HIMPUNAN PENGGEMAR FOTOGRAFI (HIPFO)

SMAN 55 JAKARTA
Jl. Minyak Raya, Duren Tiga, Pancoran Jakarta Selatan 12760
Telp : (021) 7996120

SURAT IZIN ORANGTUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : ............................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................
............................................................................................................................

Orang tua / wali dari peserta didik

Nama : ...............................................................................................................
NISN : ...............................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Saya menyetujui pelaksanaan kegiatan ‘Hunting HIPFO’. Selaku orangtua / wali, saya
mengizinkan peserta didik sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
‘Hunting HIPFO’.
2. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua/wali
dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan kegiatan ‘Hunting HIPFO’ yang aman
bagi seluruh peserta kegiatan.
3. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan Pengurus kegiatan ‘HuntingHIPFO’ dalam
rangka ikut mensukseskan kegiatan ‘Hunting HIPFO’ yang aman bagi seluruh peserta
kegiatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jakarta,........,............
Hormat saya