Hal : Permohonan Pembatalan Calon Haji Karawang, 25 Juli 2017

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Karawang
di-
karawang.

Asslamualaikum.Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Nahwanah

Tempat/Tgl.lahir : Karawang,01 Februari 1960

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun,Babakan Rt,01/02 Desa Tanjung Bungin

Kecamatan Pakisjaya Kab. Karawang

Denagan ini mengajukan permohonan pembatalan sebagai calon jamaah haji

Kabupaten karawang karena meninggal dunia atas nama:

Nama : Tn. Napin

Nomor Porsi : 1000551563

Tempat/Tgl.lahir : Karawang, 17 Juni 1960

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun,Babakan Rt,01/02 Desa Tanjung Bungin

Kecamatan Pakisjaya Kab. Karawang

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pemohon

Materai 6000

Ny. Nahwanah
 SURAT KTERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 470/56/Ds /2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum : Ny. Nahwanah
dengan ini menerangankan dengan sesungguhnya dan sanggup dianggkat sumapah bahwa: Tn. Napin
telah meninggal duni pada hari : Kamis tanggal : 20 Juli 2017 di desa tanjung bungin

Berdasarkan surat keterangan kematian Nomor : 470/56/Ds tanggal 25 Juli 2017

Dari hasil perkawinan dengan : Tn. Napin telah dikaruniai empat ( 4 ) orang anak yaitu :

1. Nama : Karta Prayoga

Tempat/Tgl lahir : Karawang,20 Maret 1973
Alamat : Dusun, Kerajan Rt.02/01 Ds. Solokan
Kec. Pakisjaya Kab. Karawang
2. Nama : Ibrohim
Tempat/Tgl lahir : Karawang,01 Januari 1977
Alamat : Dusun, Kelapa Dua Rt.01/01 Ds. Tanjung Bungin
Kec. Pakisjaya Kab. Karawang
3. Nama : Muhamad Adi
Tempat/Tgl lahir : Karawang,21 April 1979
Alamat : Dusun, Babakan Rt.01/02 Ds. Tanjung Bungin
Kec. Pakisjaya Kab. Karawang
4. Nama : Abdullah Syafii
Tempat/Tgl lahir : Karawang,08 Agustus 1982
Alamat : Dusun, Babakan Rt.01/02 Ds. Tanjung Bungin
Kec. Pakisjaya Kab. Karawang

Surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk keperluan mencairkan tabungan/simpanan berupa
tabungan haji nomor rekening : 7041589137 atas nama Tn. Napin di Bank Syariah mandiri kantor cabang
karawang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karawang, 25 Juli 2017

Ahli Waris Tanda Tangan

1. Karta Prayoga (......................................)

2. Ibrohim (......................................)
3. Muhamad Adi (......................................)
4. Abdullah Syafii (......................................)

Nomor : ....................................... Kepala Desa/Lurah

Mengetahui :
Camat Pakisjaya

Drs. H. ENCEP KOMARUDIN ENJUN JUNAEDI

Pembina
NIP : 196409171989031010
 SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Alamat Tempat Tanggal Lahir Keterangan

1 Nahwanah Desa tanjung bungin Karawang,01 Februari 1960

2 Karta prayoga Desa solokan Karawang,20 Maret 1973

3 Ibrohim Desa tanjung bungin Karawang,01 Januari 1977

4 Muhamad adi Desa tanjung bungin Karawang,21 April 1979

5 Abdullah syafii Desa tanjung bungin Karawang,08 Agust 182

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu diangkat sumpah,bahwa kami semua adalah ahli
waris yang sah almarhum : Tn. Napin yang telah meninggal dunia pada hari kamis tanggal 20 Juli 2017.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Ny. Nahwanah
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : Dusun,Babakan Rt,01/02 Desa Tanjung Bungin
Kec. Pakisjaya Kab. Karawang
No Hp : 085773605172

Untuk mencairkan,menerima,dan menanda tangani bukti pembayaran/penerimaan simpanan berupa

tabungan haji atas nama : Tn. Napin Nomor rekening : 7041589137.
Apabila keterangan yang kami berikan ini tidak benar, kami bersedia dan sanggup mengganti semua
kerugian yang timbul kepada Bank Syariah Mandiri Kantor Cabang Karawang
Demikian surat kuasa ini kami berikan dengan sesungguhnya agar dapat memakluminya.

Karawang, 25 Juli 2017

Ahli waris yang diberi kuasa Ahli waris

1. Karta Prayoga (............................)
2. Ibrohim (............................)
3. Muhamad Adi (............................)
4. Abdullah Syafii (............................)
Ny. Nahwanah

Mengetahui :
Kepala Desa/ Lurah

ENJUN JUNAEDI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. Nahwanah

Binti : Solihun
Alamat : Dusun,Babakan Rt,01/02 Desa Tanjung Bungin
Kec. Pakisjaya Kab. Karawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai ahli waris/kuasa ahli waris
bertanggung jawab penuh atas data dan persyaratan permohonan pembatalan pendaftaran jamaah haji
setoran awal BPIH reguler ata nama almarhum.

Nama : Tn. Napin

Bin : Samin
Porsi : 1000551563

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan data dan persyaratan permohonan pembatalan
pendaftaran jamaah haji setoran awal BPIH reguler atas nama almarhum diatas yang menimbulkan
kerugian,maka saya bersedia mengganti kerugian akibat kekeliruan dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Karawang, 25 Juli 2017

Ahli Waris/Kuasa Ahli Waris

Materi 6000

Ny. Nahwanah