POM-04.SOP.01.IK.02(95)/F.

05

SURAT PERMOHONAN
PENGUJIAN SAMPEL SWASTA

Yth. Kepala BBPOM di Yogyakarta

di tempat

Dengan hormat :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
:.....................................................................................
No. Telp. :.....................................................................................
Pekerjaan :.....................................................................................

Mengajukan permohonan pengujian sampel : Data terlampir

Tujuan Uji : ..................................................................................................................

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Permohonan pengujian ini akan kami pergunakan sebagaimana mestinya dan kami sanggup
membayar pengujian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Yogyakarta,
Hormat kami,

(.............................................)

Halaman 1 dari 2
 POM-04.SOP.01.IK.02(95)/F.05

Lampiran

Nama Pemohon : ……………………..

Tangal Penyerahan Contoh : ……………………..
IDENTITAS SAMPEL

Kemasan/ No.Reg/ Jumlah

No Nama Jenis Pabrik Komposisi Parameter Uji
Netto No. Batch Contoh

Yogyakarta,
Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

…………………….. …………………..

Halaman 2 dari 2