Kode Mata Kuliah/Keterampilan Dasar Kep

Modul #5 Lembar Kegiatan Mahasiswa

Topik : Pengkajian Keperawatan T : 50 menit P ; 170 Menit
Tingkat: 1 Semester 2 (S1 Keperawatan)

Pokok Bahasan/ Pembelajaran : Materi:

Sasaran Pembelajaran:
Di akhir modul, mahasiswa akan dapat :
1. Memahami proses keperawatan
2. Melakukan pengkajian
3. Melakukan Analisa data
4. Menerapkan dan membuat diagnosa
Buku, Pulpen, buku panduan
Referensi:
- Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses, & Praktik. Jakarta : EGC
- SDKI. 2017. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
- SIKI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia: Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
- SLKI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI

A. TINJAUAN PENDAHULUAN (Introduction)

1. Introduction
Assalamualaikum Wr. Wb/ Selamat pagi/siang semuanya, semoga dalam keadaan sehat. Pada
sesi ini kita akan mempelajari bersama topik mengenai pengkajian keperawatan yang terdiri
dari proses keperawatan, pengkajian, Analisa data dan diagnose keperawatan

2. Aktifitas 1: Apa Yang Sudah Saya Ketahui

Sebelum perkuliahan dimulai, kita akan melakukan APERSEPSI (penyamaan persepsi)
mengenai informasi yang sudah diketahui maupun yang belum diketahui, silakan untuk
dijawab pertanyaan berikut ini :
a. Tuliskan apa yang diketahui tentang proses keperawatan!
b. Tuliskan apa yang diketahui tentang pengkajian!
c. Tuliskan apa yang diketahui yang termasuk Analisa data!
d. Tuliskan apa yang diketahui tentang diagnosa keperawatan !

Konsep Asuhan Keperawatan 1 of 13

B. MATERI PEMBELAJARAN (Content Notes) 50 menit
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

WHAT NURSE DO? PENGKAJIAN

EVALUASI DIAGNOSA

ASUHAN
KEPERAWATA
N

TINDAKAN RENCANA

Table 1. Catatan RIngkas Pengkajian sd Evaluasi

Catatan
PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
• Wawancara • Aktual • Spesifik Respon Klien • Subjektif
• Pemeriksaan • Risiko • Measurable untuk bahan • Objektif
Fisik • Sejahter • Achivable evaluasi (respon • Analisa
• Pemeriksaan a • Reliable subjektif & Planning
Rekam Medis: • Time objektif)
Laboraotium,
Diagnostik
dan objektif

Skema 1. Proses Asuhan Keperawatan

Konsep Asuhan Keperawatan 2 of 13

Pengkajian/ ASSESSMENT
Tahap awal proses keperawatan, proses sistematis, dasar dalam menentukan masalah klien dan
dilakukan secara terus menerus. Pengkajian harus dilakukan secara akurat karena merupakan
dasar membuat tujuan dan strategi yang sesuai bagi klien, harus mempertimbangkan interaksi
perawat-klien (verbal/ non verbal). Pengkajian harus dilakukan secara holistic (BIO-PSIKO-SOSIO-
SPIRITUAL & CULTURAL). Tujuan pengkajian untuk mendapatkan data yang sesuai dengan
kondisi klien serta mengidentifikasi masalah Kesehatan klien. Pertanyaan harus relevan untuk
mengumpulkan data, jika perawat berhenti secara dini dalam melakukan pengkajian maka tidak
akan terkumpul data, tidak ditemukan konklusi, data tidak menunjang diagnosa keperawatan.

Pengumpulan Data
Pengumpulan informasi tentang klien, dilakukan secara terus menerus dan membantu
menentukan masalah dan kebutuhan keperawatan serta kesehatan klien. Tujuan pengumpulan
data untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan
klien, menentukan masalah keperawatan serta membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langkah-langkah berikutnya.
 Deskriptif: Persepsi klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan
klien tentang gejala, persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau
laporan dari anggota tim perawatan laiinya.
 Singkat: Data yang ringkas dengan singkat menguraikan informasi yang didapat. Informasi
diringkas dalam format pendek menggunakan istilah medis yang tepat.
 Lengkap: Pengumpulan data lengkap dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang
relevan dengan masalah kesehatan aktual dan potensial
Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, tidak sesuai kebutuhan klien = diagnosa
keperawatan tidak akurat, tidak sesuai kebutuhan klien.Bila data tidak akurat: perawat tidak
berhasil mengumpulkan informasi relevan, perawat tidak terampil, perawat lalai mengumpulkan
informasi data spesifik, salah mengambil konklusi kebutuhan, membuat asumsi tanpa validasi
Data tidak sesuai: Tidak berhubungan dengan area yang sedang dikaji
Macam-Macam Pengumpulan Data
 Initial Assesment: pengkajian awal, pengumpulan data saat pasien masuk RS dengan
menggunakan format pengkajian
 On Going Assesment: pengkajian berkelanjutan, secara terus menerus selama klien
dirawat di RS untuk memperluas data dasar yang diperoleh saat pengkajian awal
 Re Assesmnent: pengkajian ulang untuk menambah atau melengkapi data

Sumber Data
Primer Sekunder

Konsep Asuhan Keperawatan 3 of 13

 Data didapatkan langsung dari klien Data didapatkan dari:
- Orang terdekat
- Hasil pemeriksaan diagnosti
- Tenaga medis lainnya
- Rekam medis

Jenis Data
Data Subejtif Data Objektif
Persepsi klien tentang masalah kesehatan Pengamatan atau pengukuran yang dibuat
serta mencakup perasaan ansietas, oleh perawat dari hasil pemeriksaan fisik,
ketidaknyamanan fisik atau stress mental pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
ataupun Hasil Wawancara kepada klien/ diagnostik, pemeriksaan tenaga medis lain
keluarga
Contoh: Contoh:
“klien mengatakan badan saya lemas” Tekanan darah: 120/ 80mmHg

Wawancara

Pengkajian Dapat
dilakukan dengan Pemeriksaan fisik
Metode

Pemeriksaan
diagnostik &
laboratorium

Skema 2. Metode Pengkajian

Wawancara
Pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan difokuskan pada area dengan isi yang
spesifik. Tujuan: mendapatkan riwayat kesehatan, mengidentifikasi kebutuhan kesehtan & faktor
risiko, menentukan perubahan spesifik dalam tingkat kesejahteraan, menunjukkan inerpretasi dan
pemahaman klien sendiri tentang kondisinya. wawancara harus terfokus atau komprehensif
dengan kebutuhan/ keluhan klien. wawancara data subjektif  validasi dengan pemeriksaan fisik
data objektif. Data yang dikumpulkan: kesehatan klien, gaya hidup, sistem pendukung, pola
penyakit, pola adaptasi, kekuatan dan keterbatasan
Dimensi Pengumpulan Data Untuk Riwayat Kesehatan
• Informasi fisik: fungsi normal dan perubahan yang terjadi selama sakit
• Informasi emosi: Status perilaku & emosi, Sistem pendukung, Konsep diri, Citra tubuh,
alam perasaan, Seksualitas, Mekanisme koping

Konsep Asuhan Keperawatan 4 of 13

 • Informasi intelektual: Kinerja interlektual, Pemecahan masalah, Tingkat pendidikan pola
komunikasi, Rentang perhatian, Ingatan jangka panjang & terbaru
• Informasi sosial: Status finansial, Aktifitas rekreasi, Bahasa utama, Pengaruh budaya,
Sumber komunitas, Faktor risiko lingkungan, Hubungan sosial
• Informasi spiritual: Keyakinan & makna, Pengalaman keagamaan, Ritual & praktik,
Kekerabatan, dorongan
Riwayat Kesehatan Keperawatan
Informasi biografi, alasan untuk mencari perawatan kesehatan, harapan klien, penyakit saat ini,
riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, riwayat lingkungan, riwayat psikososial, kesehatan
spiritual, tinjauan sistem dan membandingkan saat sehat dan saat sakit

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum seperti: BB, TB, kesadaran klien, keadaan klien. Survei umum: informasi tentang
status mental, perkembangan tubuh, status nutrisi, jenis kelamin & ras, perilaku, penampilan, gaya
berbicara. Pemeriksaan sistem tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Tehnik yang digunakan
inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

- Inspeksi: mengamati perilaku dan keadaan klien

untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara melihat dari kepala sampai
dengan kaki (head to toe).

- Palpasi: metode pemeriksaan dengan cara perabaan.

Tangan dan jari adalah instrumen yang sensitif untuk
merasakan adanya suatu perubahan yang terjadi pada
tubuh.

- Perkusi: metode pemeriksaan dengan cara mengetuk.

Tujuan untuk menetukan batas-batas organ atau bagian
tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang d itimbulkan
akibat gerakan yang diberikan ke jaringan.
Auskultasi: metode pemeriksaan fisik dengan cara
mendengar yng dibantu dengan stetoskop. Tujuan
untuk mendengarkan bunyi jantung, suara napas,
suara bising usus, denyut jantung janin, dll.

Konsep Asuhan Keperawatan 5 of 13

Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium
Mencakup informasi nilai dasar tentang respons terhadap penyakit, efek tindakan pengobatan dan
membantu mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan aktual/ risiko.

Contoh pemeriksaan diagnostik:

Rontgen Contoh pemeriksaan laboratorium

Studi Dokumentasi
Diperoleh dengan cara melihat dan mempelajari catatan medik klien, hasil pemeriksaan diagnostik/
laboratorium dan catatan perkembangan klien

Interpretasi Data
Data yang telah terkumpulkan selanjutnya disimpulkan dan diberikan penilaian, interpretasi harus
akurat dan bermaka dengan masalah kesehatan klien, pengkajian merupakan inti dari berpikir
kritis dan pemecahan masalah untuk mencegah kesalahan, perawat memvalidasi dan
menegaskan kembali semua kesimpulan/ asumsi

Dokumentasi Analisa Data

Table 2. Format Tabel Analisa Data

Tanggal Data Fokus Penyebab Masalah

(1) (2) (3) (4)

Petunjuk penulisan:
1. Diisi dengan tanggal ditemukannya data tersebut
2. Data fokus, contoh penulisan:
Data Subjektif:
 Klien mengatakan ada dahak yang sulit untuk dikeluarkan
Data Objektif:
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Frekuensi napas 23x/menit
3. Penyebab, contoh penulisan:

Konsep Asuhan Keperawatan 6 of 13

 Bersihan jalan napas tidak efektif
4. Masalah, contoh penulisan:
Sekresi yang tertahan

Table 3. Contoh Pendokumentasian Analisa Data

Tanggal Data Fokus Penyebab Masalah

30 Data Subjektif: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
September  Klien mengatakan ada tidak efektif
dahak yang sulit untuk
2021
dikeluarkan

Data Objektif:
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Frekuensi napas 23x/menit

Perhatikan contoh kasus dibawah ini:

Seorang laki-laki usia 23 tahun dirawat inap dengan diagnose medis diare. Pasien
mengeluhkan sudah 4x BAB encer disertai nyeri pada abdomen bagian bawah, pasien juga
menyampaikan 1hari sebelumnya mengkonsumsi bakso dengan extra sambal. Hasil
pemeriksaan didapatkan: bising usus hiperaktif, frekuensi bising usus 36x/ menit. Perawat
telah menganalisa data dan ditetapkan diagnose keperawatan “Diare berhubungan dengan
iritasi gastrointertinal”.
Perhatikan tulisan yang diberikan warna merah merupakan data subjektif sedangkan
tulisan berwarna kuning merupakan data objektif.
Tanggal Analisa Data Penyebab Masalah
1- Data Subjektif: Iritasi Diare
Oktober-  Pasien mengeluhkan sudah 4x BAB encer Gastrointestinal
2021  Pasien mengeluhkan nyeri pada abdomen
bagian bawah

Data Objektif:
 Bising usus hiperaktif,
 Frekuensi bising usus 36x/ menit

Konsep Asuhan Keperawatan 7 of 13

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Suatu penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah
kesehatan aktual/risiko/sejahtera yang membutuhkan intervensi dari domain praktik keperawatan
(Carlson, et al, 1991; Carpenito, 1995). Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang
menggambarkan respons manusia (keadaan sehat/perubahan pola interaksi aktual/potensial) dari
individu atau kelompok perawat yang secara legal mengidentifikasi dan dimana perawat dapat
menginstruksikan intervensi definitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk
mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah perubahan (Carpenito, 1987).

Pentingnya diagnosa keperawatan

• Memfasilitasi kebutuhan perawatan secara individu
• Meningkatkan akontabilitas dan otonomi profesional dengan menampilkan kemampuan
dan area independen perawat
• Merupakan alat komunikasi di antara perawat dan tenaga kesehatan lainnya
• Merupakan parameter pengkajian
• Menjamin kontinuitas perawatan klien

Perbedaan Diagnosa Keperawatan dengan Diagnosa Medis

Diagnosa Medis: menggambarkan Proses Penyakit, Berorientasi pada proses patologi,
Digambarkan dengan kata-kata singkat, Mengarah pada penatalaksanaan medis, Mempunyai
sistem klasifikasi, Statis
Diagnosa Keperawatan: Menggambarkan respon klien thd penyakit, Berorientasi pada individu,
Belum ada taxonomi yang universal, Mengarah pada tindakan keperawatan, Tidak mempunyai
sistem klasifikasi, Dinamis

International Council Of Nurses (ICN) telah mengembangkan suatu system klasifikasi yang disebut
International Nurses Council International Classification For Nursing (ICNP). Sistem klasifikasi ini
tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup intervensi dan
tujuan keperawatan. Sistem ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi -terminologi
keperawatan yang digunakan di berbagai negara. ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi
lima kategori, yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional dan lingkungan.

Konsep Asuhan Keperawatan 8 of 13

 Skema 3. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

A. Jenis Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosis Negatif
Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit atau berisiko mengalami
sakit sehingga penegakkan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi
keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan.
Diagnosis ini terdiri atas :
a. Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan. Tanda/ gejala
mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien
b. Diagnosis Risiko
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhdap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan.
Tidak ditemukan tanda/ gejala mayor/ minor pada klien, namun klien memiliki faktor
risiko mengalami masalah kesehatan
2. Diagnosis Positif
Diagnosis ini menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi
yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan diagnosis promosis
kesehatan. Diagnosis promosi kesehatan ini menggambarkan adanya keinginan dan
motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau
optimal.
Diagnosis Keperawatan

Aktual
Negatif
Risiko

Promosi
Positif
Kesehatan

Skema 4. Jenis Diagnosis Keperawatan

Konsep Asuhan Keperawatan 9 of 13
B. Komponen Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah (problem) atau label
diagnosis dan indikator diagnostik. Masing-masing komponen diagnosis diuraikan sebagai
berikut:
1. Masalah (Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respons
klien terhadap kondisi kesehatan. Label diagnosis terdiri atas Deskriptor atau penjelas dan
fokus diagnostik.
Table 4. Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik
No Deskriptor Fokus Diagnostik
1 Tidak efektif Bersihan jalan napas
2 Gangguan Pertukaran gas
3 Penurunan Curah jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan

2. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/ gejala dan faktor risiko dengan uraian
sebagai berikut:
a. Penyebab (Etiologi)
Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi
dapat mencakup empat kategori yaitu: a) fisiologis, Biologis atau psikologis; b) Efek
terapi/ tindakan; c) situasional (lingkungan atau personal); d) maturasional
b. Tanda (sign) dan Gejala (symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik, sedangkan gejala merupakan data
subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis. Tanda/ gejala dikelompokkan menjadi
dua kategori yaitu:
1) Mayor: tanda/ gejala ditemukan sekitar 80%-100% untuk validasi diagnosis
2) Minor : tanda/ gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis
c. Faktor Risiko
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien mengalami
masalah klien.
Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/ gejala.
Pada diagnosis risiko tidak memiliki penyebab dan tanda/ gejala, hanya memiliki
faktor risiko. Sedangkan pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/ gejala
yang menunjukkan kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal.

Konsep Asuhan Keperawatan 10 of 13

C. Proses Penegakkan Diagnosis Keperawatan
Mendiagnosis merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri dari atas tiga tahap, yaitu
analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.

Perumusan Diagnosis
Analisis Data Identifikasi Masalah

Aktual: Masalah b.d

Penyebab d.d
Bandingkan dengan Tanda/ Gejala
nilai normal Masalah aktual, risiko
dan/ atau promosi Risiko: Masalah d.d
Kelompokkan data kesehatan Faktor Risiko
Promosis kesehatan:
Masalah b.d Tanda/
Gejala

Skema 5. Tahap Proses Penegakkan Diagnosa Keperawatan

Keterangan: b.d = berhubungan dengan; d.d = dibuktikan dengan

Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut:
1. Analisis Data
a. Bandingkan dengan nilai normal
Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengna nilai-nilai normal dan
identifikasi tanda/ gejala yang bermaknsa (significant cues)
b. Kelompokkan data
Tanda/ gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola kebutuhan
dasar yang meliputi:

 Respirasi  Reproduksi/ seksualitas

 Sirkulasi  Nyeri/ kenyamanan
 Nutrisi/ cairan  Integritas diri
 Eliminasi  Penyuluhan/ pembelajaran
 Aktifitas/ istirahat  Interaksi sosial
 Neurosenosi  Keamanan/ proteksi
Proses pengelompokkan data dapat dilakukan baik induktif maupun deduktif. Secara
induktif dengan memilah data sehingga membentuk sebuah pola, sedangkan secara
deduktif dengan menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan dan sesuai
kategorinya.
2. Identifikasi Masalah
Setelah data dianalisis, perawat dan klien Bersama-sama mengidentifikasi masalah aktual,
risiko dan/ atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label
diagnosia keperawatan
3. Perumusan DIagnosis
a. Penulisan Tiga Bagian

Konsep Asuhan Keperawatan 11 of 13

 b. Penulisan Dua Bagian

MENGECEK PEMAHAMAN
Setelah membaca dan memahami materi tersebut, silakan jawab pertanyaan berikut ini:
1. Tuliskan yang dimaksud dengan pengkajian?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Tuliskan macam-macam pengumpulan data?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Tuliskanlah langkah-langkah pengumpulan data?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Jelaskan tentang pentingnya diagnose keperwatan?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Sebutkan perbedaan antara diagnose keperawatan dengan diagnose medis
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Apa sajakah jenis-jenis diagnose keperawatan?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Tuliskan dignostik dalam diagnose keperawatan
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Tuliskan macam=macam sumber data?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Tuliskan macam-macam jenis data
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Jelaskan proses penegakkan diagnose keperwatan
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Konsep Asuhan Keperawatan 12 of 13

Konsep Asuhan Keperawatan 13 of 13