SURAT PERNYATAAN DEBITUR

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama PNS / Pensiunan :WELHELMINA MOLL
b. NIK :5305024509630001
c. Notas :13153538400
d. Tempat & Tanggal Lahir :NIHING, 05 SEPTEMBER 1963
e. Alamat Lengkap :KOKAR, RT 006/RW 003
 Kelurahan :ADANG
 Kecamatan :ALOR BARAT LAUT
 Kabupeten/Kodya :ALOR
 Propinsi :NTT
Sehubungan dengan saya mengambil fasilitas kredit Multi Guna Pra Pensiun/Pensiun pada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR, Kantor Cabang Kalabahi
dengan perjanjian kredit nomor : 0094/013/KK/03/2019 maka dengan ini saya menyatakan :

1. Pada saat menerima pembayaran Manfaat Tabungan Hari Tua (THT) dan/atau Pensiun saya
setiap bulan dari PT TASPEN (PERSERO), agar dibayarkan melalui rekening saya Nomor :
013.02.06.603007.8 atas nama WELHELMINA MOLL pada PT BANK PEMBANGUNAN
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR, Kantor Cabang Kalabahi sampai dengan kredit saya
lunas.

2. Memberi kuasa kepada PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR,

Kantor Cabang Kalabahi untuk melakukan Flagging Data Saya pada PT TASPEN (PERSERO)
selama jangka waktu kredit yang telah disetujui yaitu Tanggal 01 APRIL 2019 sampai dengan
Tanggal 01 MARET 2029

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 01 APRIL 2019

Yang menyatakan

WELHELMINA MOLL

Catatan :
1. Lembar 1 untuk PT TASPEN (PERSERO)
2. Lembar 2 untuk PT BPD NUSA TENGGARA TIMUR
3. Lembar 3 untuk Debitur
4. Lembar 4 untuk arsip