IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG BANTAENG
Sekertariat : Dinas Kesehatan Jl. A. Mannapiang Telp/ Fax. (0413) 22353
BANTAENG - SULAWESI SELATAN

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI

No. 01 /IDI-CAB_BTG/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa anggota yang namanya tersebut di
bawah ini akan pindah dan mendaftarkan diri menjadi IDI Cabang setempat:

Nama : dr. Faris Azhar

Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Warga Negara
Agama
Pekerjaan/ Jabatan
Jabatan dalam IDI
Alamat IDI Cabang Tujuan
: Jakarta/ 21 Maret 1993
: Kompleks Panaikang Indah B23, Jl. Haji Kalla, Makassar
: Indonesia
: Islam
: Dokter
: Anggota Biasa
: IDI cabang Makassar
Jl. Topaz Raya No. F83, Masale, Panakkukang, Kota Makassar,
Sulawesi Selatan 90231

Disamping itu yang bersangkutan selama ini:

1. Telah menyelesaikan iuran anggota Desember 2018 di IDI cabang Bantaeng
2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik
3. Sedang/ tidak sedang menjalani sanksi organisasi IDI
4. Sedang/ tidak sedang terkena sanksi organisasi IDI
5. Tidak pernah melanggar Kode Etik Kedokteran

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya,

Bantaeng, 7 Maret 2018

PENGURUS IDI CABANG BANTAENG
Yang Bersangkutan,
SEKERTARIS

dr. Faris Azhar Dr. Rezy Friyana

NPA IDI: - NPA IDI: 2304.75568

Tembusan Yth:
1. Ketua PB Ikatan Dokter Indonesia
2. Ketua IDI Wilayah Sulawesi Selatan
3. Ketua IDI Cabang Kota Makassar
4. Arsip