PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LEMPANG PAJI

No : Um.090/PLP/ /I /2018 Kepada

Lampiran :-
Hal : Permintaan Karcis Retribusi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Timur
di
Tempat

Dengan Hormat,

Berhubung persediaan Karcis Retribusi atau Penerimaan Puskesmas Lempang Paji akan habis,
maka dengan ini kami mohon untuk menyediakan karcis retribusi sebagai berikut:

Jumlah Permintaan Jumlah Pemberian

No JenisKarcis Nomor Seri
(Blok) (Blok)
1. Loket 40 10 011751-012000

Demikian Permohonan kami atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Bendahara PenerimaPenyetor

Kepala UPTD PuskesmasLempangPaji UPTD PuskesmasLempangPaji

Frederikus Hendra Mutu, S.Kep.Ns Sixtus Jeri Sera, Amd.Kep

NIP. 19880727 201403 1 005

BendaharaPenerimaPenyetor
DINKES

Adrianus Pori
NIP. 1981071820100110293