0 = tidak dilakukan, 1=dilakukan tapi tidak sempurna, 2= dilakukan dengan sempurna
No. Keterampilan Nama Mahasiswa
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan melakukan tindakan 2. Jelaskan kepada pasien maksud dan tujuan tindakan pemberian obat SC 3. Pastikan bahwa pasien telah mengerti panjelasan anda 4. Beri kesempatan pasien untuk bertanya 5. Siapkan alat: 1. Spuit 3/5/10 cc 2. Jarum suntik disposible 3. Obat yang diperlukan 4. Aquades steril 5. Kapas alkhohol 6. Perlak dan pengalasnya 7. Bengkok 8. Bak spuit 6. Mengecek catatan perawat 7. Memperhatikan 12 benar prinsip pemberian obat : 1. Benar pasien 2. Benar obat 3. Benar dosis 4. Benar waktu 5. Benar rute/ cara 6. Benar dokumentasi 7. Benar evaluasi 8. Benar pengkajian 9. Benar reaksi alergi terhadap obat 10. Benar reaksi obat terhadap makanan 11. Benar hak pasien untuk menolak 12. Benar pendidikan kesehatan 8. Mendekatkan alat kedekat pasien 10. Mencuci tangan 11. Memakai handscoon 12. Menyiapkan obat yang sesuai, mencocokkan aturan pengobatan dengan label obat 13. Menghitung volume obat yang akan diberikan = Dosis yg diminta x pengenceran Dosis sediaan 14. Memilih ukuran spuit yang sesuai untuk obat yang diberikan 15. Membuka bungkus spuit tanpa mengkontaminasi 16. Mengambil obat, Simpan obat di baki obat 17. Mengatur posisi klien 18. Menentukan daerah penusukkan 19. Memasang pengalas di bagian tubuh yang akan di injeksi 20. Mendisinfeksi daerah penusukan dengan kapas alkhohol 21. Menusukkan jarum suntik dengan sudut 45o 22. Melakukan aspirasi, jika terdapat darah masukkan obat perlahan-lahan 23. Mencabut jarum suntik dengan cepat 24. Menekan daerah penusukkan dengan kapas alkhohol 25. Mengembalikan pasien ke posisi semula 26. Mengevaluasi respon pasien 27. Mencuci tangan 28. Mendokumentasikan