SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE )

Yang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga :

o Nama pasien : _______________________________________________________________

o Tanggal lahir : _______________________________________________________________
o NO.RM : _______________________________________________________________
o Alamat : _______________________________________________________________

Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat keputusan dan menyetujui perintah
do not resuscitate ( jangan di resusitasi ).
Saya / keluarga menyatakan bahwa Jika jantung saya atau pasien berhenti berdetak atau jika saya atau pasien
Berhenti bernafas tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau berfungsi kembali jantung
yang dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya atau pasien menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk
meningkatkan kenyamanan lainnya .
Saya / keluarga memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit.
Saya / keluarga memahami bahwa saya / keluarga dapat mencabut pernyataan ini setiap saat .

Yang menyatakan Saksi Keluarga Saksi Pemberi Asuhan

(……………………………….) (…..………………………………..) (………………………………….)

 \

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI )

Formulir ini adalah perintah dokter penanggungjawab pelayanan kepada seluruh staf klinik rumahsakit, agar
tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung ( bila tidak ada denyut nadi) dan henti nafas
( tidak ada pernafasan spontan ).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan ,
atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.

 Nama pasien : ____________________________________________________Laki/Perempuan

 Tanggal lahir : _____________________________________________________Umur____________
 No.RM : ______________________________________________________________________
 Alamat : ______________________________________________________________________

Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini :
 Usaha komperhensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi ,
DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP ).
 Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non
invasive ,mengontrol pendarahan ,memposisikan pasien dengan nyaman , pemberian obat-obatan anti
nyeri dan TIDAK MELAKUKAN RJP ( RESUSITASI JANTUNG PARU )bila henti nafas atau henti jantung
terjadi .
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah pasien
diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu :
 Pasien
 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
 Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan )
 Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak memungkinkan ,maka dokter yang bertandatangan dibawah ini memberikan perintah DNR
berdasarkan pada :
 Instruksi pasien sebelumnya atau
 Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru( RJP ) akan mendatangkan
hasil yang tida kefektif .

TANDA TANGAN DOKTER : ________________________________________________________

Nama Lengkap : ________________________________________________________
NIP / NIK : ________________________________________________________
No Telepon : ________________________________________________________
Tanggal menyatakan : ________________________________________________________