BER:TA ACARA SERAH TERIMA EDC

Pada hari ini, Kamis tanggal ...... bulan ..................tahun 2015, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

CHⅢ 口,ハP 4∫ H耐
l. Nama
Alamat o( - a^r{ \,*fir* r) g

Dalam halini mewakJi PT APUKANuSA LiNTASARTA dan selaniutnva disebut sebagai Pihak
pertama
L Nama ■μ …Ⅲlr… … …
Alamat "LyfiJ…
:Jl Kiastramangala′ Baleendah,Bandung

Dalam halini mewaki" ALiHSAN dan selaniutnva disebutsebagal PIhak Kedua

Bahwa Pihak Pertama pada hartinitelah melakukan serah terima:

l TerminJ EDCINGENICOiw1220 be“ kut charger :1_unt

2 Akri“ k :1 unit
3 Buku Form Klaim : l buku

kepada P:hak Kedua dalam kondisi balk dan lengkap

Data― data terkait Terminal EDC,ada dilampiran sPK

Berita Acara ini dibuat dalam rangkap l{satu)untuk digunakan sebagaimana mestinva

P:HAK pERTAMA P:HAK KEDuA

PT APLiKANuSA L:NTASARTA

(9wn暉 .lfll摯 Y“
"へ
) 〔
聴 i臨 1_
 P〔 NTING

●●0¨ ′
●お′ ●●●C●
"● "■
●●●
●●●●
``oん
●●●
SPK:NSTALAS:EDC
`￨■ `

NOMOR :
TANGGAL: _ _ 2015

Nama Pelanggan ALIHSAN

Alamat Pelanggan I Kiastramangala,Baleendah,Bandung
り
Kontak Person Bpk Rudi/8pk sukisna/Bpk Tatang
Telepon 022‐ 5940872/5941719/5941729

waktu Pelaksanaan
Mulai : Tanggal ....?*.....f*r.*......... zors ram ...1?::....
Selesai: Tanggal .....3.....!?!fi:........201s Jam ..15--:1e.....

DATA TEKN!S MESIN 匿DC:

● SiMCARD
Provider Telkomsel
ICCID 0013000011913232
MSISDN/user 628118011552
● SER!AL NO EDC
Type 1NGENICO iWL 220
SN 24314WL22366458
IMEl 35■ 827068122002

CHARG[R Z144003034

ls,… ………… い
TerminallD
● 10kaJ lnstalaJ 竃Wi輛 .… … n.l… L

Keterangan

勲 ………
……Ⅲ …… ………
…………
…………………… … …………
……………………………

Yang Memetintah,

( Moh. Setyo waluyo P (MFレ lハ

PT Aplk● ●● [￨● t● 南 Menaltl■ haml● 12th FI∞ r T+62212302“ S

“ “ ,MH Iha“ lo隆 ‐ 3 ,`2212,03883
,akarla l0250 [ iOl● ● 0そ 綸 R``o id
lndo■ ● ″J ota,ano● et
`a Wい
 P[NTIN6

SPK INSTALAS:EDC
NOMOR :
TANGGAL: _ _ _ _20■ 5

Nama Pelanggan ALIHSAN

Alamat Pelanggan Bandung
JI Kiastramangala,Baleendah′
Kontak Person Bpk Rudi/Bpk Sukisna/Bpk Tatang
Telepon 022-5940872/5941719/594■ 729

waktu Pelakanaan ?rac

Mutai : ranesat .....lj....t#:..2o1stam...llP-.
selesai: Tanegal......?.1....1p..Y'l:q$.....2015 lam...Lt::}...

DATA l■ KN:S MES:N E∝ :

● SiMCARD
provider :Telkomsel
tCCID :00130ull111913231
MSISDN/user 628118011551
● SER:AL NO EDC
Type lNGENlCO tWL 220
SN 14313WL22365947
lMEl 351827068123588
CHARGER Z144000四
，
Termina1lD 1 703tll1491 一

● Lokasl:nい いlasl :Ba」 an/unに ■……‥ 1_p留囃 ……………… tantai

Keterangan

1 ,Ⅲ v颯 ……9■ ………………………………………………………………

Pelanggan

′ _

( 吹
… "
´ N ´
{MJは い

TIAdlLndLno.d MMr.Ihmn t.br a@r T -'22t 23011'{9

n MH In.mrin (:v 3 l+52')!210*41
l,bolo25o E h@ll'rastu'oid
lnde'si' ww]i 'qd'mr
 P[NTING

OyO● vて ●′
0`■ ●●0● C● ● ● ●o● ,'o● lo●
SPK:NSTALASi EDC
"● "● “
NOMoR :
`

TANGGAL: _ _ 2015

Nama Pelanggan ALlHSAN

Alamat Pelanggan ,I Kiastramangala,Baleendah,Bandung
Kontak Person Bpk Rudiノ Bpk Sukisna/Bpk Tatang
Telepon 022-5940872/5941719/5941729

Waktu Pelaksanaan
Mulai : Tanggal .....1.......*f331....... zors r". ...1f.3..
Selesai: Tanggal .....I......;;.....r0rs r"r....!L:g...

DATA TEKNiS MESIN EDC :

e SIMCARD
Provider : Telkomsel
iCClD :OD1301bl111913233
MSISDN/uSer 628118011553
● SER:AL NO EDC
Type lNGENlCO iWL220
SN ■4313WL22365417
IMEl 351827● 68123760
CHARGER Z144000146
Termina1lD 703CD493
o Lokasl:nstalasl Ba」 an/Untt… …… い 嘔…■ヤ …
……………
…

Keterangan

Yan Memerintah,
ヽ
ハ一

C“ 豹颯
(MOh sdtyo waluyo )
"」

rr^dll nuLtuo rr.Dblhmnn !2ih Fld I '52'r210)]]15

I +6r! ,!0 ]as]
l.k tulo25o E i.fo@linr*.d..cold
r.d.rEL