PEMASANGAN IMPLAN DENTAL PADA KEHILANGAN

GIGI ANTERIOR RAHANG BAWAH (32, 31, 41, 42)

(LAPORAN KASUS)

Residen : Vita MP Novianti, drg (160221150009)

Seto Pramudita, drg (160221150007)
Pembimbing : Setyawan Bonifacius, drg., Sp. Pros

Pendahuluan
Kehilangan gigi berhubungan dengan Oral Health-Related Quality of Life
(OHRQoL), yang pada sebagian besar kasus merupakan konsekuensi dari penyakit
mulut. Lokasi dan sebaran kehilangan gigi pun berimbas pada keparahan dari
ketidakmampuan pasien untuk melakukan fungsi rongga mulutnya secara normal.1
Selain itu, kehilangan gigi juga bisa dikarenakan oleh trauma. Data menunjukkan
trauma yang terjadi akibat kegiatan olah raga mencapai 40,2%, kecelakan
bersepeda mencapai 19,5%, kecelakaan di jalan raya mencapai 7,8%, dan
kekerasan fisik 6,6%. Sebagian besar trauma dental pada gigi permanen dan juga
pada gigi sulung melibatkan gigi geligi anterior, terutama gigi anterior rahang
atas, dan sedikit pada gigi anterior rahang bawah. Trauma dental biasanya
mengenai satu gigi, tetapi beberapa trauma seperti karena olah raga, kekerasan,
dan kecelakaan jalan raya dapat melibatkan beberapa gigi.2
Atropi yang terjadi pada segmen tulang rahang yang edentulous menunjukkan
resorpsi tulang yang seringkali terjadi akibat lapisan yang menutupi kortikal.
Keparahan dari perubahan yang terjadi ini berhubungan dengan bertambahnya
usia dan lokasi daerah dari tulang rahang.3 Pemilihan disain implan harus
dipertimbangkan untuk menggantikan gigi yang hilang. Implan yang
menggantikan satu gigi hilang dan implan yang mendukung sebuah gigi tiruan
cekat konvensional dalam jangka waktu 10 tahun memiliki tingkat keberhasilan
yang hampir sama dibandingkan dengan implan yang mendukung gigi tiruan
cekat jenis kantilever.4
 Pada makalah ini akan dibahas mengenai pasien wanita muda yang
mengalami post trauma kecelakaan kendaraan bermotor, dan keempat gigi
anterior rahang bawahnya dicabut karena fraktur mahkota sampai ke akar,
sehingga gigi geligi tersebut tidak dapat dipertahankan. Pasien telah dilakukan
ekstraksi 4 gigi anterior rahang bawah (32, 31, 41, 42) dan bonegraft di Instalasi
Periodonsia FKG Unpad pada bulan September 2017.

Laporan Kasus
Nama : Nn S
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : karyawan swata
Alamat : Cirebon
Pengalaman perawatan gigi
Terakhir dicabut : 6 bulan yang lalu (pencabutan gigi
32, 31, 41, 42 diikuti dengan bone graft saat prosedur pencabutan)
Sebab pencabutan : trauma
Pengalaman pendarahan setelah pencabutan : tidak ada
Gigi tiruan yang pernah dipakai : GTSL modifikasi
Kebersihan mulut : baik
Keluhan utama
Pasien ingin gigi depan bawah yang ompong diganti dengan gigi tiruan yang tidak
bisa dilepas dan nyaman.
Pemeriksaan Ekstra oral
Wajah : persegi
Profil : cembung
Bibir : sedang, hipertonus
Lebar bukaan mulut : normal (25-35 mm)
Pembesaran kelenjar : tak
TMJ : kliking +
Pemeriksaan Intra Oral
Ukuran rahang : besar
Bentuk lengkung : lonjong
Kesejajaran linggir : sejajar
Jarak antar lengkung rahang : cukup
Tuberositas maksilaris : normal
Torus : tidak ada
Bentuk palatum : RA bentuk U, tinggi
Frenulum labialis : RA rendah RB rendah
Frenulum bukalis : RA rendah RB rendah
Frenulum lingualis : rendah
Kebersihan mulut : baik
Ludah : normal
Refleks muntah : Normal
Pemeriksaan Radiologis
CBCT
MPR View Rahang Bawah
Coronal View Rahang Bawah

Sagital View gigi 32

Sagital View gigi 31

Sagital View gigi 41

Sagital View gigi 42

Axial View Rahang Bawah

3D View

Intra Oral
Pre ekstraksi
Post eksraksi dan bonegraft
Pembahasan
Tujuan dari perawatan kedokteran gigi saat ini yaitu merestorasi kontur
normal, fungsi, kenyamanan, estetik, bicara dan kesehatan pasien, baik dengan
menghilangkan karies ataupun mengganti beberapa gigi yang hilang. Perawatan
implant gigi dapat mencapai tujuan tersebut, namun demikian semakin banyak
pasien kehilangan giginya, maka semakin menantang resiko yang dihadapi oleh
dokter gigi.5
Sebelum pemasangan implan, pasien harus dievaluasi keadaan umum dan
lokalnya. Kontra indikasi absolute pemasangan implan dapat memberikan resiko
pembedahan dan anestesi. Indikasi pemasangan dental implan perlu
dipertimbangkan.6
Indikasi umum untuk pemasangan implan harus dilakukan pada pasien yang
mempunyai motivasi, kooperatif, dan kebersihan mulut yang baik. Tidak ada
batasan usia untuk pemasangan implan, akan tetapi lebih baik diatas usia 16
tahun. Pemasangan implan pada usia tua lebih baik dari pasien dengan usia
muda.6
Faktor-faktor yang merupakan indikasi lokal dalam pemasangan implan
antara lain6
1) Kehilangan gigi
2) Agenesis suatu gigi
3) Sebagai penyangga distal pada kehilangan gigi berujung bebas
4) Atrofi tulang alveolar, baik pada maksila maupun mandibula.
Kontraindikasi intraoral, meliputi7
1) hubungan intermaksila yang tidak menguntungkan
2) Hubungan oklusal dan oklusal bermasalah
3) Kondisi patologis pada tulang alveolar
4) Terapi radiasi pada daerah rahang
5) Perubahan patologis pada mukosa oral
6) Xerostomia
7) Makroglosia
8) Gigi geligi yang tidak direstorai-kebersihan mulut yang buruk

Kontraindikasi terbatas sementara, yaitu7

1) Penyakit dan infeksi inflamasi akut
2) Kehamilan
3) Mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan dan
immunosuppressant
4) Keadaan stress psikis dan fisik

Kontraindikasi psikologis7
1) Kepatuhan pasien yang buruk
2) Ketergantungan obat-obatan dan alkohol
3) Neurosis, psikosis
4) Pasien mempunyai masalah-masalah tertentu, seperti emosi yang tidak stabil

Kontraindikasi medis umum7

1) Kondisi umum dan nutrisional—umur
2) Pengobatan saat ini
3) Gangguan metabolik
4) Gangguan hematologis
5) Penyakit jantung dan peredaran darah
6) Gangguan metabolik tulang
7) Gangguan kolagen
8) Implan dental sebagai focus bakteri yang potensial, seperti pada pasien yang
mempunyai heart valve prosthesis atau dengan riwayat endocarditis bakterial

Evaluasi Daerah Penempatan Implan

Semua daerah secara klinis dievaluasi untuk mengukur ruangan yang tersedia
pada tulang untuk peletakkan implan dan ruangan gigi untuk peletakkan gigi
tiruan. Dimensi mesial-distal dan bukal-lingual ruangan edentulous dapat
diperkirakan dengan probe periodontal atau instrumen pengukur lainnya. Orientasi
atau kemiringan gigi sebelahnya dan akar giginya juga perlu dicatat. Daerah
edentulous harus dengan tepat diukur pada model studi diagnostik dan teknik foto
untuk menentukan apakah ruangan yang tersedia cukup dan apakah volume tulang
yang ada cukup untuk menggantikan gigi yang hilang dengan implan dan restorasi
implan. Ruangan minimal yang dibutuhkan untuk diameter dan lebar implan
standar, diletakkan diantara gigi asli, dan jarak interoklusal minimal yang
diperlukan untuk merestorasi implan.8
Faktor yang perlu dipertimbangkan untuk meletakkan satu atau lebih implan
adalah tulang alveolar, ruangan interdental, dan ruangan interoklusal. Ruangan
mesial-distal minimal untuk implan yang diletakkan diantara dua gigi adalah 7
mm. Dimensi minimal yang diperlukan untuk lebar bukolingual akan meningkat
atau menurun tergantung ukuran implan. Misalnya, bila ingin menempatkan
implan dengan diameter 7 mm, maka diperlukan lebar tulang minimal 9 mm.
Dengan asumsi bahwa diameter implan 4 mm dan panjang implan 10 mm, lebar
tulang rahang minimal yang diperlukan adalah 6-7 mm, dan tinggi tulang minimal
adalah 10 mm (pada posterior mandibula minimal 12 mm, dimana batas tambahan
diperlukan untuk mengamankan nervus mandibula). Dimensi ini diperlukan untuk
mempertahankan paling tidak 1.0 – 1.5 mm tulang di sekitar semua permukaan
implan setelah preparasi dan peletakkan.Jumlah minimum ruangan interoklusal
yang dibutuhkan untuk restorasi adalah 7 mm.8
Gambar Jumlah ruangan minimal yang dibutuhkan untuk meletakkan implan satu
gigi diantara dua gigi asli3

Pemasangan Implan (TSIII SA Implan System, Osstem, Korea)

Metode pembedahan mengikuti protokol pembedahan implan secara umum.
Penting sekali untuk memilih diameter fixture, pengeboran tulang dengan
kerusakan minimal, penempatan implan pada lokasi, arah, dan kedalaman yang
tepat. Stabilitas yang baik sangat diperlukan dalam pembedahan implan. Drill
akhir dipilih berdasarkan kualitas tulang saat mengebur. Dalam memasang fixture
TS III SA, keseimbangan antara drill dan fixture didesain pada torque 30 Ncm.
Gunakan drill yang lebih kecil dari ukuran implan pada densitas tulang lunak, dan
cortical drill dapat digunakan untuk menggerinda tulang kortikal pada tulang
dengan densitas keras untuk menghindari tekanan berlebih. Pada pemasangan
fixture TS III SA, dianjurkan menggunakan stabilitas awal kurang dari 40 Ncm.9
Torque yang berlebihan pada saat pemasangan, dapat menyebabkan resorpsi
tulang dan merusak permukaan tajam fixture. Batasi torqe dari surgical motor
maksimum pada 40 Ncm saat pemasangan implan. Bila implan tidak dapat masuk
lagi pada torque maksimum, putar balik arah putaran dan angkat kembali implan.
Kemudian, perbesar kembali dengan drill yang lebih besar dan kemudian implan
dapat dipasang kembali.9

Gambar Urutan drill pada prosedur bedah menggunakan fixture TSIII ukuran
diameter 3,5 mm dan panjang 10 mm

Posisi pemasangan implan

Posisi implan harus berada di tengah-tengah mahkota akhir restorasi. Ini
diperlukan untuk mencegah efek kantilever pada mesiodistal. Implan merupakan
struktur yang menyerupai bagian akar dari gigi asli. Prinsip utama arah
penempatan implan adalah sesuai dengan arah gigi asli. Hal ini mencegah masalah
yang berhubungan dengan akar gigi sebelahnya dan menguntungkan secara
mekanis karena protesa akhir akan menerima beban oklusal ke arah aksial.
Perhatikan dengan hati-hati arah akar gigi sebelahnya dan tentukan arah implan.
Sumbu bukolingual dari gigi asli mengarah pada functional cusp gigi
antagonisnya. Gigi-gigi rahang atas miring ke arah bukal dan gigi mandibula ke
arah lingual. Ketika memasang implan, perhatikan fixture dan arahkan ke antara
fosa sentral dan functional cusp.9
 Gambar Arah bukolingual implan mengarah dari tengah fosa rahang bawah ke
functional cusp gigi antagonis rahang atas.8

Untuk memasang implan yang dekat dengan gigi asli, klinisi dapat
menggunakan drill extension untuk memperpanjang drill. Ini dapat berfungsi
untuk menghindari kesalahan dalam pemasangan arah implan.

Prosedur Prostodontik
Pembangunan prostetik diatas implan harus memenuhi beberapa kriteria,
sesuai dengan prinsip-prinsip dasar prostetik. Beberapa kriteria dalam
membangun prostetik tersebut adalah memenuhi9
1) estetika,
2) fonetik,
3) fungsi oklusal, dimana gigi implan harus memiliki kontak sentrik dan tekanan
yang seimbang dengan gigi-gigi di sekitarnya, hal ini untuk mencegah
oveloading bagi implan gigi tersebut.
4) hygiene, prostetik diatas implan harus memiliki disain yang membebaskan
mahkota bebas dari plak.
5) bentuk oklusal yang baik, dimana ukuran fasiolingual dan mesiodistal
mahkota prostetik lebih kecil daripada ukuran gigi kodrat.
6) kenyamanan.

RENCANA PERAWATAN
Dilakukan pengukuran daerah yang akan menjadi lokasi implan.
Jarak distal 32 – distal 42: 22 mm
Regio gigi 32
 Jarak mesial-distal implant site: 3,5 mm
 Jarak bukolingual implant site: 3,9 mm – 4 mm
 Jarak dari puncak tulang alveolar ke foramen mentalis: 17,6 mm – 19,9 mm.
Regio gigi 31
 Jarak mesial-distal implant site: 4,1 mm
 Jarak bukolingual implant site: 4,1 mm
 Jarak dari puncak tulang alveolar ke foramen mentalis: 17,6 mm – 19,9 mm.
Regio gigi 41
 Jarak mesial-distal implant site: 3,3 mm
 Jarak bukolingual implant site: 5,1mm – 5,6 mm
 Jarak dari puncak tulang alveolar ke foramen mentalis: 17,6 mm – 19,9 mm.
Regio gigi 42
 Jarak mesial-distal implant site: 5,8 mm -7,1 mm
 Jarak bukolingual implant site: 5,1mm – 5,6 mm
 Jarak dari puncak tulang alveolar ke foramen mentalis: 17,6 mm – 19,9 mm.

Dilakukan pemilihan implan berdasarkan anatomi, hubungan rahang serta

ruangan yang ada, yaitu implan gigi regio TS III dengan fixture ukuran diameter
3,5 mm panjang 10 mm dengan prosedur two stage methode.

Tahapan Perawatan:
(1) Persiapan Alat drill

Gambar Drill yang digunakan untuk implan dengan ukuran ᴓ 3,5 dan panjang 10 mm.
Panah merah untuk tulaang normal-keras, sedangkan panah hijau untuk tulang lunak-
normal
(2) Tahap pertama, lakukan sterilisasi daerah operasi, kemudian lakukan anastesi
infiltrasi pada daerah regio gigi 32 dan 42, setelah dilakukan anestesi
dilanjutkan insisi pada daerah tempat implan ditanam. Mukoperiosteum
dibuka dengan menggunakan scalpel tajam dan flap mukoperiosteal harus
dipisahkan dengan hati-hati menggunakan elevator periosteal.

(3) Lance drill : menandai lokasi pemasangan dengan mengebor tulang kortikal
dengan lance drill atau round drill dengan kecepatan 800 rpm (untuk densitas
tulang lunak-normal) dan 1200-1500rpm (normal-keras)

(4) Twist drill : diameter 2.0 mm, sepanjang 10 mm dengan kecepatan 800 rpm
(untuk densitas tulang lunak-normal) dan 1200-1500 rpm (normal-keras).
Semua prosedur pengeboran harus dengan irigasi air untuk menurunkan suhu
pada tulang dan dilakukan gerakan pumping. Dalam kasus drill yang stuck
pada tulang selama prosedur, balikkan arah putaran mesin untuk
mengeluarkan drill dan dicoba lagi untuk drill kembali.
(5) Depth gauge: untuk mengukur kedalaman lubang.

(6) Paralel pin: untuk mengetahui orientasi dari lubang yang sudah dibuat.
Kemudian parallel pin dapat dioklusikan untuk mengetahui arah ke functional
cusp.

(7) Pilot drill: diameter 3.0 mm, kecepatan 800 rpm (untuk densitas tulang
lunak-normal) dan 1200-1500 rpm (normal-keras).

(8) Twist drill: 3.0 mm, kecepatan 800 rpm (untuk densitas tulang lunak-
normal) dan 1200-1500 rpm (normal-keras).
(9) Pick up fixture: sambungkan mount driver ke fixture mount dan angkat
fixturenya. Posisikan fixture keatas dan lepaskan plastik grip.

(10) Pemasangan fixture diameter 3,5 mm, panjang 10 mm, 25 rpm sampai 0.5-
1.0 mm dibawah level tulang.

(11) Longgarkan mount screw dengan 1.2 hex hand driver. Jika stabilitas awal
tidak tercapai, fixture akan cenderung berputar balik, maka gunakan wrench
untuk menahan mount, dan kemudian longgarkan mount screw.
(12) Pasang cover screw dengan 1.2 hex hand driver, kencangkan dengan hand
torque (5-8 Ncm).

(13) Penutupan luka dan penjahitan, pasien dievaluasi setelah 1 minggu untuk
melihat peyembuhan luka, kemudian dievaluasi lagi setelah 6-8 minggu.

(14) Ssetelah 6-8 minggu, dilakukan Insisi daerah diatas implan

(15) Buka cover screw dengan 1.2 hex hand driver

(16) Pemilihan abutment. Diameter berdasarkan posisi gigi: anterior 4-5 mm,
premolar 4.5-5 mm, molar 5-7 mm. Pemilihan tinggi abutment, berdaesarkan
ruangan ke oklusal gigi dan tebal gingiva. Direkomendasikan 1-2 mm lebih
tinggi dari tebal gingiva.

(17) Pasang healing abutment dengan 1.2 hex hand driver, kencangkan dengan
hand torque (5-8 Ncm).

(18) Penjahitan

(19) Lepaskan healing abutment dengan 1.2 hex hand driver.

(20) Apabila pemasangan fixture optimal dan tidak dibutuhkan modifikasi
abutment, pencetakan dapat dilakukan dengan abutment level dan
menggunakan transfer abutment/solid abutment. Namun, apabila memerlukan
modifikasi dari abutment, pencetakan dilakukan fixture level, dapat
menggunakan transfer impression coping(close tray) maupun pick up
impression (open tray).

(21) Pilih dan pasang transfer abutment. Tempatkan dan putar sedikit abutment
screw dengan 1.2 hex hand driver. Kencangkan abutment screw dengan hex
hand driver dan torque wrench (20-30 Ncm).

(22) Hubungkan rigid impression cap pada transfer abutment. Sesuaikan ukuran
rigid impression cap dengan transfer abutment.

(23) Pencetakan close tray method. Aplikasikan bahan cetak light body di sekitar
rigid impression cap dengan injection tip. Selesaikan pencetakan, dan
pastikan bahan cetak berada di sekitar rigid impression cap.
(24) Pasang rigid protect cap pada transfer abutment perlahan dengan kekuatan
tangan. Tempatkan temporary resin material pada rigid protect cap bila
diperlukan.

(25) Pasang lab analog pada impression coping.

(28) Pembuatan mahkota.

(29) Pemasangan mahkota. Lepaskan protect cap atau mahkota sementara.
Kencangkan kembali abutment screw dengan 1.2 hex driver dan torque
wrench (20-30 Ncm). Keringkan dan bersihkan bagian dalam implan dan
 abutment. Tutup lubang akses screw dengan kapas dan sealing compound
(gutta petcha). Bisa juga dengan caviton. Sementasi mahkota pada abutment.

Dengan pertimbangan tempat yang tersedia, dan estetik, maka desain protesa
yaitu implan pada region gigi 32 dan 42 yang mendukung protesa cekat gigi 32,
31, 41, 42.

Daftar Pustaka
1. Gerittsen AE, Allen PF, Witter DJ, Bronkhorst EM, and Creugers NHJ. Tooth
loss and oral-related quality of life: a systematic review and meta-analysis.
Health Qual Life Outcomes 2010;8(126):1-11.
2. Zaleckiene V, Peciulience V, Brukiene V, Drukteinis S. Traumatic dental
injuries: etiology, prevalence and possible outcomes. Stomatologija 2014;16:7-
14.
3. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS. Systematic
review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and
aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal
studies with a mean follow-up of 5 years. Clin oral implants res 2012;23(6):2-
21.
4. Reich KM, Huber CD, Lippnig WR, Ulm C, Watzek G, Tangl S. Atrophy of
the residual alveolar ridge following tooth loss in an historical population. Oral
Dis 2011;17:33-44.
5. Misch CE, Abbas HA. Contemporary implant dentistry, 3rd ed. Missouri:
Mosby Elsevier;2008.P3-25.
6. Karasutisna T. Implan gigi untuk dokter gigi umum. 2004. FKG Unpad.
7. Spiekermann H. Color atlas of dental medicine: implantology. New york:
Thieme;1995. P3-10.
8. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s Clinical
Periodontology. 11th Ed. St Louis: Elsevier; 2012. Ch. 69.
9. Fagan Maurice J et al, Implan Prosthodontic, Mosby, ch 14, p 204