PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

KECAMATAN KUTA ALAM

KEUCHIK GAMPONG PEUNAYONG
JL. H. T. Daudsyah No. 67 Telp. (0651) 32592 Kode Pos 23122
Website : www.peunayong.desa.id e-Mail : gampong@peunayong.desa.id
BANDA ACEH

SURAT LAPOR DOMISILI

No: 470/24/PY/2015

Keuchik Gampong Peunayong Kecamatan Kuta Alam Kota Banda Aceh,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELWIN
NIK : 1118061004800001
Tempat/Tgl. Lahir : DESA COT, 10-04-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat Tinggal : GAMPONG MEUNASAH TUTONG KECAMATAN BANDAR BARU
KABUPATEN PIDIE JAYA

Benar namanya tersebut di atas melapor berdomisili di Jalan Tgk.

Hasan Krueng Kalee Dusun Cendrawasih Gampong Peunayong Kecamatan Kuta
Alam Kota Banda Aceh, telah melapor ke Kantor Keuchik Gampong Peunayong
atas izin dan kesediaan Penanggung jawab Tempat yang bernama SAMSUAR M.

Demikian surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 20 April 2015

Menyetujui;
Penanggung Jawab Tempat

SAMSUAR M

Mengetahui;
Keuchik Gampong Peunayong

SHARIFUDDIN ADI