Format rk3k Pu PDF
Format rk3k Pu PDF
KEGIATAN : …………………………
NOMOR : ………………..
………………………………………………………………
[Nama Perusahaan ]
DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal
LEMBAR PENGESAHAN
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3 Sasaran dan Program
KEGIATAN : ……….
LOKASI : ……….
…………, ……………………………
[tempat, tanggal ]
[Pimpinan Perusahaan ]
( ………………………)
[nama ]
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Nama Perusahaan : . …..
Kegiatan : ……….
LOKASI : ……….
Tanggal dibuat : ………. hal : ….. / …..
PENILAIAN RESIKO
NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN Penanggung
KERJA KERJA BAHAYA RESIKO Jawab
Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan/Team Leader ]
( …………………………)
Penyedia Jasa
PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN
……………………….
[Nama Perusahaan ] PERSYARATAN LAINNYA
1. SASARAN K3
…………………………) ( …………………………)
Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
ORGANISASI PENYEDIA JASA
[INTERNAL PENYEDIA JASA ]
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR/ DISTRIBUSI
NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA DITERIMA DITERIMA DITERIMA
DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF
hal : ….. / …..
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ………………..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
[Penanggung
[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi: Divisi :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
PROSEDUR KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat ….
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
2. Foto pelaksanaan 4.
hal : ….. / …..
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : …………………………
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
[Penanggung
[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
hal : ….. / …..
INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : ………………..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]
hal : ….. / …..
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
1. Ruang lingkup
2. Tujuan
3. Definisi
4. Wacana
5. Ketentuan umum
7. Kondisi khusus
8. Lampiran
9. Rekaman
hal : ….. / …..
PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat ….
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart
9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
2. Foto pelaksanaan 4.
hal : ….. / …..
PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :
DIBUAT DISETUJUI
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
STATUS DOKUMEN
Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.
KRONOLOGIS DOKUMEN
1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.
3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat ….
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan
7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka …
8. Lampiran
3. Formulir Request
9. Rekaman
1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
4.
LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN
Dibuat oleh,
( ……………….. )
Penyedia Jasa
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
Sesuai
Minor
Mayor