DK.2.22.

09 Keterampilan Dasar Keperawatan

Modul #2 Lembar Kegiatan Mahasiswa

Nama: Tanggal:

Pokok Bahasan/ Pembelajaran :Pemeriksaan Fisik Referensi:

Sasaran Pembelajaran: Potter & Perry. (2010). Fundamental
Keperawatan. Buku 1. Edisi 7. USA: Elsevier
Melalui pengalaman belajar di laboratorium, mahasiswa
Rosdahi dan kowaiski. (2014). Buku Ajar
mampu melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan cara Keperawatan Dasar. Volume 1. Edisi 10.
sistematis dan benar, sehingga dapat menegakkan diagnosa dan Jakarta: EGC.
memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan Setiawati & Dermawan. (2008). Panduan
benar dan tepat. Di akhir modul, mahasiswa akan dapat: Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan. Edisi
Ke1 Jakarta: Trans Info Media
1. Mengkomunikasikan kepada pasien tentang maksud dan
Augustinus. (2010). Pemeriksaan Fisik.
tujuan dilakukan pemeriksaan fisik dengan jelas
Jakarta: STIK Sint Carolus
2. Menyiapkan lingkungan yang nyaman dan aman bagi
pasien selama dilakukan pemeriksaan
3. Menyiapkan alat-alat yang sesuai dengan kebutuhan
pemeriksaan head to thorax
4. Mengatur posisi yang sesuai dengan kebutuhan dalam
pemeriksaan
5. Melakukan anamnesa kepada pasien untuk
mengarahkan pemeriksaan fisik yang penting (sesuai
dengan keluhan)
6. Memilih dan menggunakan teknik yang sesuai untuk
pemeriksaan yang dilakukan
7. Melakukan pencatatan/ pendokumentasian hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan
 A. TINJAUAN PENDAHULUAN (Introduction)

Perawat seringkali menjadi orang pertama yang mendeteksi perubahan pada kondisi
klien, tanpa memperhatikan latar belakangnya. Oleh karena itu, kemampuan berpikir dan
menginterpretasi secara kritis tentang arti perilaku klien dan perubahan fisik yang
ditampilkan merupakan hal yang sangat penting bagi perawat. Keterampilan pengkajian
dan pemeriksaan fisik menjadi alat kuat bagi perawat untuk mendeteksi perubahan baik
halus maupun nyata yang terjadi pada kesehatan klien. pengkajian fisik memungkinkan
perawat untuk mengkaji pola yang mencerminkan masalah kesehatan dan mengevaluasi
perkembangan klien sejalan dengan terapi.
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada
setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan
perawat untuk membuat penilaian klinis. Kondisi dan respons klien mempengaruhi luasnya
pemeriksaan. Keakuratan pengkajian fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima
klien dan penentuan respon terhadap terapi tersebut. Pada pembelajaran topik kali ini, kita
bagi menjadi 2 kali pertemuan. Pertemuan pertama akan focus pada pemeriksaan fisik
kepala hingga thoraks, pertemuan kedua di pekan selanjutnya akan focus pada abdomen
hingga kaki.

B. MATERI PEMBELAJARAN (Content Notes)

Pemeriksaan harus dirancang sesuai kebutuhan Klien. jika klien menderita penyakit
akut, perawat mengenali gejala yang ada dan Ia boleh memilih untuk hanya mengkaji
sistem tubuh yang terlibat. pemeriksaan yang lebih komprehensif dilakukan jika klien
merasa lebih sehat dan kemudian perawat mempelajari status kesehatan total klien.
pemeriksaan fisik lengkap dilakukan sebagai skrining rutin untuk meningkatkan perilaku
sejahtera dan sebagai tindakan kesehatan preventif untuk menentukan pemenuhan
persyaratan asuransi kesehatan, layanan militer atau pekerjaan baru dan untuk penerimaan
di rumah sakit atau fasilitas perawatan jangka panjang. perawat menggunakan pengkajian
fisik untuk alasan berikut ini:
a. Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
b. Menambah, menginformasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat
keperawatan
c. Menginformasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan
d. Membuat penilaian klinis tentang perubahan Status kesehatan klien dan
penatalaksanaannya

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 e. Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan

1. Keterampilan pengkajian fisik

Dalam proses pengkajian fisik terdapat lima jenis cara pengumpulan data :
a. Inspeksi
Inspeksi adalah proses observasi. Perawat menginspeksi bagian tubuh untuk
mendeteksi karakteristik normal atau tanda fisik yang signifikan. Perawat yang
berpengalaman belajar melakukan beberapa observasi, hampir secara bersamaan,
sambil menjadi sangat perseptif terhadap tanda dini adanya abnormalitas. Rahasia
melakukan inspeksi adalah selalu memberikan perhatian pada klien. Perhatikan semua
gerakan dan lihat dengan sangat cermat bagian tubuh atau area yang sedang di
inspeksi. Akan sangat membantu jika perawat mengetahui karakteristik fisik normal
sebelum mencoba membedakan hasil yang abnormal. Sangat penting bagi perawat
untuk mengetahui karakteristik normal klien dari berbagai usia.
Kulit kering, keriput, tidak elastis merupakan hal yang normal pada lansia tetapi
tidak pada orang dewasa awal. Pengalaman diperlukan untuk mengenali variasi
normal diantara klien, seperti halnya rentang normal individu. inspeksi merupakan
teknik sederhana tetapi sering tidak digunakan. Sebagai contoh ketika terburu-buru
menyelesaikan proses memandikan, perawat tidak menginfeksi seluruh permukaan
kulit dan melihat adanya ruam di bawah lengan klien. kualitas infeksi tergantung pada
keinginan perawat untuk meluangkan waktu melakukan pekerjaan yang menyeluruh.
Cara untuk menggunakan inspeksi secara efektif, perawat mengobservasi prinsip
berikut ini:
a. Pastikan tersedia pencahayaan yang baik
b. Posisikan dan panjang kan bagian tubuh sedemikian rupa sehingga semua
permukaan dapat dilihat
c. Inspeksi setiap area untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi, dan
abnormalitas.
d. Jika mungkin, bandingkan setiap area yang diinfeksi dengan area yang sama di
tubuh yang berlawanan
e. Gunakan lampu tambahan untuk menginspeksi rongga tubuh
f. Jangan terburu-buru ketika melakukan inspeksi. beri perhatian pada hal-hal kecil
secara detail
Setelah inspeksi selesai dilakukan, hasilnya dapat mengindikasikan pemeriksaan lebih lanjut.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 b. Palpasi

Palpasi sering digunakan bersama atau setelah inspeksi. Hal ini dilakukan dengan
menggunakan indra peraba. melalui palpasi tangan dapat dilakukan pengukuran yang
lembut dan sensitif terhadap tanda fisik, termasuk ketahanan, kekenyalan, tekstur,
kekasaran dan mobilitas. perawat menggunakan berbagai bagian tangan ketika
menyentuh kulit untuk mendeteksi karakteristik seperti tekstur dan temperatur. klient
harus rileks dan diposisikan dengan nyaman karena ketegangan otot selama palpasi
mengganggu ke efektifnya. Papa sih dapat berupa palpasi ringan atau palpasi dalam
sesuai dengan bagian tubuh yang diperiksa.

AREA YANG DIPERIKSA KRITERIA YANG DIUKUR

Kulit Suhu, kelembaban, tekstur, burgor dan

elastisitas, nyeri tekan

Organ (misalnya hati, usus) Ukuran, bentuk, nyeri tekan, tidak adanya
masa

Kelenjar (misalnya tiroid dan Pembengkakan, ke simetrisan

limfe)

Toraks nyeri tekan, femitis

c. Perkusi
Perkusi melibatkan pengetukan tubuh dengan ujung-ujung jari guna mengevaluasi
ukuran, batasan dan konsistensi organ-organ tubuh dan menentukan adanya cairan di
dalam rongga tubuh. Perkusi memerlukan keterampilan yang sangat tinggi. Perkusi
mungkin merupakan keterampilan pengkajian yang paling jarang digunakan tetapi
bagaimanapun juga palpasi dapat membantu mengonfirmasi hasil pengkajian yang lain.
melalui perkusi, lokasi, ukuran dan densitas struktur dapat ditentukan. Perkusi membantu

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 memastikan abnormalitas yang didapat dari pemeriksaan penunjang lainnya.

Dua metode perkusi adalah perkusi langsung dan tidak langsung. metode langsung
melibatkan pengetukan permukaan tubuh secara langsung dengan satu atau dua jari.
Teknik tidak langsung dilakukan dengan menempatkan jari tengah tangan non dominan
di atas permukaan tubuh, dengan telapak tangan dan jari-jari tangan yang lain tidak
berada di permukaan kulit. Ujung jari tengah tangan dominan mengetuk bagian dasar
sendi distal dari fleksimeter. Pemeriksa mengetuk dengan cepat dan tajam dengan jari
fleksor, jaga agar lengan atas tetap stabil. Pergelangan tangan tetap rileks untuk memberi
ketukan yang tepat. Perkusi menghasilkan 5 jenis bunyi : timpani, resonansi,
hiperesonansi, pekak dan fitness. setiap bunyi dihasilkan oleh jenis jaringan tertentu dan
dinilai berdasarkan intensitas nada, durasi dan kualitas.

d. Auskultasi
Auskultasi adalah mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh. beberapa bunyi
dapat didengar dengan telinga tanpa alat bantu, meskipun sebagian besar bunyi hanya
dapat didengar dengan stetoskop. untuk mengauskultasi dengan benar, dengarkan bunyi
tersebut di tempat tenang. Dengarkan adanya bunyi dan karakteristiknya. mahasiswa harus
terlebih dahulu mempelajari bunyi normal yang dihasilkan oleh sistem kardiovaskuler,
pernafasan dan gastrointestinal. Bunyi abnormal hanya dapat dikenali setelah variasi
normal dipelajari. Perawat akan lebih berhasil dalam melakukan auskultasi jika
mengetahui jenis bunyi yang muncul dari setiap struktur tubuh dan lokasi di mana bunyi
tersebut dapat didengar paling jelas. demikian juga perawat harus mengetahui area yang
normalnya tidak mengeluarkan bunyi. Untuk mengawasi dengan benar perawat
memerlukan ketajaman pendengaran yang baik, stetoskop yang baik dan pengetahuan
tentang bagaimana menggunakan stetoskop dengan tepat. Melalui auskultasi perawat
memperhatikan beberapa karakteristik bunyi berikut ini:

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 a. Frekuensi atau jumlah siklus gelombang bunyi per detik yang dihasilkan oleh benda
yang bergetar. semakin tinggi frekuensinya, semakin tinggi nada bunyi dan sebaliknya
b. Kekerasan atau amplitudo gelombang bunyi. bunyi yang terawatstasi digambarkan
sebagai keras atau pelan
c. Kualitas atau bunyi-bunyian dengan frekuensi dan kekerasan yang sama dari sumber
yang berbeda
d. Durasi atau lamanya waktu bunyi itu berlangsung. durasi bunyi adalah pendek, sedang
atau panjang.
Auskultasi membutuhkan konsentrasi dan latihan. Menutup mata Anda dapat membantu
anda berfokus pada bunyi tertentu. Meluangkan waktu untuk mendengarkan bunyi
merupakan hal yang penting. perawat juga harus mempertimbangkan bagian tubuh yang di
auskultasi dan penyebab bunyi tersebut. perlu diingat bahwa sebelum kita melakukan proses
auskultasi lebih lanjut maka mahasiswa perlu untuk memahami jenis bunyi normal pada
setiap organ. Setelah penyebab dan karakteristik bunyi normal yang diauskultasi sudah
dipahami, akan lebih mudah untuk mengenali bunyi yang abnormal dan asalnya.
e. Olfaksi
Ketika mengkaji klien perawat mengenali sifat dan sumber bau badan. oleh vaksin
membentuk perawat mengidentifikasi abnormalitas yang tidak dapat dikenali oleh cara-
cara lainnya. jika perawat mengetahui adanya bau yang tidak wajar, akan sejauh dapat
membantu mengidentifikasi masalah tersebut. Contohnya, klient dengan gips
diperkirakan memang akan mengalami ketidaknyamanan setelah cedera. tetapi
bagaimanapun juga perawat yang mengetahui adanya bau kuat akan mencurigai bahwa
ketidaknyamanan tersebut dapat juga berhubungan dengan infeksi luka.

Persiapan Pemeriksaan
Persiapan lingkungan, alat dan klien yang tepat memastikan pemeriksaan fisik yang lancar
dengan sedikit gangguan. pendekatan yang tidak teratur ketika mempersiapkan pemeriksaan
fisik dapat menyebabkan kesalahan atau ketidak lengkapan hasil.
a. Pengendalian infeksi
Selama pemeriksaan perawat dapat menemukan bahwa klien menderita Lesi kulit terbuka atau
luka basah. teknik pemeriksaan menyebabkan perawat melakukan kontak dengan cairan tubuh.
tindakan kewaspadaan standar harus digunakan selama pemeriksaan. sarung tangan harus
digunakan selama palpasi dan perkusi untuk mengurangi kontak dengan mikroorganisme.
b. Lingkungan

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 Pemeriksaan fisik memerlukan privasi. gambar pemeriksaan yang peralatan baik akan lebih
disukai. akan tetapi di rumah sakit pemeriksaan biasanya terjadi di kamar klien. sehingga
mungkin membutuhkan tirai atau pembatas ruangan di sekitar tempat tidur. Ruang pemeriksaan
sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap sesuai dengan prosedur pemeriksaan yang akan
dilakukan. Selain itu bagian lain yang perlu diperhatikan seperti pencahayaan kebisingan perlu
untuk di perhatikan.
c. Peralatan
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik pada klien, perawat perlu memastikan alat-alat yang akan
digunakan sudah lengkap. sehingga data yang didapatkan akan lebih lengkap.
d. Klien
Sebelum dilakukan pemeriksaan, ada yang perlu diperhatikan pada klien sebagai berikut:
1) Persiapan fisik, meliputi kenyamanan pasien dalam berpakaian maupun posisi selama
proses pemeriksaan (Pelajari berbagai posisi untuk pemeriksaan).
2) Persiapan psikologis.
Klien mudah merasa malu jika dipaksa menjawab pertanyaan yang sensitif tentang fungsi
tubuh atau ketika bagian tubuh dipajangkan dan diperiksa. kemungkinan pemeriksa akan
menemukan sesuatu yang abnormal juga menimbulkan kecemasan, sehingga menurunkan
kecemasan ini merupakan prioritas tertinggi perawat sebelum melakukan pemeriksaan.
sikap paku dan formal dapat menghambat kemampuan klien untuk berkomunikasi, tetapi
gaya yang terlalu biasa juga menghambat munculnya keyakinan. penjelasan yang
menyeluruh membuat kalian tahu apa yang akan terjadi dan apa yang akan dilakukan
sehingga mereka dapat bekerja sama. Perawat menjelaskan terlebih dahulu pemeriksaan
tersebut dengan istilah umum.

Konsep Pemeriksaan Fisik

1. Kondisi umum dan kesadaran

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 a. Secara Kualitatif
1) 15-14 : Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawabsemua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.
2) 13-12 : Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3) 11-10 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak- teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4) 7-9 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
5) 4-6 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
6) 3 Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada responpupil terhadap cahaya).
b. Secara Kuantitatif

· Menilai Respon Verbal (E)

- 4) : spontan

- (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

- (2) : dengan rangsang nyeri (misalnya menekan kuku jari)

- (1) : tidak ada respon

Menilai Respon Verbal (V)

- (5) : orientasi baik

- (4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang), disorientasi

(orang, tempat,dan waktu).

- (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat)
Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION
 - (2) : suara tanpa arti (mengerang)

- (1) : tidak ada respon

Menilai Respon Motorik (M)

- (6) : mengikuti perintah

- (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

- (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberirangsang nyeri)

- (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi
saat diberirangsang nyeri)

- (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal &kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

- (1) : tidak ada respon

Hasil pengukuran tingkat kesadaran dimulai dari pemeriksaan kesadaran kuantitatif

dijumlahkan dari hasil Eye, Verval dan Motorik, lalu diinterpretasikan kedalam klasifikasi
kesadaran kualitatif.

2. Tanda-tanda vital
Pengkajian tanda-tanda vital harus menjadi bagian pertama dari pemeriksaan fisik. karena hasil dari
pemeriksaan tanda-tanda vital ini akan mewakilkan kondisi secara umum yang dialami oleh pasien.
Pemeriksaan ini mencakup tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu (Review materi TTV).
3. Tinggi, berat dan lingkar badan
Tingkat kesehatan umur seseorang dapat dicerminkan melalui perbandingan tinggi badan dan berat
badan. Berat badan kalian normalnya bervariasi setiap hari karena kehilangan atau retensi cairan
penambahan berat badan yang progresif dapat terjadi selama kehamilan. Dalam melakukan
pengukuran, perawat menanyakan pada klien tinggi badan dan berat badan mereka yang terakhir.
penambahan berat badan 2,3 kg dalam sehari mengindikasikan masalah retensi cairan. jika klien
Mengalami penurunan berat badan lebih dari 5% dalam sebulan atau 10% dalam 6 bulan maka ia
Mengalami penurunan berat badan yang signifikan. kelainan atau timbang pada waktu yang sama
dengan timbangan yang sama dan pakaian yang sama untuk memungkinkan perbandingan yang

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 objektif.
4. Kulit, rambut dan kuku
a. Kulit
Kajian kulit dapat mengungkapkan berbagai kondisi termasuk perubahan pada oksigenasi,
sirkulasi, nutrisi, kerusakan jaringan lokal dan hidrasi. Pasien yang mengalami tirabaring
dalam jangka waktu yang panjang akan beresiko mengalami resi kulit karena trauma pada
kulit. Perawat harus mengkaji kulit secara rutin untuk mengetahui adanya Lesi primer atau
awal yang mungkin terjadi. tanpa perawatan yang tepat, Lesi primer atau awal dapat
memburuk dengan cepat menjadi Lesi sekunder yang membutuhkan Asuhan Keperawatan
yang lebih luas. terjadinya ulkus di kubitus sebagai contoh dapat memperpanjang dan
merawat di rumah sakit kecuali jika berhasil dicegah atau ditemukan secara dingin dan diobati
secara tepat. Pada proses pemeriksaan kulit perawat menginfeksi semua permukaan kulit dan
memberikan posisi pada pasien sesuai dengan bagian tubuh yang diperiksa. jika normalitas
terlihat selama pemeriksaan Perawat akan mempalpasi area-area yang terlibat.
- Warna
Warna kulit bervariasi dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain dan dari orang
ke orang. terlepas dari variasi individu, warna kulit biasanya sama di seluruh tubuh.
Perawat memfokuskan infeksi pada daerah-daerah di mana abnormalitas lebih mudah
diidentifikasi. sebagai contoh: pucat lebih mudah diidentifikasi pada wajah, mukosa
mulut, konjungtiva dan dasar kuku. Sianosis atau warna kebiruan paling baik di
observasi di bibir, dasar kuku, Konjungtiva dan telapak tangan. bagian terbaik untuk
menginspeksi ikterik ( warna kuning Jingga) adalah sklera klien.
- Kelembaban
Kelembaban kulit langsung berkaitan dengan hidrasi klien dan kondisi lapisan lemak
keluar permukaan kulit. Hidrasi kulit dan membran mukosa membantu
mengungkapkan Keseimbangan cairan tubuh permukaan lingkungan integumen dan
pengaturan suhu tubuh. Kelembaban adalah kebasahan dan ke minyakan. kulit
normalnya halus dan kering. sedikit keringat dan minyak harus ada. peningkatan
keringat dapat berhubungan dengan aktivitas, lingkungan yang hangat, obesitas,
kecemasan atau kegembiraan.
- Suhu
Normalnya suhu kulit berada pada rentang dari dingin ke hangat bila disentuh suhu
kulit dapat sama di seluruh tubuh namun bervariasi dari satu area ke area lain seperti
hangat pada daerah dekat luka yang terinfeksi atau dingin pada jari karena penurunan

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 aliran darah. pemeriksaan suhu pada kulit lebih optimal diperiksa atau dipapasi
dengan menggunakan permukaan dorsal tangan atau jari. selain pemeriksaan yang
dilakukan dengan menggunakan termometer dalam pemeriksaan tanda-tanda vital.
- Tekstur
Perawat menentukan apakah kulit klien halus atau kasar, tipis atau tebal, kencang
atau lentur dan indurasi (kekerasan) atau lunak dengan mengusapnya dan sedikit
mempal pastinya dengan ujung jari. Tekstur kulit normalnya halus, lunak, rata dan
fleksibel pada anak-anak dan dewasa. tetapi tekstur biasanya tidak sama di seluruh
tubuh. telapak tangan dan kaki cenderung lebih tebal. pada lansia kulit menjadi
keriput karena penurunan kolagen, lemak subkutan dan kelenjar keringat.
perubahan setempat dapat terjadi karena trauma, luka bedah atau lesi.
- Turgor
Turgor adalah elastisitas kulit yang dapat hilang karena edema atau dehidrasi. untuk
mengkaji turgor kulit dilakukan pada lipatan kulit area sekitar sternum atau bagian
belakang lengan bawah dijemput atau dicubit dengan ujung jari dan dilepaskan.
bagian belakang tangan bukan tempat yang baik untuk menguji turgo kulit karena
kulit di daerah tersebut longgar dan tipis. turgor kulit normalnya akan kembali kurang
dari 2 detik setelah dicubit. Kegagalan kulit kembali ke kontur atau bentuk normal
mengindikasikan adanya dehidrasi.
- Vaskularitas
sirkulasi kulit mempengaruhi warna area setempat dan tampilan pembuluh darah
superfisial. Sirkulasi yang adekuat ditandai dengan warna merah muda. Sebaliknya,
jika sirkulasi tidak ada kuat ditandai dengan warna kulit yang pucat.
- Edema
Area kulit yang membengkak atau edema karena terbentuknya cairan di dalam
jaringan. trauma langsung atau gangguan aliran balik Vena merupakan dua penyebab
utama dari. area-area edema yang harus diinspeksi yaitu lokasi, warna dan bentuk.
Bagi klien edemadependen karena aliran balikpanah yang buruk, daerah edemanya
adalah kaki, pergelangan kaki, dan sacrum. Kulit yang ideal teregang dan mengkilat.
perawat mempelapasi area edema untuk menentukan mobilitas, konsistensi dan nyeri
tekan.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 - Lesi
Selama palpasi perawat dapat melokasi Lesi kulit yang merupakan perubahan kulit
patologis. kulit normalnya bebas dari Lesi kecuali bintik-bintik atau perubahan yang
berkaitan dengan pertambahan usia. Jika dideteksi terjadi Lesi maka perawat
melakukan inspeksi warna, lokasi, tekstur, ukuran, bentuk, jenis, pengelompokan
dan distribusinya. jika terdapat eksudat, observasi warna, bau, jumlah, dan
konsistensinya. ukuran paling baik jika diukur menggunakan penggaris yang kecil
bening dan fleksibel dalam cm.
palpasi menentukan mobilitas lesi, kontur ( datar, menonjol atau terdepresi) dan
konsistensi ( lunak atau Terindurasi). Setelah diidentifikasi, Lesi di inspeksi dengan
cermat menggunakan pencahayaan yang baik lalu Lesi di palpasi secara hati-hati,
mencakup keseluruhan areanya. jika lembab atau mengeluarkan cairan maka gunakan
sarung tangan ketika mempalpasi untuk mencegah kontak atau penyebaran organisme
infeksius.
b. Rambut
Perawat mengkaji distribusi, ketebalan, tekstur dan lubrikasi rambut. Selain itu perawat
menginspeksi adanya infeksi pada kulit kepala. Rambut kepala dapat kasar atau halus,
keriting atau lurus dan lain sebagainya. Inspeksi yang cermat terhadap folikel rambut pada
kulit kepala dan area pubis dapat mengungkapkan adanya kutu atau parasit lain. banyak
informasi yang dikumpulkan tentang karakteristik pertumbuhan rambut yang datang dari
klien. salah satunya adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit yang berpengaruh terhadap
pertumbuhan rambut misalnya penyakit tiroid, diabetes atau bahkan kondisi menopause pada
perempuan. Ataupun kerontokan rambut ( alopecia) biasanya berkaitan dengan
kecenderungan genetik atau gangguan endokrin.
c. Kuku
Kondisi kuku mencerminkan status kesehatan umum, status nutrisi pekerjaan. Kawat
menginspeksi warna bantalan kuku, kebersihan, panjang, ke plat, tekstur kuku, sudut antara
kuku dan bantalan kuku dan kondisi lipatan kukulateral dan proksimal di sekitar kuku.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 perawat juga mempal pasir bagian dasar kuku. kuku normalnya transparan, halus,
melengkung dengan baik dan cembung dengan sudut bantalan kuku sekitar 160 derajat.
kutikula di sekelilingnya halus, utuh dan tanpa inflamasi. jika kuku tidak baik, Ko baik atau
pera.
5. Kepala dan leher
a. Kepala
Perawat memulai dengan menginspeksi posisi kepala dan gambaran wajah klien. kepala
normalnya tegak dan stabil. perawat juga mencatat gambaran wajah klien, melihat kelopak
mata, alis, lipatan nasolabial dan mulut untuk mengetahui bentuk dan kesimetrisannya.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan memperhatikan ukuran, bentuk dan kontur tengkorak.
tengkorak umumnya bulat dengan tonjolan di area frontal anterior dan area oksipital posterior.
b. Mata
pemeriksaan mata mencakup ketajaman penglihatan, lapang pandang, gerakan ekstra okuler
dan struktur mata internal dan eksternal.
- Ketajaman penglihatan
Pengkajian ketajaman penglihatan, kemampuan untuk melihat detail kecil dan
merupakan tes penglihatan utama. Salah satu alat yang digunakan untuk memeriksa
ketajaman penglihatan adalah dengan menggunakan snellen chart. saat awal
pemeriksaan, klien melakukan pengetesan tanpa lensa korektif. perawat meminta
pasien untuk berdiri 6 m dari Senin chart dan mencoba untuk membaca semua huruf
dimulai dari garis mana saja dengan kedua mata terbuka dan dilanjutkan dengan salah
satu mata yang tertutup. minta agar pasien tidak menekan matanya. Bagan snellen
memiliki angka yang terstandarisasi di akhir setiap baris bagan. numerator adalah
angka 20 atau jarak lain berdiri dari bagan. Denominator adalah jarak dari mana mata
normal dapat membaca bagan. penglihatan normal adalah 20/20. semakin besar
Denominator semakin buruk ketajaman penglihatan clien. sebagai contoh nilai 20/40
berarti klien berdiri 20 kaki dari bagan, dapat membaca baris yang dapat dibaca
individu penglihatan normal dari jarak 40 kaki.
- Lapang pandang
Pada saat seseorang memandang lurus ke depan, semua benda di bagian tepi
normalnya dapat terlihat. Perawat Menutup mata yang berlawanan sehingga lapang
pandang tumpang tindih dengan yang dimiliki klien. Klien diminta melihat 1 titik ke
arah depan dan tidak mengikuti pergerakan tangan perawta, perawat menggerakkan
jari dengan jarak yang sama dari perawat dan klien di luar lapang pandang, kemudian

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 membawanya kembali ke dalam lapangan pandang. Klien diminta untuk memberi
tahu bila jari perawat sudah terlihat/tidak terlihat.
- Struktur eksternal
Untuk menginspeksi struktur mata eksternal, perawat berdiri tepat di depan klien
sejajar dengan mata dan meminta klien melihat ke wajah perawat. Adapun beberapa
poin yang dinilai adalah posisi dan kesejajaran, kelopak mata, konjungtiva, sklera,
pupil dan Iris.
c. Telinga
Perawat seringkali dapat mengatakan Apakah klien mengalami kehilangan pendengaran atau
tidak dari respon klien terhadap percakapan. tiga jenis kehilangan pendengaran adalah tuli
konduksi, tuli sensori neural, dan tulis campuran. Tuli konduksi mengganggu gelombang
suara pada saat mengalir dari telinga luar ke koklea telinga dalam karena gelombang suara
tersebut tidak ditransmisikan melalui struktur telinga luar dan dalam. sensori neural
melibatkan telinga dalam, saraf auditorius dan Pusat pendengaran di otak. suara dikonduksi
melalui struktur telinga luar dan tengah tetapi transmisi suara selanjutnya diinterupsi pada
titik yang sama setelah tulang osikel. tulis campuran melibatkan gabungan poli konduksi
dan sensori neural. Pemeriksaan ketajaman pendengaran dilakukan dengan menggunakan
tiga cara:
- Tes rinne
- Tas Weber
- tes Swabach
d. Hidung
Ketika menginspeksi hitung ekstrem observasi bentuk, ukuran, warna kulit dan adanya
deformitas atau inflamasi. hidung normalnya halus dan simetris serta memiliki warna yang
sama dengan wajah. Selain itu perawat juga mencatat adanya nyeri tekan, masa Dan
penyimpangan. struktur hidung biasanya keras dan stabil.
e. Sinus
Pemeriksaan sinus melibatkan palpasi dan transiluminasi. Cara yang paling efektif untuk
mengkaji adanya nyeri tekan adalah dengan mempalpasi secara eksternal area fasialis frontal
dan maksiler. Sinus frontal di palpasi dengan memberi tekanan dengan ibu jari ke atas dan di
bawah alis klien. Secara perlahan mengerahkan tekanan ke atas dengan mudah akan
memunculkan adanya ditekan bila terdapat iritasi sinus dan menunjukkan tingkat keparahan
iritasi sinus. Tekanan tidak boleh diberikan pada area mata. jika terdapat nilai tekanan sinus
atau terdapat kecurigaan infeksi maka transiluminasi adalah teknik yang digunakan untuk

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 mendeteksi udara atau cairan di dalam sinus.

f. Mulut
Perawat mengkaji mulut dan paling untuk mendeteksi tanda kesehatan secara umum,
menentukan kebutuhan hygiene oral dan menentukan terapi keperawatan untuk klien dengan
dehidrasi, asupan terbatas, Trauma oral atau obstruksi jalan nafas oral. Pengkajian oral juga
dapat dilakukan selama Pemeriksaan hygiene oral.
g. Bibir
Bibir dikaji terhadap kondisi warna, teks, hi, konturnya Serta adanya lesi. dengan mulut lain
tertutup, perawat melihat bibir dari ujung ke ujung. normalnya bibir berwarna merah muda,
lembab simetris dan halus. klient wanita harus menghapus lipstik mereka sebelum
pemeriksaan.
h. Mukosa, gigi dan gusi
Untuk melihat mukosa dan gusi, perawat meminta klien melepas gigi palsu. perawat melihat
mukosa oral bagian dalam dengan meminta klien sedikit membuka dan merilekskan mulut
dan kemudian meretraksi secara perlahan bibir bawah klien menjauh dari Gigi. Proses ini
diulang untuk bibir atas. mukosa di inspeksi untuk warna, hidrasi, tekstur dan lesi. membran
mukosa yang normal berwarna Merah muda, halus dan lembab. jika terdapat lesi, perawat
mempalpasinya Untuk mengidentifikasi ukuran, konsistensi dan adanya nyeri tekan.
Selain itu,Untuk melihat mukosa bekal, perawat meminta klien untuk membuka mulut dan
kemudian meretraksi pipi dengan lembut menggunakan spatu lidah atau jari yang sudah
terpasang sarung tangan yang ditutupi dengan kasa. Permukaan mukosa harus dilihat dari
kanan ke kiri dan dari atas ke bawah. jika diperlukan dapat dibantu dengan senter untuk
menerangi bagian . Gusi di sekitar geraham bungsu juga harus diperiksa karena area ini
merupakan area yang sulit untuk dijangkau pada saat membersihkan gigi. gusi yang sehat
berwarna merah muda halus dan lembab dengan tepian yang kuat pada setiap gigi.
i. Lidah
Klient harus rileks dan membuka mulut serta sedikit menjulurkan lidah keluar. perawat

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 mencatat adanya penyimpangan, tremor atau keterbatasan gerak. Hal tersebut dilakukan untuk
menguji fungsi saraf hipoglosum. jika klien menjulurkan lidahnya terlalu jauh, dapat dilihat
adanya refleks muntah. pada saat lidah dijulurkan, lidah harus berada di garis tengah. Selain
itu untuk menguji mobilitas lidah, perawat meminta klien untuk menaikkan lidah ke atas dan
ke samping. lidah harus bergerak dengan bebas.
dengan menggunakan senter untuk pencahayaan, merawat memeriksa warna, ukuran, posisi,
tekstur dan adanya lapisan atau Lesi pada lidah. lidah harus berwarna merah sedang atau
merah pudar, lembab, sedikit kasar pada bagian permukaan atasnya. Dan halus di sepanjang
tepi lateral. permukaan bawah lidah dan bagian dasar mulut sangat bersifat vaskuler.
j. Palatum
Klien harus mengekstensikan kepala ke arah belakang, dengan tetap membuka mulut agar
perawat dapat menginspeksi warna, bentuk, tekstur dan adanya tonjolan tulang atau defect
pada palatum keras dan lunak.
k. Faring
Pemeriksaan faring dilakukan dengan client sedikit menengadahkan kepalanya ke belakang,
membuka mulut dengan lebar dan mengatakan ah. dengan menggunakan Senter, perawat
menginspeksi uvula dan palatum lunak. Jaringan faring normalnya berwarna merah muda dan
lunak. edema, Ultrasi atau inflamasi mengindikasikan adanya infeksi atau Lesi abnormal
l. Leher
Pada bagian leher, rawat mengidentifikasi nodus limfe. Lion diposisikan dagu terangkat dan
kepala sedikit mengadah, Perawat menginspeksi terlebih dahulu area di mana nodus limfe
tersebar dan membandingkan kedua Sisi tersebut. posisi ini sedikit meregangkan kulit pada
nodus yang mengalami pembesaran. nodus yang dapat dilihat Di inspeksi untuk adanya
edema, Eritema atau guratan merah. Nodus normalnya tidak dapat dilihat. nodus limfe
normalnya tidak mudah dipalpasi. tetapi nodus yang kecil dapat digerakkan dan tidak nyeri
tekan Merupakan hal yang umum. nodus limfe yang besar, menetap, meradang atau nyeri
tekan mengindikasi Adanya masalah seperti infeksi lokal, penyakit sistemik atau neoplasma.
Selain itu, pada bagian leher, Perawat juga memeriksa kelenjar tiroid yang berada di leher
bawah anterior, di depan dan di kedua Sisi trakea. perawat mengkaji kelenjar tersebut dengan
,Inspeksi, palpasi dan auskultasi. Perawat berdiri di depan klien dan menginspeksi area leher
bawah, memeriksa kelenjar tiroid Dan menginspeksi adanya masa yang terlihat, kesimetrisan
dan kesempurnaan bentuk di bagian dasar leher. Untuk mempapasi perawat berdiri di depan
atau di belakang klien. palpasi ringan diperlukan untuk merasakan adanya abnormalitas.
Kedua tangan perawat ditempatkan di sekeliling leher dengan dua jari dari setiap tangan

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 disimpan pada kedua Sisi trakea tepat di bawah kartilago krikoid .Pada saat klien menelan,
perawat merasakan gerakan kelenjar tiroid. kelenjar tiroid akan bergerak di bawah jari pada
saat klien menelan. Normalnya kelenjar tiroid kecil halus dan bebas dari nodul.
6. Thorax dan paru-paru
Pemeriksaan paru dan toraks mengharuskan klien membuka pakaiannya sampai ke pinggang.
pencahayaan yang baik merupakan hal yang sangat penting. perawat harus mengkaji klien yang
beresiko memiliki masalah pulmoner. Pemeriksaan dimulai dengan klien duduk untuk pengkajian
dada posterior dan lateral. Sedangkan untuk pengkajian dada anterior klien diminta untuk duduk atau
berbaring.
Perawat menginspeksi terlebih dahulu bentuk dan kesimetrisan dada klien dari belakang dan
depan. Sambil Berdiri di posisi garis tengah belakang klien perawat mencatat adanya deformitas,
posisi spinal, retraksi Intercosta selama inspirasi dan penonjolan ruang interkosta selama ekspirasi.
normalnya tidak ditemukan adanya penonjolan atau gerakan aktif di dalam ruang interkosta selama
bernapas. Penonjolan mengindikasikan bahwa klien menggunakan upaya yang besar untuk bernapas.
perawat juga menginspeksi torak posterior untuk menentukan kecepatan dan irama pernapasan.
Palpasi torak posterior mengkaji lebih jauh karakteristik dan mengkonfirmasi atau menambah hasil
pengkajian. otot dan rangka torak dipalpasi untuk adanya benjolan, massa, Dan ada atau tidaknya
nyeri tekan.

Selain itu klien juga diminta untuk menyebutkan “ tujuh-tujuh” saat perawat melakukan
pemeriksaan dengan palpasi di area torak untuk mengetahui hantaran udara dalam rongga paru.

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 Perkusi dinding dada merupakan teknik pengkajian yang sulit dilakukan yang digunakan untuk
menentukan apakah jaringan paruh di bawahnya terisi udara atau cairan atau padat. Bunyi yang
diciptakan oleh Perkusi bagian paru-paru dinamakan resonan. sedangkan auskultasi Dilakukan untuk
mengkaji gerakan udara yang melewati trakea bronkial dan mendeteksi mukus atau jalan nafas yang
terobstraksi. normalnya udara mengalir melewati jalan nafas dengan pola yang tidak Terobstruksi.
Torak anterior di inspeksi untuk gambaran yang sama dengan toraks posterior.

7. Jantung
Pengkajian fungsi jantung dilakukan melalui toraks anterior. Perawat membentuk gambaran imajinasi
dari lokasi jantung. pada orang dewasa jantung berada di tengah dada (precordium), Di belakang dan
sebelah kiri sperma, dengan sebagian kecil Atrium melempar ke sebelah kanan sternum. untuk
memahami signifikasi hasil pengkajian, perawat harus memahami terlebih dahulu waktu dalam
kaitannya dengan siklus jantung.

Sebelum memulai pemeriksaan, perawat memastikan bahwa klien rileks dan nyaman. perawat
menggunakan inspeksi dan palpasi secara bersamaan. pemeriksaan dimulai dengan klien berada pada
45° karena klien dengan penyakit jantung Sering menderita sesak nafas saat berbaring. selama
inspeksi dan palpasi perawat secara metodik mencari adanya Pulsasi. Normalnya impuls apikal
adalah ketukan ringan yang terdapat pada area berdiameter 1 sampai 2 cm di Apex jantung.
Perawat yang akan mendeteksi bunyi jantung normal harus terlebih dahulu ahli dalam mendeteksi

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

 bunyi jantung normal. Perawat mengauskultasi frekuensi dan irama setelah kedua bunyi tersebut
dapat didengar dengan jelas. Kegagalan Jantung untuk berdenyut dengan teratur disebut dis ritmia.

C. Pengembangan Keterampilan (Skill-Building)

Cobalah lakukan pemeriksaan dengan teman sebelahmu dan buatkan resume hasil pengkajian

D. MENGECEK PEMAHAMAN (Checking for Understanding)

1. Jelaskan apa yang perlu diperhatikan/dipersiapkan sebelum dimulainya pemeriksaan…

2. Sebutkan dan jelaskan kembali cara dalam pengumpulan data pemeriksaan fisik…
3. Sebutkan kembali bagian tubuh yang dilakukan pemeriksaan dari awal hingga bagian thoraks dan
cara pengumpulan data yang digunakan…
4. Terdapat berapa jenis pemeriksaan ketajaman pendengaran…

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION

Dokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION