PUSKESMAS BARANA

Nomor Standar : 01/PKM-BARANA/2014

Topik / Sub Topik : Pelayanan Laboratorium
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Memerlukan
Pelayanan Laboratorium
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Datang Ke Laboratorium
Dapat Dilayani Secara Cepat Dan Tepat
Dengan Hasil Pemeriksaan Yang Akurat

INPUT PROSES OUT PUT

1. Petugas : 1 Orang 1. Menerima Pasien 1. Pasien

2. Rak Gantung : 1 Buah mendapatkan hasil
2. Menyiapkan Alat
3. Kursi : 2 Buah pemeriksaan
3. Pengambilan Specimen
4. Mikroskop : 1 Buah Laboratorium
5. Sentripus : 1 Buah sesuai dengan Jenis sesuai dengan
6. Haemometer : 1 Buah jenis pemeriksaan
Pemeriksaan
7. Standar LED : 1 Buah yang dianjurkan.
4. Penanganan Spesimen
8. Rak Tabung : 3 Buah 2. Pasien mendapat
9. Lampu Bunsen : 2 5. Melakukan pemeriksaan pelayanan di
Buah Laboratorium
terhadap spesimen
10.Ose : 2 Buah selama + 10 Menit
6. Penanganan sisa spesimen
11. Hemocitometer : 1 Kecuali
Buah 7. Pencatatan Hasil Pemeriksaan
12.ATK Darah Rutin + 1
8. Pengecekan Hasil
13.Reagens Obat Jam
9. Penyampaian Hasil
14.Standar Waskom : 1
Buah
15.Tempat Sampah
16.Botol Urine
17.Meja Kayu : 1 Buah
 PUSKESMAS BARANA

Nomor Standar : 02/PKM-BARANA/2014

Topik / Sub Topik : Pelayanan Loket Obat
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Mendapat Resep
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Datang Ke Loket Obat
Dapat Dilayani Secara Cepat Dan Mendapat Obat
Sesuai Dgn Resep Yg Diberikan

INPUT OUT PUT

PROSES

1. Petugas : 2 Orang 1. Pasien Menyerahkan Resep 1. Pasien Menerima

2. Lemari Obat : 2 Buah Obat Sesuai
2. Membaca Resep obat Dan
3. Kursi : 3 Buah Dengan Resep Yang
Mempersilahkan Pasien untuk
4. Lumpang : 1 Buah Diberikan Dan
5. Plastik Obat Menunggu Memahami Aturan
6. ATK Minum Obat.
3. Petugas Mengambil / Meracik
7. Tempat Sampah 2. Pasien mendapat
Obat Sesuai Permintaan Dan
8. Kertas Puyer pelayanan di Loket
9. Buku Register Dikemas Dalam Zak Obat Lalu Obat :
10. Tempat Resep a) Obat Non Racik
Diberi Etiket Sesuai Dgn Resep
+3 Menit
4.Obat Yang Sudah Dikemas
b) Obat Racik + 10
Diserahkan kepasien Yang Menit

Bersangkutan Dan Petugas

Memberikan Penjelasan Tentang

Cara Minum Obat Kepada Pasien

5.Pasien Menerima Obat Dan

Pulang
 PUSKESMAS BARANA
Nomor Standar : 03/PKM-BARANA/2014
Topik / Sub Topik : Pelayanan Loket Kartu
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Berobat di Puskesmas
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Datang Ke Loket Kartu
Dapat Dilayani Secara Cepat Dan Tepat
Serta Dgn Penuh Keramah-Tamahan

INPUT PROSES OUT PUT

1. Petugas : 3 Orang a.Pasien Datang Mengambil 1. Pasien Merasa Puas

2. Lemari Kartu : 1 Buah
3. Kursi : 2 Buah
4. Kipas Angin : 1 Buah
5. Meja : 1 Buah
6. Rak Kartu : 2 Buah
7. ATK
8. Tempat Sampah
9. Stempel
10. Buku Register Kartu
Rawat Jalan
11. Buku Register
Kunjungan
Nomor antrian. Dan terlayani dengan
b.Memanggil Pasien Sesuai Cepat.
Nomor Antrian. 2. Pasien mendapat
c.Menanyakan Ke Pasien pelayanan di Loket
Penderita Baru atau Kartu :
d.Penderita Lama. a. Penderita Baru + 3
e.Meminta Kartu Kontrol Rawat Menit
JalanMembuat Kartu rekam b. Penderita Lama + 2
medik. menit
f. Mencari Kartu pasien.
g.Mencatat Diregister Harian.
h.Tanda Tangan Bagi Pasien
Askes,JPKMM.
i. Menyerahkan kartu kepada
pasien.
j. Mencatat Status Pasien Dibuku
Register.
k.Menyimpan kembali kartu
Pasien.
l. Menyimpan Map Family Forder
Di tempat Masing-Masing.
 PUSKESMAS BARANA

Nomor Standar : 04/PKM-BARANA/2014

Topik / Sub Topik : Pelayanan Poli Umum
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Berobat di Poli Umum
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Datang Ke Poli Umum
Dapat Dilayani dengan Baik dan mendapatkan
Pengobatan yang Rasional

INPUT OUT PUT

PROSES

1. Petugas :1 Orang Dokter dan * Pasien masuk ke kamar Periksa 1. Setelah di Lakukan
1 Orang Perawat Pemeriksaan
1.- Mengukur tekanan darah pada
2. Kursi : 4 Buah Pasien Mendapat
pasien
3. Kipas Angin : 1 Buah Therapi/Tindakan
4. Meja : 2 Buah Dewasa. sesuai dengan
5. Tempat Tidur : 1 Buah Diagnosa Penyakit
- Timbang BB Pada pasien Anak –
6. Stetoskop : 2 Buah yang di Derita
Anak
7. Tensi : 1 Buah 2. Pasien menndapat
8. Senter : 1 Buah - Hasil Dicatat Pada Buku FF (RM) Pelayanan di Poli
9. Spatel : 1 Buah Umum Rata-Rata
2. - Dokter Memeriksa
10. Speculum Hidung : 1 Buah 5 – 10 Menit
-Anamnese
11. Timbangan Anak : 1 Buah
12. Timbangan Dewasa : 1 Buah -Pasien diperiksa sesuai Keluhan
13. Senter Kepala ; 1 Buah
- Pemeriksaan Fisik dan penunjang
14. Pengukur TB : 1 Buah
-Penegakan Diagnosa
15. Baskom Cuci tangan :1 Buah
16. Blangko Surat Keterangan - Pemberian Therapi Dan tindakan
Sakit,Sehat,Rujukan
Bila Perlu
17. Buku register Keterangan
- Pasien Diberi penyuluhan
Sakit,Sehat,Rujukan
18. Kertas resep
19. Rak Plastik kecil

PUSKESMAS BARANA

Nomor Standar : 05/PKM-BARANA/2014

Topik / Sub Topik : Pelayanan Ruang TB
Kelompok Sasaran : Semua Pasien TB/Suspek TB
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Datang Ke Poli TB
Dapat Dilayani dengan Baik dan mendapatkan
Pengobatan Dan Penyuluhan Tentang TB

INPUT PROSES OUT PUT

 1. Petugas TB :1 * Pasien Baru 1. Setelah di
Orang 1.Pasien Datang Lalu Di Lakukan
2. Lemari OAT : 1 anamnese Pemeriksaan
Orang 2.Menetapkan Kategori Pasien Mendapat
3. Meja : 1 Buah Pengobatan Therapi/Tindakan
4. Kursi : 1 Buah 3.Memberikan Penyuluhan sesuai dengan
5. OAT Dan menimbang BB Kategori OAT
6. Bunsen : 2 Buah 4.Memberikan Obat Anti 2. Pasien
7. Objek Glass Tuberculosa (OAT) menndapat
8. Spiritus 5.Penderita Pulang pelayanan di Poli
9. Ose * Pasien Lama TB Rata-Rata 5-
10. Timbangan BB  Menimbang Berat 10 Menit
Badan
 Memberikan
Penyuluhan
 Pemberian Obat
 Pencatatan Dan
pelaporan
 Penderita Pulang

PUSKESMAS BARANA
Nomor Standar : 06/PKM-BARANA/2014
Topik / Sub Topik : Pelayanan Ruang Tindakan/UGD
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Masuk Ruang Tindakan/UGD
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Masuk Ruang Tindakan/UGD
Dapat Dilayani Secara Cepat dan Tepat

INPUT OUT PUT

PROSES

1. Petugas :1 Orang Dokter dan 1. Nilai Keadaan 1. Pasien :

1 Orang Perawat - Sembuh Pulang
Umum,Lakukan Koreksi Bila
 2. Kursi : 2 Buah Perlu. -Dirawat
3. Lemari Alat : 1 Buah -Dirujuk
2. Periksa Tanda –Tanda Vital
4. Meja : 1 Buah -Meninggal
Fisik secara cepat Dan Tepat.
5. Tempat Tidur : 2 Buah
6. Stetoskop : 1 Buah 3. Anamnese Pasien,Jika 2. Pasien menndapat
7. Tensi Anak: 1 Buah Pelayanan Rata –
Keadaan Memungkinkan
8. Tensi Dewasa : 1 Buah Rata 5 – 10 Menit
4. Berikan pengobatan dan
9. Tabung Oksigen : 1 Buah
10. Oksigen Konsentrate : 1 Bh Tindakan Sesuai Kebutuhan.
11. UGD Set : 1 Set
5. Registrasi Pasien
12. Lampu Sorot : 1 Buah
13. Sterilisator : 1 Buah
14. Tiang Infus : 1 Buah
15. Wastapel :1 Buah
16. Meja Alat : 1 Buah
17. Meja Obat : 1 Buah
18. Section : 1 Buah
19. Obat,Cairan
20. Kertas resep
21. Rak Plastik kecil
22. Atk UGD
23. Tempat Sampah :2 Buah
24. Jam Dinding : 1 Buah
25. Protap-Protap
26. Brangkar : 1 Buah
27. papan Pengumuman : 1 Bh

PUSKESMAS BARANA
Nomor Standar : 07/PKM-BARANA/2014
Topik : Infeksi Saluran Pernafasan Akut
Sub Topik : Penatalaksanaan Infeksi Saluran Pernafasan Akut
Kelompok Sasaran : Penderita Infeksi Saluran Pernafasan Akut
Pernyataan Standar : Setiap penderita ISPA dapat didiagnosa
secara tepat, terhindar dari komplikasi dan
perbaikan obat kepada pasien secara rasional

INPUT PROSES OUT PUT

 A. ANAMNASE
Petugas 1. Informasi Umum : - Penderita dapat
- Dokter  Beberapa Umur anak
didiagnosa dengan
- Paramedis  Apakah anak batuk ? sdh berapa
lama? tepat
Sarana :  Apaka demam/panas badan ? - Pemberian terapi
a. Pemeriksaan :
1. Tempat Tidur 2. Tanda Bahaya Umum : sesuai dengan jenis
2. Stetoskop  Usia 2 penyakit yang diderita
3. Ari Timer atau arloji bln – 5 bln :
4. Termometer - Apakah anak dapat minum ? - Penderita terhindar
b. Obat :  Bayi - < 2 bln : dari komplikasi.
1. Analgetik antipiretik - Apakah minum kurang dari
 Parasetamol biasanya/bisa menetek ? - Penggunaan obat
500 gr - Apakh kejang ? dapat diberikan
2 bln - < 6 bln : - Jika makan/minum, apakah
4 x 1/8 tab/hr anak memuntahkan semuanya secara rasional.
6 thn – < 3 thn : ?
4 x ¼ tab/hr - Lihat apakah anak tampak
3 thn – 5 thn : letargis atau tidak ?
4 x ½ tab/hr
2. Antibiotik : B. PEMERIKSAAN FISIK :
 Kotrimoksasol 480 gr  Frekw
2 bln - < 6 bln : ensi napas permenit dengan :
2x ½ tab/hr o Arti timer yang berbunyi
6 thn – < 3 thn : setelah 1 menit.
2 x ½ tab/hr o Arloji dengan jarum detik.
3 thn – 5 thn : Normal :
2 x 1 tab/hr < 2 bl = 60 x/menit
 Amoksilin 250 gr 2 bl – 12 bl = 50 x/menit
2 bln - < 6 bln : 12 bl – 5 th = 40 x/menit
¼ atau ½ sdt  Tarika
6 bln - < 3 bln : n dinding dada (chest inrawing)
½ atau 1 sdt  Stridor
3 thn – 5 thn :  Whee
1 atau 2 sdt (4x/ zing (mengi)
hari) - Letargis, mengantuk yang
tidak normal, sulit dibangunkan
Batuk Amoksilin : atau tidak sadar.
3 x /hari - Demam ( > 38° C )
3. Antibiotik :
 OBH 1 -4 x/hari
2 - 6 thn : C. DIAGNOSA :
5 – 100 mg / 4 jam 1. PENEMUNIA BERAT
6 - 12 thn : 2 BL – 5 TH 0–
100 – 200 mg / 4 jam 2 BL
Dewasa :
200 400 mg / 4 jam
- Tanda bahaya - Tanda
Bahaya
 Salbutamol :
Umur (+) umu (+)
2 bln - < thn :
- Tarikan dinding - nafas
3 x 1 mg 5 hr
cepat =60
1 thn – 5 thn :
Dada kedalam x/ menit
3 x 2mg 5 hr
- stidor - Tarikan
dinding
- Wheezing (+) dada ke
Termometer
dalam
2. PENEMUNIA
 Tidak ada tarikan dinding dad ke
dalam
 Nafas cepat :
- 2 bl – 12 bl : > = 50 x/menit
- 1 th – 5 th : > = 40 x/menit

3. BUKAN PNEMUNIA/ISPA NON

PNEMONIA.
 Tidak ada tarikan dinding dada
ke dalam
 Tidak disertai nafas cepat
 Batuk pilek biasa.

D. TERAPI :
1. PENEMUNIA BERAT
 Rujuk segera
 Berikan :
- Anti biotik dosis pertama
- Antipiretik bila demam
- Bronkodilator bila sesak
2. PENEMUNIA
 Berikan :
- Antiobiotik
- Obat batuk
- Antipiretik bila demam
 PUSKESMAS BARANA
Nomor Standar : 08/PKM-BARANA/2014
Topik / Sub Topik : Pelayanan Ruang Tata Usaha
Kelompok Sasaran : Semua Petugas Yang Memerlukan Pelayanan
Ruang tata Usaha
Pernyataan Standar : Semua Kegiatan Di Ruang tata Usaha dapat Terlaksana
Secara Cepat dan Tepat

INPUT PROSES OUT PUT

1. Petugas :2 Orang 1. Menerima Surat masuk Dan 1. Surat masuk dan

Keluar keluar Tercatat dan

2. Lemari Bundel : 1
tersusun dgn baik
Orang 2. Mengajukan Ke Pimpinan

2. Pelayanan Di
3. Meja : 2 Buah 3. Mencatat Di Buku agenda
Ruang Tata Usaha
4. Kursi : 3 Orang 4. Mendisposisi Surat masuk

5. Bundel 5. Menyimpan Arsip Surat

masuk dan keluar

6. Mesin Ketik : 1 Buah

7. Komputer : 1 Buah

8. ATK Tata Usaha

9. Pas Bunga : 2 Buah

10. Tempat sampah : 1

Buah
 PUSKESMAS BARANA
Nomor Standar : 09/PKM-BARANA/2014
Topik / Sub Topik : Pelayanan Ruang Polik gigi
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Memerlukan Pelayanan
Polik GIGI
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Datang Ke Polik GIGI
Dapat Dilayani Secara Cepat Dan Tepat

INPUT PROSES OUT PUT

1. Petugas :2 Orang 1. Menerima Kunjungan 1. Setelah di

2. Lemari Alat : 1 Orang Polik Gigi Lakukan

3. Kursi Gigi : 2 Orang 2. Anamnese Pasien dan Pemeriksaan

4. Meja : 1 Orang Pemeriksaan Fisik Pasien Mendapat

5. Kursi : 2 Orang 3. Menetapkan Diagnosa Therapi/Tindakan

6. Meja Alat Gigi : 1 dan Menetapkan Pilihan Dengan Cepat

Buah Therapi dan

7. Alat –Alat Gigi : 1 Set 4. Melakukan Tindakan Tepat

8. Wastapel : 1 Buah Therapi Dan 2. Pasien

9. Kompressor Gigi :1 Penyuluhan menndapat

Buah 5. Memberi Resep pelayanan di Poli

10. Gelas Kumur : 2 Buah 6. Pencatatan dan Gigi Rata-Rata

11. Tempat sampah : 1 pelaporan 10-30

Buah 7. Pasien Pulang Menit

12. Atk Polik Gigi

 PUSKESMAS BARANA
Nomor Standar : 10/PKM-BARANA/2014
Topik / Sub Topik : Pelayanan Ruang Klinik Gizi
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Memerlukan Pelayanan
Klinik Gizi
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Datang Ke Klinik Gizi
Dapat Dilayani Secara Cepat Dan Tepat

INPUT PROSES OUT PUT

1. Petugas :2 Orang 1) Menerima Kunjungan - Pasien

Terlayani Dgn
2. Lemari t : 1 Buah Pasien
Cepat dan
3. Kursi : 2 Buah 2) Register Dan Periksa KMS tepat

4. Meja : 1 Buah - Pasien

3) Mengukur BB Dan TB
Mendapat
5. Timbangan Injak : 1
Biskuit ,Susu
Buah 4) Melakukan Tindakan
(bila tersedia)
Therapi Dan Penyuluhan
6. Pengukur Tinggi Badan:1
- Pasien
Bh
5) Kolaborasi dengan Dokter mendapatkan
7. Leafleat Obat dan
bila ada komplikasi
Multivitamin
8. KMS
6) Pemberian Makanan sesuai resep
9. Tabel Kualipikasi Status Dokter
Tambahan Dan Paket Gizi
Gizi
(Bila tersedia)
10. Buku Register

7) Pencatatan dan pelaporan

11.Tempat Sampah

12. ATK Klinik Gizi 8) Pasien Pulang

 PUSKESMAS BARANA
Nomor Standar : 11/PKM-BARANA/2014
Topik / Sub Topik : Pelayanan KIA ( Ibu Hamil)
Kelompok Sasaran : Semua Ibu Hamil Yang berkunjung ke Poli KIA
Pernyataan Standar : Semua Ibu Hamil Yang Datang Di Pol KIA
Dapat Dilayani 7 T,Kunjungan Minimal 4 Kali

INPUT PROSES OUT PUT

1. Petugas :2 Orang a. Pasien DatangMembawa Kartu - Pasien Mendapat

Dari Loket pelayanan Dgn cepat
2. Lemari : 2 Buah dan tepat
- Dibuatkan Kartu Ibu,Buku KIA
3. Kursi : 2 Buah - Pasien dilayani
- Anamnese
4. Meja : 1 Buah Rata-Rata 15 Menit
- Dimasukkan Ke Dlm Buku
5. Timbangan Injak : 1 Buah Kohort

6. Pengukur Tinggi Badan:1 b. Pemeriksaan Ibu Hamil

Bh
- Ukur Tekanan Darah,Ukur
7. Tempat Tidur : 1 Buah BB dan TB,Lila,Pemeriksaan
Head To
8. Kohort Ibu,Kartu Ibu
Too,Penyuluhan,Pemberian
9. Tensi,Stetoskop,Dopler Iumunisasi TT,Pemeriksaan
Penunjang
10. Lila (cm),Pengukur Panggul
o Kembali ke poli KIA
11. Spoiit 3cc,TT :1 Btl
o Pencatatan Hasil Lab
12. ATK
o Pemberian Resep
13. Tempat sampah
o Apotik
14. Jam Dinding
-Pulang

15. Kertas resep

c.Bila Ada Kelainan Pasien di Rujuk
Nomor Standar :
Topik / Sub Topik : Pelayanan Rawat Inap
Kelompok Sasaran : Semua Pasien Yang Dirawat Inap di Ruang
Ruang Perawatan
Pernyataan Standar : Semua Pasien Yang Dirawat Diruang Perawatan
Dapat Dilayani Secara Cepat dan Tepat Dan Pasien Merasa Nyaman
Dan Puas Dengan Pelayanan Yang Diberikan.

INPUT OUT PUT

PROSES

1. Petugas :2 Orang Dokter,8 - Menerima Pasien Dari UGD - Pasien Mendapat

Orang Dokter pelayanan Dgn
- Membaca Pengantar Dari
2. Lemari Kecil : 5 Buah cepat dan tepat
UGD
3. Tempat Tidur : 5 Buah - Pasien Dirawat
4. Kursi : 2 Buah - Menentukan Tindakan Rata-Rata 3-5 Hari
5. Kursi Panjang ; 2 Buah Rawat.
- Melakukan Pemeriksaan
6. Vas Bunga : 1 Buah
Fisik
7. Rak Obat : 1 Buah
8. Meja Alat : 1 Buah - Melaksanakan Tindakan /
9. ATK
Therapi
10. Tempat sampah : 3 Buah
- Pengambilan Keputusan
11. Jam Dinding : 1 Buah
12. Tensimeter : 1 Buah - Pasien Pulang
13. Stetoskop : 1 Buah
Sembuh,Pulang APS dan
14. Tiang Infus : 3 Buah
Di Rujuk.
15. Termometer : 1 Buah
16. Obat- Obatan Dan Cairan
17. Gunting Verband : 1 Buah
18. Plaster : 1 Buah
19. Rak Kecil Palastik :1 Buah
20. Lap Tangan 1 Buah
21. Oksigen Konsentrat : 1 Buah
22. Alat Perawatan : 1 Zet
Nomor Standar :
Topik / Sub Topik : Pelayanan Kamar Bersalin
Kelompok Sasaran : Semua Ibu Hamil Yang Memasuki
Trimester Terakhir
Pernyataan Standar : Semua Ibu Hamil Yang Datang Di Kamar Bersalin
Dapat Dilayani Secara Cepat dan Tepat Sehingga Persalinan
Berjalan Lancar

INPUT OUT PUT

PROSES

1. Petugas Bidan : 3 Orang - Menerima Pasien Inpartu - Pasien Mendapat

2. Lemari Kecil : 1 Buah
3. Kursi : 1 Buah
4. Rak Meja Alat : 1 Buah
5. Timbangan Bayi : 1 Buah
6. Lampu Sorot :1 Buah
7. Tempat Tidur : 1 Buah
8. Tensi,Stetoskop,Dopler
9. Tiang Infus : 1 Buah
10. Obat-Obatan Dan Cairan
11. Partus Set
12. ATK
13. Tempat sampah
14. Jam Dinding
pelayanan Dgn
- Anamnese Pasien
cepat dan tepat
- Melakukan Pemeriksaan Fisik
- Partus dengan
- Membimbing Pasien Dalam Kondisi Ibu Dan
Bayi Sehat
Melahirkan Mulai Dari Kala
I,Kala II Dan Kala III.
- Melakukan Tindakan /Terapi
- Pengambilan Keputusan
- Pasien Partus,Observasi Dan
Rujuk Bila ada Kelainan.