MEMORANDUM of UNDERSTANDING ( MoU)

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PEMBANGUNAN DEN OPERASIONAL RITNIAH SAKIT KHUSUS BEDAH

“GONDANG WEEKS “

2017

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PEMBANGUNBN DAN OPERASIONAL RUIVIEH SAKIT KHUSUS BEDAH

“GONDANG WKRAS “

No : 001ISPK/GW-KAlG/RSKB/Xll2017

LOKASI DESA PLAW'IKAN - KECAMATAN IOGONALAN — KABUPATEN KLATEN — JAWA TENGAH

ANTARA

PT. KAPITAL ASIA INTERNASIONAL GRUP

(mvrss'ron)
Gedung One Pacific Place Lt.15]1]end Sudirman Kav. 52—53
Kel. Senayan, Kec. Kebayoran Baru JakSel — 12190

DENGAN

PT. GONDANG WARAS

( PEMILIK )

11. Mayor Kusmanto RT : 02 / RW: 0'! D5. / Kel Sekarsuli Kec : Klaten Utata
Kab.K1aten, Jawa Tengah

MEMORANDUM of UNDERSTANDINGS ( Mo

SURAT PERJANIAN KERJA SAMA

PEMBKNGUNBN DAN OPERASIONKL RUMAH SBKIT KHUSUS BEDBH

“GONDANG WILKES “

No : 001 ISPK/GW-KAIG/RSKB/XI/ 2011

Pada hari ini Rabu , tanggal 01 Nopember tahun 2017, Para Pihak yang bertanda

tangan di bawah ini mengikatkan diri dalam Surat Perjanjian Kerjasama antara :

Nama : VENTJE LODEWYK YAKOB KAIRUPAN

Perusahaan : PT. KAPITAL ASIA INTERNASIONAL GRUP
Jabatan : Direktur
Alamat : Gedung One Pacific Place Lt.15

Jl Jend Sudirman Kav. 52-53

Kel. Senayan, Kec. Kebayoran Baru IakSel - 12190

NPWP : 66.203.266.3.0IZ.OOO
No KTP

Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sebagai Penyandang Dana

atau Investor selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA , secara bersama dengan :

Nama : Dr. Purwanto,SPOG

Perusahaan : PT. GONDfiNG WARAS

Jabatan : Direktur Utama

Alamat :]1. Mayor Kusmanto RT : 02 / RW: 07 D5. / Kel Sekarsuli,

Klaten Utara,klaten ,Jawa Tengah

NPW'P : 31.554.039.3.SZS.OOO

No KTP : 331024140480002

Dalam Hal ini bertindak selaku Pemilik Proyek atau Owner Rumah Sakit Gondang
Waras Klaten dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK dan secara bersama -sama disebut sebagai "PARA PIHAK" terlebih

dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

I. KHUSUS

Yang menjadi objek dalam kesepakatan ini adalah pendanaan / pembeayaan

pemhangunan proyek milik PIHAK KEDUA yaitu PEMBKNGUNEN RUMAH
SAKIT KHUSUS BEDAH GONDKNG WARAS — Desa Plawikan — Kecamatan
Jogonalan Kabupaten Klaten ( Iawa Tengah)

PIHAK PERTAMA dalam hal ini setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dan
bekerja sama dalam investasi modal kerja secara penuh untuk PEMBANGUNAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH GONDANG wms dengan pemilik PIHAK
KEDUK ,yang mana PIHILK PERTAMA bertanggung jawab sepenuhnya atas
kelancaran kucuran dana / pembeayaan yang diperlukan untuk keperluan
pembangunan, sarpras / alat kesehatan dan operasional proyek / pemimpin
proyek / konsultan pengawas dan lain lain pembeayaan yang terkait dengan
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH GONDANG WARAS milik
PIHAK KEDUA

II. REFERENSI PERSYARATBN

Referensi atau acuan persyaratan yang harus dipersiapkan PIHAK PERTAMA

dan PIHAK KEDUA:

- Legalitas Perusahaan PARA PIHAK

0 Legalitas Dokumen Proyek yang akan di danai dan telah dihitung sesuai
rencana anggaran biaya atau hasil redesain / perencanaan ulang yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan harus disetujui oleh PIHAK
KEDUA secara tertulis .

Perhitungan kerjasama bagi hasil ini merupakan penda

keuntungan bersih setelah dikurangi berbagai macam be

operasional, pajak pajak , gaji dan lain lain .

Total investasi PT.K.EPITAL ASIA INTERNASIONAL GRUP pada

pembangunan RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH GONDANG WARAS
sebesar lebih kurang senilai Rp. 154.000.000.000.00 ( Terbilang :
Seratus Lima Pnluh Empat Milyar Rupiah ) — termasuk didalamnya
adalah pembeayaan untuk Konsultan pengawas. alat kesehatan,
furniture , beaya redesain, pembelian tanah yang diapit oleh tanah milik
PT GONDANG WEEKS dan operasional selama satu tahun kedepan
sejak melakukan kegiatan operasional RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
GONDAN G WEEKS

Pengalokasian dana investasi tersebut akan di pergunakan dan mencakup

pekerjaan — pekerjaan sebagai berikut :

Struktur

Arsitektur dan redesain ( kalau ada )

Interior

Finishing

Pengadaan Alat Kesehatan (ALKES )

Konsultan Pengawas

Biaya Operasional dan pembelian tanah yang diapit oleh tanah milik
PT. GONDANG WARAS di lokasi Rumah Sakit .

III. HAKDAN KEWAHBKN

KEWAIIIBAN PIHIIK PERTKMK

- Berkewajiban menyediakan dana atau membeayai seluruh pembangunan (

sesuai Rencana Anggaran Biaya yang sudah di redesain oleh PIHAK

dalam waktu 18 ( delapan belas ) bulan sejak Surat Perjanjian Kerja Sama
im' ditandatangani oleh PARA PIHAK .

Pada saat penandatangan MoU ini , maka PIHAK PERTAMA memberikan

uang tunai sebesar Rp. 500.000.000,—- ( h'ma ratus juta rupiah ) dan
masuk ke rekening PT GONDANG WARAS - yang akan dipergunakan oleh
PIHAK KEDUA untuk menyelesaikan sebagian jasa sub kon yang
sebelumnya telah mengerjakan fisik bangunan di PEMBANGUNISN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH GONDKNG WEEKS dan pembayaran
ini dilakukan dan disaksikan oleh PIHAK PERTEMA

Pada saat penandatangan MoU ini maka PIHAK PERTAMA juga harus
memberikan chek mundur jangka waktu 45 ( empat puluh lima hari )
kalender sejak penandatanganan MoU ini senilai kurang lebih
Rp. 5.000.000.000,—- ( lima mflvar rupiah ) yang nantinya oleh PARA
PIHAK secara bersama sama digunakan untuk menyelesajkan pembayaran
kepada para sub kontraktor yang sebelumnya telah mengerjakan fisik
bangunan di PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KHUSUS BED]!!!
GONDANG WEEKS

Apabila kemudian dalam jangka waktu 45 ( empat puluh lima ) hari

kalender pencairan check yang senilai Rp. 5.000.000.000,- ( liIna milyar
rupiah ) dari PIHEK PERTLMA ternyata tidak dapat dicairkan ( check
kosong ) maka MoU yang disepakati oleh KEDUA PIHAK ini secara
otomatis dinyatakan gugur tidak berlaku dan dana dari PIHBK PERTAMA
yang diberikan kepada PIHAK-KEDUA senilai Rp. 500.000.000,-- ( lima
ratus juta rupiah ) tidak dapat ditarik kembali apapun alasannya , adapun
fisik yang telah dikerjakan oleh PIHAK PERTBMA akibat dari pemutusan
MoU ini dengan rekomendasi dari PIHAK PENGKWAS dapat diganti atau
dibayar setelah PIHAK KEDUA mendapatkan investor pengganti .

PIHAK PERTISMA, berhak melakukan audit keuangan apabila dira

sesuatu yang janggal dalam pelaporan keuangannya.

Melaksanakan seluruh isi Perjanjian kerjasama yang telah di sepakati

dengan itikad baik dan penuh tanggung jawab.

KEWAIIBAN PIHAK KEDUA

Bekewajiban untuk menyiapkan dokumen-dokumen proyek dan dokumen

dokumen lainnya yang diperlukan, antara lain lahan / tanah yang menjadi
tempat berdirinya PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
GONDANG WARAS beserta bukti kepemilikannya yang sah atas nama
PIHAK KEDUA beserta izin / legalitas proyek Iengkap dan’ pemerintah
sehingga proyek dinyatakan telah siap operasional agar segera dapat

dikerjakan.

PIHLK KEDUA, berhak melakukan audit keuangan apabila dirasa ada

sesuatu yang janggal dalam pengelolaan keuangannya.

Melaksanakan seluruh isi perjanjian tersebut dengan itikad baik dan

penuh tanggung jawab.

Berkewajiban memberikan laporan penggunaan keuangan sesuai dengan

Rencana Anggaran Beaya, baik secara lisan maupun tertulis

IV. HAK PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

PARA PIHAK sepakat untuk mengatur kerja sama ini ke dalam AKTA
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERUSAHLAN MILIK PIHAK
KEDUA SETELAH PEKERIAAN SELESAI DAN SEEP OPERASIONAL
dimana PIHAK PERTAMA akan menempati posisi KOMISARIS UTAMA,
untuk selanjutnya pada struktur kepengurusan pengelolaan RUMAH
SAKIT KHUSUS BEDAH GONDANG WIRES maka PIHAK PERTAMA
menempati pada posisi DIREKTUR KEUANGAN dan PIHAK PERTAMK
berhak juga menempatkan personalia ( selain KOMISARIS UTAMA dan
DIREK‘I‘UR KEUANGAN yang sudah pasti ) pada kegiatan operasional

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDEH GONDANG wms atas perse

PIHAK KEDUA.

Adapun pembagian kepemilikan saham EDIE BELAH PIHAK diatur

sebagai berikut :

1. Profit sharing dimulai setelah Rumah Sakit Khusus Bedah Gondang

Waras operasional atau menjalankan usahanya.

2. Profit Sharing adalah sebagai berikut :

o Paling lambat tahun ke 1 (pertama) setelah Rumah Sakit beroperasi

Pihak Kedua sudah mulai melakukan pengembalian dana kepada
Investor/Pihak PertaIna sampai dengan BEP (Break Event Point)
dengan perincian sebagai berikut :

- 50% (lima puluh prosen) untuk pengembalian modal

- 30% (tiga puluh prosen) untuk profit Pihak Pertama
- 20% (dua puluh prosen) untuk Pihak Kedua

I Selanjutnya setelah BEP tercapai tercapai, maka pembagian hasil

(Net Profit) tahun berikutnya dan seterusnya selama Rumah Sakit
Khusus Bedah Gondang Waras beroperasi adalah sebagai berikut :
- 49% (empat puluh semhilan prosen) untuk Pihak Pertama
— 51% (lima puluh satu prosen) untuk profit Pihak Kedua

3. Pembayaran Profit Sharing dilakukan setiap akhir tahun selambat—

lamba’mya 15 (lima belas) hari setelah tutup buku diakhir tahun.

?rosentasi pembagian saham tersebut di atas akan berlaku sampai tercapainya
:itik impas nilai investasi PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

GONDANG WILKES atau Break Event Point ( BEP )

Setelah tercapai titik Impas atau Break Event Point ( BEP ) PEMBKNGUNAN
RUMLH SKKIT KHUSUS BEDAH GONDAN G WEEKS maka PARA PIHAK telah
sepakat pembagian saham akan berubah prosentasenya secara otomatis dan

tanpa syarat sebagai berikut:

PEAK PERTAMA PT.KAPITAL ASIA INTERNLSIONAL GRUP s

: 4‘9 9'6 ( empat puluh sembilan prosen)

PIHAK KEDUA PT. GONDBNG WLRAS sebesa: : 51% (lilna puluh

satu prosen )

Dan kepemilikan saham antara PARA PIHAK, yang menyatakan

pembagian saham untuk PIHAK PERTAMA sebesar 49 % (empat puluh
sembilan prosen) dan PIHIL'K KEDUA sebesar 51 % ( lima puluh satu
prosen ) berlaku untuk selamanya.

PARA PIHAK dapat mengakhiri perjanjian kerjasama dalam waktu tertentu

sebelum masa jatuh tempo sesuai dengan kesepakatan bersama apabila isi

perjanjian kerjasama ini tidak di jalankan oleh PARA PIHAK

Apabila PIHAK PERTAMA mengakhiri kesepakatan ini secara sepihak

sebelum jangka waktu kesepakatan berakhir sebagaimana tersebut dalam
perjanjian ini, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengganti semua biaya
yang telah dikeluarkan oleh PIHAK PERTEMA setelah mendapat investor

pengganti sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan setelah dihitung oleh

PARK PIHAK dan melibatkan Dinas Terkait atau lemhaga independent .

Apabila kemudian dalam pelaksanaan pembangunan ini, PII-IAK

PERTAMA dalam pengucuran dananya selaku penyandang dana tersendat
sendat yang berakibat PEMBANGUNKN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
GONDANG WARAS mengalami keterlambatan diatas 10% ( sepuluh
prosen) dari time schedule yang ada ( Time Schedule dibuat oleh PIHAK
PERTAMA dengan persetujuan PIHAK KEDUA satu minggu setelah

penyerahan lokasi pekerjaan ), maka PIHAK KEDUA berhak memberikan

‘Teguran ini PIHAK PERTAMA tidak menanggapi dengan baik ( untuk

:engejar ketertinggalan keterlambatan ini atau bahkan semakin besar

presentase keterlambatannya ) maka secara sepihak PIHAK KED'UA
?:aemak memutus kontrak atau surat perjanjian kerja sama ini, dan untuk
Seleniumya nilai fisik atau nilai investasi yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA akan diganti atau dibayar oleh PIHAK KEDUA setelah ada
:rcvestor pengganti yang melanjutkan pembangunan ini .

Peryanjian ini mengikat PARA PIHAK dan sepakat untuk menjalankan isi

perjanjian ini sesuai yang telah dituangkan dalam butir-butir kesepakatan.

VI. IANGKE WAKTU PELKKSBNMN

PIKAK PERTAMA diberikan kewenangan penuh oleh PIHBK KEDUB.

untuk menunjuk Main Contractor (Kontraktor Utama) dalam melaksanakan
PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH GONDANG WARAS
dalam waktu 18 (delapan belas) bulan kalender atau 540 (lima ratus empat
puluh) hari kalender sejak ditanda tanganinya Surat Perjanjian Kerja Sama
mi

PIHAK KEDUA berhak menunjuk Konsultan Pengawas yang mengawasi

proses pelaksanaan pekerjaan PEMBANGUNAN RUMEH SAKIT KHUSUS
BEDAH GONDANG WARAS, agar sesuai dengan kualitas , waktu yang

tersedia dan gambar yang direncanakan.

- PIHAK KEDUA berhak menempatkan pemimpin prove]: ya

mengendalikan seluruh proses PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT
BEDAH GONDANG WILKES agar tepat waktu dan tepat kualitas.

5:1: akzan dimulainya PEMBANGU'NAN RUMKH S.EKIT KHUSUS

BEDAH GONDKNG WARAS harus seijin tertulis dari PIHAK KEDUA
31133113311 disertai Berita Acara Penyerahan Lokasi Pekerjaan

Eda; 1m dimulainya kegiatan fisik PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT

KHUSUS BEDAH GONDKNG WARAS oleh PIHEK PERTAMA dengan

:rne nunjuk kontraktor utama akan dimulai pada awal bulan .Nopember 2017
131111;;111‘1 beaya yang muncul dari kegiatan Bab VI. tersebut sudah dimasukkan
2:11:71 a‘nggaran beaya PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

G113NIDAN G WEEKS.

VII. PERSELISIHAN DAN PENYELESAIANNYA

Fm PIHAK telah sepakat apabila terjadi perselisihan pendapat diantara PARA

$111111: maka hal tersebut akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat ,
‘éiarnun apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tidak tercapai
”1311.3 masing—masing Pihak setuju untuk menyelesaikan lewat mediasi atau

' ‘ «ccara hukum d1 domisili tempat perjanjian kerjasama' 1n1 d1 tanda tangani.
VIII. KERRHASIAKN

PARA PIHAK akan menjamin segala kerahasiaan data serta Dokumen yang
berkaitan dengan perjanjian kesepakatan 1ni kepada pihak lain, dan PARA
Pm akan mengambil langkah—langkah yang diperlukan untuk menyimpan,
Inelindungi dan mengamankan semua data , Dokumen dan catatan atau informasi

:‘an’ Pihak lain yang dihasilkan yang berkaitan dengan proses tersebut.

1X. PENUTUP

m IPIEIRTAMA DEN PIHKK KEDUA menyatakan telah membaca dan

21%;":er sena menerima seluruh isi kesepakatan dan ditandatangani bersama d1
m‘fi 11131131511 yang cukup serta berkekuatan Hukum sebanyak 3 (tiga) rangkap

r24": massing masing memiliki kekuatan Hukum yang sama.

i311. mmiflangani d5. Klaten: 01 Nopember 2011

fang mambuat Surat Perjanjian Kerjasama

PIHAK PERTEMA
PT.KKPITAL A INTERNBSIONAL GRUP

PIHAK KEDUA
PT. GONDKNG WBMS

Dr.PUR‘W/KNTQT“£312,166

Direktur Utama

:a'iatan :

Surat Perjanjian Kerjasama 1n1 dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dengan

pendistribusian sbb :

, ~ «10.611 w N/‘ZOW
. ( 1am) ex untuk PIHAK sn'ru jMah 65 g .15 '4“ “g n d?“ ‘erdafla,
_:, ( satu ) ex untuk PIHAK KEDIIA aeewm’érkt)

0..L.r.x..1.\..7...2-.0..L¥.- ............. .

Novaris 01 10311311

i (satu ) ex untuk arsip bersama

L\
J” ”Wm