Studi Analitik Pola Klinis Herpes Zoster pada Era Saat Ini

Oleh:
Faiz Chalidzar 1510312001

Vannisa Al Khalish 1840312742

Preseptor:

Dr. dr. Qaira Anum, SpKK (K)

dr. Tutty Ariani, SpDV

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2019

1
 Studi Analitik Pola Klinis Herpes Zoster pada Era Saat Ini

Abstrak

Herpes zoster (HZ) adalah masalah kesehatan utama pada semua

kelompok usia. Penyakit tersebut disebabkan oleh reaktivas virus varicella zoster
dari bentuk dorman. Imunitas yang berperan dalam reaktivasi ini adalah imunitas
seluler. Gejala prodromal seperti demam, nyeri dan gatal umum terjadi sebelum
onset dari ruam zoster. Komplikasi yang paling umum terjadi berhubungan dengan
post-herpetic neuraglia. Komplikasi yang berhubungan dengan herpes zoster
tergantung pada usia, status imunitas, dan waktu inisiasi terapi. Terapi dengan
antivirus dalam 72 jam pertama onset ruam menunjukkan bahwa dapat menurunkan
keparahan dan komplikasi yang berhubungan dengan zoster dan post-herpetic
neuraglia.
Kami menganalis 120 kasus pasien herpes zoster yang mendatangi
Dermatology OPD, di Chengalpattu Medical College Hospital dari bulan Januari
2018 hingga Desember 2018. Desain studi yang digunakan adalah studi deskriptif.
Riwayat mendetail didapatkan melalui pemeriksaan klinis dan anamnesis yang
telah dilakukan
Rata-rata kelompok usia pada 120 pasien (laki-laki-56, perempuan-64)
adalah 35 tahun. Distribusi segmental: Thoracic-60%, cervical-6%, lumbosacral-
2%, herpes zoster ophthalmicus-22%, herpes zoster oticus-10%. Pasien dengan
diabetes sebanyak 34%, HIV 2%, Dalam pembedahan/ trauma 4%, sedang dalam
terapi steroid 10%. Pasien dengan riwayat pengobatan asli 13%, gejala prodromal
34%, post hepatic neuralgia 60%, sepsis 52%.
Herpes zoster terjadi pada dermatom yang dimana ruam varicela mencapai
intensitas tertinggi. Herpes zoster dapat mempengaruhi klompok usia manapun
dengan insiden tertinggi pada pasien usia tua dan pada pasien dengan status
immunokompromise, pengobatan antivirus dalam 72 jam setelah onset ruam
menunjukkan penurunan keparahan dan komplikasi.
Kata kunci : Herpes zoster, Post herpetic neuralgia, Herpes zoster opthalmicus

2
Pendahuluan

Herpes zoster atau shingles, terjadi karena adanya reaktivasi dari virus
varicella zoster.1 Zoster berasal dari kata Yunani, Zostrix yang berarti ikat
pinggang, Shingles berasal dari kata Latin, Cingulus yang berarti ikat pinggang.
Orang dewasa di atas 50 tahun beresiko lebih tinggi terserang penyakit herpes
zoster, karena seiring bertambahnya usia berhubungan dengan imunosenescence,
namun penyakit tersebut juga dapat mempengaruhi seseorang pada semua usia,
terutama pasien dengan penurunan imunitas seluler akibat penyakit apapun atau
akibat obat-obatan.2,3 Komplikasi yang paling umum terjadi adalah post hepetic
neuralgia, namun komplikasi lain yang dilaporkan termasuk pada komplikasi yang
berhubungan dengan ophthalmic, splanchnic, cerebral, dan saraf motorik.4 Semakin
meluasnya pemakaian vaksinasi varisela, terjadi penurunan prevalensi dari varisela,
sehingga menurunkan kesempatan paparan berulang secara periodik terhadap
varisela. Pada akhirnya dapat menurunkan imunitas alamiah dan dapat
meningkatkan insidensi herpes zoster.5,6 Usia paling banyak terserang penyakit ini
adalah di atas 50 tahun. Puncak insidensi HZ yaitu pada kelompok usia 60-69
tahun.7 Postherpetic neuralgia, infeksi bakteri, keterlibatan mata, saraf dan
perluasan herpes zoster didokumentasikan sebagai manifestasi umum pada rawat
inap.

Metode

Studi analitik pada 120 kasus pasien herpes zoster yang mendatangi
Dermatology OPD di Chengalpattu Medical College Hospital, Tamil Nadu, India
mulai dari April 2018 hingga Maret 2019. Riwayat penyakit yang mendetail
didapatkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan anamnesis relevan yang telah
dilakukan. Analisis statistik menggunakan program SPSS.

Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi: pasien herpes zoster dengan jenis kelamin laki-

laki/perempuan, pasien bersedia dilakukan follow up secara reguler

Kriteria Eksklusi

Kriteria eksklusi: wanita hamil dan menyusui, pasien tidak bersedia.

3
Hasil

Kelompok usia rata-rata dari 120 pasien herpes zoster (laki-laki-56,

perempuan-64) adalah usia 35 tahun, usia antara 20-30 tahun 6% (7 kasus), usia
antara 30-40 tahun 9 kasus, usia antara 40-50 tahun adalah 22 kasus, usia antara 50-
60 tahun adalah 34 kasus, dan 40% kasus pada usia di atas 60 tahun. Berdasarkan
usia dimana laki-laki 47% dan perempuan 53%. Distribusi segmental juga
diobservasi pada studi kami. Thoracic-60% (72 kasus), cervical-6% (7 kasus),
lumbosacral-2% (1 kasus), herpes zoster ophthalmicus-22% (26.4) herpes zoster
oticus-10% (12 kasus). Faktor predisposisi pada studi ini yaitu diabetes 34% (41
kasus), HIV 2% (2 kasus), pembedahan/ trauma 4% (5 kasus), dalam terapi steroid
10% (12 kasus), 13% (16 kasus) memiliki riwayat native treatment. Gejala
prodromal terjadi pada 34% (41 kasus). Komplikasi herpes zoster pada studi ini
berupa post herpetic neuralgia-60% (72 kasus), sepsis 52% (63 kasus), facial nerve
palsy 2% (2 kasus).

60
48

40 34
30
22
20
7 9

0
20-30 30-40 40-50 50-60 >60
Age No.of Patients

Gambar 1. Distribusi Usia pada Pasien Herpes Zoster

40
40
26

20 15

10 3

Precipitating Factors

Gambar 2. Faktor Predisposisi pada Herpes Zoster

4
 2

Post-Herpetic
Neuralgia

Secondary bacterial
48 50
Infection

Facial Nerve Palsy

Gambar 3. Keterlibatan Dermatomal pada Herpes Zoster

Lumbosacral 2

Oticus 12

Opthalmicus 26

Cervical 8

Thoracic 72

0 20 40 60 80
DermatomalDistrib utio
n

Gambar 4. Komplikasi pada Herpes Zoster

Gambar 5. Herpes Zoster pada Distribusi Saraf Thoraks (T1, T2)

5
Gambar 6. Herpes Zoster pada Distribusi Saraf Lumbalis (L2, L3)

Gambar 7. Herpes Zoster Ophthalmicus

Gambar 8. Sindrom Ramsay-Hunt (Facia Nerve Palsy)

6
 Gambar 9. Herpes Zoster yang berkaitan dengan HIV

Gambar 10. Multinucleated Giant Cells

Pembahasan
Virus Varisela Zoster tetap bersisa di dalam ganglion saraf ketika pasien
sudah memiliki imun terhadap virus ini. Penyakit Herpes Zoster bisa muncul karena
terjadinya aktivasi ulang dari virus Varisela Zoster pada pasien yang sebelumnya
pernah terpapar infeksi varisela.13 Faktor utama yang bisa menyebabkan hal ini
terjadi adalah karena adanya HIV, limfoma, leukemia, atau karena adanya riwayat
kemoterapi. Faktor lokal seperti cedera luka, iritasi, terbakar matahari bisa memicu
munculnya herpes zoster. Kebanyakan bertambahnya usia hanyalah satu satunya
resiko dalam penyakit ini. Faktor penyakit infeksi seperti sifilis, varisela, bisa
memicu terjadinya herpes zoster. Sebagai pemicu tambahan, racun seperti arsenic
dan kabon monoksida juga terlibat.14

7
Gambaran Klinis
Zoster umumnya merupakan penyakit dermatomal. Gambaran klinis
biasanya mempunyai 3 fase:

1. Fase prodromal
Pada infeksi herpes zoster gejala prodromal muncul mendahului munculnya
ruam, seperti adanya rasa sakit, diikuti demam, malaise, sakit kepala, rasa
gatal, dan paresthesia diikuti oleh munculnya ruam dalam beberapa jam
sampai beberapa hari pada kebanyakan pasien. Dalam beberapa kasus, rasa
gatal atau rasa sakit bisa muncul dan berkembang bahkan sebelum
munculnya ruam, hal ini disebut zoster sine herpete, dan memungkinkan
keterlambatan diagnosis.
2. Fase Aktif
Fase aktif dimulai setelah fase prodromal. Dalam fase ini terdapat
karakteristik lesi kulit seperti papula atau makula dengan dasar erimatosa
yang berkembang membentuk vesikel dalam waktu 12-24 jam dan akan
lanjut berkembang menjadi pustule dalam 1-7 hari.15 Biasanya lesi baru
akan berlanjut muncul selama 2-3 hari. Sebagian muncul diluar daerah
dermatom. Keterlibatan dari 3 dermatom dianggap normal. Keterlibatan
lebih dari 20 lesi atau beberapa lesi selain lesi dermatom dianggap sebagai
penyebaran namun waktu perjalanan penyakitnya juga harus
dipertimbangkan. Garis tengah selalu tidak dilintasi, tetapi lesi dapat
muncul di atas lesi yang mengindikasikan adanya cabang-cabang saraf
kecil.
3. Fase Resolusi
Terjadi proses kerak pada lesi dalam kurun waktu 14-21 hari.
4. Fase Kronik
Fase kronik zoster berhubungan dengan perkembangan post-herpetic
neuralgia, yaitu keterlibatan dari saraf kranial / saraf motoric dan saraf
organ viseral.

5. Varian Klinis Herpes Zoster

8
 Varian klinis termasuk oftamik zoster, oral zoster, kranial zoster, otic zoster,
dan zoster dalam kehamilan

Komplikasi

Herpes Zoster dan komplikasinya dapat berdampak pada kualitas hidup

pasien. Komplikasi terjadi umumnya pada individu lanjut usia dan individu yang
memiliki immunocompromised.
Dalam penelitian kami, kejadian herpes zoster tinggi pada jenis kelamin
wanita dengan 53% yang mirip dengan penelitian Kim dan teman teman.7 Secara
dominan mempengaruhi orang-orang dari kelompok usia lanjut (>60 tahun
sebanyak 40%). 40% dari penelitian ini adalah pasien pengidap DM dan 2% positif
HIV, sebelumnya di penelitian Kim dan teman teman, didapatkan 50% mengidap
DM dan 5% postif HIV.7 Distribusi lesi dermatom dalam penelitian ini dari urutan
tertinggi adalah toraks, oftalmikus, otikus, servis, lumbosakral, mirip dengan
penelitian yang dilakukan oleh Kim.7 Pemeriksaan Tzank Test memperlihatkan sel
raksasa berinti banyak sebanyak 77%.
Semua pasien diobati dengan Asiklovir 800 mg sebanyak 5 kali perhari
selama 7 hari. Kortikosteroid dimulai saat terjadinya rasa nyeri pada zoster akut,
Ramsay Hunt sindrom, dan komplikasi okular. Steroid lebih bermanfaat bila
dikombinasikan dengan anti virus. Penilaian awal dari pemberian asiklovir dengan
steroid memperlihatkan prognosis yang baik. Post herpetic neuralgia merupakan
masalah yang penting dalam hal ini yang mana biasanya responsif terhadap
pemberian tri-siklik antidepresan (TCA). Pregabalin, gabapentin, dan
karbamazepin dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit.

Kesimpulan

Herpes zoster yang muncul sering ringan pada individu muda yang sehat,
pada kelompuk individu yang tua resiko merasakan rasa nyeri dan komplikasi
seperti post-herpetic neuralgia, penyakit okular, neuropati motoric, dan penyakit
SPP menjadi lebih tinggi. Pada sebagian besar kasus diagnosis dapat dibuat dari
hasil pemeriksaan klinis. Terapi menggunakan antivirus sangat bermanfaat untuk
individu yang memiliki komplikasi dari herpes zoster atau individu yang memiliki
resiko untuk mendapatkan komplikasi seperti orang tua dan individu yang

9
immunocompromised harus sesegara mungkin untuk diinisiasi, umumnya dalam
waktu 72 jam semenjak ruam pertama kali muncul. Valacyclovir atau famciclovir
lebih cenderung digunakan ketimbang asiklovir karena mengurangi frekuensi
pemberian obat dan memiliki antivirus yang lebih tinggi.
Pasien harus menerima terapi antivirus, obat untuk anti nyeri (contohnya
opioid, dengan penambahan gabapentin jika dibutuhkan) dan rujukan ke dokter
mata. Pasien juga harus disarankan untuk menghindari kontak dengan orang yang
belum pernah menderita varisela atau orang yang belum menerima vaksin varisela
sampai lesinya benar-benar menghilang / sembuh.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gnann JW Jr., Whitley RJ. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J

Med. 2002;347:340‑6.
2. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, Chlibek R, Diez Domingo J,
Hwang SJ, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine
in older adults. N Engl J Med. 2015;372:2087-96.
3. Gershon AA, Gershon MD, Breuer J, Levin MJ, Oaklander AL, Griffiths
PD, et al. Advances in the understanding of the pathogenesis and
epidemiology of herpes zoster. J Clin Virol. 2010;48 Suppl 1:S2-7.
4. Ono F, Yasumoto S, Furumura M, Hamada T, Ishii N, Gyotoku T.
Comparison between famciclovir and valacyclovir for acute pain in adult
japanese immunocompetent patients with herpes zoster. J Dermatol.
2012;39:902‑8.
5. Schmid DS, Jumaan AO. Impact of varicella vaccine on varicella‑zoster
virus dynamics. Clin Microbiol Rev. 2010;23:202-17.
6. Ogunjimi B, Van Damme P, Beutels P. Herpes zoster risk reduction
through exposure to chickenpox patients: A Systematic multidisciplinary
review. PLoS One. 2013;8:e66485.
7. Kim YJ, Lee CN, Lim CY, Jeon WS, Park YM. Population based study
of the epidemiology of herpes zoster in Korea. J Korean Med Sci.
2014;29:1706‑10.
8. Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W. Epidemiology, treatment and
prevention of herpes zoster: A comprehensive review. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2018;84(3):251-62.
9. Stein AN, Britt H, Harrison C, Conway EL, Cunningham A, Macintyre
CR, et al. Herpes zoster burden of illness and health care resource
utilisation in the australian population aged 50 years and older. Vaccine.
2009;27:520‑9.
10. Li Y, An Z, Yin D, Liu Y, Huang Z, Xu. Disease Burden due to herpes
zoster among population aged 50 years old in China: A community based
retrospective survey. PLoS One. 2016;11:e0152660.
11. Chen SY, Suaya JA, Li Q, Galindo CM, Misurski D, Burstin S. Incidence
of herpes zoster in patients with altered immune function. Infection.
2014;42:325-34.
12. Katz J, Cooper EM, Walther RR, Sweeney EW, Dworkin RH. Acute pain
in herpes zoster and its impact on health‑related quality of life. Clin Infect
Dis. 2004;39:342‑8.
13. Arvin AM. Varicella-zoster virus: overview and clinical manifestations.
Semin Dermatol. 1996;15:4- 7.
14. Kakourou T, Theodoridou M, Mostrou G. Herpes zoster. J Am Acad
Dermatol. 1998;39:207-10.

11