ASUHAN KEBIDANAN P0ST PARTUM HARI I PADA NY “K”

DENGAN NYERI LUKA POST SEKSIO SESAREA

DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR
TANGGAL 13 OKTOBER 2010

No. Register : 09 93 76
Tgl. Masuk : 10-10-2010 pukul 04.00 WITA
Tgl. Partus : 12-10-2010 pukul 12.00 WITA
Tgl. Pengkajian : 13-10-2010 pukul 17.00 WITA
Nama Pengkaji : Maria Canseline Lengari

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny. “K” / Tn “N”
Umur : 19 thn / 21 thn
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Sopir
Alamat : Camba Lojong
Nikah : 1x / Lamanya ± 10 bln

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi.
2. Riwayat Keluhan Utama
- Keluhan ibu mulai dirasakan setelah persalinan
sampai sekarang.
- Sifat keluhan hilang timbul, ibu merasa nyeri pada
saat bergerak.
- Lokasi keluhan utamanya pada daerah panggul.
 - Cara ibu mengatasi keluhan dengan berbaring di
tempat tidur dan mengurangi aktifitas.
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 12-10-2010
dengan operasi sesar.

C. Riwayat Kesehatan Lalu

- Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu,
alkohol atau rokok.
- Tidak ada riwayat penyakit hipertensi,DM,jantung, TBC.
- Ibu belum dioperasi sebelumnya.

D. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
- Menarche : 13 thn
- Siklus : 28-30 hari
- Lama : 7 hari
- Dismenorhea : tidak ada
b. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB karena ingin punya
anak.
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
- GI P0 A0
- HPHT : 04-01-2010
TP : 11- 10-2010
- Umur kehamilan
d. Riwayat Persalinan Sekarang
- Ibu masuk RS tanggal 10-10-2010
- Ibu operasi SC dengan CPD
 - Ibu dioperasi tanggal 12-10-2010 pukul 10.00 WITA. Bayi
lahir pukul 10.35 WITA. dengan BB= 2.650 gram,PB=47
cm, JK=♂

E. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Nutrisi
a. Kebiasaan
 Pola makan teratur
 Frekuensi makan 3x sehari (nasi,sayur,lauk pauk dan
buah)
 Frekuensi minum ± 7-8 gelas sehari
b. Selama postpartum
Tidak ada perubahan
2. Kebutuhan Eliminasi
a. Kebiasaan
 BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan,konsistensi
lunak
 BAK 4-5x sehari, warna kuning
b. Selama postpartum
 BAB belum BAB
 BAK 2-3x sehari
3. Istirahat
a. Kebiasaan : Tidur siang ± 1-2 jam/hari
Tidur malam ± 7-8 jam/hari
b. Selama postpartum
Setelah partus istirahat siang dan malam sekitar 8 jam
karena adanya rasa nyeri.
4. Personal hygiene
 Kebiasaan
- Mandi 2x sehari
- Gosok gigi 2x sehari
 - Keramas rambut 3x seminggu
 Selama postpartum
Ibu belum pernah mandi, hanya dilap badannya dengan
washlap.
F. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : Composmentis
- Ekspresi wajah meringis bila bergerak
- Tanda-Tanda Vital:
TD: 100/70 S=36,6 ºC
N : 82x/menit P= 22x/ menit
Inspeksi dan Palpasi
 Kepala
Inspeksi: Kulit kepala bersih,rambut tidak mudah rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
 Wajah
Inspeksi: Ibu meringis bila bergerak
Palapasi: Tidak ada massa dan nyeri tekan
 Mata
Inspeksi: Konjungtiva merah muda,dan sklera tidak
ikterus
 Hidung
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan
secret
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
 Mulut dan gigi
Inspeksi: Bibir dan gusi berwarna merah, gigi tidak ada
caries
 Telinga
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
  Leher
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis
 Payudara
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
 Abdomen
Inspeksi: Ada luka bekas operasi tertutup verban
Palpasi : Ada nyeri tekan
 Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas atas
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan
Tangan terpasang infus
 Ekstremitas bawah
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada varices

LANGKAH II. IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL

Diagnosa: Post operasi SC hari I
DS : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 12-10-2010 dengan
operasi sesar
DO : Tampak luka pada abdomen tertutup verban
Tgl Pengkajian: 13-10-2010
Analisa dan Interpretasi Data
Dari tanggal partus 12-10-2010 sampai tanggal pengkajian 13-10-2010
menunjukkan bahwa ibu post partum hari I

Masalah Aktual: Nyeri luka operasi

DS : Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi
DO : Ibu post operasi sesar hari I
 Ekspresi wajah meringis bila bergerak
Tampak luka opersi pada abdomen yang tertutup verban
Nyeri tekan pada luka operasi
Analisa dan Interpretasi Data:
Terputusnya jaringan kontunitas menyebabkan rusaknya pembuluh darah
perifer dan serabut saraf. Hal ini ke septor nyeri yang kemudian
diteruskan ke saraf sensoris, bila informasi telah sampai ke hipotalamus
maka akan di persepsikan sebagai rasa nyeri.
( Asuhan Keperawatan Nyeri hal.33-34)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial: Antisipasi terjadinya infeksi pada luka operasi
DS :-
DO :Ekspresi Ibu meringis bila bergerak
Tampak luka operasi yang tertutup verban
Analisa dan Interpretasi Data
Adanya luka operasi (terputusnya kontinuitas jaringan) dapat menjadi
pintu masuk organisme patogen dalam tubuh sehingga menimbulkan
reaksi pada antibody terhadap antigen sehinnga dapat terjadi infeksi.
( Ida Bagus Gede, Manuaba, Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat post operasi sesar

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Post operasi SC H I
Masalah Aktual : Nyeri luka operasi
Tujuan : Post operasi SC H I berlangsung normal
Nyeri teratasi / berkurang
Tidak terjadi infeksi pada luka operasi
Kriteria : Keadaan umum ibu baik
TTV dalam batas normal
TD: Sistole 100-120 mmhg
Distole 60-90 mmhg
N: 60-90x/menit
S: 36,5 ºC – 37,5 ºC
P: 16 – 24x/menit
Ekspresi wajah ibu tidak meringis lagi
Nyeri yang dialami ibu berkurang
Penyembuhan luka baik, kulit bekas insisi menyatu
kembali
Intervensi :
1. Jalin komunikasi yang baik antara pasien dan keluarganya
Rasional: untuk memudahkan tindakan yang akan dilakukan dan
menimbulkan rasa nyaman dan saling percaya antara
pasien dan petugas kesehatan.
2. Observasi Keadaan Umum dan TTV
Rasional: dengan observasi KU dan TTV maka dapat diketahui
perkembangan kesehatan klien
3. Kaji tingkat nyeri
Rasional: dengan mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu
maka akan memudahkan tindakan selanjutnya
4. Jelaskan penyebab terjadinya nyeri
Rasional :dengan mengetahui penyebab nyeri ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
5. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergisi
Rasional: makanan yang mengandung gisi seimbang sangat
dibutuhkan sebagai sumber zat
tenaga,pembangun,pengatur,untuk proses pemulihan
dan pembentukan ASI
 6. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional: dengan istirahat yang cukup dapat memberikan
kesempatan otot berelaksasi sehingga pemulihan tenaga
dan stamina berlangsung baik.
7. Ganti perban
Rasional: untuk mencegah infeksi
8. Beri dorongan spiritual
Rasional: support yang diberikan dapat sedikit mengurangi
kecemasan
9. Penatalaksanaan pemberian analgetik dan antibiotik
Rasional: analgeltik yaitu obat penghalang nyeri ( zat yang
menghalau atau mengurangi rasa nyeri tanpa
menghalangi kesadaran) sedangkan antibiotik yaitu:
suatu zat kimia yang dihasilkan oleh suatu
mikroorganisme yang mempunyai kemampuan dalam
larutan encer untuk menghambat pertumnuhan atau
membunuh mikroorganisme lain

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 13-10-2010 pukul 18.00 WITA
1. Menjalin komunikasi yang baik antara pasien dan keluarganya
Hasil: Pasien dan keluarga merespon positif penyampaian yang
diberikan
2. Mengobservasi KU dan TTV
Hasil: - KU ibu baik
- Tanda-Tanda Vital:
TD: 100/70 S=36,6 ºC
N : 82x/menit P= 22x/ menit
3. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil: Nyeri sedang dan hilang timbul
 4. Menjelaskan penyebab terjadinya nyeri
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergisi
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia
melakukan apa yang dianjurkan
6. Meng anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia
melakukan apa yang dianjurkan
7. Mengganti peban
Hasil: Perban belum diganti
8. Memberi doronganspiritual
Hasil: Ibu tampak tenang
9. Pelaksanaan pemberian obat
Hasil: Pemberian obat terlaksanakan
- Cefotaxime 1gr/12 jam/IV
- As.tranexamat 1 amp/8J/IV
- Ketorolac 1 amp/8J/IV
- Ranitidine 1 amp/8J/IV

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 13-10-2010 pukul 20.50 WITA
1.Ekspresi wajah ibu tidak meringis lagi
2. Nyeri yang dialami ibu berkurang
3. TTV dalam batas normal
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
( SOAP )

No. Register : 09 93 76
Tgl. Masuk : 10-10-2010 pukul 04.00 WITA
Tgl. Partus : 12-10-2010 pukul 12.00 WITA
Tgl. Pengkajian : 13-10-2010 pukul 17.00 WITA
Nama Pengkaji : Maria Canseline Lengari

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny. “K” / Tn “N”
Umur : 19 thn / 21 thn
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Sopir
Alamat : Camba Lojong
Nikah : 1x / Lamanya ± 10 bln

DATA SUBJEKTIF (S)

- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 12-10-2010 dengan operasi
sesar
- Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi dan sakitnya hilang timbul

DATA OBJEKTIF (O)

- Ada luka bekas operasi tertutup verban
- Ekspresi ibu meringis bila nyeri timbul
- Ada nyeri tekan pada luka operasi
- Ku ibu baik dan kesadaran Composmentis
 - Tanda-Tanda Vital:
TD: 100/70 S=36,6 ºC
N : 82x/menit P= 22x/ menit

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Post operasi sesar H I
Masalah Aktual : Nyeri luka operasi
Masalah Potensial :Antisipasi terjadinya infeksi pada luka operasi

PLANNING (P)
1. Menjalin komunikasi yang baik antara pasien dan keluarganya
Hasil: Pasien dan keluarga merespon positif penyampaian yang
diberikan
2. Mengobservasi KU dan TTV
Hasil: - KU ibu baik
- Tanda-Tanda Vital:
TD: 100/70 S=36,6 ºC
N : 82x/menit P= 22x/ menit
3. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil: Nyeri sedang dan hilang timbul
4. Menjelaskan penyebab terjadinya nyeri
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergisi
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia
melakukan apa yang dianjurkan
6. Meng anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan bersedia
melakukan apa yang dianjurkan
7. Mengganti peban
Hasil: Perban belum diganti
8. Memberi doronganspiritual
Hasil: Ibu tampak tenang
9. Pelaksanaan pemberian obat
Hasil: Pemberian obat terlaksanakan
- Cefotaxime 1gr/12 jam/IV
- As.tranexamat 1 amp/8J/IV
- Ketorolac 1 amp/8J/IV
- Ranitidine 1 amp/8J/IV