RM Dnr. 2
RM Dnr. 2
FROM NO.
RSUD LAHAT
Formulir ini adalah perintah dokter dimana petugas medis emergensi tidak boleh melakukan resusitasi
bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (dimana tidak ada denyut nadi) atau
henti nafas (tidak ada pernafasan spontan)
Formulir ini juga mengintruksikan kepada tenaga medis emergensi untuk tetap melakukan intervensi
atau pengobatan dan tatalaksana lainnya sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien : __________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir Pasien : __________________________________________________
No. Rekam Medis : __________________________________________________
__________________________________