersebut.
c. Mempermudah prosedur pelayanan.

1
 d. Meningkatkan keamanan dan kenyamanan dalam proses
pelayanan

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Pengisian formulir informed consent

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Melakukan pencatatan harian kelengkapan pengisian formulir informed consent
oleh petugas rekam medis.

b. Melakukan rekapitulasi bulanan dan tahunan kelengkapan pengisian formulir

informed consent.

c. Mencari penyebab ketidaklengkapan pengisian formulir informed consent.

d. Mencari solusi, mengevaluasi dan mengurangi angka ketidaklengkapan pengisian

formulir informed consent.

VI. Sasaran
Pasien dan keluarga pasien yang mewakili.

VII. Jadwal Kegiatan

Pengisian informed consent dilakukan setiap hari di setiap semua tindakan yang
dilakukan oleh petugas medis.

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi informed consent dilakukan oleh kepala ruangan dan Dokter.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan dilakukan oleh tim evaluasi informed consent.

b. Pelaporan pelaksanaan evaluasi informed consent dilakukan oleh kepala ruangan

Sei Ayak,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sei Ayak, Penanggung Jawab,

Fransiskus, A.Md.Kep
NIP. …………………………..

2
3