AUDIT KETEPATAN REKONSTITUSI OBAT

NAMA PROTOKOL
NAMA PASIEN :
NAMA PETUGAS :
NAMA DOKTER :
TANGGAL :

Tidak Tidak
PERSIAPAN ALAT Tepat PERSIAPAN OBAT Tepat
Tepat Tepat
1 PREMEDIKASI
2 2 NASEA 0.3 mg (1 ampul)
3 3 DEXAMETASON 5 mg (1 vial)
4
5 4 Dosis
6 5 Jumlah
7 6 NaCl 0.9 % 500ml
7 Jumlah NaCl 0.9% yang diambil
Tidak 8 Cara Pemberian
PELABELAN Tepat
Tepat
1 Benar Pasien 9 Dosis
2 Benar Obat 10 Jumlah
3 Benar Dosis & Jumlah Obat 11 NaCl 0.9 % 100ml
4 Benar Jenis & Jumlah Pelarut 12 Jumlah NaCl 0.9% yang diambil
5 Benar Rute & Lama Pemberian 13 Cara Pemberian
6 Benar Kadaluarsa Obat

Tidak
PROSEDUR KERJA Tepat
Tepat
1
2
3
4
5
6
7

FORM DOKUMENTASI Ada Tidak

1 Resep
2 Nota Resep
3 Form Permintaan Rekonstitusi Obat
4 Lembar Kendali Regimen

Tidak
Persentase: Tepat
Tidak Tepat Tepat
Tepat
Total poin yang diaudit 33 .---------- x 100% =

*) dinyatakan tepat bila >90%

Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Auditor