PRAKTIKUM FARMASI RUMAH SAKIT

“IHD”

Dosen pengampu:

Dr. Ika Purwidyaningrum, S.Farm, M.Sc., Apt.

Disusun Oleh:

Kelompok C (Kasus 2)

1. Wahyuddin Nur 1920374182

2. Willy Derizqi B S 1920374183
3. Zaidy Frastya 1920374191

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Definisi
Penyakit Jantung Iskemia (PJI), dikenal juga Penyakit arteri coroner (PAK),
didefinisikan sebagai kekurangan oksigen dan penurunan atau tidak adanya aliran darah
ke miokardium yang disebabkan oleh penyempitan atau terhalangnya arteri koroner. PJI
dapat terjadi pada Gejala Koroner Akut (GKA), yang melibatkan angina pektoris tidak
stabil dan Infark Miokardial Akut (IMA) berhubungan dengan perubahan ECG baik
peningkatan pada bagian ST (STEMI) atau peningkatan bagian non-ST (NSTEMI). PJI
dapat muncul juga sebagai Miokardial Infark (MI) didiagnosis hanya oleh penanda
biokimia, angina eksersional stabil kronis, iskemia tanpa gejala, atau iskemia disebabkan
vasospasmus arteri koroner (angina Prinzmetal atau varian) (Sukandar dkk, 2011).
Penyakit jantung iskemik / Ischemic Heart Disease (IHD) didefinisikan sebagai
kekurangan oksigen dan penurunan atau tidak ada aliran darah ke miokardium akibat
penyempitan atau obstruksi arteri koroner. IHD biasa muncul sebagai sindrom koroner
akut / Acute Coronary Syndrome (ACS), yang termasuk angina tidak stabil dan non–ST-
segment elevation (NSTE) atau ST-segment elevation (STE) myocardial infarction (MI).
IHD juga bisa muncul sebagai angina eksersi kronis yang stabil, iskemia tanpa gejala,
atau iskemia karena vasospasme arteri koroner (angina varian atau Prinzmetal) (Dipiro,
2015).

B. Etiologi
Aterosklerosis adalah penyebab paling sering dari ischemic heart disease (IHD)
dan kelainan serebrovaskuler, yang merupakan penyebab utama kematian di masyarakat.
Konsekuensi serius dan potensi mematikan dari aterosklerosis seperti sindrom koroner
akut (unstable angina, infark miokard akut dan kasuskasus kematian mendadak) dan
stroke iskhemik, biasanya disebabkan oleh trombosis akut yang menumpangi plak
aterosklerotik kronis dengan kerusakan atau erosi permukaannya, yang dikenal sebagai
aterotrombosis (Fuster et al., 1998).
 Penyakit jantung koroner adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh
penyempitan atau penyumbatan arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Penyakit
jantung koroner adalah ketidak seimbangan antara demand dan supplay atau
kebutuhan dan penyediaan oksigen otot jantung dimana terjadi kebutuhan yang
meningkat atau penyediaan yang menurun, atau bahkan gabungan diantara
keduanya itu, penyebabnya adalah berbagai faktor. Denyut jantung yang
meningkat, kekuatan berkontraksi yang meninggi, tegangan ventrikel yang
meningkat, merupakan beberapa faktor yang dapat meningkatkan kebutuhan dari otot-
otot jantung. Sedangkan faktor yang mengganggu penyediaan oksigen antara lain,
tekanan darah koroner meningkat, yang salah satunya disebabkan oleh
artheroskerosis yang mempersempit saluran sehingga meningkatkan tekanan,
kemudian gangguan pada otot regulasi jantung dan lain sebagainya.
Manifestasi klinis dari penyakit jantung koroner ada berbagai macam,
yaitu iskemia mycocard akut, gagal jantung disritmia atau gangguan irama
jantung dan mati mendadak serta keluhan perasaan tidak enak atau nyeri di dada atau
gejala-gejala lain sebagai akibat iskemia miokard

C. Patofisiologi

Faktor penentu utama kebutuhan oksigen miokardium/myocardial oxygen

demand (MVO2) adalah detak jantung (HR), kontraktilitas, dan tegangan dinding
intramiokardial selama sistol. Karena konsekuensi IHD biasanya sebagai akibat dari
peningkatan kebutuhan suplai oksigen, perubahan MVO2berperan dalam menyebabkan
iskemia dan intervensi untuk pencegahannya.Tingkatan tahanan/resistensi pembuluh
dalam menyalurkan darah ke miokardium dan nilai MVO2 merupakan faktor penentu
utama kejadian iskemia.
Sistem koronari normal terdiri dari banyak epikardial atau permukaan pembuluh
koroner (R1) yang memberi tahanan kecil pada aliran miokardial dan arteri
intramiokardial dan arteriola (R2) yang bercabang ke dalam jaringan kapiler tebal untuk
mensuplai aliran darah dasar. Dalam keadaan normal, tahanan di R2 lebih besar daripada
di R1. Aliran darah miokardial berhubungan secara terbalik dengan tahanan arteriolar dan
berhubungan secara langsung dengan tekanan yang mengatur koroner.
 Lesi aterosklerosis menghambat R1 meningkatkan tahanan arteriolar dan R2
dapat mempertahankan vasodilatasi aliran darah koroner. Dengan tingkatan obstruksi
yang lebih besar, respons tersebut tidak adekuat, dan aliran koroner yang yang
divasodilatasi R2 tidak mampu mencapai kebutuhan oksigen.
Diameter dan panjang dari obstruksi lesi serta pengaruh tekanan yang melewati
daerah stenosis (yang mengalami penyempitan) juga mempengaruhi aliran darah koroner.
Obstruksi koroner yang dinamis dapat terjadi pada pembuluh normal dan pembuluh
dengan stenosis vasomotion (gerakan pembuluh) dan spasmus dapat memberikan beban
tambahan sangat berat pada stenosis stabil. Iskemia yang bertahan dapat mendukung
pertumbuhan aliran darah kolateral (aliran darah baru) yang sedang berkembang.
Stenosis kritis terjadi ketika lesi obstruksi melewati batas diameter lumen dan
melampaui 70%. Lesi membuat hambatan yang dapat mengurangi aliran darah, sebesar
50-70% namun hambatan ini tidak tetap, dan vasospasmus dan thrombosis terbebani
berat pada lesi non kritis akan mengarah ke kejadian klinik seperti infark miokardial.
Kehilangan kontraktilitas pada daerah tertentu dapat membebani sisa jaringan
miokardial, mengakibatkan terjadinya gagal jantung, peningkatan MVO2, dan
pengosongan cepat aliran darah cadangan. Pada kondisi iskemia yang tetap, jaringan
dengan aliran darah terbatas dapat berisiko untuk menjadi kerusakan lebih parah jika
episode iskemia menetap, tidak tertangani, atau bertambah parah (Dipiro, 2015).

D. Tanda dan Gejala

Banyak episode IHD yang asimtomatik (silent ischemia). Gejala yang sering
terjadi termasuk sensasi tekanan atau terbakar di atas tulang dada atau di dekatnya, yang
sering menyebar ke rahang kiri, bahu, dan lengan. Ketegangan dada dan sesak napas juga
bisa terjadi. Gejala biasanya berlangsung selama 30 detik hingga 30 menit.
Pasien dengan angina varian (Prinzmetal) sekunder akibat spasme koroner lebih
mungkin mengalami rasa sakit saat istirahat dan di pagi hari. Angina tidak stabil
dikelompokan ke dalam kategori risiko rendah, menengah, atau tinggi untuk kematian
jangka pendek atau MI nonfatal. Angina tidak stabil yang berisiko tinggi termasuk :
a. tempo gejala iskemik yg lebih cepat dalam 48 jam sebelumnya
 b. nyeri saat istirahat lebih dari 20 menit
c. usia lebih dari 75 tahun
d. perubahan segmen ST
e. temuan klinis edema paru, regurgitasi mitral, rales, hipotensi, bradikardia, atau
takikardia.

E. Faktor Risiko
Faktor-faktor pemicu serangan jantung adalah antara lain merokok,
mengkonsumsi makanan berkolesterol tinggi, kurang gerak, malas berolahraga, stres,
kurang istirahat. Faktor resiko dari penyakit jantung iskemik, seperti hipertensi,
dislipidemia, kegagalan atoleransi glukosa, dan ketidak normalan vaskular, ternyata juga
telah ada pada anak yang kelebihan berat badan.
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan dapat dikontrol dengan mengubah gaya
hidup atau kebiasaan pribadi :
a. Kolesterol darah tinggi
Suatu kelainan kadar lemak dalam darah, seperti kenaikan kadar kolesterol total,
kolesterol HDL. Konsumsi lemak dan kolestrol yang tinggi akan menaikan kadarnya
di dalam darah, pada akhirnya berdampak terjadinya aterosklerosis
b. Tekanan darah tinggi
Hipertensi merupakan faktor resiko yang berperanan penting terhadap Penyakit
Jantung Iskemia (PJI), dan proses aterosklerosis akan dialami sekitar 30% penderita
hipertensi. Tekanan darah tinggi terus-menerus dapat menyebabkan kerusakan
pembuluh darah arteri, dan lama-kelamaan di arteri terjadi proses pengerasan. Proses
pengerasan dan penyempitan di dalam pembuluh darah menyebabkan aliran darah
terhalang, dan resistensi untuk memompa darah menjadi besar (Karyadi, 2002).
c. Merokok
Peranan merokok terhadap penyakit jantung koroner dan penyakit kardiovaskuler
yang lain dapat ditelusuri dari kenyataan-kenyataan sebagai berikut:
 Asap rokok mengandung nikotin yang memacu pengeluaran zat-zat seperti
andrenalin. Zat ini merangsang denyutan jantung dan tekanan darah.
  Asap rokok mengandung karbon monoksida (CO) yang memiliki kemampuan
jauh lebih kuat daripada sel darah merah (hemoglobin) untuk menarik atau
menyerap oksigen ke jaringan-jaringan termasuk jantung.
d. Gula darah tinggi (diabetes mellitus)
Angka kematian karena Penyakit Jantung Iskemia (PJI) meningkat 40–70% pada
penderita penderita diabetes, dan diabetes menyebabkan terjadinya aterosklerosis
lebih dini.
e. Obesitas
Pada prinsipnya obesitas disebabkan oleh kalori yang dimasukan ke dalam tubuh
lebih banyak dari pada kalori yang dikeluarkan, sehingga tidak seimbang. Kelebihan
kalori tersebut akan disimpan dalam bentuk lemak, dan cadangan lemak digunakan
bila diperlukan. Namun, bila kelebihan kalori yang masuk terjadi terus-menurus,
maka lemak akan menumpuk dan akibatnya tubuh menjadi gemuk. Penyebab
kegemukan bias karena kebiasaan makan yang keliru (jumlah berlebih, komposisi
yang tidak tepat), kurang olah raga/aktivitas fisik, kelainan hormon atau metabolisme,
faktor kejiwaan, atau lingkungan (Karyadi, 2002).
f. Inaktivitas fisik
Manfaat yang diperoleh dari latihan fisik teratur antara lain adalah pengendalian
kadar kolesterol dan peningkatan pengeluaran energi. Kadar kolesterol total, LDL dan
trigliserida dalam darah menurun, sedangkan HDL meningkat secara bermakna bila
melakukan aktivitas fisik/olah raga secara teratur. Selain itu, pada seseorang yang
biasa melakukan olah raga secara teratur, diameter pembuluh darah jantung tetap
terjaga, sehingga kesempatan terjadinya pengendapan kolesterol pada pembuluh
darah dapat dihindari
g. Stress
h. Kepribadian seperti : agresif atau ambisius, sangat kompetitif
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi merupakan konsekuensi genetik yang tidak dapat
dikontrol :
a. Riwayat keluarga positif
b. Peningkatan usia
c. Jenis kelamin (terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibanding wanita)
 d. Ras

F. Diagnosis
 Riwayat medis untuk mengidentifikasi nyeri dada, faktor yang berpengaruh, durasi,
radiasi nyeri, dan respon terhadap pemberian nitrogliserin dan istirahat.
 Informasi faktor risiko pasien Penyakit Jantung Koroner/coronary heart disease
(CHD): merokok, hipertensi, DM
 Riwayat keluarga: informasi tentang premature CHD, hipertensi, penyakit lipid, dan
DM.
 Pemeriksaan jantung: pembengkakan sistolik precordial abnormal, penurunan
intensitas S1, pemisahan paradoksikal S2, kehadiran S3 atau S4, murmur sistolik dan
diastolik apical.
 Tes laboratorium: Hb, GDP, kolesterol saat puasa, hsCRP, hemosistein, keberadaan
infeksi Chlamydia, peningkatan lipoprotein (fibrinogen dan plasminogen activator
inhibitor). Enzim pada karniak normal pada angina stabil, Troponin T atau I,
myoglobin, dan CK-MB meningkat pada angina tidak stabil.
 Pemeriksaan EKG : normal pada setengah pasien angina tanpa iskemia. Iskemia yang
signifikan ditandai dengan penurunan ST-segment lebih dari 2 mm, hipotensi
eksersional, dan penurunan toleransi dalam aktivitas.
 Pemeriksaan lain : Tes toleransi aktivitas/Exercise tolerance (stress) testing (ETT),
skintigrafi perfusi miokardial thallium, angiokardiografi radionuklida, angiografi
koroner, radiografi dada.
G. Penatalaksanaan Terapi
Tujuan terapi jangka pendek adalah untuk mengurangi atau mencegah gejala
angina yang dapat mengganggu kualitas hidup. Tujuan jangka panjang adalah untuk
mencegah kejadian CHD (Chronic Heart Disease) seperti MI (Myocardial Infark),
aritmia, dan HF (Heart Failure) dan untuk memperpanjang hidup pasien.
a. Terapi non Farmakologi
 Pencegahan primer melalui modifikasi faktor risiko harus mengurangi prevalensi
IHD. Intervensi sekunder efektif dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas
berikutnya.
  Faktor risiko tidak dapat diubah: jenis kelamin, umur, riwayat keluarga, genetik,
pengaruh lingkungan, DM. Faktor risiko dapat diubah: merokok, hipertensi,
hyperlipidemia, obesitas, gaya hidup, hiperurisemia, faktor psikologi seperti
stress, atau penggunaan obat detrimental (progestin, kortikosteroid, calcineurin
inhibitor). Strategi untuk modifikasi faktor risiko adalah berhenti merokok,
mengurangi asupan garam, gula, dan lemak, dan meningkatkan aktivitas
olahraga
.
b. Terapi Farmakologi
1) Beta-adrenergik Blocker
 Menurunkan HR, kontraktilitas, dan tekanan darah, menurunkan MVO2 dan
kebutuhan oksigen pada pasien angina karena aktivitas.
 BB digunakan pada pasien dengan aktivitas yang dibatasi karena timbulnya
serangan, hipertensi, aritmia supraventrikuler, angina post-MI, dan kecemasan
karena episode angina.
 Efektif untuk angina eksersional kronis sebagai monoterapi atau kombinasi
dengan nitrat dan/atau CCB. Terapi first line maintenance angina kronis untuk
menurunkan episode iskemia silent.
 Contoh obat: propranolol, labetolol
 Efek samping: hipotensi, gagal jantung dekompensasi, bradikardi,
bronkospasm, kelelahan, depresi. Dosis harus di-tapering untuk
meminimalkan risiko dan reaksi withdrawal.
2) Nitrat
 Nitrat menurunkan MVO2 sekunder venodilatasi dan dilatasi arterial-arterilar,
menyebabkan reduksi tegangan dinding dari penurunan tekanan dan volume
ventrikuler.
 Digunakan untuk serangan angina akut, mencegah serangan karena aktivitas
atau stress, profilaksis jangka panjang, dan biasa dikombinasi dengan BB atau
CCB. Nitrat sublingual, bukal, atau spray biasa digunakan untuk absorbs yang
lebih cepat. Obat kunyah, oral, dan transdermal untuk profilaksis.
 Ciri farmakokinetik umum dari nitrat termasuk metabolisme lintas pertama
yang besar, waktu paruh yang singkat sampai sangat singkat (kecuali untuk
isosorbides mononitrates / ISMN), volume distribusi yang besar, laju kliren
yang besar, danvariasi antar individu pada konsentrasi darah atau plasma yang
besar. Waktu paruh nitrogliserin adalah 1-5 menit pada berbagai rute, sehingga
bisa didapat keuntungan dari sediaan lepas lambat dan transdermal.
Isosorbide dinitrates (ISDN) dimetabolisme menjadi isosorbide 2 mono- dan
5-mononitrate (ISMN). ISMN mempunyai waktu paruh sekitar 5 jam dan bisa
diberikan sekali atau duakali sehari, tergantung pada pilihan obat.
 Terapi nitrat bisa digunakan untuk menghilangkan serangan angina akut,
untukmencegah serangan karena stress atau usaha (effort), atau profilaksis
jangkapanjang. Produk nitrogliserin sublingual, bukal, atau semprotan disukai
untukmengurangi serangan angina karena absorpsi yang cepat. Simtombisa
dicegah dengan profilaksis produk oral atau transdermal (biasanya
dalamkombinasi dengan β blocker atau Ca channel blocker), tapi munculnya
toleransibisa menjadi masalah.
 Nitorgliserin sublingual 0,3-0,4 mg, mengurangi sakit pada sekitar 75%
pasiendalam 3 menit, dengan 15% lainnya hilang rasa sakitnya dalam 5-15
menit. Rasasakit yang bertahan lebih dari 20-30 menit setelah pemberian dua
atau tiga tablet nitrogliserin mungkin merupakan sindrom koroner akut, dan
pasien harusmendapatkan bantuan darurat.
 Contoh obat : nitrogliserin SL, ISDN.
 Efek samping : hipotensi dengan gejala berhubungan dengan SSP, takikardi,
sakit kepala, mual. Hipotensi berlebihan dapat menyebabkan IM atau stroke.
 Untuk mencegah toleransi harus diberikan interval harian bebas-nitrat 8-12
jam. ISDN tidak boleh digunakan lebih dari 3 kali sehari.
3) Antagonis Kanal Kalsium/Calcium Channel Blockers
 Vasodilatasi arteriola sistemik dan arteri koroner, dapat menurunkan tekanan
arterial dan tahanan vaskuler koroner, dan kontraktilitas miokardial dan
konduksi kecepatan nodul sinoatrial (SA) dan atrioventricular (AV).
 Contoh obat: nondihidropiridin (verapamil, diltiazem) menyebabkan
vasodilatasi perifer lebih sedikit daripada dihidropiridin (nifedipin, amlodipin)
namun menurunkan nodul AV lebih baik.
 Digunakan pada pasien kontraindikasi BB, angina varian, penyakit arteri
perifer, disfungsi ventrikuler parah, dan hipertensi kambuhan
 Digunakan pada pasien kontraindikasi atau intoleransi terhadap β-blocker,
penyakit sistem konduksi bersama (kecuali untuk verapamil dan diltiazem),
angina Prinzmetal, penyakit arteri perifer, disfungsi ventrikel berat, dan
hipertensi kambuhan. Amlodipine mungkin adalah CCB pilihan dalam
disfungsi ventrikel berat, dan yang lain harus digunakan dengan hati-hati jika
EF kurang dari 40%.
4) Ranolazine
 Ranolazine mengurangi kelebihan kalsium dalam miosit iskemik melalui
penghambatan arus sodium akhir. Ranolazine tidak mempengaruhi HR,
keadaan inotropik atau hemodinamik, atau meningkatkan aliran darah koroner.
 Ranolazine diindikasikan untuk pengobatan angina kronik. Dalam uji coba
ACS yang besar, ranolazine mengurangi iskemia rekuren tetapi tidak
memperbaiki titik akhir komposit kardiovaskular, MI, atau iskemia rekuren.
 Karena memperpanjang interval QT, cadangan ranolazine untuk pasien yang
belum mencapai respons yang memadai terhadap obat antianginal lainnya.
Harus digunakan dalam kombinasi dengan amlodipine, β-blocker, atau nitrat.
 Mulai ranolazine pada 500 mg dua kali sehari dan tingkatkan menjadi 1000
mg dua kali sehari jika diperlukan berdasarkan gejala. Efek samping yang
paling umum termasuk pusing, sakit kepala, konstipasi, dan mual.
Rekomendasi Terapi Angina Pektoris Stabil
 Algoritma Terapi Angina Pektoris Stabil

 BB digunakan untuk profilaksis kronis karena frekuensi dosis lebih rendah dan
keuntungan lainnya (efek kardioprotektif, antiaritmia, antihipertensi).
 CCB meningkatkan oksigenasi otot skeletal menyebabkan penurunan derajat
keleahan dan toleransi aktivitas yang lebih baik. Digunakan jika kontraindikasi BB.
 Profilaksis untuk jangka panjang adalah NTG (oral atau transdermal), ISDN, ISM
 DAFTAR PUSTAKA

Chung, Edward K. (1995). Penyakit Kardiovaskuler. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta

Dipiro, Joseph T. 2015. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Ninth Edition. The

McGraw-Hill Companies: USA

Karyadi, E. 2002. Hidup Bersama Penyakit Hipertensi, Asam Urat, dan Penyakit Jantung.
Institasi Mediatama. Jakarta.

Sukandar dkk, 2011. ISO Farmakoterapi Edisi I. Penerbit Ikatan Apoteker Indonesia. Jakarta.