1|Page

SURAT PERNYATAAN KESANGGUNPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Dea Anggunia.,S.Farm
Jabatan : Pemilik, Pelaku Usaha dan Penanggung Jawab
Alamat : Desa Banjarharjo RT.008 RW.004 Kecamatan Banjarharjo
Kab. Brebes
No. Telphone : 081918010203
Selaku Penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Kegiatan : Apotek “Anggunia Farma”
Alamat Kegiatan : Desa Cikakak RT.001 RW.001 Kecamatan Banjarharjo
Kab. Brebes
No. Telphone : 081918010203
Alamat E-mail : deaanggunia278@gmail.com

1. Deskripsi Rencana Kegiatan

1.1 Nama Rencana Kegiatan
Nama rencana kegiatan adalah Apotek “Anggunia Farma” dengan Nama KBLI adalah
Perdagangan barang farmasi/swamedikasi di Apotek dan nomor KBLI 47721, Kegiatan ini
merupakan perdagangan eceran barang farmasi di apotek, kegiatan ini meliputi perencanaan,
pengadaan, penerimaan dan pemberian obat resep, pelayanan informasi obat, konseling,
swamedikasi obat, dan pelayanan obat non resep.
1.2 Lokasi Rencana Kegiatan
Kegiatan Apotek “Anggunia Farma”, berlokasi di desa Cikakak RT. 001 RW. 001 Kec.
Banjarharjo Kab. Brebes Provinsi Jawa Tengah. Dengan koordinat :
1. 6°58'11.2"S 108°47'46.1"E
2. 6°58'11.6"S 108°47'46.0"E
3. 6°58'11.4"S 108°47'46.2"E
4. 6°58'11.4"S 108°47'45.9"E
Adapun lokasi kegiatan ditunjukkan dalam Gambar 1.

[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[

Gambar 1. Peta Lokasi Kegiatan Apotek “Anggunia Farma”

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
2|Page

1.3 Skala/ Besaran Kegiatan

a. Kapasitas Kegiatan
Obat - obat yang dijual di Apotek Anggunia Farma adalah obat bebas, bebas terbatas, obat
keras, fitofarmaka, Obat herbal terstandar dan obat herbal (jamu), sebagaimana pada tabel
1.
Tabel 1. Golongan Obat di Apotek Anggunia Farma

No. Golongan obat

1. Antihipertensi
2. Antibiotik
3. Analgetik dan antipiretik
4. Gangguan Lambung, diare dan Pencernaan
5. Vitamin
6. Anti inflamasi
7. Anti histamin
8. Anti virus
9. Diabet
10. Obat batuk ( Mukolitik , Antitusif)
11. Anti kejang
12. Pereda Flu
13. Vertigo
14. Sesak dan dekongestan
15. Anti Kolestrol
16. Spasmodik
17. Anti emesis ( anti mual )
18. Anti fungi
Sumber : Apotek Hazmi Farma, 2022
1.4 Status dan Penggunaan Lahan
Lahan yang digunakan untuk Apotek “Anggunia Farma” adalah Sebidang seluas 120 m²
dengan sertifikat Hak Milik No. 00291 atas nama Lilis Sundayani dengan Luas 335 m² ,
Lahan Apotek “Anggunia Farma” adalah milik sendiri, Adapun Batas lokasi kegiatan adalah :
Sebelah Utara : Jalan Lintas Provinsi dan lahan tanah milik Tn. Karyo
Sebelah Selatan : Lahan Sawah milik Tn. Ali (Tonikosim)
Sebelah Barat : Lahan tanah milik Tn. Karyo
Sebelah Timur : Bangunan Rumah milik Tn. Wasta (Sakim)
Kegiatan Apotek “Anggunia Farma” menggunakan bangunan 1 (satu) lantai dengan gambar
skala besaran / kapasitas kegiatan dari apotek yang ditunjukkan dalam tabel 2 dan Gambar 2.

Tabel 2. Layout Apotek

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
3|Page

No. Layout Luas (m2) Presentase (%)

1 Apotek, Ruang Tunggu 17,86 m2 27,53 %
2 Parkir 25 m2 38.54 %
3 R. Administrasi, Gudang 9 m2 13,87 %
4 Ruang Tamu 9 m2 13,87 %
5 Ruang Terbuka Hijau (RTH) 4 m2 6,17 %
Total Lahan 64,86 m2 100 %

Gambar 2. Layout Apotek Anggunia Farma

1.5 Jumlah Tenaga Kerja
Jumlah tenaga kerja pada tahap operasional di Apotek berjumlah 3 orang dengan gambar tabel
sebagai berikut :
Tabel 3. Jumlah Tenaga Kerja
No. Spesifikasi Jumlah Pendidikan
1. Apoteker 1 Profesi Apoteker
2. Tenaga Teknis Kefarmasian 1 D3 Farmasi
3. Kasir 1 SMA
Jumlah 3

2. Pemakaian Air
Sumber air yang digunakan untuk mencukupi kebutuhsn sanitasi / hygiene pekerja adalah air sumur.
Berdasarkan asumsi tersebut, perkiraan kebutuhan air adalah sebagai berikut :
2.1 Tahap Konstruksi
Jumlah karyawan tahap konstruksi : 3 orang
Asumsi penggunaan air : 30 liter /orang /hari
Kebutuhan air : 60 liter /hari
Penggunaan air selama tahap konstruksi : 14 hari x 60 hari = 840 liter selama 14 hari
2.2 Tahap Operasional

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
4|Page

 Perkiraan kebutuhan air karyawan

Jumlah karyawan : 3 orang
Asumsi penggunaan air : 30 liter /orang / hari
Kebutuhan air : 3 x 30 liter = 90 liter atau 0.09 m3 hari
 Perkiraan kebutuhan air Pengunjung
Jumlah pengunjung : 5 orang
Asumsi penggunaan air : 30 liter / orang / hari
Kebutuhan air : 5 x 30 liter = 150 liter atau 0.50 m3 hari
 Air untuk kebersihan : 5000 liter/ hari

: 0, 5 m3 / hari

 Perkiraan kebutuhan air total : 0.09 + 0.50 = 0.59 m3

Kebutuhan air untuk operasional Apotik Anggunia Farma sebesar 0.59 m 3/hari akan dipenuhi
dari sumber air PDAM.
3. Pemakaian Listrik
Sumber listrik yang digunakan untuk operasi adalah listrik dari PLN dengan kapasitas 900 Va.
4. TPS (Tempat Pembuangan Sampah)
TPS merupakan tempat menampung sampah berupa kertas, plastic, sisa makanan, daun, yang tidak
terkontaminasi limbah medis. Kegiatan yang diperkirakan menimbulkan timbulan sampah domestic
adalah kegiatan konsumsi oleh pekerja, dan pengunjung apotek.
Timbulan sampah domestic adalah :
Tabel 4. Jumlah Timbulan Sampah Domestik
Sumber Asumsi Timbulan Kapasitas Jumlah Timbulan
Timbulan (liter/hari) Sampah Domestik
(liter/hari)
Pengunjung 0.5 50 25
Pekerja 1 3 3
Jumlah timbulan sampah domestic 28
Sumber : SNI 3242-2008
Timbulan sampah dari kegiatan Apotik Anggunia Farma Sejumlah 28 liter/hari, berkaitan dengan hal
tersebut pihak Apotik Anggunia Farma menyediakan tempat sampah dengan kapasitas 100 liter
sejumlah 2 buah yang ditempatkan di dalam apotek dan di depan apotik, Kegiatan pengelolaan sampah
domestik bekerja sama dengan Pemerintah Desa Cikakak Kecamatan Banjarharjo atau Dinas
Lingkungan Hidup dan Pengelolaan Sampah Kabupaten Brebes
5. Kesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan dengan Tata Ruang
Lokasi Kegiatan Apotek "Anggunia Farma” yang berada di RT 01 RW 01, Desa Cikakak Kecamatan
Banjarharjo, Kabupaten Brebes berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Brebes Nomor 13 Tahun
2019 Tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Brebes Tahun 2019-2039 didalam Peta
Rencana Pola Ruang berada pada Kawasan Peruntukan Permukiman Perdesaan. Dalam Pasal 73
huruf e perda RTRW yang berisi Ketentuan Umum Peraturan Zonasi kawasan permukiman yang
meliputi : diperbolehkan dengan syarat mengembangkan perdagangan dan jasa di kawasan
permukiman perdesaan.

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
5|Page

Jadi berdasarkan Perda RTRW Kab Brebes lokasi kegiatan yang dalam Rencana Pola Ruang berada
pada Kawasan Permukiman Perdesaan, diperbolehkan dengan syarat mengembangkan perdagangan
dan jasa di kawasan permukiman perdesaan. Dimana kegiatan Apotek merupakan salah satu kegiatan
pada sector perdagangan dan jasa yaitu Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk
Manusia Di Apotek.
6. Rencana Kegiatan Yang Dapat Menimbulkan Dampak Lingkungan Hidup
6.1 Tahap Pra Konstruksi
a. Sosialisasi
Merupakan kegiatan pemberitahuan atau pengenalan, izin usaha tetangga kepada
masyarakat bahwa akan dibangun bangunan untuk kegiatan Apotek ditengah pemukiman
masyarakat.
b. Pengurusan Perizinan
Pengurusan perizinan diberbagai pihak instansi meliputi : Dinas PSDAPR Kab. Brebes
untuk mendapatkan informasi kesesuaian tata ruang, Dinas PMPTSP Kab. Brebes untuk
mendapatkan NIB (Nomor Induk Berusaha) meliputi web OSS dan yang terakhir Dinas
LHPS Kab. Brebes untuk mendapatkan Surat Penyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL), kegiatan ini akan melibatkan masyarakat sekitar
kegiatan.
6.2 Tahap Konstruksi
Pada tahap konstruksi Apotik Anggunia Farma bangunan sudah ada, bangunan akan diisi etalase
dan dekorasi ruangan saja
6.3 Tahap Operasional
a. Rekrutmen tenaga kerja
Operasional Apotek Anggunia Farma membuka kesempatan kerja, Adapun kebutuhan
tenaga kerja operasional Apotek Anggunia Farma berkomitmen menjaga hubungan baik
dengan masyarakat disekitar Apotek. DEngan cara memberikan kesempatan kerja menjadi
tenaga kerja di Apotek Anggunia Farma, sesuai dengan kualifikasi pekerjaan yang
diperlukan. Kegiatan rekrutmen tenaga kerja mengikuti seleksi penerimaan tenaga kerja
mandiri yang diadakan oleh Apotek Anggunia Farma.
b. Operasional Apotek
Menimbulkan dampak terhadap lingkungan antara lain :
 Resiko Kebakaran
Kegiatan operasional Apotek Anggunia Farma dapat mengakibatkan kebakaran yang
disesbakan oleh konsleting listrik.
Untuk itu perlu dilakukan pencegahan agar terhindar dari terjadinya kebakaran.
Adapun caranya adalah sebagai berikut ;
- Meminimalisir penggunaan cabang soket listrik / terminal listrik.
- Menyiapkan alat pemadam api ringan (APAR).
- Menggunakan sekring listrik otomatis.

 Peningkatan Sampah Domestic

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
6|Page

Timbunan sampah domestic akibat adanya kegiatan Apotek Anggunia Farma dengan
jumlah tenaga kerja 3 orang dan pengunjung 50 orang, asumsi timbulan sampah 0,5
liter/orang/hari atau 0,00005 m3/orang/hari untuk pengunjung dan 1 liter/orang/hari
atau 0,0001 m3/orang/hari untuk tenaga kerja sehingga timbulan sampah yang
dihasilkan adalah 28 liter/hari atau 0,0028 m3/hari. Untuk mencegah timbulan sampah
domestic tersebut maka pengumpulan dan pembuangan sampah dilakukan dengan
memberikan tempat sampah yang layak pakai an bekas sampah domestic di angkut ke
TPS oleh Dinas Lingkungan Hidup dan Pengelolaan Sampah Kabupaten Brebes.
Agar kondisi tempat sampah bersih dan tidak ada ceceran perlu melakukan
pemantauan terhadap kondisi tempat sampah minimal dilakukan seminggu sekali.
 Peningkatan Volume Kendaraan
Dengan adanya Apotek ini terjadi peningkatan kendaraan lalu lintas yang terjadi di
jalan raya Desa Cikakak akibatnya keluar masuknya kendaraan dari karyawan
ataupun pengunjung yang akan menuju Apotek.
Berkaitan dengan hal tersebut pelaku usaha dan masyarakat sekitar bekerja sama
menyediakn petugas lalu lintas untuk mengatasi kemacetan akibat operasional
Apotek.
 Timbuan Limbah Obat kadaluwarsa
Timbulan limbah medis/klinis dapata terjadi pada obat yang akan mencapai batas
kadaluarsa, untuk itu kami bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
untuk kegiatan pemusnahan obat yang sudah kadaluarsa,
6.4 Tahap Pasca Operasional
a. Pemutusan Hubungan Kerja
Setelah Apotek tidak lagi beroperasional lagi maka karyawan dilakukan pemutusan
hubungan kerja, pelaksanaan PHK akan mengikuti peraturan yang berlaku dan agar tidak
terjadi konflik maka karyawan diberikan santunan dan pesangon sebagai gantinya.
b. Pengembalian Lahan
Setelah berhentinya operasional Apotek, maka lahan akan dikembalikan kepada
pemiliknya.

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
7|Page

MATRIK DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
APOTEK ANGGUNIA FARMA

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis dampak Besaran pelaksanaa,
dampak dampak pengawasan, dan
penerima laporan
lingkungan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Tahap Pra Konstruksi
Sosialisasi Keresahan Keresahan Melakukan sosialisasi Apotik Selama tahap pra Berita acara hasil Apotek Anggunia Selama tahap pra Institusi pelaksana :
masyarakat masyarakat kepada warga sekitar Anggunia konstruksi sosialisasi Farma konstruksi Apotek Anggunia
Farma Farma
Institusi
pengawas :Dinas
LHPS Kab. Brebes
Dinas Kesehatan
Kab. Brebes,
Pemerintah Desa
Cikakak Kecamatan
Banjarharjo
Institusi penerima
laporan Dinas
LHPS kab. Brebes
Pengurusa Keresahan Keresahan - Melakukan Apotek Selama tahap pra Inventarisasi Apotek Anggunia Selama perijinan Institusi pelaksana :
n masyarakat masyarakat sosialisasi kepada Anggunia konstruksi keresahan Farma berlangsung Apotek Anggunia
perizinan warga sekitar Farma masyarakat Farma
- Melibatkan Institusi
masyarakat sekitar pengawas :Dinas
dalam proses LHPS Kab. Brebes
perizinan Dinas Kesehatan

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
8|Page

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis dampak Besaran pelaksanaa,
dampak dampak pengawasan, dan
penerima laporan
lingkungan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
Kab. Brebes,
Pemerintah Desa
Cikakak Kecamatan
Banjarharjo
Institusi penerima
laporan Dinas
LHPS kab. Brebes

Tahap Konstruksi (Pada saat ini tahap bangunan sudah ada, tinggal menempati)
Tahap Operasional
Rekruitme Terbukanya Kebutuhan - Sosialisasi kepada Apotek Pada saat Inventaris data Apotek Anggunia Pada saat Institusi pelaksana :
n tenaga kesempatan tenaga kerja warga masyarakat Anggunia oprasional Apotek pekerja Farma oprasional Apotek Apotek Anggunia
kerja kerja 3 orang sekitar Farma Anggunia Farma Anggunia Farma Farma
- Menerima tenaga Institusi
kerja dari pengawas :Dinas
masyarakat sekitar LHPS Kab. Brebes
Dinas Kesehatan
Kab. Brebes,
Pemerintah Desa
Cikakak Kecamatan
Banjarharjo
Institusi penerima
laporan Dinas
LHPS kab. Brebes
Oprasional Terjadinya Terbakarny - Menyediakan sarana Apotek Selama oprasional Identifikasi Apotek Anggunia Selama oprasional Institusi pelaksana :
Apotik kebakaran a seluruh dan prasarana Anggunia Apotek Anggunia sarana dan Farma Apotek Anggunia Apotek Anggunia
kegiatan pemadam kebakaran Farma Farma prasarana Farma Farma
apotik berupa APAR penanganan Institusi

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
9|Page

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis dampak Besaran pelaksanaa,
dampak dampak pengawasan, dan
penerima laporan
lingkungan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
kapasitas 1 kg kebakaran dan pengawas :Dinas
dengan jumlah 1 kejadian LHPS Kab. Brebes
Buah yang kebakaran Dinas Kesehatan
diletakkan di dalam Kab. Brebes,
apotek dibelakang Pemerintah Desa
ruang racik Cikakak Kecamatan
- Menyediakan sarana Banjarharjo
dan sistem tanggap Institusi penerima
darurat penanganan laporan Dinas
kebakaran LHPS kab. Brebes
Peningkatan Timbulnya - Menyediakan Apotek Selama oprasional Inventarisasi Apotek Anggunia Selama oprasional Institusi pelaksana :
sampah sampah tempat sampah yang Anggunia Apotek Anggunia jumlah tempat Farma Apotek Anggunia Apotek Anggunia
domestik sebanyak memadai Farma Farma sampah Farma Farma
liter/hari - Membuang sampah Inventarisasi Institusi
ke TPST timbulan sampah pengawas :Dinas
- Bekerjasama LHPS Kab. Brebes
dengan Pemerintah Dinas Kesehatan
Desa Cikakak Kab. Brebes,
Kecamatan Pemerintah Desa
Banjarharjo atau Cikakak Kecamatan
dinas LHPS Kab. Banjarharjo
Brebes untuk Institusi penerima
pengangkutan dan laporan Dinas
pengelolaan sampah LHPS kab. Brebes
Timbulnya Jumlah - Melakukan CSR Apotek Selama Pendataan Apotek Anggunia Pembuatan Institusi pelaksana :
keresahan keresahan Kepada masyarakat Anggunia beroprasinya maslah Farma dokumentasi dan Apotek Anggunia
masyarakat masyarakat sekitar lokasi Farma Apotek Anggunia keresahan laporan 6 bulan Farma
disekitar kegiatan. Farma masyarakat sekali Institusi

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
10 | P a g e

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis dampak Besaran pelaksanaa,
dampak dampak pengawasan, dan
penerima laporan
lingkungan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
apotek - Melakukan Pendataan pengawas :Dinas
koordinasi dan tentang LHPS Kab. Brebes
komunikasi yang pengaduan Dinas Kesehatan
baik terhadap masyarakat Kab. Brebes,
masyarakat sekitar. akibat aktifitas Pemerintah Desa
- Menindak lanjuti apotik Cikakak Kecamatan
pengaduan Banjarharjo
masyarakat Institusi penerima
laporan Dinas
LHPS kab. Brebes
Peningkatan Volume - Menyediakan Apotek Selama oprasional Pendataan Selama oprasional Apotek Anggunia Institusi pelaksana :
volume kendaraan tempat parkir yang Anggunia Apotek Anggunia jumlah Apotek Anggunia Farma Apotek Anggunia
kendaraan 50 memadai Farma Farma kendaraan per Farma Farma
kendaraan/ - Menyediakan rambu hari Institusi
hari lalu lintas pengawas :Dinas
- Menyediakan lampu LHPS Kab. Brebes
penerangan Dinas Kesehatan
- Menyediakan Kab. Brebes,
Sarana untuk Pemerintah Desa
menyebrang Cikakak Kecamatan
- Menyediakan Banjarharjo
Petugas untuk Institusi penerima
mengatasi laporan Dinas
Kemacetan lalu LHPS kab. Brebes
lintas dan
kecelakaan lalu
lintas
Timbulan Obat - Untuk Obat yang Apotek Selama oprasional Inventarisasi Selama oprasional Apotek Anggunia Institusi pelaksana :

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
11 | P a g e

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis dampak Besaran pelaksanaa,
dampak dampak pengawasan, dan
penerima laporan
lingkungan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
limbah Obat kadaluarsa berlogo merah, biru, Anggunia Apotek Anggunia obat kadaluarsa Apotek Anggunia Farma Apotek Anggunia
kadaluarsa dan hijau Farma Farma dan Farma Farma
dimusnahkan pemusnahannya Institusi
sendiri dengan saksi pengawas :Dinas
dari pihak apotek, LHPS Kab. Brebes
apoteker, dan TTK, Dinas Kesehatan
selanjutnya berita Kab. Brebes,
acara pemusnahan Pemerintah Desa
dikirim ke Dinas Cikakak Kecamatan
Kesehatan Banjarharjo
Kabupaten Brebes. Institusi penerima
- Untuk Obat laporan Dinas
narkotika dan LHPS kab. Brebes
psikotropika
dimusnahkan
dengan disaksikan
pihak dinas
kesehatan
kabupaten brebes
dan berita acara
pemusnahan dikirim
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes.

Tahap Pasca Oprasional

Pemutusan Berahirnya Jumlah Memberi tali asih dan Apotek Setelah Apotek Inventarisasi Apotek Anggunia Setelah Apotek Institusi pelaksana :
Hubungan kesepakan tenaga kerja pesangon untuk tenaga Anggunia Anggunia Farma jumlah karyawan Farma Anggunia Farma Apotek Anggunia
Kerja kerja yang di kerja yang di PHK Farma tidak beroprasional yang di PHK tidak beroprasional Farma

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
12 | P a g e

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Institusi

Sumber Jenis dampak Besaran pelaksanaa,
dampak dampak pengawasan, dan
penerima laporan
lingkungan
Bentuk Lokasi Periode Bentuk Lokasi Periode
PHK 3 Institusi
orang pengawas :Dinas
LHPS Kab. Brebes
Dinas Kesehatan
Kab. Brebes,
Pemerintah Desa
Cikakak Kecamatan
Banjarharjo
Institusi penerima
laporan Dinas
LHPS kab. Brebes
Pengemba Berakhirnya Lahan Pengembalian lahan Apotek Setelah Apotek Berita Acara Apotek Anggunia Setelah Apotek Institusi pelaksana :
lian Lahan kesempatan seluas 120 sesuai dengan surat Anggunia Anggunia Farma Serah Terima Farma dan Anggunia Fsrma Apotek Anggunia
investasi m2 perjanjian Farma dan tidak beroperasi Lahan sekitarnya berhenti Farma
sekitarnya operasional Institusi
pengawas :Dinas
LHPS Kab. Brebes
Dinas Kesehatan
Kab. Brebes,
Pemerintah Desa
Cikakak Kecamatan
Banjarharjo
Institusi penerima
laporan Dinas
LHPS kab. Brebes

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
13 | P a g e

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
14 | P a g e

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan warga sekitar lokasi
kegiatan.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan dilingkungan kegiatan.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / atau pebcemaran dan kerusakan lingkungan yang
diakibatkan oleh kegiatan tersebut.
4. Sanggup mengelola lingkungan persampahan, air limbah dan drainase dengan baik.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi pekerjaan dan disekitar
kegiatan konstruksi dan / atau kegiatan oprasional.
6. Bersedia dipantau dampak lingkungan oleh pejabat / dinas yang berwenang.
7. Memenuhi ketentuan penyediaan ruang terbuka hiaju dilokasi kegatan minimal 20 % untuk RTH
public dan ditanami dengan tanaman penghiajuan yang rindang dan penyediaan RTH privat sebesar
10%.
8. Melakukan penanaman dilokasi kegiatan dengan tanaman pelindung yang rindang serta menyediakan
sebnyak 20 batang tanaman untuk mrndukung program penghijauan dikab. Brebes dan kompensasi
atas pembukaan lahan seluas 32 m2 sebagai bentuk partisipasi sesuai Peraturan Bupati Brebesnomor
051 tahun 2017 tentang perlindungan pohon.
9. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernytaan pada angka 1 sampai dengan angka 8 diatas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas dan bersedia untuk diawasi oleh instansi
yang berwenang.
Brebes, April 2022
Yang menyatakan
Pemilik sarana apotik ……………..

Materai
10000

……………………………….

Bukti penerimaan oleh Dinas Lingkungan Hidup dan Pengelolaan sampah Kabupaten Brebes
Nomor : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..

Penerima
A.n. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Pengelolaan Sampah Kabupaten Brebes
Kepala Bidang Perencanaan dan Penaatan Hukum Lingkungan

Ir. NELVA
Pembina – IV/a
NIP.196 70613 199403 2 003

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng
15 | P a g e

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : Pelaku Usaha
Alamat Kegiatan : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Melaksanakan Pengelolaan dan Pemantauan dari SPPL serta peraturan yang terkait dengan penuh
rasa tanggung jawab.
2. Siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku apabila baik secara sengaja maupun tidak
sengaja melanggar ketentuan point 1.
3. Melaksakan pengelolaan kegiatan dengan meminimalisir dampak yang muncul dari kegiatan yang
sedang kami lakukan.
4. Sanggup menerima dan menyelesaikan sengketa lingkungan dengan masyarakat atau pihat lain
selama oprasional kegiatan usaha berlangsung.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya sesuai dengan jenis kegiatan
yang kami lakukan.

Brebes, April 2022

Penanggung Jawab Apotik

Materai
10000

……………………………...

Apotek Anggunia Farma

Desa Cikakak Rt.001 Rw.001 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes - Jateng