PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CEMARA
Jln. Raya Jangga – TerisiKec. Losarang 45253
Email: puskesmascemara@gmail.com

Laporan dan Bukti Perbaikan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

No. Tanggal Masalah Analisa Penyebab Masalah Tindak Lanjut Keterangan

1. 09/05/2019 Kesalahan pembungkusan Petugas kurang teliti waktu meracik Meningkatkan Petugas menyadari kesalahan
jumlah puyer obat puyer, seharusnya 12 ketelitian petugas pembuatan jumlah peracikan puyer
bungkus tetapi petugas membuat dalam membaca sebelum pasien pulang dan segera
10 bungkus resep mengulang kembali peracikan puyer
sesuai dengan resep yaitu 12
bungkus.
2. 15/05/2019 Kesalahan Pemberian Obat Petugas kurang teliti waktu LASA Petugas menyadari kesalahan
pengambilan obat, karena obat pemberian obat sebelum pasien
paracetamol dan calcium sangat pulang dan mengganti obat calcium
mirip bentuknya. dengan paracetamol.
Keterangan:
Medication errors untuk kategori errors (berdasarkan dampak)
A Kejadian yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
B Terjadi kesalahan sebelum obat sampai ke pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum tetapi tidak membahayakan
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara
F kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di puskesmas serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang berakibat buruk yang bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia

Medication errors berdasarkan alur proses pengobatan :

Unauthorized drugs Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper Dose Dosis, strenght atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan yang dimaksud dalam resep
Wrong dose preparation Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak sesuai
method
Wrong dose form obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan dalam resep
Wrong patient obat diserahkan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission errors gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang
mengisyaratkan untuk tidak diberikan obat yang bersangkutan
Extra dose memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing errors obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten
Wrong administration menggunakan cara pemberian yang keliru, termasuk misalnya menyiapkan obat dengan tehnik yang tidak dibenarkan
technique
Wrong time obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau di luar jadwal yang ditetapkan