 Fotocopy Sertifikat BPJS Kesehatan/Surat Keterangan

Kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum

memiliki BPJS Kesehatan);
 Rekomendasi Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya
Mineral Provinsi NTT.

3. Izin Juru Bor Air Tanah (SIJB)

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR  Salinan ijazah calon Juru Bor dengan pendidikan paling rendah
DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL SMU atau sederajat;
Jln. Polisi Militer No. 3 Telp. (0380) 829428, Fax. (0380) 822641  Pas foto terbaru calon Juru Bor ukuran 2 x 3 cm, sebanyak 3
KUPANG – NTT (tiga) lembar;
 Foto copy KTP calon Juru Bor yang masih berlaku;
 Salinan Sertifikat keterampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja
dari Asosiasi dan telah diregistrasi oleh LPJK.
 Rekomendasi Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya
Mineral Provinsi NTT.
PROSEDUR & SYARAT KELENGKAPAN 4. Perpanjangan Izin Juru Bor Air Tanah (Perpanjangan SIJB)
PERMOHONAN PERIZINAN AIR TANAH  Foto copy Izin Juru Bor Air Tanah yang akan berakhir masa
KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN PERIZINAN
berlakunya;
 Pas foto terbaru Juru Bor ukuran 2 x 3 cm, sebanyak 3 (tiga)
Surat Permohonan sesuai jenis izin, bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan
lembar;
kepada Gubernur. NTT Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
 Foto copy KTP juru bor yang masih berlaku;
PTSP Provinsi NTT dan tembusan disampaikan pada Kepala Dinas
 Salinan Sertifikat klasifikasi dan sertifikat kualifikasi
Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi NTT yang dilengkapi
keterampilan kerja atau keahlian kerja yang telah mendapat
persyaratan sbb. :
penilaian ulang dari Asosiasi dan telah diregistrasi oleh LPJK;
1. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT)
 Rekomendasi Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya
 Surat pernyataan kepemilikan instalasi bor bermeterai
Mineral Provinsi NTT.
Rp. 6.000,-
 Foto instalasi bor berukuran 9 x 12 cm dan 4 x 6 cm, masing-
5. Izin Pengeboran/Penggalian/Pasak (SIP).
masing sebanyak 3 (tiga) lembar;
 Foto Copy KTP Pemohon;
 Data teknis instalasi bor;
 Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan/ Perorangan
 Salinan sertifikat klasifikasi dan sertifikat kualifikasi badan
(Keterangan dari Kelurahan/Desa);
usaha yang dikeluarkan oleh Asosiasi dan telah diregistrasi oleh
 Foto Copy IPT/IMB/HO;
LPJK;
 Buku/ Informasi Rencana Kegiatan (dalam bentuk laporan/
 Fotocopy Sertifikat BPJS Kesehatan/Surat Keterangan
proposal), yang memuat : maksud dan tujuan dilakukan
Kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum
pengeboran/ penggalian/ pasak sumur, rencana kerja, peralatan
memiliki BPJS Kesehatan);
yang digunakan, rencana pengambilan air tanah/ analisis
 Rekomendasi Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya
kebutuhan air, informasi geologi/ stratigrafi/ susunan batuan,
Mineral Provinsi NTT.
rencana kedalaman serta Gambar rencana konstruksi sumur
bor dan pipa pisometer; tenaga ahli yang terlibat, Peta situasi
2. Perpanjangan Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah
lokasi rencana titik sumur dengan skala 1 : 10.000 atau lebih
(Perpanjangan SIPPAT)
besar, Peta Topografi dengan skala 1 : 25.000 yang dilengkapi
 SIPPAT Pertama;
dengan koordinat geografis (UTM) titik sumur bor;
KUPANG 2018  Tanda Daftar Ulang Terakhir;
 Salinan sertifikat klasifikasi dan sertfikat kualifikasi badan usaha
yang telah mendapat penilaian ulang dari Asosiasi dan telah
diregistrasi oleh LPJK;
  Untuk permohonan dengan debit ≥ 50 L/dtk, harus dilengkapi
dengan dokumen AMDAL dan permohonan dengan debit < 50
L/dtk dilengkapi dengan UKL/UPL atau SPPL yang telah
disetujui oleh Dinas Lingkungan Hidup;
 Foto Copy Izin Lingkungan;
 Foto Copy Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT)
pelaksana pengeboran yang masih berlaku;
 Foto Copy Izin Juru Bor (SIJB) pelaksana pengeboran yang
masih berlaku;
 Bagi permohonan SIP sumur bor ke-lima atau jumlah
pengambilan air tanah ≥ 50 L/dtk pada kawasan < 10 Ha harus
melampirkan bukti kepemilikan sumur pantau yang dilengkapi
dengan alat perekam otomatis muka air tanah (Automatic Water
Level Recorder-AWLR);
 Fotocopy Sertifikat BPJS Kesehatan/Surat Keterangan
Kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum
memiliki BPJS Kesehatan);
 Rekomendasi Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya
Mineral Provinsi NTT.
6. Izin Pemakaian/ Pengusahaan Air Tanah (SIPPA)
 Foto Copy KTP Pemohon;
 Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan/ Perorangan
(Keterangan dari Kelurahan/Desa);
 Foto Copy IPT/IMB/HO;
 Buku/ Informasi Rencana Kegiatan (dalam bentuk laporan/
proposal), yang memuat : maksud dan tujuan dilakukan
pengambilan air tanah, rencana pengambilan air tanah/ analisis
kebutuhan air, Peta situasi lokasi titik sumur dengan skala
1 : 10.000 atau lebih besar, Peta Topografi dengan skala
1 : 25.000 yang dilengkapi dengan koordinat geografis (UTM)
titik sumur bor, Gambar konstruksi sumur bor dan pipa
pisometer atau sumur pasak/gali, informasi geologi/ stratigrafi/
susunan batuan, data pumping test/uji pemompaan;
 Untuk permohonan dengan debit ≥ 50 L/dtk, harus dilengkapi
dengan dokumen AMDAL dan permohonan dengan debit
< 50 L/dtk dilengkapi dengan UKL/UPL atau SPPL yang telah
disetujui oleh Dinas Lingkungan Hidup;
 Foto Copy Izin Lingkungan;
 Foto Copy Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT)
pelaksana pengeboran yang masih berlaku;
 Foto Copy Izin Juru Bor (SIJB) pelaksana pengeboran yang
masih berlaku;
 Bagi permohonan SIP sumur bor ke-lima atau jumlah
pengambilan air tanah ≥ 50 L/dtk pada kawasan < 10 Ha harus
melampirkan bukti kepemilikan sumur pantau yang dilengkapi
dengan alat perekam otomatis muka air tanah (Automatic Water
Level Recorder-AWLR);
 Fotocopy Sertifikat BPJS Kesehatan/Surat Keterangan
Kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum
memiliki BPJS Kesehatan);
 Hasil uji kualitas air tanah berisi parameter fisika dan kimia air
tanah minimal memuat informasi kadar DHL dan TDS air sumur
dari laboratorium terakreditasi minimal 6 (enam) bulan terakhir;
 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan;
 Rekomendasi Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya
Mineral Provinsi NTT.
7. Perpanjangan Izin Pemakaian/ Pengusahaan Air Tanah
(SIPPA)
 SIPPA yang akan berakhir masa berlakunya;
 Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Air Tanah 3 Bulan Terakhir;
 Laporan Volume Pengambilan Air Selama 6 BulanTerakhir;
 Hasil uji kualitas air tanah berisi parameter fisika dan kimia air
tanah minimal memuat informasi kadar DHL dan TDS air sumur
dari laboratorium terakreditasi minimal 6 (enam) bulan terakhir;
 Peta Lokasi Titik Sumur Bor dan Koordinat UTM Sumur;
 Foto Copy Berita Acara Pemeriksaan Pemasangan dan
Penyegelan Meter Air;
 Fotocopy Sertifikat BPJS Kesehatan/Surat Keterangan
Kepengurusan BPJS Kesehatan (untuk pemohon yang belum
memiliki BPJS Kesehatan);
 Rekomendasi Teknis dari Dinas Energi dan Sumber Daya
Minerall Provinsi NTT. Lakukan proses perizinan sesuai
ketentuan dan peraturan yang
Catatan : Berkas Izin 1 – 4 diajukan dalam Map Snelhecter Plastik
Keras Warna Merah, 5 – 7 diajukan dalam Map berlaku, Sebelum Kita
Snelhecter Plastik Keras Warna Biru.
Melaksanakan Aktifitas…!
Informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Kantor Dinas ESDM
Provinsi NTT atau Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi NTT.