TOKO OBAT BERIZIN Kepada Yth,

"JHON MARTIN" PBF. Mutiara Farma (Apotek Natsepa)

No Izin : 503/009/VII/SI-TOB/2018
Jl. Jend. Sudirman - Ohoijang - Maluku Tenggara Di_
No. Hp 0852-3097-3024 , No. Telp (0916) 2520075 Ambon

SURAT PESANAN TOKO OBAT

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH HARGA

1 PARAMEX TAB BOX 2

2 CTM BOX 24

3 DULCOLAX TAB (ENVELOPE) BOX 2

4 NOVABION BOX 2

5 NAPAZINE BOX 2

6 INZA TAB BOX 2

7 BODREX TAB (BATUK BERDAHAK) BOX 2

8 BODREX TAB (BATUK TIDAK BERDAHAK) BOX 2

9 VICKS INHALER BUAH 12

10 STREPSIL TAB (RASA MENTHOL) BOX 24

11 DEMACOLIN TAB BOX 6

12 PARACETAMOL SYR 120MG/5ML BOTOL 24

13 BOTOL 12
PIMTRACOL SYR 60ML
14

15

16

17

18
19

20

Langgur,

Pemilik Toko Obat Penanggung jawab Toko Oba

dr. Agustina Renyut Stelamarizt Sonya Joel, Amd.Fa

NIP. 19930927 201903 2 015
ra Farma (Apotek Natsepa)

KET
 Langgur, 2019

Penanggung jawab Toko Obat

elamarizt Sonya Joel, Amd.Farm

NIP. 19930927 201903 2 015
 TOKO OBAT BERIZIN

"JHON MARTIN"
Jl. Jend. Sudirman - Ohoijang - Maluku Tenggara

No. Hp 0852-3097-3024 , No. Telp (0916) 2520075

KARTU STOCK
Nama Barang :
Sediaan :
ED :

TANGGAL KETERANGAN MASUK KELUAR SISA STOCK TTD

 CORRECTIVE AND PREVENTIVE ACTION
Sehubungan dengan hasil pemeriksaan Balai POM tanggal 26 Juni 2019

Sarana Distribusi : Toko Obat Berizin Jhon Martin

Alamat : Jl. Jendral Sudirman Ohoijang Watdek, Langgur

Tingkat
No Aspek Detail Temuan dan Observasi Akar Penyebab
Kekritisan

1 2 3 4 5

1 Pengadaan M Tidak dapat memperlihatkan - Di Kota Tual & Kab. Maluku Tenggara belum
faktur dan surat pesanan obat ada PBF, oleh sebab itu agak kerepotan dalam
pemesanan obat
- Pembelian obat hanya sedikit karena takut
masa expired yang dekat
- Perjalanan lama & ongkos pengiriman
mahal serta tidak menentu
2 Penerimaan dan M Tidak mempunyai kartu - Banyak jenis obat/item, oleh sebab itu perlu
penyimpanan stok obat waktu dan tenaga extra
- Saat ini sudah banyak toko-toko obat &
apotek jadi perlu penghematan

Ambon, ………………………
Diverifikasi oleh, Yang Mengevaluasi,

Delima R. Hutabarat
NIP. ……………………… NIP. 197908032000032001

Ket :
1 Nomor Urut
2 Diisi dengan aspek yang dinilai yang memberikan kategori Mayor dan atau Critical
3 Diisi temuan dengan kategori Mayor dan atau Critical
4 Diisi dengan hal-hal yang belum sesuai dengan CDOB (utk PBF) dan belum sesuai CPPOB utk sarana produksi pangan MD
5 Diisi dengan akar penyebab terjadinya temuan pada no.4
6 Perbaikan yang akan dilakukan dan langkah-langkah antisipatif untuk mencegah terulangnya kejadian/temuan yang sama
7 Batas waktu untuk melakukan perbaikan.
8 Personil yang bertanggungjawab/mengkoordinir/melakukan perbaikan tersebut pada no.6
9 Bukti fisik yang dapat ditunjukan kepada evaluator/petugas Balai POM terkait perbaikan yang telah dilakukan pada no.6
10 Diisi "sesuai" apabila berdasarkan hasil evaluasi terhadap perbaikan yang telah dilakukan sudah sesuai
Apabila hasil perbaikan belum sesuai atau memerlukan perbaikan lebih lanjut maka diisi dengan "belum selesai" dan diuraikan ketidaksesuaiannya
11 Diisi dengan "Closed" bila sudah sesuai dan diisi dengan "Open" bila belum selesai

Catt : 1 sd 4 diisi oleh Inspektur dan atau PFM yang bertugas.

10 sd 11 diisi oleh Inspektur yang bertugas/ditunjuk sebagai evaluator
5 sd 9 diisi oleh Apoteker Penanggung Jawab/Penanggung jawab/Pimpinan Perusahaan
 POM-03.01/CFM.01/SOP.03/IK.01 (119)/F35
AND PREVENTIVE ACTION
meriksaan Balai POM tanggal 26 Juni 2019

Keterangan
CAPA (Corrective Action and PIC (Person in Hasil
Time line Bukti Perbaikan Status
Preventive Action) Charge) Evaluasi

6 7 8 9 10 11

- Corrective : 15 Juli Stelamarizt S. Surat Pesanan Obat

Menyiapkan Surat Pesanan Obat 2019 Joel, Amd. Farm telah dibuat dan
setiap kali pemesanan Obat serta faktur dikirim setiap kali
- Preventive : pemesanan obat
Surat Pesanan Obat telah dikirim setiap sesuai lampiran
kali pemesanan obat

- Corrective : 15 Juli Stelamarizt S. Kartu stok obat

Membuat kartu stok obat untuk mengetahui 2019 Joel, Amd. Farm telah dibuat dan
sisa stok obat (keluar/masuk) diisi sesuai lampiran
- Preventive :
Kartu stok obat telah diisi setiap hari oleh
pemilik dan penanggung jawab toko obat

Ambon, ……………………
 Apoteker Penanggung Jawab/Penanggung
Jawab/Pimpinan*)

Stelamarizt S. Joel, Amd. Farm

NIP. 199309272019032015

pangan MD

n yang sama

pada no.6

sai" dan diuraikan ketidaksesuaiannya

Rev.00/_