THT FK Ui PDF
THT FK Ui PDF
THT FK Ui PDF
ILMU KESEHATAN
TELINGA
HIDUNG
TENGGOROK
KEPALA & LEHER
EDISI KEENAM
EDITOR :
BalaiPenerbit
Fakultas Kedokteran Universilas lndonesia
Jakarta, 1990
tsBN 978-979496460-6
Dicetak oleh : Badan Penerbit FKUI, Jakarta
il|ililililtlillillillliltil
Gambar-gambar di reproduksi dengan seizin CIBA-GEIGY, dari :
- Ciba Symposium Vol 15, No.3, 1967.
- ClinicalSymposra Vol. 22, No. 2, 1970.
- ClinicalSymposia Vol 26, No. 1, 1974.
- The CIBA Collection of Medical lllustrations, Vol. 3, Digestive System, Paft I
- The CIBA Collection of Medical lllustrations, Vol. 7, Respiratory System
KATA PENGANTAR EDISI KEENAM
Dengan berkembangnya paradigma baru ualam pendidikan yaitu belajar berdasarkan masalah
(Problem Base Learning) maka Staf pengajar Departemen llmu Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia menyadari perlu melaku-
kan perbaikan dan peningkatan mutu materi yang ada dalam buku ajar llmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi kelima. Buku ini dapat dipakai sebagai
rujukan mahasiswa, dokter, dan tenaga medis lainnya yang memberikan pelayanan primer di
Pusat Layanan Kesehatan Masyarakat.
Pada edisi keenam cetakan ke-1 tahun 2007, beberapa materi telah diperbaiki dan ditingkat-
kan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran terkini. Buku
ini diharapkan dapat menambah wawasan peserta didik sehingga dapat bermanfaat mening-
katkan kemampuan dalam menatalaksa masalah Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher.
Editor mengucapkan terima kasih kepada Prof. DR. Dr. Purnaman S. Pandi, Sp.TH.T yang
telah menulis pada permulaan penerbitan buku ini, kemudian menyatakan bahwa tulisannya
boleh diperbaiki dengan tanpa membawa namanya. Kepada kontributor yang masih bersedia
menulis buku ajar llmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & leher, editor
mengucapkan terima kasih dan kepada kontributor yang 'sudah tidak bersedia lagi kami
ucapkan terima kasih yang sebeiar-besanya. Kepada para penulis yang sudah tidak menjadi
staf pengajar lagi di FKUI, editor mengucapkan terima kasih atas sumbangsih ilmunya.
Khusus bagi kontributor yang sudah berpulang. menghadap Tuhan YME kami mendoakan
semoga ilmu yang sejawat berikan menjadi bagian amalan sejawat.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan penerbitan buku ajar dalam
bahasa lndonesia ini, editor mengucapkan terima kasih.
KATA SAMBUTAN
KETUA DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
KEPALA LEHER FKUI / RSCM
Tujuh belas tahun telah berlalu sejak edisi pertama Buku Ajar llmu Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok diterbitkan dan dalam kurun waktu itu, telah berkali-kali dilakukan perbaikan sesuai
dengan perkembangan ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher.
Perbaikan serta penambahan materi pada edisi ini disesuaikan dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi khususnya di bidang THT serta tuntutan pelayanan sehingga buku
ini dapat memberikan keterangan yang lebih luas.
Diharapkan buku ini dapat menjadi pegangan dan bermanfaat bagi para mahasiswa Fakultas
Kedokteran, Dokter dan masyarakat lndonesia dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
dibidang llmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher.
Saya sangat menghargai dan menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya atas usaha
Editor dan para kontributor dalam upaya meningkatkan mutu buku ajar ini.
Kepada Balai Penerbit FKUI saya sampaikan ucapan terima kasih atas kesediaannya
menerbitkan buku ini. Semoga buku ini bermanfaat untuk kita semua.
Buku Ajar llmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher iniadalah edisi
cetakan keenam dengan demikian, terlihat konsistensi Departemen llmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher FKUI RSCM dalam penyediaan materi ajar bagi
para peserta didik dan peminat lainnya.
Walaupun banyak buku ajar di bidang serupa, juga dari luar negeri, upaya untuk membuat
Buku Ajar serta terus menerus melakukan revisi materi, merupakan halyang luar biasa. Hal ini
menunjukkan terdapatnya kesinambungan proses evaluasi terhadap materi ajar, digunakan-
nya acuan-acuan mutakhir baik dari luar maupun dalam negeri khususnya terkait penemuian/
hasil riset mutakhir di dalam negeri, konsistensi para kontributor serta munculnya kontributor
baru merupakan bagian tersendiri dari proses pe;rgembangan kemampuan serta karier staf
pengajar.
Sebagaimana diketahui, pendidikan kedokteran saat ini berbasis,kompetensi maka, tentu saja
diharapkan dari Buku Ajar ini dapat dicapai kompetensi yang dibutuhkan untuk tiap jenjang
pendidikan di bidang ini. Tentunya diharapkan bahwa kompetensi yang dapat dicapai adalah
yang bersifat global.
Saya ucapkan selamat, atas terbitnya Buku ini. Selamat pula kepada editor, para kontributor
dari Departemen llmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher serta
kepada Balai Penerbit FKUI yang membuat Buku ini dapat diterbitkan dan sampai ke tangan
pembaca. Jangan berhenti berkarya karena masyarakat senantiasa menanti kiprah para insan
kemanusiaan ini.
I
I
\ r,lr.t
dr. Menaldi$asmin, SpP(K), FCCP
\
\
vt
1. Purnaman S. Pandi
2. Nurbaiti lskandar
3. Hendarto Hendarmin
4. Aswapi Hadiwikarta
5. Masrin Munir
6. lndro Soetirto
7. Rusmarjono
8. Thamrin Mahmud
9. Averdi Roezin
10. Sjarifuddin
'11. Entjep Hadjar
12. Zainul A. Djaafar
13. Efiaty Arsyad Soepardi
14. Anida L Syafril
15. Hartono Abdurrachman
16. Nikmah B. Rusmono
17. Nusjinruan Rifki
18. Mariana H. Junizaf
19. Elise L. Kasakeyan
20. Darnila R. Fachruddin
21. Fachri Hadjat
22. Nuty J.W. Nizar
23. Endang Ch. Mangunkusumo
24. Bambang Hermani
25. Helmi
26. Damayanti Soetjipto
27. Soerjadi Kartosoediro
28. Sosialisman
29. Darmawan Purba
v
17. Helmi
18. Hendarto Hendarmin
19. lndro Soetirto
20. Jenny Bashiruddin
21. Mariana H. Junizaf
22. Marlinda Adham Yudharto
23. Masrin Munir
24. Niken L. Poerbonegoro
25. Nikmah B. Rusmono
26. Nina lrawati
27. Nurbaiti lskandar
28. Nuty J.W. Nizar
29. Ratna Dwi Restuti
30. Retno S. Wardani
31. Ronny Suwento
32. Rusmarjono
33. Semiramis Zizlavsky
34. Sjarifuddin
35. Sosialisman
36. Susyana Tamin
37. Syahrial M. Hutauruk
38. Trimartani
39. Umar Said Dharmabakti
40. Widayat Alviandi
41. Zainul A. Djaafar
42. Zanil Musa
x
DAFTAR ISI
Halaman
ditempat mana yang terdengar lebih keras. Sekret hidung yang disebabkan karena
Jika bunyi terdengar lebih keras bila garputala infeksi hidung biasanya bilateral, jernih sampai
diletakkan di depan liang telinga berarti telinga purulen. Sekret yang jemih seperti air dan
yang diperiksa normal atau menderita tuli jumlahnya banyak khas untuk alergi hidung.
sensorineural. Keadaan seperti ini disebut Bila sekretnya kuning kehijauan biasanya
Rinne positif. Bila bunyi yang terdengar lebih berasal dari sinusitis hidung dan bila ber-
keras di tulang mastoid, maka telinga yang campur darah dari satu sisi, hati-hati adanya
diperiksa menderita tuli konduktif dan biasanya tumor hidung. Pada anak bila sekret yang ter-
lebih dari 20 dB. Hal ini disebut Rinne negatif. dapat hanya satu sisi dan berbau, kemung-
Uji Weber dilakukan dengan meletakkan kinan terdapat benda asing di hidung. Sekret
kaki penala yang telah digetarkan pada garis dari hidung yang turun ke tenggorok disebut
tengah wajah atau kepala. Ditanyakan pada sebagai post nasa/ dnp kemungkinan berasal
telinga mana yang terdengar lebih keras. Pada dari sinus paranasal.
keadaan normal pasien mendengar suara di Bersin yang berulang-ulang merupakan
tengah atau tidak dapat membedakan telinga keluhan pasien alergi hidung. Perlu ditanyakan
mana yang mendengar lebih keras. Bila pasien apakah bersin initimbul akibat menghirup sesuatu
mendengar lebih keras pada telinga yang yang diikuti keluar sekret yang encer dan rasa
sehat (lateralisasi ke telinga yang sehat) berarti gatal di hidung, tenggorok, mata dan telinga.
telinga yang sakit menderita tuli sensorineural. Rasa nyeri di daerah muka dan kepala
Bila pasjen mendengar lebih 'keras pada yang ada hubungannya dengan keluhan di
telinga yang sakit (lateralisasi ke telinga yang hidung. Nyeri di daerah dahi, pangkal hidung,
sakit) berarti telinga yang sakit menderita tuli pipi dan tengah kepala dapat merupakan
konduktif. tanda-tanda infeksi sinus (sinusitis). Rasa nyeri
atau rasa berat ini dapat timbul bila menun-
dukkan kepala dan dapat berlangsung dad
HIDUNG beberapa jam sampai beberapa hari.
Perdarahan dari hidung yang disebut
Keluhan utama penyakit atau kelainan di epistaksis dapat berasal dari bagian anterior
hidung adalah 1) sumbatan hidung, 2) sekret di rongga hidung atau dari bagian posterior rongga
hidung dan tenggorok, 3) bersin, 4) rasa nyeri hidung.
di daerah muka dan kepala, 5) perdarahan dari Perdarahan dapat berasal dari satu atau
hidung dan 6) gangguan penghidu. kedua lubang hidung. Sudah berapa kali dan
Sumbatan hidung dapat terjadi oleh be- apakah mudah dihentikan dengan cara me-
berapa faktor. Oleh karena itu perlu anamnesis mencet hidung saja. Adakah riwayat trauma
yang teliti seperti apakah keluhan sumbatan ini hidung/muka sebelumnya dan menderita penyakit
kelainan darah, hipertensi dan pemakaian obat-
terjadi terus menerus atau hilang timbul, pada
obatan anti koagulansia.
satu atau kedua lubang hidung atau bergantian.
Gangguan penghidu dapat berupa hilang-
Adakah sebelumnya riwayat kontak dengan
nya penciuman (anosmia) atau berkurang
bahan alergen seperti debu, tepung sari, bulu
(hiposmia). Perlu ditanyakan apakah sebelum-
binatang, trauma hidung, pemakaian obat tetes
nya ada riwayat infeksi hidung, infeksi sinus
hidung dekongestan untuk jangka waktu yang
(sinusitis), trauma kepala dan keluhan ini sudah
lama, perokok atau peminum alkohol yang berat.
berapa lama.
Apakah mulut dan tenggorok merasa kering.
Sekret di hidung pada satu atau kedua
rongga hidung, bagaimana konsistensi sekret Pemeriksaan hidung
tersebut, encer, bening seperti air, kental, nanah
atau bercampur darah. Apakah sekret ini Bentuk luar hidung diperhatikan apakah ada
keluar hanya pada pagi hari atau pada waktu- deviasi atau depresi tulang hidung. Adakah pem-
waktu tertentu misalnya pada musim hujan. bengkakan di daerah hidung dan sinus paranasal.
4
Dengan jari dapat dipalpasi adanya krepitasi sehingga dapat diidentifikasi torus tubarius,
tulang hidung pada fraktur os nasal atau rasa muara tuba Eustachius dan fosa Rossenmuler,
nyeri tekan pada peradangan hidung dan sinus kemudian kaca diputar ke sisi lainnya. Daerah
paranasal nasofaring lebih jelas terlihat bila pemeriksaan
Memeriksa rongga hidung bagian dalam dilakukan dengan memakai nasofaringoskop.
dari depan disebut rinoskopi anterior Diper- Udara melalui kedua lubang hidung lebih
lukan spekulum hidung. Pada anak dan bayi kurang sama dan untuk mengujinya dapat de-
kadang-kadang tidak diperlukan Otoskop dapat ngan cara meletakkan spatula lidah dari metal
dipergunakan untuk melihat bagian dalam di depan kedua lubang hidung dan mem-
hidung terutama untuk mencari benda asing. bandingkan luas pengembunan udara pada
Spekulum dimasukkan ke dalam lubang hidung spatula kiri dan kanan
dengan hati-hati dan dibuka setelah spekulum
berada di dalam dan waktu mengeluarkannya
jangan ditutup dulu di dalam, supaya bulu Pemeriksaan sinus paranasal
hidung tidak terjepit Vestibulum hidung, septum
Dengan inspeksi, palpasi dan perkusr
terutama bagian anterior, konka inferior, konka
daerah sinus paranasal serta pemeriksaan
media, konka superior serta meatus sinus rinoskopi anterior dan posterior saja, diagnosis
paranasal dan keadaan mukosa rongga hidung
kelainan sinus sulit ditegakkan. Pemeriksaan
harus diperhatikan. Begltu juga rongga hidung
transiluminasi mempunyai manfaat yang sa-
sisi yang lain Kadang-kadang rongga hidung ngat terbatas dan tidak dapat menggantikan
ini sempit karena adanya edema mukosa. peranan pemeriksaan radiologik. Pada peme-
Pada keadaan seperti ini untuk melihat organ-
riksaan transiluminasi sinus maksila dan sinus
organ yang disebut di atas lebih jelas perlu
frontal, dipakai lampu khusus sebagai sumber
dimasukkan tampon kapas adrenalin pantokain
cahaya dan pemeriksaan dilakukan pada ruangan
beberapa menit untuk mengurangi edema mukosa
yang gelap Transiluminasi sinus maksila di-
dan menciutkan konka, sehingga rongga hidung lakukan dengan memasukkan sumber cahaya
lebih lapang
ke rongga mulut dan bibir dikatupkan sehingga
Untuk melihat bagian belakang hidung di- sumber cahaya tidak tampak lagi. Setelah
lakukan pemeriksaan rinoskopi posterior se- beberapa menit tampak daerah infra orbita
kaligus untuk melihat keadaan nasofaring Untuk terang seperti bulan sabit. Untuk pemeriksaan
melakukan pemeriksaan rinoskopi posterior sinus frontal, lampu diletakkan di daerah
diperlukan spatula lidah dan kaca nasofaring bawah sinus frontal dekat kantus medius dan
yang telah dihangatkan dengan api lampu spiritus
di daerah sinus frontal tampak cahaya terang.
untuk mencegah udara pernapasan mengembun Pemeriksaan radiologik untuk menilai sinus
pada kaca Sebelum kaca ini dimasukkan, maksila dengan posisi Water, sinus frontalis dan
suhu kaca dites dulu dengan menempelkannya sinus etmoid dengan posisi postero anterior
pada kulit belakang tangan kiri pemeriksa. dan sinus sfenoid dengan posisi lateral
Pasien diminta membuka mulut, lidah dua Untuk menilai kompleks osteomeatal dilaku-
pertiga anterior ditekan dengan spatula lidah. kan pemeriksaan dengan CT scan.
Pasien bernapas melalui mulut supaya uvula
terangkat ke atas dan kaca nasofaring yang
menghadap ke atas dimasukkan melalui mulut,
ke bawah uvula dan sampai nasofaring. Setelah FARING DAN RONGGA MULUT
kaca berada di nasofaring pasien diminta ber-
napas biasa melalui hidung uvula akan turun Keluhan kelainan di daerah faring umum-
kembali dan rongga nasofaring terbuka Mula- nya adalah 1) nyeri tenggorok; 2) nyeri me-
mula diperhatikan bagian belakang septum dan nelan (odinofagia), 3) rasa banyak dahak di
koana Kemudian kaca diputar ke lateral sedikit tenggorok, 4) sulit menelan (disfagia), 5) rasa
untuk melihat konka superior, konka media dan ada yang menyumbat atau mengganjal
konka inferior serta meatus superior dan Nyeri tenggorok Keluhan ini dapat hilang
meatus media. Kaca diputar lebih ke lateral lagi timbul atau menetap. Apakah nyeri tenggorok
5
ini disertai dengan demam, batuk, serak dan ini disertai dengan batuk, rasa nyeri dan pe-
tenggorok terasa kering Apakah pasien merokok nurunan berat badan.
dan berapa jumlahnya perhari Batuk yang diderita pasien sudah berapa
Nyeri menelan (odinofagia) merupakan lama, dan apakah ada faktor sebagai pencetus
rasa nyeri di tenggorok waktu gerakan me- batuk tersebut seperti rokok, udara yang kotor
nelan Apakah rasa nyeri ini dirasakan sampai serta kelelahan. Apa yang dibatukkan, dahak
ke telinga kental, bercampur darah dan jumlahnya. Apakah
Dahak di tenggorok merupakan keluhan pasien seorang perokok
yang sering timbul akibat adanya inflamasi di Disfagia atau sulit menelan sudah di-
hidung dan faring Apakah dahak ini berupa derita berapa lama, apakah tefgantung dari
lendir saja, pus atau bercampur darah. Dahak jenis makanan dan keluMn ini makin lama
ini dapat turun, keluar bila dibatukkan atau makin bertambah berat.
terasa turun di tenggorok. Rasa ada sesuatu di tenggoiok meru-
Sulit menelan (disfagia) sudah berapa pakan keluhan yang sering dijumpai dan perlu
lama dan untuk jenis makanan cair atau padat ditanyakan sudah berapa lama diderita, adakah
Apakah juga disertai muntah dan berat badan keluhan lain yang menyertainya serta hubung-
menurun dengan cepat annya dengan keletihan mental dan fisik.
Rasa sumbatan di leher (sense of lump
in the neck) sudah berapa lama, tempatnya
dimana Pemeriksaan hipofaring dan laring
. Pasien duduk lurus agak condong ke
Pemeriksaan faring dan rongga depan dengan leher agak fleksi.
mulut Kaca laring dihangatkan dengan api lam-
pu spiritus agar tidak terjadi kondensasi uap air
Dengan lampu kepala yang diarahkan ke pada kaca waktu dimasukkan ke dalam mulut.
rongga mulut, dilihat keadaan bibir, mukosa Sebelum dimasukkan ke dalam mulut kaca
rongga mulut, lidah dan gerakan lidah yang sudah dihangatkan itu dicoba dulu pada
Dengan menekan bagian tengah lidah kulit tangan kiri apakah tidak.terlalu panas.
memakai spatula lidah maka bagian-bagian Pasien diminta membuka mulut dan menjulur-
rongga mulut lebih jelas terlihat Pemeriksaan kan lidahnya sejauh mungkin Lidah dipegang
dimulai dengan melihat keadaan dinding bela- dengan tangan kiri memakai kain kasa dan
kang faring serta kelenjar limfanya, uvula, ditarik keluar dengan hati-hati sehingga pangkal
arkus faring serta gerakannya, tonsil, mukosa lidah tidak menghalangi pandangan ke arah
pipi gusi dan gigi geligi laring Kemudian kaca laring dimasukkan ke
Palpasi rongga mulut diperlukan bila ada dalam mulut dengan arah kaca ke bawah, ber-
massa tumor, kista dan lain-lain sandar pada uvula dan palatum mole. Melalui
Apakah ada rasa nyeri di sendi temporo kaca dapat terlihat hipofaring dan laring Bila
mandibula ketika membuka mulut laring belum terlihat jelas penarikan lidah dapat
ditambah sehingga pangkal lidah lebih ke
depan dan epiglotis lebih terangkat.
HIPOFARING DAN LARING Untuk menilai gerakan pita suara aduksi
pasien diminta mengucapkan "iiii", sedangkan
Keluhan pasien dapat berupa 1) suara untuk menilai gerakan pita suara abduksi dan
serak, 2) batuk, 3) disfagia, 4) rasa ada sesuatu melihat daerah subglotik pasien diminta untuk
di leher inspirasi dalam.
Suara serak (disfoni) atau tidak keluar Pemeriksaan laring dengan menggunakan
suara sama sekali (afoni) sudah berapa lama kaca laring disebut laringoskopi tidak langsung.
dan apakah sebelumnya menderita peradang- Pemeriksaan laring juga dapat dilakukan de-
an di hidung atau tenggorok. Apakah keluhan ngan menggunakan teleskop dan monitor video
6
(video laryngoscopy) atau dengan secara lang- Bila terdapat pembesaran kelenjar limfa,
sung memakai alat laringoskop. Bila pasien tentukan ukuran, bentuk, konsistensi, perlekat-
sangat sensitif sehingga pemeriksaan ini s0lit an dengan jaringan sekitarnya dan lokasinya.
dilakukan, maka dapat diberikan obat anestesi
silokain yang disemprotkan ke bibir, rongga
Daftar pustaka
mulut, dan lidah.
1. Siegel LG. The head and neck history and
examination. ln: Adams GC, Boies LR, Hilger PA.
Pemeriksaan kelenjar limfa leher Fundamental of Otolaryngology 6h ed. Philadelphia,
\NB Saunders Co.; 1989:p.13-23.
Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan 2. Donoghue GM, Bates GJ, Narula AA. ln Clinical
meraba dengan kedua belah tangan seluruh ENT. An illustrated lexbook Oxford University
daerah leher dari atas ke bawah. Press New York 1992: p.1O-21,87-93, 169-174.
Ruangan pemeriksaan THT
Menggunakan otoskop
Menggetarkan penala
Uii Weber
Rinoskopi anterior Rinoskopi posterior Uji aliran udara melalui hidung
Pemeriksaan laring
10
BAB II
Untuk memahami tentang gangguan pen- keringat) dan rambut Kelenjar keringat ter-
dengaran, perlu diketahui dan dipelajari anatomi dapat pada seluruh kulit liang telinga.
telinga, fisiologi pendengaran dan cara pemerik- Pada duapertiga bagian dalam hanya
saan pendengaran. sedikit dijumpai kelenjar serumen
Telinga dibagi atas telinga luar, telinga
tengah dan telinga dalam
TELINGA LUAR
DINDING MEDIAL
Kanalis lasialis
DINOING POSTERIOR Aditus rotundum
ad anlrum
Staipes (rn€nutup loramen ovale)
N€lvus
lagalis
DINOING ANTERIOR
N€rws
korda timpani
Tuba Eustachius
Membran
tmpani
Tcllnga tongoh
Pars llaksida
KUADRAN
KUAORAN POSTERIOR.SUPERIOR
ANTERIOR.SUPERIOR
Maleus
Pars
lsnsa
rI =- lnkus
EUSTACHIUS
Tingkap bun&r
KUADR^N KUAOMN
A'{TERIOR.INFERIOR POSTERIOR.INFERIOR
Xcmbnn dmprnl
12
Vordbulum
Drunbllrq[
G.nd.ng bflnfr'
Foramen rolunduni
Tuba Eustachius
Membran timpani berbentuk bundar dan Pada pars flaksida terdapat daerah yang
cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad
terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. antrum, yaitu lubang yang menghubungkan
Bagian atas disebut pars flaksida (membran telinga tengah dengan antrum mastoid.
Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars Tuba eustachius termasuk dalam telinga
tensa (membran propria). Pars flaksida hanya tengah yang menghubungkan daerah naso-
bedapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan faring dengan telinga tengah.
epitel kulit liang telinga dan bagian dalam di-.
lapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel
mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai TELINGA DALAM
satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang
terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah
elastin yang berjalan secara radier di bagian siput)yang berupa dua setengah lingkaran dan
luar dan sirkuler pada bagian dalam. vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semi-
Bayangan penonjolan bagian bawah sirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut
maleus pada membran timpani disebut sebagai helikotrema, menghubungkan perilimfa skala
umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya timpani dengan skala vestibuli.
(cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul Kanalis semisirkularis saling berhubung-
7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk an secara tidak lengkap dan membentuk ling-
membran timpani kanan. Reflek cahaya (cone karan yang tidak lengkap. Pada irisan melintang
of light) ialah cahaya dari luar yang dipantulkan koklea tampak skala vestibuli sebelah atas,
oleh membran timpani. Di membran timpani skala timpani di sebelah bawah dan skala
terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. media (duktus koklearis) diantaranya. Skala
Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa,
refleks cahaya yang berupa kerucut itu. Secara sedangkan skala media berisi endolimfa. lon
klinis reflek cahaya ini dinilai, misalnya bila dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda
letak reflek cahaya mendatar, berarti terdapat dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pen-
gangguan pada tuba eustachius. dengaran. Dasar skala vestibuli disebut sebagai
Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, membran vestibuli (Relssne/s membrane) se-
dengan menarik garis searah dengan prosesus dangkan dasar skala media adalah membran
longus maleus dan garis yang tegak lurus pada basalis. Pada membran ini terletak organ
garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian Gorti.
atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta Pada skala media terdapat bagian yang
bawah-belakang, untuk menyatakan letak berbentuk lidah yang disebut membran tektoria,
perforasi membran timpani. dan pada membran basal melekat sel rambut
Bila melakukan miringotomi atau parasen- yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut
tesis, dibuat insisi di bagian bawah belakang luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ
membran timpani, sesuai dengan arah serabut Corti.
membran timpani. Di daerah ini tidak terdapat
tulang pendengaran. Di dalam telinga tengah
terdapat tulang-tulang pendengaran yang ter- FISIOLOGI PENDENGARAN
susun dari luar ke dalam, yaitu maleus, inkus
dan stapes. Proses mendengar diawali dengan ditang-
Tulang pendengaran di dalam telinga te- kapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam
ngah saling berhubungan. Prosesus longus bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara
maleus melekat pada membran timpani, maleus atau tulang ke koklea. Getaran tersebut meng-
melekat pada inkus, dan inkus melekat pada getarkan membran timpani diteruskan ke telinga
stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong tengah melalui rangkaian tulang pendengaran
yang berhubungan dengan koklea. Hubungan yang akan mengamplifikasi getaran melalui
antar tulang,tulang pendengaran merupakan daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian
persendian. perbandingan luas membran timpani dan
14
Fisiologi pendengaran
on b9u9
bi'm
b &tgr4
bdd
Uet il b.rd
15
HELIKOTREMA
Duktus Liadg I
telinga luar Membran
Skala vestibuli N.
I
Koklear Membran
basiler
Organ corti
I
Skala timpani N. Vestibular N. Vestibulo vestibuler
(Reissne/s)
koklear
Modiolus
Potongan Koklea
16
tingkap lonjong. Energi getar yang telah diampli- penyakit di telinga luar atau di telinga tengah.
fikasi ini akan diteruskan ke stapes yang meng- Pada tuli sensorineural (perseptif) kelainan
gerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada te?dapat pada koklea (telinga dalam), neryus
skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan Vlll atau di pusat pendengaran, sedangkan tuli
melalui membrana Reissner yang mendorong campur, disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif
endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak dan tuli sensorineural. Tuli campur dapat me-
relatif antara membran basilaris dan membran rupakan satu penyakit, misalnya radang telinga
tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik tengah dengan komplikasi ke telinga dalam
yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia atau merupakan dua penyakit yang berlainan,
sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan misalnya tumor nervus Vlll (tuli saraf) dengan
terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari radang telinga tengah (tuli konduktif).
badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses Jadi jenis ketulian sesuai dengan letak
depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan kelainan.
neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan Suara yang didengar dapat dibagi dalam
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius,
bunyi, nada murni dan bising.
lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke
korteks pendengaran (area 39 - 40) di lobus Bunyi (frekuensi 20 Hz - 18.000 Hz)
temporalis. merupakan frekuensi nada murni yang dapat
didengar oleh telinga normal.
Nada murni (pure tone), hanya satu
GANGGUAN FISIOLOGI TELINGA frekuensi, misalnya dari garpu tala, piano.
Bising (noise) dibedakan antara : NB
Gangguan telinga luar dan lelinga tengah (narrow band), terdiri atas beberapa frekuensi,
dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan spektrumnya terbatas dan WN (white noise\,
gangguan telinga dalam menyebabkan tuli yang terdiri dari banyak frekuensi.
sensorineural, yang terbagi atas tuli koklea dan
tuli retrokoklea.
Sumbatan tuba eustachius menyebabkan AUDIOLOGI
gangguan telinga tengah dari akan terdapat tuli
konduktif. Gangguan pada vena jugulare Audiologi ialah ilmu yang mempelajari
berupa aneurisma akan menyebabkan telinga
tentang seluk beluk fungsi pendengaran yang
berbunyi sesuai dengan denyut jantung.
Antara inkus dan maleus berjalan cabang
erat hubungannya dengan habilitasi dan
rehabilitasinya.
n. fasialisis yang disebut korda timpani. Bila
terdapat radang di telinga tengah atau trauma Rehabilitasi ialah usaha untuk mengem-
mungkin korda timpani terjepit, sehingga timbul balikan fungsi yang pernah dimiliki, sedangkan
gangguan pengecap. habilitasi ialah usaha untuk memberikan fungsi
Di dalam telinga dalam terdapat alat ke- yang seharusnya dimiliki.
seimbangan dan alat pendengaran. Obat-obat Audiologi medik dibagi atas : audiologi
dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf dasar dan audiologi khusus.
pendengaran rusak, dan terjadi tuli sensorineural.
Setelah pemakaian obat ototoksik seperti
streptomisin, akan terdapat gejala gangguan AUDIOLOGI DASAR
pendengaran berupa tuli sensoneural dan
gangguan..keseimpangan. Audiologi dasar ialah pengetahuan me-
Tuli dibagi atas tuli konduktif, tuli sensorineural ngenai nada murni, bising, gangguan pende-
(sensoineura/ deafness) serta tuli campur (mixed ngaran, serta cara pemeriksaannya.
deafness). Pemeriksaan pendengaran dilakukan de
Pada tuli konduktif terdapat gangguan ngan: (1) tes penala, (2) tes berbisik, (3)
hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau Audiometri nada murni
l7
Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Penala terdiri dari 1 set (5 buah) dengan
Terdapat berbagai macam tes penala, seperti frekuensi 128 H2,256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz
tes Rinne, tes Weber, tes Schwabach, tes Bing dan 2048 Hz. Pada umumnya dipakai 3
dan tes Stenger. macam penala ; 512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz.
18
512 Hz.
Untuk mempermudah interpretasi secara Telinga kanan Telinga kiri
klinik, dipakai tes Rinne, tes Weber dan tes - Rinne negatif positif
Schwabach secara bersamaan.
- Weber lateralisasi ke
telinga kanan
Gara pemeriksaan
- Schwabach memanjang SESUAI
Tes Rinne : pemeriksa
Tes Schwabach :
TES BERBISIK
Penala digetarkan, tangkai penala diletak-
kan pada prosesus mastoideus sampai tidak Pemeriksaan ini bersifat semi-kuantitatif,
terdengar bunyi. Kemudian tangkai penala menentukan derajat ketulian secara kasar. Hal
segera dipindahkan pada prosesus mastoideus yang pedu diperhatikan ialah ruangan cukup
telinga pemeriksa yang pendengarannya nor- tenang, dengan panjang minimal 6 meter.
mal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar Pada nilai normal tes berbisik : 5/6 - 6/6
disebut Schwabach memendek, bila pemeriksa
tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang
dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan AUDIOMETRI NADA MURNI
pada prosesus mastoideus pemeriksa lebih
dulu. Bila pasien masih dapat mendengar Pada pemeriksaan audiometri nada murni
bunyi disebut Schwabach memanjang dan bila perlu dipahami hal-hal seperti ini, nada murni,
pasien dan pemeriksa kira-kira sama-sama bising NB (narrow band) dan WN (wht?e noise),
mendengarnya disebut dengan Schwabach frekuensi, intensitas bunyi, ambang dengar,
sama dengan pemeriksa. nilai nol audiometrik, standar ISO dan ASA,
notasi pada audiogram, jenis dan derajat
Contoh soal :
ketulian serta gap dan masking.
Seorang dengan kurang pendengaran pada Untuk membuat audiogram diperlukan
telinga kanan : alat audiometer.
t9
on
Modalitas
J
i. xin;n.
i :
Hantaran udara (earyhone) l
I
Tanpa masking i
I t
u!:
i
Masklng i :
1
a.,. .. ..
I
Hantaran tulang (mastoid) I
I
I
Tanpa masklng ti
:.'l
Masking ll
I
l!
.._.i* j - .
I
Hantaran tulang (dahl) i
:
1
I
l
Tanpa masking I
i
Masking I
i
t
I rrij
Hantaran tulang (sound field)
I
",/
I i
Ambang refleks alrustik I
I
i
Kontralateral :: 1
lpsllateral
AUDIOGRAM TELINGA
Normal : AC dan BC sama atau kurang dari 25 dB Tuli perseptif : AC dan BC lebih dari 25 dB
AC dan BC berimpit, tidak ada gap AC dan BC berimpit (tidak ada gap)
Dari hasil pemeriksaan audiogram disebut batan tuba eustachius, otitis media, otoskle-
ada gap apabila antara AC dan BC terdapat rosis, timpanosklerosis, hemotimpanum dan
perbedaan lebih atau sama dengan 10 dB, dislokasi tulang pendengaran.
minimal pada 2frekuensi yang berdekatan. Tuli sensorineural (perseptif) dibagi dalam
Pada pemeriksaan audiometri, kadang- tuli sensorineural koklea dan retrokoklea.
kadang perlu diberi masking. Suara maskrng, Tuli sensorineural koklea disebabkan oleh
diberikan berupa suara seperti angin (bising), aplasia (kongenital), labirintitis (oleh bakteri /
pada head phone telinga yang tidak diperiksa virus), intoksikasi obat streptomisin, kanamisin,
supaya telinga yang tidak diperiksa tidak dapat garamisin, neomisin, kina, asetosal atau alkohol.
mendengar bunyi yang diberikan pada telinga Selain itu juga dapat disebabkan oleh tuli
yang diperiksa. mendadak (sudden deafness), trauma kapitis,
Pemeriksaan dengan masking dilakukan trauma akustik dan pajanan bising.
apabila telinga yang diperiksa mempunyai pen- Tuli sensorineural retrokoklea disebab-
dengaran yang mencolok bedanya dari telinga kan oleh neuroma akustik, tumor sudut pons
yang satu lagi. Oleh karena AC pada 45 dB serebelum, mieloma multipel, cedera otak,
atau lebih dapat diteruskan melalui tengkorak perdarahan otak dan kelainan otak lainnya.
ke telinga kontralateral, maka pada telinga Kerusakan telinga oleh obat, pengaruh
kontralateral (yang tidak diperiksa) diberi bising suara keras dan usia lanjut akan menyebabkan
supaya tidak dapat mendengar bunyi yang kerusakan pada penerimaan nada tinggi di
diberikan pada telinga yang diperiksa. bagian basal koklea.
- Nanow bandnoise (NB1= ,"tf,ng audio- Presbikusis ialah penurunan kemampuan
rnefri nada murni mendengar pada usia lanjut.
- White noise (WN) = masking audiometri Pada trauma kepala dapat terjadi ke-
tutur (speech). rusakan di otak kaiena hematoma, sehingga
terjadi gangguan pendengaran.
KELAINAN / PENYAKIT YANG
MENYEBABKAN KETULIAN Daftar pustaka
Kelainan telinga dapat menyebabkan tuli 1. Wright A. Anatomy and ultraslructure of the juman
konduktif atau tuli sensorineural (perseptif). ear. ln: Scott Brown;s otolaryngology vol 1. Basic
science 5. Wright (ed. London. Butterwon, 1987: 1.46.
Tuli konduktif, disebabkan oleh kelainan
yang terdapat di telinga luar atau telinga tengah.
2. Adams GL. Boeis fundamentals of otolaryngology. A
textbook of Ear, nose and Throat Diseases. 6th Ed.
Telinga luar yang menyebabkan tuli kon- WB Saunders Co, 1989: p.27-76.
duktif ialah atresia liang telinga, sumbatan oleh 3. Jack Katz, PhD. Hanbook of clinicall audiology, third
serumen, otitis ekstema sirkumskripta, osteoma edition, 1985: p.15-38.
liang telinga. 4. Leblanc A. Atlas of hearing and balance organs. A
Kelainan di telinga tengah yang menye- pragtical guide for otolaryngologist. Springer, Verlag,
babkan tuli konduktif ialah tuba katar / sum- France 1993.
23
Untuk membedakan tuli koklea dan tuli mengadaptasi secara berlebihan peninggian
retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi intensitas yang kecil, sehingga pasien dapat
khusus yang terdiri dari audiometri khusus, membedakan selisih intensitas yang kecil itu
audiometri objektif, pemeriksaan tuli anorganik (sampai 1 dB).
dan pemeriksaan audiometri anak. Cara pemeriksaan itu, ialah dengan me-
nentukan ambang dengar pasien terlebih
dahulu, misalnya 30 dB. Kemudian diberikan
AUDIOMETRI KHUSUS rangsangan 20 dB di atas ambang rangsang,
jadi 50 dB. Setelah itu diberikdn tambahan
Untuk mempelajari audiometri khusus di- rangsang 5 dB, lalu diturunkan 4 dB, lalu 3 dB,
perlukan pemahaman istilah rekrutmen (recruit- 2 dB, terakhir 1 dB. Bila pasien dapat mem-
ment) dan kelelahan (decaylfatigue). bedakannya, berarti tes SlSl positif.
Rekrutmen ialah suatu fenomena, terjadi Cara lain ialah tiap lima detik dinaikkan 1 dB
peningkatan sensitifitas pendengaran yang sampai 20 kali. Kemudian dihitung berapa kali
bedebihan di atas ambang dengar. Keadaan ini pasien itu dapat membedakan perbedaan itu.
khas pada tuli koklea. Pada kelainan koklea Bila 20 kali benar, berarti 100%, jadi khas. Bila
pasien dapat membedakan bunyi 1 dB, se- yang benar sebanyak 10 kali, berarti 50 %
dangkan orang normal baru dapat mem- benar. Dikatakan rekrutmen positif, bila skor
bedakan bunyi 5 dB. Misalnya, pada seorang 70-1OOo/o. Bila terdapat skor antara 0-70o/o,
yang tuli 30 dB, ia dapat membedakan bunyi berarti tidak khas. Mungkin pendengaran
31 dB. Pada orang tua bila mendengar suara normal atau tuli perseptif lain.
perlahan, ia tidak dapat mendengar, sedang-
kan bila mendengar suara keras dirasakannya
nyeri ditelinga.
FREKUENSI (Hz)
Kelelahan (decay/fatigue) merupakan adap
t?5 ?50 300 rooc ?orjo 4000 8000
tasiabnormal, merupakan tanda khas pada tuli
retrokoklea. Saraf pendengaran cepat lelah bila -o
dirangsang terus menerus. Bila diberi istirahat,
maka akan pulih kembali.
Fenomena tersebut dapat dilacak pada
pasien tuli saraf dengan melakukan peme-
riksaan khusus, yaitu : o.^
tt Je
- tes StSl (short increment sensitivity indexl
i."
- tes ABLB (altemate binaural /oudness
balans test)
- tes kelelahan (Tone decay) 5."
o
- Audiometri tutur (speech audiometn)
o
it 'o
- Audiometri BekesY 0co
2
6ro
:<
1. TES SISI tOO
rOO
90
80
7O
E 60
F
so
At 8t lc -D
Y
6 4O t
f //
2
30 //)
G
= ?o
Y
g
o lo I
I
)2 o
- 20 ']O rO 20 30 40 50 60 dB
AMBANG DENGAR
dan seterusnya, dalam 60 detik dihitung berapa Misalnya pada tuli perseptif koklea, kata
penambahan intensitasnya. "kadar" didengarnya "kasar", sedangkan kata
"pasar" didenganya "padar".
Penambahan 0- sdB normal
10-15d8 ringan (tidak khas) Apabila kata yang betul : speech dis-
20-25d8 sedang (tidak khas) crimination score :
110 dB SPL = 100 dB SL (pada frekuensi 500 - SRT (speech reception test) - kemampuan
dan 2000 Hz). untuk mengulangi kata-kata yang benar
Artinya, nada murni pada frekuensi 500, sebanyak 50 %, biasanya 20-30 dB di atas
1000, 2000 Hz pada 110 dB SPL, diberikan ambang pendengaran.
terus menerus selama 60 detik dan dapat men-
dengar, berartitidak ada kelelahan. Bila kurqng - SDS (speech discrimination scor) = skor
dari 60 detik, maka ada kelelahan (decay). tertinggi yang dapat dicapai oleh seseorang
pada intensitas tertentu.
Tipe I : Nada terputus dan terus menerus Tipe lll: Nada terputus dan terus menerus
(continues) berimpit. berpisah. Keadaan ini terdapat pada
tuli perseptif retrokoklea.
FREKUENSI (He)
!t5 ?3O 5OO rtloo ?OOU rO(}<) d(ro('
FREKUENSI (HZ)
-ro rt5 ?5C 3OC' !CO3 ?Ooc .$,tr FaJii'.
o
.rc
l-. r ,.. I
rC
?o
o
o !C
JO
2
rD
Efc
o !D
E
o 6a) )-
{ rn
z
ui
o3C
o
o EO
660
1
tI 90 3'c
r0O 9, "o
I \ar
110
(JO
I r,3
Bekesytipe l: Normal
Tipe ll : Nada terputus dan terus menerus Bekesy Tipe lll : Tuli perseptif retro koklea
berimpit hanya sampai frekuensi
'1000 Hz dan grafik kontinu makin Tipe lV, sama dengan grafik lll hanya amptitu-
kecil. Keadaan ini terdapat pada tuli do lebih kecil.
perseptif koklea.
!o tO
tt\i
,o 20
dt
€ SO
C/fli. €ro
4l
= .o 4i'Jl <.O
J
6 50 o50
c. ry
YN
u co
660
at ro zuJ to
a o
z to 9ro
o 90 o90
= rOO ( roo
1to ilO
Pada lesi di koklea, ambang rangsang Pemeriksaan ini digunakan untuk mere-
refleks stapedius menurun, sedangkan pada kam gelombang-gelombang yang khas dari
lesi di retrokoklea, ambang itu naik. ev oke el ectropote nti al coch I ea.
t0 nrsec
Caranya ialah dengan elektrode jarum tersebut hingga pusat-pusat yang lebih tinggi
(needle electrode), membran timpani ditusuk dengan menilai gelombang yang timbul lebih
sampai promontorium, kemudian dilihat grafik- akhir atau latensi yang memanjang.
nya. Pemeriksaan ini cukup invasif sehingga Pemeriksaan BERA sangat bermanfaat
saat ini sudah jarang dilakukan. Pengembangan terutama pada keadaan tidak memungkinkan
pemeriksaan ini yang lebih lanjut dengan elektrode dilakukan pemeriksaan pendengaran biasa,
permukaan (suiace electrode), disebut BEM misalnya pada bayi, anak dengan gangguan
(brain evoked response audiometry). sifat dan tingkah laku, intelegensia rendah,
cacat ganda, kesadaran menurun. Pada orang
dewasa dapat untuk memeriksa orang yang
3. EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY berpura-pura tuli (malingering) atau ada ke-
curigaan tuli saraf retrokoklea.
Dikenal juga sebagai' Brainstem Evoked Cara melakukan pemeriksaan BEM, meng-
Response Audiometry (BERA), Evoked gunakan tiga buah elektroda yang diletakkan di
Response Audiometry (ERA) atau Auditory verteks atau dahi dan di belakang kedua
Brainstem Rersponse (ABR) yaitu suatu telinga (pada prosesus mastoideus), atau pada
pemeriksaan untuk menilai fungsi pendengaran kedua lobulus aurikular yang dihubungkan
dan fungsi N Vlll. Caranya dengan merekam dengan preamplifier. Untuk menilai fungsi
potensial listrik yang dikeluarkan sel koklea batang otak pada umumnya digunakan bunyi
selama menempuh perjalanan mulai telinga rangsang Click, karena dapat mengurangi
dalam hingga inii-inti tertentu di batang otak. artefak.Rangsang ini diberikan melalui head
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan phone secara unilateral dan rekaman dilakukan
elektroda permukaan yang dilekatkan pada pada masing-masing telinga. Reaksi yang
kulit kepala atau dahi dan prosesus mastoid timbul akibat rangsang suara sepanjang jalur
atau lobulus telinga. Cara pemeriksaan ini saraf pendengaran dapat dibedakan menjadi
mudah, tidak invasif dan bersifat objektif. beberapa bagian. Pembagian ini berdasarkan
Prinsip pemeriksaan BERA adalah me- waktu yang diperlukan mulai dari saat pem-
nilai perubahan potensial listrik,di otak setelah berian rangsang suara sampai menimbulkan
pemberian rangsang sensoris berupa bunyi. reaksi dalam bentuk gelombang, yailu : Early
Rangsang bunyi yang diberikan melalui head response timbul dalam waktu kurang dari 10
phone akan menempuh perjalanan melalui mili detik, merupakan reaksi dari batang otak.
saraf ke Vllll di koklea (gelombang l), nukleus Middle Response antara 10 - 50 mili detik,
koklearis (gelombang ll), nukleus olivarius merupakan reaksi dari talamus dan korteks
superior (gelombang lll), lemnikus lateralis (gelom- auditorius primer, Late Response antara 50 -
bang ,_lV), kolikulus inferior (gelombang V) 500 mili detik, merupakan reaksi dari area
kemudian menuju ke korteks auditorius di auditorius primer dan sekitamya.
lobus temporal otak. Perubahan potensial listrik
di otak akan diterima oleh ketiga elektroda di Penilaian BERA:
kulit kepala,dari gelombang y_ang timbul di
setiap nukleus saraf sepanjang jalur saraf 1. Masa laten absolut gelombang |,lll,V
pendengaran tersebut dapat dinilai bentuk 2. Beda masing-masing masa laten absolut
gelombang dan waktu yang diperlukan dari lll, lll - V )
( interuave latency I - V, I -
saat pemberian rangsang suara sampai men- 3. Beda masa laten absolut telinga kanan
capai nukleus-nukleus saraf tersebut. Dengan dan kiri.(rnte rau ral I ate ncy)
demikian setiap keterlambatan waktu untuk 4. Beda ' masa laten pada penurunan
mencapai masing-masing nukleus saraf dapat i itas bunyi (t ate n sy i nte n s ity f u n ctio n ) "
nte ns
memberi arti klinis keadaan saraf pendengar- 5. Rasio amplitudo gelombang V/|, yaitu rasio
an, maupun jaringan otak di sekitarnya. BERA antara nilai puncak gelombang V ke
dapat memberikan informasi mengenai keadaan puncak gelombang l. yang akan meningkat
neurofisiologi, neuroanatomi dari saraf-saraf Jengan menurunnya intensitas.
29
otoakustik adalah gerakan sel rambut luar dan 1. Cara Stenger : memberikan 2 nada suara
merefleksikan fungsi koklea. Sedangkan sel yang bersamaan pada kedua telinga, kemu-
rambut dalam dipersarafi serabut aferen yang dian pada sisi yang sehat nada dijauhkan.
berfungsi mengubah suara menjadi bangkitan 2. Dengan audiometri nada murni secara ber-
listrik dan tidak ada gerakan dari sel rambut ulang dalam satu minggu, hasil audio-
sendiri. gramnya berbeda.
Pemeriksaan OAE dilakukan dengan cara 3. Dengan lmpedans.
memasukkan sumbat telinga (probe) ke dalam 4. Dengan BERA
liang telinga luar. Dalam probe tersebut ter-
dapat mikrofon dan pengeras suam (loudspeake)
yang berfungsi memberikan stimulus suara. AUDIOLOGIANAK
Mikrofon berfungsi menangkap suara yang
dihasilkan koklea setelah pemberian stimulus. Untuk memeriksa ambang dengar anak
Sumbat telinga dihubungkan dengan komputer dilakukan di dalam ruangan khusus (free field).
untuk mencatat respon yang timbul dari koklea. Cara memeriksa ialah dengan beberapa
Pemeriksaan sebaiknya dilakukan diruangan cara'.
yang sunyi atau kedap suara, hal ini untuk 1. Free field fest : Menilai kemampuan anak
mengurangi bising lingkungan. dalam memberikan respons terhadap rang-
Emisi Otoakustik dibagi rnenjadi dua kelom- sang bunyi yang diberikan. Anak diberi
pok yaitu : Emisiotoakustik spontan (Sponfaneus rangsang bunyi sambil bermain, ke-mudian
Otoacoustic Emission / SOAE) dan Evoked dievaluasi reaksi pendengarannya. Alat
Otoacoustic Emission / EOAE). SOAE merupa- yang digunakan dapat berupa neometer
kan emisi otoakustik yang dihasilkan koklea alau Viena tone
tanpa stimulus dari luar, didapatkan pada 60%
telinga sehat, bernada rendah dan mempunyai
2. Audiometri bermain (play audiomefn). Peme-
riksaan audiometri nada mumi pada anak
nilai klinis rendah. EOAE merupakan respon
yang dilakukan sambil bermain. Dapat
koklea yang timbul dengan adanya stimulus
dimulai pada usia 3 4 tahun bila anak
-
suara. Terdapat tiga jenis EOAE yang dikenal,
cukup koperatif.
yaitu : 1). Stimulus-ftequency Otoaaustrc Em.ssrbn
(SFOAE), adalah respon yang dibangkitkan 3. BERA (Brainstem Evoke Response
oleh nada murni yang terus menerus,jenis ini Audiometry). Menilai fungsi pendengaran
tidak mempunyai arti klinis dan jarang di- secara obyektif, dapat dilakukan pada
gunakan. 2). Transiently-evoked Otoacoustic anak yang tidak koperatif yang sulit
Emlssion (TEOAE),merupakan respon stimulus diperiksa dengan pemeriksaan konven-
klik dengan waktu cepat yang timbul 2 - 2,5 ms sional
setelah pemberian stimulus, TEOAE tidak 4. Echocheck dan Emisi Otoakustik (Cto-
dapat dideteksi pada telinga dengan ambang acoustic emissions / OAE ). Menilai fungsi
dengar lebih dari 40 dB 3l.Distortion-product koklea secara obyektif dan dapat dilakukan
30
dalam waktu yang sangat singkat. Sangat Gluckman, Meyerhoff. Eds. Otolaryngology. 3 th.
bermanfaat untuk program skrining pen- Edition WB Saunders Company 1991 : 993-1004.
dengaran pada bayi dan anak. Lonsbury, Marlin BL. lntroduclion to Otoacoustic
Emissions. The Am J of Otology; 1994 ; 15(1) : 1-3
Prieve BA,Fitzgerald TS. Otoacoustic Emissions. ln:
Daftar pustaka Katz J ed. Handbook of Clinical Audiology, 5nh
Edition, Philadelphia : Lippincott Williams and
'1. George L, Adams, Lawrence R. Boies Jr, Peter A. Wilkins ; 20O2 : p.440-61.
Hilger : Boies Fundamentals of Otolaryngology, Kemp DT. Otoacoustic Emission in Perspective. ln :
Sixth Edition, 1989: p.123-41. Robinette MS, Glattke TJ eds.Otoacoustic Emission
2. Brackmann DE, Don M,Selters WA. Electric Clinical Applications. New York : Thieme; 1997 :
Response Audiometry. ln Paparella, Shummrick, p.1-21.
31
baiknya dilakukan pada akhir prosedur karena Respons terhadap stimulus bunyi adalah
bayi akan terkejut, takut dan menangis, se- menggerakkan bola mata atau menoleh ke
hingga menyulitkan observasi selanjutnya arah sumber bunyi Bila tidak ada respons
terhadap stimuli bunyi, pemeriksaan diulangi
Beh av io ral Response A ud i ometry sekali lagi Kalau tetap tidak berhasil, peme-
riksaan ketiga dilakukan lagi 1 minggu ke-
Pada bayi normal sekitar usia 5 - 6 bulan,
mudian Seandainya tetap tidak ada res-
stimulus akustik akan menghasilkan pola res-
pons, harus dilakukan pemerrksaan audiologik
pons khas berupa menoleh atau menggerakkan
lanjutan yang lebih lengkap
kepala ke arah sumber bunyi di luar lapangan
pandang Awalnya gerakan kepala hanya pada
V isu al Reinforcement Audiometry (VRA)
bidang horisontal, dan dengan bertambahnya
usia bayi dapat melokalisir sumber bunyi dari Mulai dapat dilakukan pada bayi usia 4 - 7
arah bawah Selanjutnya bayi mampu mencari bulan dimana kontrol neuromotor berupa
sumber bunyi dari bagian atas Pada bayi normal kemampuan mencari sumber bunyi sudah ber-
kemampuan melokalisir sumber bunyi dari segala kembang Pada masa ini respons unconditioned
arah akan tercapar pada usia 13 - 16 bulan. beralih menjadi respons conditioned Peme-
Teknik Behavioral Response Audiometry riksaan pendengaran berdasarkan respons
yang senngkali digunakan adalah (1) Tes Distraksi conditioned yang diperkuat dengan stimulus
dan (2) Visual Reinforcement Audiometry (VRA). visual dikenal sebagai VRA Stimulus bunyi
diberikan bersamaan dengan stimulus visual,
- Tes Distraksi bayi akan memberi respons orientasi atau
Tes ini dilakukan didalam ruang kedap melokalisir bunyi dengan cara menoleh ke
suara, menggunakan stimulus nada murni. arah sumber bunyi Dengan intensitas yang
Bayi dipangku oleh ibu atau pengasuh sama diberikan stimulus bunyi saja (tanpa
Diperlukan 2 orang pemeriksa, pemeriksa stimulus visual), bila bayi memberi respons
pertama bertugas untuk meniaga konsen- diberi hadiah berupa stimulus visual Pada
trasi bayi, misalnya dengan memperlihatkan tes VRA juga diperlukan 2 orang pemeriksa
mainan yang tidak terlalu menarik perhatian; Pemeriksaan VRA dapat dipergunakan me-
selain memperhatikan respons bayi Pemeriksa nentukan ambang pendengaran, namun karena
kedua berperan memberikan stimulus bunyi, stimulus diberikan melalui pengeras suara
misalnya dengan audiometer yang terhubung maka respon yang terjadi merupakan tajam
dengan pengeras suara pendengaran pada telinga yang lebih baik
Keterangan
P1 : pemeriksa 1
P2 : Pemeriksa 2
A :Audiometer
LSI : Pengeras suara 1
LS2 : Pengeras suara 2
SV : stimulus visual
M :meja
A : anak
I :lbu
SV
JP : Jendela pengamatan
kedua telinga. Suara dengan intensitas terendah Terdapat 2 jenis OAE yaitu (1) Sponlaneous
yang dapat didengar dicatat pada audiogram OAE ( SPOAE) dan (2) Evoked OAE SPOAE
untuk memperoleh informasi tentang jenis dan adalah mekanisme aktif koklea untuk mempro-
derajat ketulian duksi OAE tanpa harus diberikan stimulus, namun
tidak semua orang dengan pendengaran normal
mempunyai SPOAE EOAE hanya akan timbul
4 OTOACOUSTIC EMISS/O^/ ( OAE)
bila diberikan stimulus akustik yang dibedakan
menjadi (1) Transient Evoked OAE ( TEOAE)
Suara yang berasal dari dunia luar di-
proses oleh koklea menjadi stimulus listrik, dan (2) Distortion Product OAE (DPOAE). Pada
TEOAE stimulus akustik berupa c/ick sedangkan
selanjutnya dikirim ke batang otak melalui saraf
pendengaran Sebagian energi bunyi tidak di- DPOAE menggunakan stimulus berupa 2 buah
kirim ke saraf pendengaran melainkan kembali nada murni yang berbeda frekuensi dan inten-
menuju ke liang telinga. Proses ini mirip sitasnya
dengan peristiwa echo (Kemp echo) Produk Pemeriksaan OAE merupakan pemerik-
sampingan koklea ini selan1utnya disebut sebagai saan elektrofisiologik untuk menilai fungsi koklea
emisi otoakustik (Oloacouslic emissiorr) Koklea yang obyektif, otomatis (menggunakan kriteria
tidak hanya menerima dan memproses bunyi pass / lulus dan refer/ lidak lulus), tidak invasif,
tetapi juga dapat memproduksi energi bunyr mudah, tidak membutuhkan waktu lama dan
dengan intensitas rendah yang berasal dari sel praktis sehingga sangat efisien untuk program
rambut luar koklea (outer hair cells) skrining pendengaran bayi baru lahir (Universal
newborn Hearing Screening ).
Pemeriksaaan tidak harus di ruang kedap
suara, cukup di ruangan yang tenang Pada
mesin OAE generasi terakhir nilai OAE secara
otomatis akan dikoreksi dengan noise yang ter-
jadi selama pemeriksaan. Artefak yang terjadi
akan diseleksi saat itu juga (real tine). Hal
tersebut menyebabkan nilai sensitifitas dan
spesifitas OAE yang tinggi Untuk memperoleh
hasil yang optimal diperlukan pemilihan probe
(sumbat liang telinga) sesuai ukuran liang
telinga Sedatif tidak diperlukan bila bayi dan
anak koperatif
Pemeriksaan OAE juga dimanfaatkan untuk
Keterangan : memonitor efek negatif dari obat ototoksik,
P : probe tone ( berisi loudspeaker dan mikrofon mini) diagnosis neuropati auditorik, membantu proses
(a) . stimulus akustik pemilihan alat bantu dengar, skrining pema-
(b) : otoacoustic emission
paran bising (noise induced hearing /oss) dan
sebagai pemeriksaan penunjang pada kasus
Gambar 3. Mekanisme respon OAE.
Dikutip dari Kemp.8
kasus yang berkaitan dengan gangguan koklea
37
ar0
9o
i
--ro
rrme (m3) & -0.5
-z)
5101520 tEquncy (Hz)
nm(ms)
lnterior coliculus
Rhomboid fossa
Cochlear nucleus
Cochlea :*,
"1
i'"'J
t "t
rta567t
Time after acoustic stimulus (ms)
Gambar 5A. Berbagai gelombang BERAsesual dengan lokasl respon (neural generator)
Dikutlp dari Probst.a
39
t)
J
o
MSEC
Gambar 58. Gelombang BERA dan masa laten absolut & antar gelombang.
Dikutip darl Hood L.J.5
Perlu dipertimbangkan faktor maturitas jaras perbedaan masa laten, amplitudo dan morfologi-
saraf auditorik pada bayi dan anak yang usia- gelombang dibandingkan dengan anak yang
nva kurang dari 12 -18 bulan, karena terdapat lebih besar maupun orang dewasa.
BERA DEWASA
75 dB nHL 75 dB nHL
6.29 ms 5.95 ms
55 dB nHL 55 dB nHL
6.06 ms
D 6.33 ms
35 dB nHL to 35 dB nHL
c.] 7.05 ms
7.58 ms
o
15 dB nHL 15 dB nHL
8.59 ms 8.20 ms
Texter nunrc:
Durst. Keuntungan yang diperoleh adalah kita
dapat memperoleh frekuensi yang spesifik.
Dengan tone burst ABR pada beberapa o.3
frekuensi kita dapat menentukan ambang pen- ,f
terdapat gambaran cochlear microphonic pada 20. dengan tuli sensorineural / konduktif
hasil pemeriksaan BERA.Tidak terdapat refleks Untuk bayi 29 hari - 2 tahun
akustik. Bentuk neuropati lainnya bisa menye- 1. Kecurigaan orang tua atau pengasuh ten-
bakan kesulitan menulis atau berbicara tang gangguan pendengaran, keterlam-
batan bicara, berbahasa"dan atau keter-
lambatan perkembangan.
DETEKSI DINI GANGGUAN 2. Riwayat keluarga dengan gangguan pen-
PENDENGARAN PADA BAYI dengaran yang menetap sejak masa anak
anak
Untuk dapat melakukan deteksi dini pada 3. Keadaan atau stigmata yang berhubungan
seluruh bayi dan anak relatif sulit, karena akan dengan sindroma tertentu yang diketahui
membutuhkan waktu yang lama dan biaya yang mempunyai hubungan dengan tuli sensori-
besar. Program skrining sebaiknya diprioritaskan neural, konduktif atau gangguan fungsi
pada bayi dan anak yang mempunyai risiko tinggi tuba Eustachius.
terhadap gangguan pendengaran. Untuk maksud 4 lnfeksi post-natal yang menyebabkan gang-
tersebut Joint Commitee on lnfant Heaing (2000) guan pendengaran sensorineural termasuk
menetapkan pedoman registrasi resiko tinggi ter- meningitis bakterialis.
hadap ketulian sebagai berikut. 5 lnfeksi intrauterin seperti toksoplasma,
Untuk bayi 0 - 28 hari rubella, virus cytomegalo, herpes, sifilis.
1. Riwayat keluarga dengan tuli sensorineural 6 Adanya faktor risiko tertentu pada masa
sejak lahir neonatus, terutama hiperbilirubinemia yang
2. lnfeksi masa hamil: Toksoplasma, Rubela, memerlukan transfusi tukar, hipertensi
pulmonal yang membutuhkan ventilator serta
Cytomegalovirus, Herpes, Sifilis (TORCHS)
kondisi lainnya yang merlukan extncoryorcal
3. Kelainan kraniofasial termasuk kelainan
mem bm ne oxyge n ation (EC M O).
pada pinna & liang telinga
4. berat badan lahir < 1500 gr = 3.3. lbs)
7. Sindroma tertentu yang berhubungan d+
ngan gangguan pendengaran yang progresif
5. Hiperbilirubinemia yang memerlukan seperti Usher syndrome, neurofibromatosis,
transfusi tukar (exchange tranfusion) osteopetrosis.
6. Obat ototoksik 8. Adanya kelainan neurodegeneratif seperti
7. Meningitisbakterialis Hunter syndrome, dan kelainan neuropati
8. Nilai Apgar 0-4 pada menit pertama; 0-6 sensomotorik misalnya Friederich's ataxia,
pada menit kelima Ch a rrot- M a rie Tooth sy n d rome
9. Ventilasi mekanik 5 hari atau lebih di NICU 9. Trauma kapitis
(Neonatal ICU) 10. Otitis media yang berulang atau menetap
10. Sindroma yang berhubungan Riwayat keluarga disertai efusitelinga tengah minimal 3 bulan.
dengan tuli sensorineural sejak lahir
11.lnfeksi masa hamil TORCHS Bayi yang mempunyai salah satu faktor
'l2.Kelainan kranifasial termasuk kel pinna & risiko tersebut mempunyai kemungkinan me-
liang telinga ngalami ketulian 10,2 kali lebih besar diban-
13. BBLR (. t SOO gr = 3.3. lbs)
dingkan dengan bayi yang tidak memiliki faktor
14. Hiperlcilirubinemia yang memerlukan transfusi
risiko. Bila terdapat 3 buah faktor risiko ke-
cenderungan menderita ketulian diperkirakan
tukar (excha nge tranfusion)
63 kali lebih besar dibandingkan bayi yang
15. Obat ototoksik
tidak mempunyai faktor risiko tersebut. Pada
1 6. Meningitis bakterialis
bayi baru lahir yang dirawat di ruangan intensif
17.Apgar score 0-4 pada menit pertama; 0-6 (lCU) risiko untuk mengalami ketulian 10 kali
pada 5 menit lipat dibandingkan dengan bayi normal.
'l8.Ventilasi mekanik 5 hari atau lebih NICU
Namun indikator risiko gangguan pende-
l9.Sindroma yang berhubungan dengan tuli ngaran tersebut hanya dapat mendeteksi sekitar
sensorineural / konduktif 50% gangguan pendengaran karena banyaknya
42
bayi yang mengalami gangguan pendengaran memiliki faktor risiko terhadap gangguan pen.
tanpa memiliki faktor risiko dimaksud Ber- dengaran Program ini dikenal sebagai Targeted
dasarkan pertimbangan tersebut maka saat ini Newborn Hearing Screening.
upaya melakukan deteksi dini gangguan pen-
dengaran pada bayi ditetapkan melalui program
Daftar pustaka
Newborn Hearing Screening (NHS).
Saat ini baku emas pemeriksaan skrining Grunfast KM Hearing loss ln: Keuna, Bluestone,
pendengaran pada bayi adalah pemeriksa Ofo- Stool Editors Pediatric otolaryngology Philadelphia,
acoustrb Emrssion (OAE) dan Automated ABR WB Saunders Co 1996: p 249-76
(AABR) Hodgson WR Testing infants and young children
Dikenal 2macam program NHS, yaitu: ln: Handbook of Clinical Audiology Katz JK Ed 5rh
edition William and Wilkins, Baltimore, 2002
1 UniversalNewbom Heaing Screening (UNHS) Bellman S Testing screening of hearing ln. Scott's
Brown Otolaryngology-paediatric Otolaryngology 5'n
UNHS bertujuan melakukan deteksi dinr Edition KerrAG et al (eds) Butterworth, London
gangguan pendengeran pada semua bayi baru Probst R et all Objective Hearing Test ln: Basic
lahir. Upaya skrining pendengaran ini sudah di- Otolaryngology Step by Step Learning Guide
mulai pada saat usia 2 hari alau sebelum me- Thieme, New York, Stutgart, 2006: p 184-91
ninggalkan rumah sakit Untuk bayi yang lahir Hood LJ Clinical Application of The Auditory
pada fasilitas kesehatan yang tidak memiliki Brainstem response Singular Publishing Group,lnc
program UNHS paling lambat pada usia 1 San diego, London,'1998: p 129-32
bulan sudah melakukan skrining pendengaran Diefendorf AO Detection and Assessment of
Hearing Loss in lnfant and Children ln: Handbook
of clinical audiology Katz JK Ed 5r1' edition William
2. Targeted Newborn Hearing Screening and Wilkins, Baltimore, 2002. 9 469-80
Prieve BA, Fitzgerald TS Otoacoustic Emission ln:
Di negara berkembang program UNHS Handbook of Clinical Audiology Katz JK Ed 5rh
masih sulit dilakukan karena memerlukan biaya edition. William and Wilkins, Baltimore, 2002. p 44055.
dan SDM yang cukup besar dan harus didukung Gelfand SA Assessment of lnfant and Children
oleh suatu peraturan dari pemerintah setempat. ln:Essentials of Audiology 2"d edition Thieme, New
York, Stutgart, 2001. p 377 -96
Atas pertimbangan tersebut kita dapat me-
lakukan program skrining pendengaran yang
Kemp D Twenty Five Years of
OAEs ENT News .
Vol 12 Number 5 2003: p 47-52
lebih selektif dan terbatas pada bayi yang
Oaotn--A CraoA--d
oTmcruslIc FnISStffi rEsI oroacousl tc EFIsstm rEsI
Left 08-Oec-92 t0: t7 Ai Rlght 0a-Dec-97 t0:17 ffi
OP 4 s€c .u9 UZ 65 OP a scc .uE U7-65
nam:. .. Nnffi -
F2 PI P2 F2PIP2 OP F 9{
2.0 66 55 205555 6 -r3 19 P
3.0 55 55 305655 -3 -20 t7 P
4.0 65 55 406555 -t2 -20 € P
5.0 55 Ss 506555 -19 -20 I
l2+-+-+-+-+-+
z. otlt.. .... r. r . I r r.. .. i
f2+--.t-+-+-+-+
L Cttlrr.r. r...r..rr..rt.
3 0.r...r..r. 3 0r......r..r..
50 50
'3,t:,t--g-_t-{-,t
Ltuel (6) t-NF .-0P
-,t--t-f
'3,{ Lruel (d)
-t-,f.-F
t-s
LeFt : Pass Right : Pass
Gambar 8A. Mesin OAE dan printer Gambar 88. Rekaman DPOAE
43
Perubahan patologik pada organ auditori telinga tengah juga mengalami perubahan walau-
akibat proses degenerasi pada usia lanjut pun tidak terlalu bermakna
dapat menyebabkan gangguan pendengaran Etholm dan Belal (1974) meneliti perubahan
Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok mikroskopis struktur telinga tengah dan men-
geriatri umumnya tuli sensorineural, namun jumpai beberapa hal seperti berikut. (1) Membran
dapat juga berupa tuli konduktif atau tuli campur timpani menipis dan lebih kaku, (2) artritis sen-
Secara alamiah organ organ pendengaran di sering terjadi pada persendian antar tulang-
akan mengalami proses degenerasi Pada tulang pendengaran, (3) atrofi dan degenerasi
telinga luar perubahan yang paling jelas adalah serabut-serabut otot pendengaran di telinga
berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga tengah, dan (4) proses penulangan dan per-
dan liang telinga. Kelenjar kelenjar sebasea kapuran pada tulang rawan disekitar Tuba
dan seruminosa mengalami gangguan fungsi Eustachius Perubahan perubahan yang terjadi
sehingga produksinya berkurang, selain itu juga pada bagian sistim hantaran bunyi tersebut
terjadi penyusutan jaringan lemak yang se- ternyata tidak terlalu besar pengaruhnya ter-
harusnya berperan sebagai bantalan di sekitar hadap ambang pendengaran
liang telinga Hal hal tersebut diatas menye- Struktur telinga bagian dalam juga me-
ngalami perubahan pada kelompok usia lanjut
babkan kulit daun telinga maupun liang telinga
Komponen telinga dalam baik berupa bagian
menjadi kering dan mudah mengalami trauma
sensorik, saraf, pembuluh darah, jaringan pe-
Serumen juga cenderung mengumpul, mengeras
nunjang maupun sinaps saraf sangat rentan
dan menempel dengan jaringan kulit liang terhadap perubahan akibat proses degenerasi.
telinga
Organ corti merupakan bagian dari koklea
Bagian liang telinga 213 dalam ( dikelilingi yang paling rentan terhadap perubahan akibat
oleh jaringan tulang) juga berpotensi mengalami proses degenerasi yang dialami populasi usia
perlukaan pada upaya untuk mengeluarkan lanjut
kotoran telinga yang keras, karena kulit yang Proses degenerasi yang terjadi pada sel
melapisinya menjadi lebih tipis.Oleh sebab itu sel rambut luar di bagian basal koklea sangat
diperlukan perhatian khusus pada saat pema- besar pengaruhnya dalam penurunan ambang
sangan alat bantu dengar, karena berkurang- pendengaran pada usia lanjut
nya toleransi kulit liang telinga terhadap bahan
bahan yang lebih keras
Terdapat kecenderungan pengumpulan TULI KONDUKTIF PADA GERIATRI
serumen yang disebabkan oleh meningkatnya
produksi serumen dari bagian 1/3 luar liang Pada telinga luar dan telinga tengah proses
telinga, bertambah banyaknya rambut liang degenerasi dapat menyebabkan perubahan
telinga yang tampak lebih tebal dan panjang atau kelainan berupa, (1) berkurangnya elastisitas
produk serumen yang lebih keras maupun ada- dan bertambah besarnya ukuran pinna daun
nya sumbatan akibat pemasangan alat bantu telinga, (2) atrofi dan bertambah kakunya liang
dengar Menurut Mahoney (1987) prevalensi telinga, (3) penumpukan serumen, (4) mem-
serumen yang mengeras (serumen prop) pada bran timpani bertambah tebal dan kaku, (5)
populasi usia lanjut adalah 34 o/o kekakuan sendi tulang-tulang pendengaran.
Bagian telinga lainnya seperti membran Pada usia lanjut kelenjar-kelenjar serumen
timpani, tulang tulang pendengaran, otot otot di mengalami atrofi, sehingga produksi kelenjar
44
Patologi
Dragnosis
Daftar pustaka
Dengan pemeriksaan otoskopik, tampak
membran timpani suram, mobilitasnya berku- 1. Mills J Presbycusis ln: Ballenger JJ, Snow JB(eds).
rang. Pada tes penala didapatkan tuli sensorineural. Otolaryngology Head and Neck Surgery 15rh ed
Pemeriksaan audiometri nada murni menunjuk- Baltimore, Philadelphia, Hongkong, London, Munich,
Tokyo: A Lea & Febiger Book,1996 p 1133 - 1141
kan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral dan
simetris.
2. Arnst DJ. Presbycusis. ln: Katz J. Handbook of
Clinical Audiology vol 2. Baltimore : 1985: p.707-20.
Pada tahap awal terdapat penurunan yang
3. Austin DF. Anatomy of the Ear. ln : Ballenger JJ,
tajam (s/oprng) setelah frekuensi 2000 Hz. Snow JB (ed). Otolaryngology Head and Neck
Gambaran ini khas pada presbikusis jenis sen- Surgery 15rh ed Baltimore, Philadelphia, Hongkong,
sorik dan neural. London, Munich, Tokyo: A Lea & Febiger Book,1996
Garis ambang dengar pada audiogram p.838-57.
jenis metabolik dan mekanik lebih mendatar, 4. Weinstein BE. Hearing Loss in Elderly.: A new Look
kemudian pada tahap. berikutnya berangsur- in an Old Problem ln: Katz J (ed) Handbook of
angsur terjadi penurunan. Pada semua jenis Clinical Audiology vol 2. 5th ed Philadelphia :
presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunan Lippincot William & Wilkin, 2000. p 597-603
pada frekuensi yang lebih rendah.
46
TULI MENDADAK
Jenny Bashiruddin dan lndro Soefrrfo
- Tes SlSl (short increment sensitivity index) - Vasodilatansia injeksi yang cukup kuat
Skor '. 100o/o atau kurang dari 70 % diseftai dengan pemberian tablet vasodilator
Kesan : dapat ditemukan rekrutmen oral tiap hari.
- Tes Tone decay atau refleks kelelahan negatif - Prednison (kortikosteroid)4 X 10 mg (2 tablet),
Kesan , bukan tuli retrokoklea tapering off liap 3 hari (hati-hati pada
Audiometri tutur (speech audiometry) pasien diabetes melitus)
SDS (speech discrimination score) - Vitamin C 500 mg 1 x 1 tableUhari,
Kurang dari 100% vitamin E'1 x'1 tablet
Kesan : tuli sensorineural - Neurobion (neurotonik) 3X 1 tableVlhari
Audiometri impedans :
- Diit rendah garam dan rendah kolesterol
Timpanogram tipe A (normal) refleks - lnhalasi oksigen 4 X 15 menit (2 liter / menit)
stapedius ipsilateral negatif atau positif Obat anti virus sesuai dengan virus penyebab.
sedangkan kontra lateral positif.
Kesan : tuli sensorineural koklea.
- Hiperbarik oksigen terapi (HB)
BERA (pada anak) menunjukkan tuli sen- Pada pasien diabetes perlu diperhatikan,
sorineural ringan sampai berat. Pemeriksaan sebaiknya diberikan kortikosteroid injeksi dan bila
ENG (E/ekfronistagmografr) mungkin terdapat perlu dilakukan pemeriksaan gula darah secara
paresis kanal, rutin setiap hari serta konsultasi ahli penyakit
Pemeriksaan tomografi komputer (Cf dalam, Apabila hasil konsultasi dengan Sub
Scan) dan pencitraan resonansi magnetik Bagian Hematologi Penyakit Dalam dan Bagian
(MRI) dengan kontras diperlukan untuk me- Kardiologi ditemukan kelainan, terapi ditambah,
nyingkirkan diagnosis seperti neuroma akustik sesuai dengan nasehat bagian tersebut.
dan malformasi tulang temporal. Bila diduga Saat ini telah dikenal terapi oksigen bertekanan
kemungkinan adanya neuroma akustik, pasien tinggi dengan teknik pemberiaan oksigen hiper-
dikonsulkan ke Bagian Saraf Pemeriksaan barik adalah dengan memasukkan pasien ke
arteriografi diperlukan untuk kasus yang diduga dalam suatu ruangan (chanber) yang ber-
akibat trombosis.o tekanan 2 ATA.
Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan Evaluasi fungsi pendengaran dilakukan
untuk memeriksa kemungkinan infeksi virus, setiap minggu selama satu bulan Kallinen et al
bakteri, h iperlipidemia, hiperfibrinogen. hipotiroid,
(1997)s mendefinisikan perbaikan pendengar-
penyakit autoimun dan faal hemostasis, an pada tuli mendadak adalah sebagai berikut:
Untuk mengetahui ada tidaknya hiper- 1 Sangat baik, apabila perbaikan lebih
koagulasi darah pada pasien tuli mendadak dari 30 dB pada 5 frekuensi.
dapat dilakukan pemeriksaan faal hemostasi 2. Sembuh, apabila perbaikan ambang pen-
dan tes penyaring pembekuan darah dengaran kurang dari 30 dB pada frekuensi
Penderita perlu drkonsulkan ke Sub-Bagian 250 Nz,500Hz, 1000 Hz, 2000H2 dan di
Hematologi Penyakit Dalam dan Bagian Kar- bawah 25 dB pada frekuensi 4000 Hz.
diologi untuk mengetahui adanya kelainan 3 Baik apabila bila rerata perbaikan 10-30
darah dan hal-hal yang mengakibatkan pe- dB pada 5 frekuensi.
nyumbatan pembuluh darah, 4. Tidak ada perbaikan, apabila terdapat per-
baikan kurang dari '10 dB pada 5 frekuensi,
Penatalaksanaan Bila gangguan pendengaran tidak sembuh
dengan pengobatan di atas, dapat dipertim-
- Tirah banng sempuma (totalbed resf) istirahat bangkan pemasangan alat bantu dengar (heaing
fisik dan mental selama dua minggu untuk aid) Apabila dengan alat bantu dengar juga
menghilangkan atau mengurangi stres yang masih belum dapat berkomunikasi secara
' besar pengaruhnya pada keadaan kegagalan adekuat perlu dilakukan psikoterapi dengan
neurovaskular tujuan agar pasien dapat menerima keada-
48
an. Rehabilitasi pendengaran agar dengan Gejala vertigo dan perasaan telinga penuh
sisa pendengaran yang ada dapat digunakan lebih mudah hilang dibandingkan dengan gejala
secara maksimal bila memakai alat bantu tinitus. Ada ahli yang berpendapat bahwa
dengar dan rehabilitasi suara agar dapat adanya tinitus menunjukkan prognosis yang
mengendalikan volume, nada dan intonasi lebih taik.s
oleh karena pendengarannya tidak cukup
untuk mengontrol hal tersebut.
Daftar pustaka
Gangguan pendengaran akibat bising (norse 1. Reaksi adaptasi merupakan respons ke-
induced heaing /oss) ialah gangguan pendengaran lelahan akibat rangsangan oleh bunyi de-
yang disebabkan akibat terpajan oleh bising ngan intensitas 70 dB SPL atau kurang,
yang cukup keras dalam jangka waktu yang keadaan ini merupakan fenomena fisiologis
cukup lama dan biasanya diakibatkan oleh pada saraf telinga yang terpajan bising.
bising lingkungan kerja.
Sifat ketuliannya adalah tuli sensorineural
2. Peningkatan ambang dengar sementara,
merupakan keadaan terdapatnya pening-
koklea dan umumnya terjadi pada kedua telinga.
katan ambang dengar akibat pajanan bising
Secara umum bising adalah bunyi yang
dengan intensitas yang cukup tinggi. Pe-
tidak diinginkan. Secara audiologik bising ada-
lah campuran bunyi nada murni dengan ber- mulihan dapat terjadi dalam beberapa
menit atau jam. Jarang terjadi pemulihan
bagai frekuensi. Bising yang intensitasnya 85
dalam satuan hari.
desibel (dB) atau lebih dapat mengakibatkan
kerusakan pada reseptor pendengaran Corti di 3. Peningkatan ambang dengar menetap,
telinga dalam. Yang sering mengalami keru- merupakan keadaan dimana terjadi pe-
sakan adalah alat Corti untuk reseptor bunyi ningkatan ambang dengar menetap akibat
yang berfrekuensi 3000 Hertz(Hz) sampai de- pajanan bising dengan intensitas sangat
ngan 6000 Hz dan yang terberat kerusakan tinggi berlangsung singkat (explosif) atau
alat Corti untuk reseptor bunyi yang berfre- berlangsung lama yang menyebabkan
kuensi 4000 Hz. kerusakan pada berbagai struktur koklea,
Banyak hal yang mempermudah se- antara lain kerusakan organ Corti, sel-sel
seorang menjadi tuli akibat terpajan bising, rambut, stria vaskularis dll.
antara lain intensitas bising yang lebih tinggi,
berfrekuensi tinggi, lebih lama terpapar bising, Peigaruh bising pada pekerja
mendapat pengobatan yang bersifat racun ter-
hadap telinga (obat ototoksik) seperti strepto- Secara umum dibedakan dua macam
misin, kanamisin, garamisin (golongan amino- yaitu :
glikosida), kina, asetosal dan lain-lain. - Pengaruh Auditorial berupa Tuli akibat bising
(Noise lnduced Hearing Loss/NIHL) dan
Gejala umumnya terjadi dalam lingkungan kerja
dengan tingkat kebisingan yang tinggi.
Kurang pendengaran disertai tinitus (ber-
denging ditelinga) atau tidak. Bila sudah cukup - Pengaruh Non Auditorial dapat bermacam-
berat disertai keluhan sukar menangkap per- macam misalnya gangguan komunikasi,
cakapan dengan kekerasan biasa dan bila gelisah, rasa tidak nyaman, gangguan
sudah lebih berat percakapan yang keraspun tidur, peningkatan tekanan darah dan
sukar dimengerti. Secara klinis pajanan bising lain sebagainya.
pada organ pendengaran dapat menimbulkan
reaksi adaptasi, peningkatan ambang dengar Patologi
sementara (temporary threshold shift) dan pe-
ningkatan ambdng dengar menetap Qtermanent Telah diketahui secara umurrL bahwa
threshold shift). bising menimbulkan kerusakan ditelinga dalam.
50
Apabila seorang yang tuli mengatakan sendiri sangat lemah, rehabilitasi suara juga
lebih mudah berkomunikasi di tempat yang diperlukan agar dapat mengendalikan volume,
sunyi atau tenang, maka orang tersebut men- tinggi rendah dan irama percakapan.
derita tuli sensorineural koklea. Pada pasien yang telah mengalami tuli
total bilateral dapat dipertimbangkan untuk
Fnqftt0hl pemasangan implan koklea (cochlear implant).
@@w)m
Prognosis
Pencegahan
Batas pajanan bising yang diperkenankan sumber bising melaluai survey kebisingan di
sesuai keputusan Menteri Tenaga Kerja 1999
tempat kerja (walk through suNey), melaku-
Lama pajan/ hari lntensitas dlm dB
kan analisis kebisingan dengan mengukur
kebisingan menggunakan Sound Level Meter
Jam 24 80 (SLM) atau, Octave Band Analyzer\, Melaku-
16 82 kan kontrol kebisingan dengan berbagai cara.
8 85
peredaman bising, Melakukan Tes Audiometri
4 88
2 91 secara berkala pada pekerja yang berisiko,
'l 94 Menerapkan sistem komunikasi, informasi, dan
Men I 30 97 edukasi, serta menerapkan penggunaan APD
15 100
7,50 103
(Alat Pelindung Diri) secara ketat dan me-
3,75 106 lakukan pencatatan dan pelaporan data.
1,88 109
0,94 112
Daftar Pustaka
Detik 28,12 115
14,06 118 1. Nilan J et al. Occupational hearing loss. Noise and
7,03 121 hearing conservation in occupational medicine;
3,52 124
1994:258-96
1,76 127
0,88 130
2. Sanrota R. Tingkat penurunan pendengaran akibat
0,44 133
' kebisingan pada tenaga kerja lndonesia di Bagian
0,22 136
pertenunan, Universitas lndonesia Jakarta, 1992
0,11 139 Tesis Magister.
3 Suma'mur PK. Kebisingan dalam Higne Perusahan
Tidak boleh terpaJan lebih dari 140 dB, walau sesaat dan Kesehatan Kerja ed 9. Jakarta 1993: 57-68
4 Sundari. Hubungan pemajanan bising dengan ambang
pendengaran tenaga kerja di Bagian peleburan dan
Semua usaha pencegahan akan lebih Pengerolan Besi Baja PT. B.D. Jakarta, Fakultas
berhasil bila diterapkan Program Konservasi Pasca Sarcaja lndonesia 1994. Tesis Magister.
Pendengaran (PKP) yang bertujuan untuk Alberty PW. Noise & The Ear. ln : Kerr AG ed. Adult
mencegah atau mengurangi tenaga kerja dari Audiology, Scott Browns Otolaryngology 5th ed.
kerusakan atau kehilangan pendengaran akibat London Butterworths 1991 :594-641
kebisingan di tempat kerja, tujuan lain adalah Borg E, Canlon B, Engstrom B. Noise lnduced
Hearing Loss. Literature review and experiments in
mengetahui status kesehatan pendengaran
rabbits. Scandinavian Audiology Supplement 40.
tenaga kerja yang terpajan bising berdasar- 1995; 24 : 9-46.
kan data-data. Untuk mencapai keberhasilan 7. Keputusan Menteri Tenaga Kerja. Nomor : KEP -
program konservasi pendengaran, diperlukan 51/ MEN/1999. Tentang. Nilai Ambang Batas Faktor
.1999
pengetahuan tentang seluk beluk pemeriksaan Fisika di tempat Kerja.
audiometri, kemampuan dan ketrampilan lndro S. Aspek klinik dan evaluasi kecacatan pada
pelaksana pemeriksaan audiometri, kondisi Noise lnduced Hearing Loss dalam Seminar Pelatihan
tentang Program Konservasi Pendengaran, Jakarta,
audiometer dan penilaian hasil audiogram.
7 Oktober 1994.
Aktivitas Program Konservasi Pendengaran
antara lain adalah : Melakukan ldentifikasi
53
CIotoksik sudah lama dikenal sebagai efek yang menetap, tinitus lama kelamaan tidak
samping pengobatan kedokteran, dan dengan begitu kuat, tetapijuga tidak pernah hilang.
bertambahnya obat-obatan yang lebih poten Loop diuretics dapat menimbulkan tinitus
daftar obat-obatan ototoksik makin bertambah. yang kuat dalam beberapa menit setelah
Pada abad ke 19 Kina, Salisilat dan Oleum penyuntikan intravena, tetapi pada kasus-kasus
chenopodium telah diketahui dapat menimbul- yang tidak begitu berat dapat terjadi tuli sen-
kan tinitus, kurang pendengaran dan gang- sorineural secara perlahan-lahan dan progresif
guan vestibuler (Schwabach 1889, North 1880). dengan hanya disertai tinitus yang ringan.
Pada tahun 1990 Werner melakukan tinjauan Tinitus dan kurang pendengara_1 yalg rever--
pustaka yang terdahulu dan menerangkan efek
- - -
sibel dapat terjadi pada penggunaan salisilat
ototoksik dari berbagai macam zat termasuk dan kina serta tuli akut yang disebabkan oleh
arsen, etil dan metil alkohol, nikotin, toksin loop diuratics dapat pulih dengan menghenti-
bakteri dan senyawa-senyawa logam berat. kan pengobatan dengan segera. Tuli ringan
Dengan ditemukannya antibiotika streptomisin, juga pernah dilaporkan sebagai akibat anti-
kemoterapi pertama yang efektif terhadap biotik Aminoglikosida, tetapi biasanya me-
kuman tuberkulosis, menjadi kenyataan juga netap atau hanya sebagian yang pulih kembali.
terjadinya penyebab gangguan pendengaran Kurang pendengaran yang disebabkan oleh
dan vestibuler (Hinshaw dan Feldman 1945). pemberian antibiotika biasanya terjadi setelah
.Antibiotika golongan Aminoglikosida lain
3 atau 4 hari, tetapi mungkin akan lebih jelas
yang kemudian digunakan di klinik mem-
setelah dosis pertama,
perkuat efek ototoksik seperti yang diakibatkan
Streptomisin (Lemer dkk.1981). Kerentanan
Tuli akibat ototoksik yang menetap
yang tidak biasa dari telinga dalam terhadap malahan dapat terjadi berhari-hari, berminggu-
cedera oleh golongan-golongan obat tertentu
minggu atau berbulan-bulan setelah selesai
pengobatan. Biasanya tuli bersifat bilateral,
kemudian setelah pemberian loop diuretics
tetapi tidak jarang yang unilateral.
dapat diperlihatkan, yang ternyata pengaruh-
nya terhadap ototoksisitas dengan mekanisme Kurang pendengaran akibat pemakaian
yang berbeda dibandingkan dengan antibiotika obat ototoksik bersifat tuli sensorineural. Anti-
Aminoglikosida. biotika yang bersifat ototoksik mempunyai ciri
penurunan yang tajam untuk frekuensi tinggi
pada audiogram, sedangkan diuretik yang dapat
Gejala
menimbulkan ototoksisitas biasanya meng-
Tinitus, gangguan pendengaran dan ver- hasilkan audiogram yang mendatar atau sedikit
tigo merupakan gejala utama ototoksisitas. menurun.
Tinitus biasanya menyertai segala jenis tuli Gangguan pendengaran yang berhubung-
sensorineural oleh sebab apa pun, dan sering- an dengan ototoksisitas sangat sering ditemu-
kali mendahului serta lebih mengganggu dari kan, oleh karena pgmberian gentamisin dan
pada tulinya sendiri. streptomisin. Terjadihya secara perlahan-lahan
Tinitus yang berhubungan dengan ototok- dan beratnya sebanding dengan lama dan jum-
sisitas cirinya kuat dan bemada tinggi, berkisar lah obat yang diberikan serta keadaan fungsi
antara 4 KHz sampai 6 KHz. Pada kerusakan ginjalnya.
54
Terdapat juga gangguan keseimbangan salah satu obat golongan aminoglikosida, yang
badan dan sulit memfiksasikan pandangan, sampai saat ini masih digunakan sebagai terapi
terutama setelah perubahan posisi. anti-tuberkulosis kategori ll. Penggunaan obat
Antibiotika aminoglikosida dan loop diurctics ini masih menjadi dilema, karena efek samping
adalah dua dari obatobat ototoksik yang poten- steptomisin dapat menyebabkan fu li sensorineural
sial berbahaya yang biasa ditemukan. dengan gejala tersering tinitus atau rasa penuh
pada telinga dan gangguan keseimbangan
sedangkan obat ini perlu diberikan pada jangka
MEKANISME OTOTOKSIK waktu tertentu yang tidak boleh diputus.
Dalam salah satu penelitian dilaporkan pula
Akibat penggunaan obat-obat yang bersifat adanya faktor kerentanan individual terhadap
ototoksik akan dapat menimbulkan terjadinya ototoksisitas obat ini.
gangguan fungsional pada telinga dalam yang
disebabkan telah terjadi perubahan struktur ERITROMISIN
anatomi pada organ telinga dalam. Kerusakan
yang ditimbulkan oleh preparat ototoksik ter- Gejala pemberian eritromisin intravena
sebut antara lain adalah : terhadap telinga adalah kurang pendengaran
1. degenerasi stria vaskularis. Kelainan patologi subjehif tinitus yang meniup dan kadang-kadang
ini terjadi pada penggunaan semua jenis disertai vertigo. Pemah dilaporkan bahwa terjadi:
obat ototoksik. tuli sensorineural nada tinggi bilateral dan tinitus
2. degenerasi sel epitel sensori. Kelainan setelah pemberian intravena dosis tinggi atau
patologi ini terjadi pada organ corti dan oral. Biasanya gangguan pendengaran dapat
labirin vestibular, akibat penggunaan anti- pulih setelah pengobatan dihentikan.
biotika aminoglikosida sel rambut luar lebih Antibiotika lain seperti Vankomisin, Vio-
terpengaruh daripada sel rambut dalam, misin, Capreomisin, Minosiklin dapat meng-
dan perubahan degeneratif ini terjadi di- akibatkan ototoksisitas bila diberikan pada
mulai dari basal koklea dan berlanjut terus pasien yang terganggu fungsi ginjalnya.
hingga akhirnya sampai ke bagian apeks.
3. degenerasi sel ganglion. Kelainan ini ter- LOOP DIURETICS
jadi sekunder akibat adanya degenerasi
dari sel epitel sensori. Ethycrynic acid, furosemide dan bume-
tanide adalah diuritik yang kuat yang disebut
loop diuretik karena dapat menghambat re-
AMINOGLIKOSIDA absorpsi elektrolit-elektrolit dan air pada cabang
Tuli yang diakibatkannya bersifat bilateral naik dad lengkungan Henle. Walaupun diuretik
dan bernada tinggi, sesuai dengan kehilangan tersebut hanya memberikan sedikit efek sam-
sel-sel rambut pada putaran basal koklea. ping tetapi menunjukkan derajat potensi
Dapat juga terjadi tuli unilateral dan dapat ototoksisitas, terutama bila diberikan kepada
pasien dengan insufisiensi ginjal secara intravena.
disertai gangguan vestibular.
Biasanya gangguan pendengaran yang terjadi
Obat-obat tersebut adalah : Streptomisin,
ringan, tetapi pada kasus-kasus tertentu dapat
Neomisin, Kanamisin, Gentamisin, Tobramisin,
menyebabkan tuli permanen.
Amikasin dan yang baru adalah Netilmisin dan
Sisomisin. Netilmisin mempunyai efek seperti
gentamisin tetapi sifat ototoksisitasnya jauh OBAT ANTI INFLAMASI
lebih kecil. Sisomisin juga mempunyai efek
ototoksisitas yang jauh lebih kecil dibandingkan Salisilat termasuk aspirin dapat meng-
dengan aminoglikosida-aminoglikosida larn. akibatkan tuli sensorineural berfrekuensi tinggi
Khusus untuk pemakaian Streptomisin me- dan tinitus. Tetapi bila pengobatan dihentikan
merlukan perhatian yang lebih. Hal ini harus pendengaran akan pulih dan tinitus akan iri-
dilakukan oleh karena Streptomisin merupakan lang.
55
ototoksisitas dan dapat mengakibatkan tuli menjadi lebih penting. Dalam melakukan pen-
sensorineural yang berat dan atau menetap. cegahan ini termasuk mempertimbangkan peng-
gunaan obat-obat ototoksik, menilai kerentanan
Penatalaksanaan pasien, memonitor efek samping secara dini,
yaitu dengan memperhatikan gejala-gejala ke-
Tuli yang diakibatkan oleh obatobat ototoksik racunan telinga dalam yang timbul seperti
tidak dapat diobati. Bila pada waktu pemberian tinitus, kurang pendengaran dan vertigo.
obat-obat ototoksik terjadi gangguan pada Pada pasien yang menunjukkan mulai ada
telinga dalam (dapat diketahui secara audio- gejala-gejala tersebut harus dilakukan evaluasi
mekik), maka pengobatan dengan obat-obatan audiologik dan menghentikan pengobatan.
tersebut harus segera dihentikan. Berat ringan-
nya ketulian yang terjadi tergantung kepada
jenis obat, jumlah dan lamanya pengobatan. Prognosis
Kerentanan pasien termasuk yang menderita
Prognosis sangat tergantung kepada jenis
insufisiensi ginjal dan sifat obat itu sendiri.
obat, jumlah dan lamanya pengobatan, keren-
Apabila ketulian sudah terjadi dapat di-
tanan pasien. Pada umumnya prognosis tidak
coba melakukan rehabilitasi antara lain dengan
begitu baik malah mungkin buruk.
alat bantu dengar (ABD), psikoterapi, auditory
tranining, termasuk cara menggunakan sisa
pendengaran dengan alat bantu dengar, be- Daftar pustaka
lajar komunikasi total dengan belajar membaca
bahasa isyarat. Pada tuli total bilateral mungkin 1. Gregory JM and Leonard P. Ototoxic drugs head
dapat dipertimbangkan pemasangan implan and neck surgery otolaryngology, Vol. 2 J.B. Lippincott
koklea (Cochlear implant). company. Philadelphia,'1993:p.1793-1802
2. Scott PS, William LM, Charles GW. Ototorycity
otolaryngology vol. 3 Otol and Neurotol. Third Ed.
Pencegahan
WB Saunders. Company. 1991:p.1653-1669
Berhubung tidak ada pengobatan untuk
tuli akibat obat ototoksik, maka pencegahan
57
sempurna dan liang telinga yang atresia 3 Telinga camplang / jebang (Bals ear)
Biasanya semakin tidak sempurna bentuk Daun telinga tampak lebih lebar dan lebih
daun telinga dapat menjadi petunjuk menonjol Fungsi pendengaran tidak ter-
buruknya keadaan di telinga tengah ganggu Namun karena bentuknya yang
Pemeriksaan fungsi pendengaran dan tidak normal serta tidak enak dipandang
CT-scan tulang temporal dengan resolusi kadang kala menimbulkan masalah psikis
tinggi diperlukan untuk menilai keadaan sehingga perlu dilakukan operasi otoplasti
telinga tengah dan telinga dalam Peme-
riksaan ini penting untuk membantu dalam
menentukan kemungkinan berhasilnya
operasi konstruksi kelainan telinga tengah B KELAINAN YANG DIDAPAT
Operasi beftujuan untuk memperbaiki
pendengaran dan memperbaiki penam- HEMATOMA
pilan secara kosmetik
Pada atresia liang telinga bilateral, Hematoma daun telinga biasanya dise-
untuk mencegah terlambatnya per-kem- babkan oleh trauma Terdapat kumpulan
bangan berbahasa dianjurkan untuk me- darah di antara perikondrium dan tulang
makai alat bantu dengar hantaran tulang rawan Kumpulan darah ini harus dikeluarkan
(Bone conduction hearing aid; sejak drni, secara steril guna mencegah terjadinya
apabila dari CT-scan tampak adanya infeksi yang nantinya dapat menyebabkan
koklea yang normal. Operasi pembentukan
terjadinya perikondritis
liang telinga (kanaloplasti) baru dikerjakan
pada usia 5-7 tahun Operasi dikerjakan
dalam beberapa tahap Tahap pertama PERIKONDRITIS
adalah pembentukan daun telinga. Kemu-
dian pada tahap berikutnya baru dibentuk Perikondritis adalah radang pada tulang
liang telinga dan penataan telinga tengah rawan yang menjadi kerangka daun telinga
Sedangkan pada atresia yang unilateral Biasanya terjadi karena trauma akibat kecela-
operasi dikeqakan setelah usia dewasa kaan, operasi daun telinga yang terinfeksi dan
Komplikasi dari operasi ini adalah sebagai komplikasi pseudokista daun telinga.
paresis N Vll, hilangnya pendengaran dan Bila pengobatan dengan antibiotika gagal
yang pallng sering adalah terjadinya res- dapat timbul komplikasi berupa mengkerutnya
tenosis daun telinga akibat hancurnya tulang rawan
yang menjadi kerangka daun telinga (cauliflower
ear)
Gambar 2. Mikrotia
Gambar 3. Cauliflower
59
PSEUDOKISTA
kan menimbulkan trauma pada membran virus. Faktor y"ng r"riermudah radang
timpani sewaktu mengeluarkannya, dikeluarkan telinga luar ialah perubahan pH di liang telinga,
dengan mengalirka'n (irigasi) air hangat yang yang biasanya normal atau asam. Bila pH
suhunya sesuai dengan suhu tubuh. Sebelum menjadi basa, proteksi terhadap infeksi me-
nurun.
melakukan irigasi telinga, harus dipastikan tidak
Pada keadaan udara yang hangat dan
ada (riwayat) perforasi pada membran timpani.
lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh.
Predisposisi otitis ekstema yang lain ada-
BENDA ASING DI LIANG TELINGA lah trauma ringan ketika mengorek telinga.
OTITIS EKSTERNA
Terapi tergantung pada keadaan furunkel Gejala biasanya berupa rasa gatal dan
Bila sudah menjadi abses, diaspirasi secara rasa penuh di liang telinga, tetapi sering pula
steril untuk mengeluarkan nanahnya Lokal tanpa keluhan.
diberikan antibiotika dalam bentuk salep, Pengobatannya ialah dengan membersih-
seperti polymixin B atau bacitracin, atau kan liang telinga Larutan asam asetat 2%
antiseptik (asam asetal2-5 o/o dalam alkohol)
dalam alkohol, larutan lodium povidon 5ok alau
Kalau dinding furunkel tebal, dilakukan
tetes telinga yang mengandung campuran anti-
insisi, kemudian dipasang salir (drain) untuk
mengalirkan nanahnya
biotik dan steroid yang diteteskan ke liang
Biasanya tidak perlu diberikan antibiotika telinga biasanya dapat menyembuhkan Kadang-
secara sistemik, hanya diberikan obat simto- kadang diperlukan juga obat anti-jamur (se-
matik seperti analgetik dan obat penenang. bagai salep) yang diberikan secara topikal
yang mengandung nistatin, klotrimazol
Otitis eksterna difus
Biasanya mengenai kulit liang telinga
duapertiga dalam Tampak kulit liang telinga
hiperemis dan edema yang tidak jelas batas-
nya
Kuman penyebab biasanya golongan
Pseudomonas. Kuman lain yang dapat se-
bagai penyebab ialah Staphylococcus a/bus,
escheichia coil dan sebagainya. Otitis eksterna
difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis
media supuratif kronis.
Gejalanya adalah nyeri tekan tragus,
liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar
getah bening regional membesar dan nyeri
Gambar 7. Otomikosis
tekan, terdapat sekret yang berbau Sekret
ini tidak mengandung lendir (musin) seperti
sekret yang ke luar dari kavum timpani pada
otitrs media.
Pengobatannya dengan membersihkan
HERPES ZOSTER OTIKUS
liang telinga, memasukkan tampon yang me-
ngandung antibiotika ke liang telinga supaya Herpes zoster oticus adalah penyakit yang
terdapat kontak yang baik antara obat dengan disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster
kulit yang meradang Kadang-kadang diperlu-
Virus ini menyerang satu atau lebih dermatom
kan obat antibiotika sistemik
saraf kranial Dapat mengenai saraf trigeminus,
ganglion genikulatum dan radiks servikalis
OTOMIKOSIS bagian atas Keadaan ini disebut juga sindroma
Ramsay Hunt. Tampak lesi kulit yang vesikuler
lnfeksi jamur di liang telinga dipermudah
pada kulit di daerah muka sekitar liang telinga,
oleh kelembaban yang tinggi di daerah terse-
but Yang tersering ialah Pityrosporum, Asper- otalgia dan terkadang diserlai paralisis otot
g/us. Kadang-kadang ditemukan juga kandida wajah. Pada keadaan yang berat ditemukan
albikans atau jamur lain Pityrosporum me- gangguan pendengaran berupa tuli sensori-
nyebabkan terbentuknya sisik yang menye- neural
rupai ketombe dan merupakan predisposisi Pengobatan sesuai dengan tatalaksana
otitis eksterna bakterialis. Herpes Zoster
62
Pada pemeriksaan klinis dapat dilihai melakukan perasat Valsalva selama tidak ter-
membran timpani yang atrofi, tipis dan ber- dapat infeksi di jalan napas atas. Apabila cairan
gerak pada respirasi (a telltale diagnostic sign). atau cairan yang bercampur darah menetap di
Pengobatan pada keadaan ini kadang- telinga tengah sampai beberapa minggu, maka
kadang cukup dengan memberikan obat pe- dianjurkan untuk tindakan miringotomi dan bila
nenang saja. Bila tidak berhasil dapat diper- perlu memasang pipa ventilasi (Grommet).
timbangkan untuk memasang pipa ventilasi Usaha preventif terhadap barotrauma dapat
(Grommet). dilakukan dengan selalu mengunyah permen
karet atau melakukan perasat Valsalva, ter-
utama sewaktu pesawat terbang mulai turun
OBSTRUKSI TUBA
untuk mendarat.
Obstruksi tuba dapat terjadi oleh berbagai
kondisi, seperti peradangan di nasofaring, OTITIS MEDIA
peradangan adenoid atau tumor nasofaring.
Gejala klinik awal yang tirnbul pada penyum-
Otitis media ialah peradangan sebagian
batan tuba oleh tumor adalah terbentuknya
atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Erjs-
cairan pada telinga tengah (otitis media sero- tachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
sa). Oleh karena itu setiap pasien dewasa Banyak ahli membuat pembagian dan
dengan otitis media serosa kronik unilateral klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis
harus dipikirkan' kemungkinan adanya kar- media terbagi atas otitis media supuratif dan
sinoma nasofaring. Sumbatan mulut tuba di otitis media non supuratif (= otitis media serosa,
nasofaring juga dapat terjadi oleh tampon otitis media sekretoria, otitis media musinosa,
posterior hidung (Bellocq tampon) atau oleh otitis media efusi/OME). Pembagian tersebut
sikatriks yang terjadi akibat trauma operasi dapat terlihat pada Gambar 2.
(adenoidektomi).
BAROTRAU MA (AEROTTTTS)
supuratif kronis (OMSI( OMP). Begitu pula Pada anak, makin sering anak terserang
otitis media serosa terbagi menjadi otitis media infeksi saluran napas, makin besar kemung-
serosa akut (barotrauma = aerotitis) dan otitis kinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya
media serosa kronis. Selain itu terdapat juga OMA dipermudah oleh karena tuba Eustachius-
otitis media spesifik, seperti otitis media tuber- nya pendek, lebar dan letaknya agak horisontal
kulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media (Gambar 1.).
yang lain ialah otitis media adhesiva.
Patologi
Pada stadium oklusi pengobatan terutiama kian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3
bertujuan untuk membuka kembali tuba minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret
Eustachius, sehingga tekanan negatif di telinga masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi
tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes ' mastoiditis.
hidung. HCI efedrin 0,5 % dalam larutan fisio- Bila OMA berlanjut dengan keluarnya se-
logik (anak < 12 tahun) atau HCI efedrin 1 % kret dad telinga tengah lebih dari 3 minggu,
dalam larutan fisiologik untuk yang berumur di maka keadaan ini disebut otitis media supuratif
alas 12 tahun dan pada orang dewasa. subakut.
Selain itu sumber infeksi harus diobati. Bila perforasi menetap dan sekret tetap
Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit keluar lebih dari satu setengah bulan atau dua
adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi. bulan, maka keadaan ini disebut otitis media
supuratif kronis (OMSK).
Terapi pada stadium presupurasi ialah
antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. 1 Pada pengobatan OMA terdapat beberapa
faktor risiko yang dapat menyebabkan kegagal-
Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan
an terapi. Risiko tersebut digolongkan menjadi
penisilin atau ampisilin. Terapi awal dibedkan
risiko tinggi kegagalan terapi dan risiko rendah.
penisilin intramuskular agar didapatcan konsen:
hasi yang adekuat di dalam darah, sehingjga
tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gang- Komplikasi
guan pendengaran sebagai gejala sisa, dan Sebelum ada antibiotika, OMA dapat me-
kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan nimbulkan komplikasi, yaitu abses subperiosteal
minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi ter- sampai komplikasi yang berat (meningitis dan
hadap penisilin, maka diberikan eritromisin. abses otak).
Pada anak, ampisilin diberikan dengan Sekarang setelah ada antibiotika, semua
dosis 50-100 mg/kg BB per hari, dibagi dalam jenis komplikasi itu -biasanya didapatkan se-
4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg BB/hari bagai komplikasi dari OMSK.
dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin
40 mg/kg BB/hari.
'Pada stadium supurasi selain diberikan
MIRINGOTOMI
antibiotika, idealnya harus disertai dengan
miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Miringotomi ialah tindakan insisi pada fars
Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih tensa membran timpani, agar terjadi drenase
cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar.
Pada stadium perforasi sering terlihat lstilah miringotomi sering dikacaukan de-
sekret banyak keluar dan kadang terlihat sekret ngan parasentesis: Timpanosintesis sebetul-
keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan nya berarti pungsi pada membran timpani
yang diberikan adalah obat cuci telinga HzOz untuk mendapatkan sekret guna pemeriksaan
3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang mikrobiologik (dengan semprit dan jarum khusus).
adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan Miringotomi merupakan tindakan pem-
perfoiasi dapat menutup kembali dalam waktu bedahan kecil yang dilakukan dengan syarat
7-10 hari. tindakan ini harus dilakukan secara a-vue
Pada stadium resolusi, maka membran (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat
timpani berangsur normal kembali, sekret tidak dikuasai, (sehingga membran timpani dapat
ada lagi dan perforasi membran timpani me- dilihat dengan baik). Lokasi miringotomi ialah di
nutup. kuadran posterior-inferior. Untuk tindakan ini
Bila tidak terjadi resolusi biasanya akan haruslah memakai lampu kepala yang mem-
tampak sekret mengalir di liang telinga luar punyai sinar cukup terang, memakai corong
melalui perforasi di membran timpani. Keadaan telinga yang sesuai dengan besar liang telinga,
ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan
mukosa telinga ter,gah. Pada keadaan demi- berukuran kecil dan steril (Gambar 5).
./\
69
TIMPANOSINTESIS
Otitis media supuratif kronis (OMSK)
dahulu disebut otitis media perforata (OMP)
atau dalam sebutan sehari-hari congek.'
Yang disebut otitis media supuratif kronis
ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan
perforasi menibran timpani dan sekret yang
keluar dari telinga tengah terus menerus atau
hilang timbul. Sekret mungkin encer atau
kental, bening atau berupa nanah. '
Perjalanan penyakit
kecuali bila jelas tampak adanya nanah di te- timpanikum. Perforasi atik ialah perforasi yang
lingia tengah. Dewasa ini sebahagian ahli ber- terletak di pars flaksida (Gambar 6).
70
Dlagnosrs
I
Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan
i gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama
(lt:)
,./ pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala me-
rupakan pemeiksaan sederhana untuk menge-
tahui adanya gangguan pendengaran. Untuk
mengetahui jenis dan derajat gangguan pen-
dengaran dapat dilakukan pemeriksaan audio-
metri nada murni, audiometri tutur (speech
audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem
evoked response audiometry) bagi pasien/
anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan
audiometri nada mumi.
Pemeriksaan penunjang lain berupa foto
rontgen mastoid serta kultur dan uji resistensi
kuman dari sekret telinga.
Gambar 6. Jenis-jenis perforasi membran timpani:
a) sentral b) marginal c) atik
KOLESTEATOMA
(
71
kolesteatoma dapat terjadi oleh karena adanya kulit secara iatrogenik ke dalam telinga lengah
epitel kulit yang terperangkap. sewaktu operasi, setelah blust injury, pema-
Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh sangan pipa ventilasi atau setelah miringotomi.
epitel kulil (keratinizing stratified squamous Kolesteatoma merupakan media yang baik
epithelium)pada tubuh kita berada pada lokasi untuk tempat pertumbuhan kuman (infeksi),
yang terbuka I terpapar ke dunia luar. Epitel yang paling sering adalah Proteus dan Pseudo-
kulit di liang telinga merupakan suatu daerah monas aeruginosa. Sebaliknya infeksi dapat
Cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen memicu respons imun lokal yang meng-
padat di liang telinga dalam waktu yang lama akibatkan produksi berbagai mediator inflamasi
maka dari epitel kulit yang berada medial dari dan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi
serumen tersebut seakan terperangkap sehingga terdapat pada matriks kolesteatoma adalah
membentuk kolesteatoma. interleukin-1 (lL-1), intedeukin-6, tumor necros,is
factor-a. (TNF-cr), dan transforming grov,rth factor
(TGF). Zal-zat ini dapat menstimulasi sel-sel
Klasifikasi
keratinosit matriks kolesteatoma bersifat hiper-
Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis: proliferalif, desfuktif,.dan mampu berangiogenesis.
Massa kolesteatoma ini akan menekan
1. Kolesteatoma kongenital yang terbentuk dan mendesak organ di sekitarnya serta me-
pada masa embrionik dan ditemukan pada nimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya
telinga dengan membrana timpani utuh proses nekrosis terhadap tulang diperhebat
tanpa tanda-tanda infeksi. Lokasi kolestea- oleh karena pembentukan reaksi asam oleh
tom biasanya di kavum timpani, daerah pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini
petrosus mastoid atau di cerebellopontin mempermudah timbulnya komplikasi seperti
angle. Kolesteatoma di cerebellopontin angle labirinitis,'meningitis dan abses otak.
sering ditemukan secara tidak sengaja
oleh ahli bedah saraf; Tanda klinik OMSK tipe bahaya
2. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah
Mengingat OMSK tipe bahaya seringkali
anak lahir, jenis ini terbagi atas dua:
menimbulkan komplikasi yang berbahaya,
a. kolesteatoma akuisital primer maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walau-
Kolesteatoma yang terbentuk tanpa di- pun diagnosis pasti baru dapat ditegakkan di
dahului oleh perforasi membran timpani. kamar operasi, namun beberapa tanda klinik
Kolesteatoma timbul akibat terjadi pro- dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK
ses invaginasi dari membran timpani tipe bahaya, yaitu perforasi pada marginal atau
pars flaksida karena adanya tekanan pada atik. Tanda ini biasanya merupakan
negatif di telinga tengah akibat gang- tanda dini dari OMSK tipe bahaya, sedangkan
guan tuba (Teori invaginasi). pada kasus yang sudah lanjut dapat terlihat;
b. Kolesteatomaakuisitalsekunder abses atau fistel retroaurikuler (belakang telinga),
Kolesteatoma terbentuk setelah ada- polip atau jaringan granulasi di liang telinga
nya perforasi membran timpani. luar yang berasal dari dalam telinga tengah,
Kolesteatom terbentuk sebagai akibat terlihat kolesteatoma pada telinga tengah
dari masuknya epitel kulit dari liang (Gambar 7.), (sering terlihat di epitimpanum),
telinga atau dari pinggir perforasi sekret berbentuk nanah dan berbau khas
membran timpahi ke telinga tengah (aroma kolesteatoma) atau terlihat bayangan
(Teori migrasi) atau terjadi akibat kolesteatoma pada foto rontgen mastoid.
metaplasi mukosa kavum timpani
karena iritasi infeksi yang berlangsung TerapiOMSK
lama (Teori metaplasi).
Terapi OMSK tidak jarang memerlukan
Pada teori implantasi dikatakan bahwa waktu lama, serta harus berulang-ulang. Sekret
kolesteatoma terjadi akibat implantasi epitel yang keluar tidak cepat kering atau selalu
72
kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebab- kan pembedahan. Bila terdapat abses sub-
kan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu periosteal retroaurikuler, maka insisi abses
(1) adanya perforasi membran timpani yang sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum
permanen, sehingga telinga tengah berhu- mastoidektomi.
bungan dengan dunia luar, (2) terdapat sumber
infeksi di faring, nasofaring, hidung dan sinus
paranasal, (3) Sudah terbentuk jaringan patologik
yang ireversibel dalam rongga mastoid, dan (4)
gizi dan higiena yang kurang.
Prinsip terapi OMSK tipe aman ialah
konservatif atau dengan medikamentosa. Bila
sekret yang keluar terus menerus, maka diberi-
kan obat pencuci telinga, berupa larutan H2O2
3 % selama 3-5 haii. Setelah sekret berkurang,
maka terapi dilanjutkan dengan memberikan
obat tetes telinga yang mengandung antibiotika
dan kortikosteroid. Banyak ahli berpendapat
bahwa semua obat tetes yang dijual di pasaran
saat ini mengandung antibiotika yang bersifat
ototoksik. Oleh sebab itu penulis mengan-
jurkan agar obat tetes telinga jangan diberikan
secara terus menerus lebih dari 'l alau 2 Gambar 7. Melalui perforasi membran timpani
minggu,atau pada OMSK yang sudah tenang. tampak jaringan granulasi dan kolesteatoma pada
Secara oral diberikan antibiotika dari golongan kavum tlmpani
ampisilin, atau eritromisin, (bila pasien alergi
terhadap penisilin), sebelum hasil tes resistensi
diterima. Pada infeksi yang dicurigai karena lnfeksitelinga tengah dan mastoid
penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin
Rongga telinga tengah dan rongga mas-
dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.
toid berhubungan langsung melalui aditus ad
Bila sekret telah kering, tetapi perforasi antrum.. Oleh karena itu infeksi kronis telinga
ryasih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, tengah yang sudah berlangsung lama biasanya
maka idealnya dilakukan miringoplasti atau disertai infeksi kronis di rongga mastoid. lnfeksi
timpanoplasti. Operasi ini bertujuan untuk meng-
rongga mastoid dikenal dengan mastoiditis.
hentikan infeksi secara permanen, memper-
Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke
baiki membran timpani yang perforasi, men-
dalam komplikasiOMSK.
cegah terjadinya komplikasi atau kerusakan
pendengaran yang lebih berat, serta mem-
perbaiki pendengaran. Jenis pembedahan pada OMSK
Bila terdapat sumber infeksi yang me-
nyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya Ada beberapa jenis pembedahan atau
infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus teknik operasi yang dapat dilakukan pada
diobati terlebih dahl.rlu, mungkin juga perlu OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe
melakukan pembedahan, misalnya adenoidek- aman atau bahaya, antara lain (1) mastoi-
tomidan tonsilektomi. dektomi sederhana (simple mastoidectomy),
Prinsip terapi OMSK tipe bahaya ialah (2) mastoidektomi radikal, (3) mastoidektomi
pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi, bila radikal dengan modifikasi, (4) miringoplasti, (5)
terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang timpanoplasti, (6) pendekatan ganda timpano-
tepat ialah dengan melakukan mastoidektomi plasti (Combined approach tympanoplasty)
dengan atau tanpa timpanopplasti. Terapi Jenis operasi mastoid yang dilakukan ter-
konservatif dengan medikamentosa hanyalah gantung pada luasnya infeksi atau kolesteatom,
merupakan terapi sementara sebelum dilaku- sarana yang tersedia serta pengalaman operator.
73
Sesuai dengan luasnya infeksi atau luas dibersihkan dan dinding posterior liang telinga
kerusakan yang sudah terjadi, kadang-kadang direndahkan.
dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu atau Tujuan operasi ialah untuk membuang se-
modifikasinya. mua jaringan patologik dari rongga mastoid,
dan mempertahankan pendengaran yang ma-
M astoidektom i sederh an a sih ada.
. Tujuan operasi untuk menyembuhkan pe- cairan di telinga tengah baik berbentuk nanah,
nyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa sekret encer, ataupun sekret,yang kental
melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa (mukoid/ glue ear). Dengan kata lain otitis
meruntuhkan dinding posterior liang telinga). media efusi dapat berupa OMA (otitis media
Membersihkan kolesteatoma dan jaringan akut), OMS (otitis media serosa), atau OMM
granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui (otitis media mukoid/ glue ear). Menurut penulis
dua jalan (combined approach) yaitu melalui batasan otitis media efusi tersebut akan mem-
liang telinga dan rongga mastoid dengan me- persulit pengertian, terutama lagi mahasiswa
lakukan,Jimpanotomi posterior. Teknik operasi dan dokter umum.
ini padd OMSK tipe bahaya belum disepakati Oleh karena itu penulis dalam buku ini
oleh para ahli, oleh karena sering terjadi mempergunakan istilah otitis media serosa/
kambuhnya kolesteatoma kembali. otitis media sekretoria/otitis media mukoid/
Alur penatalaksaan OMSK dapat dilihat otitis media efusi terbatas pada keadaan dimana
pada Lampiran 1. terdapat efusi dalam kavum timpani dengan
membran timpani utuh tianpa tanda-tanda radang.
Bila efusi tersebut berbentuk pus, membran
OTITIS MEDIA NON SUPURATIF timpani utuh dan disertAi tanda-tanda radang
maka disebut otitis media akut (OMA).
Nama lain adalah otitis media serosa, otitis Pada dasarnya otitis media serosa dapat
media musinosa, otitis media efusi, otitis media dibagi atas dua jenis otitis media serosa akul
sekretoria, otitis media mucoid (glue e;ar). dan otitis media serosa kronik.
Otitis media Serosa adalah keadaan ter-
dapatnya sekret yang nonpurulen di telinga te- Otitis media serosa akut
ngah, sedangkan membran timpani utuh. Ada-
nya cairan di telinga tengah dengan membran Otitis media serosa akut adalah keadaan
timpani utuh tanpa tanda-tanda infeksi disebut terbentuknya sekret di telinga tengah secara
juga otitis media dengan efusi. Apabila qfusi _ .tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan
tersebut encer disebut otitis media serosa dan .fungsi tuba. Keadaan akut ini dapat disebab-
apabila efusi tersebut kental seperti lem kan antara lain oleh :
disebut otitis media mukoid (glue ear). Olilis (1) sumbatan tuba, pada keadaan ter-
media serosa terjadi terutama akibat adanya . sebut terbentuk cairan di telinga tengah di-
transudat atau pJasma yang mengalir dari "sebabkan oleh tersumbatnya tuba secaia tiba-
pembuluh arah ke telinga tengah yang se- tiba seperti pada barotrauma, (2) virus, terben-
bagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tuknya cairan di telinga tengah yang berhubung-
tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis an dengan infeksi virus pada jalan napas atas
media mukoid, cairan yang ada di telinga (Gambar 8), (3) alergi, terbentuknya cairan di
tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar telinga tengah yang berhubungan dengan
dan kista yang terdapat di dalam mukosa keadaan alergi pada jalan napas atas, (4)
telinga tengah, tuba Eustachius, dan rongga idiopatik.
mastoid. Faktor yang berperan utama dalam
keadaan ini adalah terganggunya fungsi tuba
Gejala dan pengobatan
Eustachius. Faktor lain yang dapat berperan
sebagai penyebab adalah adenoid hipertrofi, Gejala yang menonjol pada otitis media
adenoitis, sumbing palatum (clefr-palate), lumor serosa akut biasanya pendengaran berkurang.
di nasofaring, barotrauma, sinusitis, rinitis, Selain itu pasien juga dapat mengeluh rasa
defisiensi imunologik atau metaboli[. Keadaan tersumbat pada telinga atau suara sendiri
alergik sering berperan sebagai faktor tam- terdengar lebih nyaring atau berbeda, pada te-
bahan dalam timbulnya cairan di telinga tengah linga yang sakil (diplacusis binauralis). Kadang-
(efusi di telinga tengah). kadang terasa seperti ada cairan yang ber-
Beberapa ahli memberi batasan yaitu gerak dalam telinga pada saat posisi kepala
otitis media efusi adalah keadaan terdapat berubah. Rasa sedikit nyeri dalam telinga
75
dapat terjadi pada saat awal tuba terganggu, Otitis media serosa kronik (glue ear)
yang menyebabkan timbul tekanan negatif pada
telinga tengah (misalnya pada barotrauma), Batasan antara kondisi otitis media serosa
tetapi setelah sekret terbentuk tekanan negatif akut dengan otitis media kronik hanya pada
ini pelan-pelan hilang. Rasa nyeri dalam telinga cara terbentuknya sekret. Pada otitis media
tidak pernah ada bila penyebab timbulnya se- serosa akut sekret terjadi secara tiba-tiba di
kret adalah virus atau alergi. Tinitus, vertigo telinga tengah dengan disertai rasa nyeri pada
atau pusing kadang-kadang ada dalam bentuk telinga, sedangkan pada keadaan kronis sekret
yang ringan. terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri
dengan gejala-gejala pada telinga yang ber-
langsung lama.
Otitis media serosa kronik lebih sering
terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media
serosa akut lebih sering terjadi pada orang
dewasa. Otitis media serosa unilateral pada
orang dewasa tanpa penyebab yang jelas harus
selalu dipikirkan kemungkinan adanya karsinoma
nasofaring.
Sekret pada otitis media serosa kronik
dapat kental seperti lem, ;naka disebut glue ear
(Gambar 9). Otitis media serosa kronik dapat
juga.terjadi sebagaigejala sisa dari otitis media
akut (OMA) yang tidak sembuh sempurna.
Penyebab lain diperkirakan adanya hubungan
dengan infeksi virus, keadaan alergi atau gang-
guan mekanis pada tuba.
Perasaan tuli pada otitis media serosa Atelektasis telinga tengah adalah retraksi
kronik lebih menonjol (40-50 dB), oleh karena sebagian atau seluruh membran timpani akibat
adanya sekret kental atau glue ear. Pada anak- gangguan fungsi tuba yang kronik. Keluhan
anak yang berumur 5 - 8 tahun keadaan ini pasien mungkin tidak ada atau berupa gang-
sering diketahui secara kebetulan waktu dilaku- guan pendengaran ringan.
kan pemeriksaan THT atau dilakukan uji pen- Pada pemeriksaan otoskopi dapat terlihat
dengaran. membran timpani menjadi tipis atau atrofi bila
Pada ostoskopi terlihat membran timpani retraksi sudah berlangsung lama. Pada kasus
utuh, retraksi, suram, kuning kemerahan atau yang tidak terlalu berat retraksi mungkin terjadi
keabu-abuan. hanya pada satu kuadran saja, sedangkan
pada kasus yang lanjut seluruh membran dapat
Pengobatan yang harus dilakukan adalah
mengeluarkan sekret dengan miringitomi dan menempel pada inkus, stapes dan promon-
torium.
memasang pipa ventilasi (Grommet). Pada kasus
yang masih baru pemberian dekongestan tetes
hidung serta kombinasi anti histamin - dekongestan
per oral kadang-kadang bisa berhasil. Sebahagian OTOSKLEROSIS
ahli menganjurkan pengobatan medikamentosa
selama 3 bulan, bila tidak berhasil baru dilaku-
Otosklerosis merupakan penyakit pada
kapsul tulang labirin yang mengalami spongio-
kan tindakan operasi. Disamping itu harus pula
dinrlai serta diobati faktor-faktor penyebab
sis di daerah kaki stapes, sehingga stapes
menjadi kaku dan tidak dapat menghantarkan
seperti alergi, pembesaran adenoid atau tonsil, getaran suara ke labirin dengan baik.
infe_ksi hidung dan sinus.
Manifestasi klinik baru timbul bila penyakit
sudah cukup luas mengenai ligamen anulus
OTITIS MEDIA ADHESIVA kaki stapes. Pada awal penyakit akan timbul tuli
konduktif dan dapat menjadi tuli campur atau
Otitis media adhesiva adalah keadaan tuli saraf bila penyakit telah menyebar ke koklea.
terjadinya jdringan fibrosis di telinga tengah se- Penyebab penyakit ini belum dapat di-
bagai akibat proses peradangan yang berlang- pastikan. Diperkirakan beberapa faktor ikut
sung lama sebelumnya. Keadaan ini dapat sebagai penyebab seperti, faktor keturunan
merupakan komplikasi dari otitis media supuratif dan gangguan pendarahan pada stqpes.
atau oleh karena otitis media non-supuratif lnsiden penyakit ini paling tinggi pada
yang menyebabkan rusaknya mukosa telinga bangsa kulit putih (8 - 10 %),1 Yo pada bang-
tengah. Waktu penyembuhan terbentuk ja- sa Jepang dan 1 o/o pada bangsa kulit hitam.
ringan fibrotik yang menimbulkan perlekatan. Angka insiden di lndonesia belum pernah di-
Pada kasus yang berat dapat terjadi angkilosis laporkan, tetapi telah dibuktikan penyakit ini
pada tulang-tulang pendengaran. ada pada hampir semua suku bangsa di
lndonesia, termasuk warga keturunan Cina,
Gejala klinik berupa pendengaran ber- lndia dan Arab. Penyakit ini pada bangsa kulit
kurang dengan adanya riwayat infeksi telinga putih mempunyai faktor herediter tetapi dari
sebelumnya, terutama diwaktu masih kecil. pasien-pasien yang ada di lndonesia belum
Pada pemeriksaan otoskopi gambaran pernah ditemukan.
membran timpani dapat bervariasi mulai dari
sikatriks minimal, suram sampai retraksi berat, Gejala dan tanda klinik
disertai bagian-bagian yang atrofi atau "tim-
panosklerosis plaque' (bagian membran timpani Pendengaran terasa berkurang secara
yang menebal berwarna putih seperti lempeng progresif. Keluhan lain yang paling sering ada-
kapur). lah tinitus dan kadang vertigo. Dari pengamat-
11
tt
an penulis sebagian besar pasien yang datang Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, Nose and
berobat, terutama disebabkan karena gang- Throat Diseases, Edited by Richard A. Buckingham
guan tinitus dan ketulian telah mencapai 30 - Georg Thieme Verlag, Sturttgart, 1989:p.82-105 &
40 dB. Penyakit ini lebih sering terjadi bilateral p 112-1 14
Ferlito A. A review of definition, terminologi and
dan perempuan lebih banyak dari laki-laki,
aural cholesteatoma. The journal of laryngology
umur pasien antara 11-45 tahun. Pada pe- and otol. 1993, 107:483-488
meriksaan ditemukan membran timpani utuh, Gibson WPR Cochlea lmplants Scott-Brown's
normal atau dalam batas-batas normal. Tuba Otolaryngology, Fifih Editor Otology Edltor John B
biasanya paten dan tidak terdapat riwayat Booth. Butterworths lnternational Edition, 1987:
penyakit telinga atau trauma kepala atau teli- p.602-16
nga sebelumnya. Diagnosis diperkuat dengan Hawke M, Keene M, Alberti PW Clinical Otosiopy
pemeriksaan audiometri nada murni dan pem'* A lexl and Colour Allas Churchilll
Livingstone
riksaan impedance. Edingburgh London Melbourne and New York, 1984
Dilaporkan juga bahwa kemungkinan ter- 6 Jung TTK and Rhee CK. Otolaryngologic Approach
lihat gambaran membrana timpani yang ke- to the Diagnosis and Management of Otitis Media.
Otolaryngologic Clinics of North America, Auguts
merahan oleh karena terdapat pelebaran pem-
1 991
buluh darah promontium (Schwafte's sign).
Sando l, Takahashi and Matsune S. Update on
Pasien merasa pendengaran terdengar lebih Functional Anatomi and Pathology of Human
baik dalam ruangan bising (Paracusis Willisii). Eustachius tube Related to Otitis Media Effusion
The Otolaringologic Clinics of North America,
Pengobatan August 1991:795-811.
Shenoi PM Mangement of Chronic suppuralive
Pengobatan penyakit ini adalah operasi Otitis Media Scott-Brown's Otolaryngology, Fifth
stapedektomi atau stapedotomi, yaitu stapes Edition. Otology Editor John B Booth. Butterworth
diganti dengan bahan protesis. Operasi ini lnternational Edition, 1987 :p.21 5-232
merupakan salah satu operasi bedah mikro Stroma M, kelly JH, Fried MP. Manual of Otolaryngology,
yang sangat rumit dalam bidang THT. Pada Diagnosis and Therapy. Little, Brown and Company
Bostonfforonto, 1 985:p,59-64
kasus yang tidak dapat dilakukan operasi, alat
bantu dengar (ABD) dapat sementara mem- 10 Valvassori GE lmaging of Temporal Bone ln:
bantu pendengaran pasien.
Glasscock & Shambough Surgery of The Ear.
Fourth Edition. WB Saunders Company. Philadelphia
1 990;p.1 00-142.
Otitis media supuratif, baik yang akut mau- akut atau suatu eksaserbasi akut penyebaran
pun kronis, mempunyai potensi untuk menjadi biasanya'melalui osteotromboflebitis (hemato-
serius karena komplikasinya yang dapat meng- gen). Sedangkan pada kasus yang kronis, pe-
ancam- kesehatan dan dapat menyebabkan nyebaran terjadi melalui erosi tulang. Cara
kematian. Bentuk komplikasi ini tergantung penyebaran lainnya ialah toksin masuk melalui
pada kelainan patologik yang menyebabkan jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra
otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada rotundum, meatus akustikus internus, duktus
pasien OMSK tipe bahaya, tetapi OMSK tipe perilimfatik dan duktus endolimfatik.
aman pun dapat meyebabkan suatu kom- Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat
plikasi, bila terinfeksi kuman yang virulen. diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi
Dengan tersedianya antibiotika mutahir kompli- telinga tengah ke intrakranial.
kasi otogenik menjadi semakin jarang. Pem-
berian obat-obat itu sering menyebabkan gejala
dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi
kurang jelas. Hal tersebut menyebabkan pen-
tingnya mengenal pola penyakit yang berhu-
bungan dengan komplikasi ini.
Penyebaran penyakit
irosr iuldairi
Komplikasi otitis media terjadi apabila lrrr;51;r granul
sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang
normal dilewati, sehingga memungkinkan in-
feksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Per-
tahanan pertama ini ialah mukosa kavum
timpani yang juga seperti mukosa saluran
napas, mampu melokalisasi infeksi. Bila sawar
ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu
dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Gambar 1. llustrasi jalan penyebaran komplikasi
supurasi otogenik
Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di (dikutip darl Mawson and Ludman)
sekitarnya akan terkena. Runtuhnya periostium
akan menyebabkan terjadinya abses sub-
periosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak
Penyebaran hematogen
berbahaya. Apabila infeksi mengarah ke dalam,
ke tulang temporal, maka akan menyebabkan Penyebaran melalui osteotromboflebitis
paresis n.fasialis atau labirinitis. Bila ke arah dapat diketahui dengan adanya (1) komplikasi
kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, terjadi pada awal suatu infeksi atau eksa-
tro4boflebitis sinus lateralis, meningitis dan serbasi akut, dapat terjadi pada hari pertama
ab-ses otak. atau kedua sampai hari kesepuluh (2) gejala
Bila sawar tulang terlampaui, suatu din- pirodromal tidak jelas seperti didapatkan pada
ding pertahanan ketiga yaitu jaringan granu- gejala meningitis lokal. (3) Pada operasi, di-
lasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif dapatkan dinding tulang telinga tengah utuh,
79
dan tulang serta lapisan mukoperiosteal me- atau oksipital dan .adanya keluhan mual, mun-
radang dan mudah berdarah, sehingga disebut tah yang proyektil serta kenaikan suhu badan
juga mastoiditis hemoragika. yang -menetap selama terapi diberikan meru-
pakan tanda komplikasi intrakranial.
Penyebaran melalui erosi tulang Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran
penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti
Penyebaran melalui erosi tulang dapat keluar hal ini menandakan adanya sekret
diketahui, bila (1) komplikasi terjadi beberapa purulen yang terbendung.
minggu atau lebih setelah awal penyakit, (2) Pemeriksaan radiologik dapat membantu
gejala prodromal infeksi lokal biasanya men- memperlihatkan kemungkinan kerusakan din-
dahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya ding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat
paresis n. fasialis ringan yang hilang timbul diperlukan pemeriksaan CT scan. Erosi tulang
mendahului paresis n.fasialis yang total, atau merupakan tanda nyata komplikasi dan me-
gejala meningitis lokal mendahului meningitis merlukan tindakan operasi segera. CT scan
purulen, (3) pada operasi dapat ditemukan berfaedah untuk menentukan letak anatomi
lapisan tulang yang rusak di antara fokus lesi. Walaupun mahal, pemeriksaan ini ber-
supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur manfaat untuk menegakkan diagnosis sehingga
jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi terapi dapat diberikan lebih cepat dan efektif.
oleh ja,ringan granulasi. Untuk melihat lesi di otak, misalnya abses
otak, hidrosefalus dan lain-lain dapat dilakukan
Penyebaran melalui jalan yang sudah ada pemeriksaan CT scan otak tanpa dan dengan
kontras.
Penyebaran cara ini dapat diketahui bila
(1) komplikasi terjadi pada awal penyakit, (2)
Kasifikasi komplikasi otitis media supuratif
ada serangan labirinitis atau meningitis ber- kronis
ulang, mungkin dapat ditemukan fraktur teng-
korak, riwayat operasitulang atau riwayat otitis Beberapa penulis mengemukakan klasi-
media yang sudah sembu'h. Komplikasi intra- fikasi komplikasi otitis media,yang berlainan,
kranial mengikuti komplikasi labirinitis su- tetapi dasamya tetap sama.
puratif. (3) pada operasi dapat ditemukan jalan
penjalaran melalui sawar tulang yang bukan Adams dkk(1989) mengemukakan klasifikasi
oleh karena erosi. sebagai berikut :
labirin akan menyebabkan gangguan keseim- Pada fistula labirin atau labirinitis, operasi
bangan dan pendengaran. Misalnya vertigo, harus segera dilakukan untuk menghilangkan
mual dan muntah, serta tuli saraf. infeksi dan menutup fistula, sehingga fungsi
telinga dalam dapat pulih kembali. Tindakan bedah
harus adekuat, untuk mengontrol penyakit primer.
f,4girrl,e;trs Matriks kolesteatoma dan jaringan granulasi
harus diangkat dari fistula sampai bersih dan
daerah tersebut harus segera ditutup dengan
laringan ikat atau sekeping tulang / tulang rawan.
Labirinitis
Labirinitis yang mengenai seluruh bagian
labirin, disebut labirinitis umum (general), de-
ngan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat,
sedangkan labirinitis yang terbatas (labirinitis
T ru*lbctt!et)iiis sinus laicrt t* sirkumskripta) menyebabkan terjadinya vertigo
Msrlr)td;tis saja atau tuli saraf saja.
Labirinitis terjadi oleh kar.ena penyebaran
infeksi ke ruang perilimfa. Terdapat dua bentuk
Gambar 2. llustrasi kompllkasi supurasi otogenik
(dikutip dari Mawson and Ludman) labirinitis, yaitu labirinitis serosa dan labirinitis
supuratif. Labirinitis serosa dapat berbentuk
labirinitis serosa difus dan labirinitis serosa
Fistula labirin dan labirinitis sirku mskri pta. Labirinitis supuratif dibagi dalam
bentuk labirinitis supuratif akut difus dan labirinitis
Otitis media supuratif kronis terutama supuratif kronik difus.
yang dengan kolesteatoma, dapat menyebab- Pada labirinitis serosa toksin menyebab-
kan terjadinya kerusakan pada bagian vesti- kan disfungsi labirin tanpa invasi sel radang,
buler labirin, sehingga terbentuk fistula. Pada sedangkan pada labirinitis supuratif, sel radang
keadaan ini infeksi dapat masuk, sehingga menginvasi labirin, sehingga terjadi kerusakan
terjadi labirinitis dan akhirnya akan terjadi kom- yang ireversibel, seperti fibrosis dan osifikasi.
plikasi tuli total atau meningitis. Pada kedua bentuk labirinitis itu operasi
Fistula di labirin dapat diketahui dengan harus segera dilakukan untuk menghilangkan
tes fistula, yaitu dengan memberikan tekanan infeksi dari telinga tengah. Kadang-kadang di-
udara positif ataupun negatif ke liang telinga perlukan juga drenase nanah dari labirin untuk
melalui otoskop Siegel dengan corong, telinga menc'egah terjadinya meningitis. Pemberian
yang kedap atau balon karet dengan bentuk antibiotika yang adekuat terutama ditujukan
elips pada ujungnya yang dimasukkan ke kepada pengobatan otitis media kronik dengan
dalam liang telinga. Balon karet dipencet dan / tanpa kolesteatoma
udara didalamnya akan menyebabkan perubahan
tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang
terjadi masih paten maka akan terjadi kompresi KOMPLIKASI KE EKSTRADURAL
dan ekspansi labirin membran. Tes fistula
positif akan menimbulkan nistagmus atau PETROSITIS
vertigo. Tes fistula bisa negatif, bila fistulanya
sudah tertutup oleh jaringan granulasi atau bila Kira-kira sepeftiga dari dari populasi manusia,
labirin sudah mati/ paresis kanal. tulang temporalnya mempunyai sel-sel udara
Pemeriksaan radiologik tomografi atau CT sampai ke apeks os petrosum. Terdapat be-
scan yang baik kadang-kadang dapat memper- berapa cara penyebaran infeksi dari telinga
lihatkan fistula labirin, yang biasanya ditemu- tengah ke os petrosum. Yang sering ialah pe.
kan di kanalis semisirkularis horisontal. nyebaran langsung ke sel-sel udara tersebut.
82
Adanya pertositis sudah harus dicurigai, otitis media supuratif kronis keadaan ini ber-
apabila pada pasien otitis media terdapat ke- hubungan dengan jaringan granulasi dan
luhan diplopia, karena kelemahan n.Vl. Sering- kolesteatoma yang menyebabkan erosi tegmen
kali disertai dengan rasa nyeri di daerah parie- timpani atau mastoid.
tal, temporal atau oksipital, oleh karena ter- Gejalanya terutama berupa nyeri tel;inga
kenanya n.V., ditambah dengan terdapatnya hebat dan nyeri kepala. Dengan foto Rontgen
otore yang persisten, terbentuklah suatu sin- mastoid yang baik, terutama posisi Schuller,
drom yang disebut sindrom Gradenigo. dapat dilihat kerusakan di lempeng tegmen
Kecurigaan terhadap petrositis terutama (tegmen plate) yang menendakan tertem-
bila terdapat nanah yang keluar terus menerus dan busnya tegmen. Pada umumnya abses ini baru
rasa nyeri yang menetap pasca mastoidektomi. diketahui pada waktu operasi mastoidektomi.
Pengobatan petrositis ialah operasi serta
pemberian antibiotoka protokol komplikasi intra- ABSES SUBDURAL
kranial. Pada waktu melakukan operasi telinga
tengah dilakukan juga eksplorasi sel-sel udara Abses subdural jarang terjadi sebagai per-
tulang petrosum serta mengeluarkan jaringan luasan langsung dari abses ekstradural biasa-
patogen. nya sebagai perluasan trombofelbitis melalui
pembuluh vena.
Gejalanya dapat berupa demam, nyeri kepala
TROMBOFLEBITIS SINUS LATERALIS
dan penurunan kesadaran sampai koma pada
lnvasi infeksi ke sinus sigmoid ketika pasien OMSK. Gejala kelainan susunan saraf
melewati tulang mastoid akan menyebabkan pusat bisa berupa kejang, hemiplegia dan pada
terjadinya trombosis sinus lateralis. Komplikasi pemeriksaan terdapat tanda kernig positif.
ini sering ditemukan pada zaman pra-antibiotik, Pungsi lumbal perlu untuk membedakan
tetapi kini sudah jarang terjacii. abses subdural dengan meningitis. Pada abses
Demam yang tidak dapat diterangkan pe- subdural pada pemeriksaan likuor serebro-
nyebabnya merupakan tanda pertama dari infeksi spinal kadar protein biasanya normal dan tidak
pembuluh darah. Pada mulanya suhu tubuh ditemukan bakteri. Kalau pada abses ekstra-
turun naik, tetapi setelah penyakit menjadi berat dural nanah keluar pada waktu operasi mastoi-
didapatkan kurve suhu yang naik turun dengan dektomi, pada abses subdural nanah harus
sangat curam disertai dengan menggigil. Kurve dikeluarkan secara bedah saraf (neuro-surgical),
suhu demikian menandakan adanya sepsis. sebelum dilakukan operasi mastoidektomi.
Rasa nyeri biasanya tidak jelas, kecuali
bila sudah terdapat abses perisinus. Kultur darah
biasanya positif, terutama bila darah diambil KOMPLIKASI KE SUSUNAN SARAF PUSAT
ketika demam.
Pengobatan haruslah dengan jalan be- MENINGITIS
dah, membuang sumber infeksi di sel-sel
mastoid, membuang tulang yang berbatasan Komplikasi otitis media ke susunan saraf
dengan sinus (sinus plate) yang nekrotik, atau pusat yang paling sering ialah meningitis.
membuang dinding sinus yang terinfeksi atau Keadaan ini dapat terjadi oleh otitis media akut,
nekrotik. Jika sudah terbentuk trombus harus maupun kronis, serta dapat terlokalisasi, atau
luga dilakukan drenase sinus dan mengeluar- umum (general). Walau secara klinik kedua
kan trombus. Sebelum itu dilakukan dulu ligasi bentuk ini mirip, pada pemeriksaan likuor sere-
vena jugulare interna untuk mencegah trombus brospinal terdapat bakteri pada bentuk yang
terlepas ke paru dan ke dalam tubuh lain. umum (general), sedangkan pada bentuk yang
terlokalisasi tidak ditemukan bakteri.
ABSES EKSTRADURAL Gambaran klinik meningitis biasanya berupa
kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual, mun-
Abses ekstradural ialah terkumpulnya tah yang kadang-kadang muntahnya muncrat
nanah di antara durameter dan tulang. Pada (proyektif), serta nyeri kepala hebat. Pada kasus
83
yang berat biasanya kesadaran menurun (delir hebat tanpaldanya kelainan kimiawi dari likuor
sampai koma). Pada pemeriksaan klinik terdapat itu'. Pada pemeriksaan terdapat edema papil.
kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda Keadaan ini dapat menyertai otitis media akut
kernig positif. Biasanya kadar gula menurun atau kronis.
dan kadar protein meninggi di likuor serebrospinal. Gejala berupa nyeri kepala yang menetap,
Pengobatan meningitis otogenik ini ialah diplopia, pandangan yang kabur, mual dan
dengan mengobati meningitisnya dulu dengan muntah. Keadaan ini diperkirakan disebabkan
antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di teli- oleh tertekannya sinus lateralis yang meng-
nganya ditanggulangi dengan operasi mas- akibatkan kegagalan absorpsi likuor serebro-
toidektomi. spinal oleh lapisan araknoid.
ABSES OTAK
Penatalaksanaan komplikasi intrakranial
Abses otak sebagai komplikasi otitis media
dan mastoiditis dapat ditemukan di serebelum, Secara umum, pengobatan komplikasi
fosa kranial posterior atau di lobus temporal, di penyakit telinga harus mencakup dua hal.
fosa kranial media. Keadaan ini sering berhu- Tidak hanya penanganan yang efektif terhadap
bungan dengan tromboflebitis sinus lateralis, komplikasinya yang harus diperhatikan tetapi
petrositis, atau meningitis. Abses otak biasa- juga usaha untuk penyembuhan infeksi primer-
nya merupakan perluasan langsung dari infeksi nya. Seringkali beratnya komplikasi meng-
telinga dan mastoid atau tromboflebitis. Umum- haruskan kita menunda mastoidektomi sampai
nya didahului oleh suatu abses ekstradural. keadaan umum pasien mengizinkan. Di sam-
Gejala abses serebelum biasanya lebih ping itu bila ada ancaman terhadap terjadinya
jelas daripada abses lobus temporal. Abses komplikasi atau bila ditemukan komplikasi
serebelum dapat ditandai dengan ataksia, pada stadium.dini dapat dikontrol dengan cara
disdiadokokinetis, tremoi intensif dan tidak pengobatan seperti pengobatan untuk penyakit
tepat menunjuk suatu objek. primernya. Singkatnya, pengobatan terdiri dari
Afasia dapat terjadi pada abses lobus pemberian antibiotika dosis tinggi secepatnya,
temporal. Gejala lain yang.menunjukkan ada- penatalaksanaan operasi infeksi primer dimastoid
nya toksisitas, berupa nyeri kepala, demam, pada saat yang optimum, dan bedah syaraf
muntah serta keadaan latargik. Selain itu sebagai bila diperlukan. Karena kerjasama bedah syaraf
tanda yang nyata suatu abses otak ialah nadi dan otologi telah dijalin pada saat pemeriksaan
yang lambat serta serangan kejang. Pemerik- pasien, maka hal tersebut harus dipertahankan
saan likuor serebrospinal memperlihatkan kadar untuk mendapatkan hasil yang maksimum.
protein yang meninggi serta kenaikan tekanan Pengobatan antibiotika pada komplikasi
likuor. Mungkin terdapat juga edema papil. intrakranial sulit, karena adanya sawar darah
Lokasi abses dapat ditentukan dengan peme- olak (blood-brain barrier) yang menghalangi
riksaan angiografi, ventrikulografi atau dengan banyak jenis antibiotika untuk mencapai kon-
tomografi komputer. sentrasi yang tinggi di cairan serebrospinal.
Pengobatan abses otak ialah dengan anti- Dulu sering dipakai cara pemberian penisilin
biotika parentenal dosis tinggi (protokol terapi korn intratekal untuk mempertinggi konsentrasi
plikasi intrakranial), dengan atau tanpa operasi penisilin, tetapi ternyata terlalu mengiritasi,
untuk melakukan drenase dari lesi. Selain itu sehingga sekarang biasanya diberikan derivat
pengobatan dengan antibiotika harus intensif. penisilin dosis tinggi secara intravena. Di
Mastoidektomi dilakukan unfu k membuang sumber
Departemen THT FKUI/RSCM telah dibuat
infeksi, pada waktu keadaan umum lebih baik. protokol penatalaksanaan pasien dengan kom-
plikasi intrakranial (Lampiran 1). Pasien harus
HIDROSEFALUS OTITIS dirawat dan diberikan antibiotika dosis secara
intravena. Pemberian antibiotika dimulai dengan
Hidrosefalus otitis ditandai dengan pe- ampisilin 4 x 200400 mg/kg BB/hari, kloram-
ninggian tekanan lokuor serebrospinal yang fenikol 4 x 112-1 g/hari untuk orang dewasa
84
atau 60-100 mg/kg BB/hari untuk anak. Pem- sebab itu kontrol terhadap penyakit primernya
berian metronidazol 3 x 400-600 mg/hari juga merupakan keharusan untuk penyembuhan
dapat dipertimbangkan. yang lengkap. Seringkali drenase empiema
. Antibiotika yang diberikan disesuaikan subdura atau abses otak harus didahulukan,
dengan kemajuan klinis dan hasil biakan dari tetapi mastoidektomi harus segera dilakukan
sekret telinga ataupun likuor serebrospinal. setelah kondisi pasien mengizinkan.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan laborato- Pendekatan bedah mastoidektomi harus
rium, foto mastoid, tomografi komputer kepala dapat menjamin eradikasi seluruh jaringan
yahg , terutama ' untuk melihat kemungkinan patologikdi mastoid. Maka sering diperlukan
terdapat abses otak, serta konsultasi ke Bagian mastoidektomi modifikasi radikal, walaupun
Saraf atau Saraf Anak. Bila pada tomografi kadang-kadang mastoidektomi simpel yang
komputer terlihat tanda-tanda ensefalitis atau baik dapat dipakai. Tujuan operasi ini adalah
abses intrakranial, maka pasien dikonsulkan ke memaparkan dan mengeksplorasi seluruh jalan
Bagian Bedah Saraf untuk melakukan tindakan yang mungkin digunakan oleh invasi infeksi.
bedah otak untuk drenase dengan segera. Tulang yang melapisi sinus sigmoid harus
Mastoidektomi dapat dilakukan bersama-sama ditipiskan dan dibuang. Lempeng dura (dural
atau kemudian. Bila Bagian Bedah Saraf tidak plate) poslerior pada segi tiga Trautman harus
melakukan bedah segera, maka pengobatan ditipiskan dan tegmen mastoid harus dikupas
medikamentosa dilajutkan sampai 2 minggu, pada setiap kasus.
kemudian dikonsulkan lagi ke Bagian Bedah Kecurigaan terhadap penyakit dasar ha-
Saraf. Mastoidektomi dilakukan sebelum atau rus timbul dengan adanya jaringan tulang yang
sesudah bedah saraf melakukan operasi otak. nekrotik atau jaringan granulasi yang kadang-
Bila pada saat itu keadaan umum pasien buruk kadang diselaputi oleh eksudat purulen. Dura
atau suhu tinggi, maka mastoidektomi dilaku- biasanya tampak kuat dan biru atau kemerah-
kan dengan analgesia lokal. an, sinus biasanya lebih biru. Permukaan dura
Bila pada tomografi komputer tidak terlihat yang tampak meradang dan berdarah menan-
abses otak dan Gadaan umum pasien baik, dakan adanya infeksi. Seringkali dengan mem-
maka segera dilakukan mastoidektomi dengan buang lapisan tulang yang nekrotik akan
anestesia umum atau analgesia lokal. Bila mengalirkan pus dari dalam abses ekstradura
keadaan umum pasien buruk atau suhu tetap atau atau perisinus.
tinggi, maka pengobatan medikamentosa di- Tromboflebitis sinus diobati dengan mem-
lakukan sampai 2 minggu, kemudian segera buka sinus tersebut setelah memaparkan sinus
dilanjutkan dengan mastoidektomi yang dilaku- dari sudut sinodural sampai ke bulbus jugularis.
kan dalam analgesia lokal. Seluruh jaringan nekrotik dan trombus harus
Bila pemeriksaan tomografi komputer tidak dihisap dan sinus tersebut ditampon. Tampon
dapat dibuat, maka pengobatan medikamen- surgicel, merupakan bahan yang baik untuk
tosa diteruskan sampai 2 minggu untuk kemu- keperluan ini sebab bahan tersebut diabsorbsi
dian dilakukan mastoidektomi. Bila keadaan perlahan-lahan, sehingga tak pedu diangkat
umum tetap buruk atau suhu tetap tinggi maka lagi. Spongostan dapat dipakai sebagai peng-
mastoidektomi dilakukan dengan analgesia ganti. Bekuan darah yang telah mengalami
lokal. fibrosis padat tidak pedu diangkat, sebab dapat
Terapi bedah idealnya dilakukan pada mencegah perluasan infeksi.
stadium dini komplikasi. Dalam prakteknya hal Dulu penggunaan antikoagulansia dan
tersebut merupakan masalah untuk menentu- pengikatan sinus sering dilakukan untuk men-
kan saat yang optimum. Hal yang ikut menen- cegah pembentukan trombus kembali. Telah
tukan keputusan diambil tindakan bedah atau terbukti bahwa prosedur tersebut tidak jelas
tidak adalah diagnosis, kondisi pasien, dan gunanya sebagai tindakan rutin dan tidak
respons pasien terhadap pengobatan antibiotika. diindikasikan pada kebanyakan kasus. Anti-
Rangsangan yang kontinyu dari kolesteatoma koagulan dapat digunakan bila terdapat pem-
di mastoid dapat menyebabkan meningitis bentukan trombus yang luas dan mengenai
berulang atau progresivitas abses otak. Oleh sinus petrosus dan sinus kavernosus. Kini
85
ligasi vena jugularis jarang dilakukan, oleh Drenase abses melalui tegmen mastoid dulu
karena dapat digunakan banyak macam anti- sering dilakukan, tetapi tindakan demikian me-
biotika yang mengontrol emboli sepsis. Malahan, rupakan prosedur berisiko tinggi terhadap
sepsis yang berkepanjangan menyebabkan per- terjadinya herniasi otak melaui tempat drenase
lunya reekplorasi sinus melalui mastoid untuk tersebut ke rongga mastoid.
lebih membersihkan secara sempurna trombus Akan menolong sekali bila dilakukan
yang terinfeksi. Pada keadaan ini serebelum operasi mastoid dan bedah saraf dalam waktu
harus ditusuk dengan jarum untuk melihat ke- yang berdekatan. Kontaminasi infeksi yang
mungkinan adanya abses, sebab kedua kelain- terus-menerus dari mastoid ke jaringan otak
an tersebut sering bersamaan terjadinya serta akan menyebabkan respons pengobatan men-
kemungkinan sebagai penyebab sepsis. jadi buruk. ldealnya ke dua operasi tersebut
Ligasi V. Jugularis jika diperlukan, dilaku- dilakukan bersama-sama. Pada kasus-kasus
kan dengan insisi 2-3 inci pada terapi anterior berat tentu saja hal tersebut tidak mungkin di-
m. sternokleidomastoid, persis di bawah ujung lakukan. Pada kasus berat diberikan pengo-
tulang mastoid. Vena tersebut diikat dobel dan batan antibiotika dosis tinggi dulu. Bila pe-
diinsisi di antara kedua ikatan tersebut. ngobatan infeksi telah berhasil mengurangi
Terjadinya hidrosefalus otitik memerlukan edema jaringan otak, maka operasi mastoid
aspirasi berulang cairan otak, teruatama bila harus dilaksanakan.
ada ancaman terjadinya atrofl optik. Biasanya
tindakan operasi trombosis sinus menyebab-
kan terjadinya penurunan tekanan serebrospi-
Daftar pustaka
nal secara bertahap. 1 Adams LG, Boies RL, Paparella MM. ln
Meningitis diobati terutama dengan pem- Fundamental of otolaryngology. A texbook of Ear,
berian antibiotik. Kemungkinan adanya kom- Nose and Throat Philadelphia, London, Toronto.
plikasi lain seperti abses atau tromboflebitis W B. Saunders Co, 1 989:p.1 1 3-1 1 9
harus selalu di pikirkan dan haru dilakukan 2. Ballenger J and Groves (eds) Scott-Brown's
Disease of the Ear, Nose and Throat, fifth edition.
operasi bila hasil pengobatan tidak seperti yang London. Butterworths, '1991:p 1139-1 158
diharapkan. Meningitis otogenik yang berulang 3 Glasscock ME, Shambough GE. Aural Complication
sering terjadi dan pada keadaan begini harus of otitis media. ln Surgery of the Ear fifth edition
dilakukan mastoidektomi dengan tidak meng- W.B.Saunders Company. Philadelphia 2003: 435-61
indahkan tipe penyakit telinganya. Pada kasus 4 Zainul A Djaafar. Diagnosis dan Pengobatan OMSK.
begini biasanya terdapat suatu daerah nekrosis Pengobatan Non-Operatif Otitis Media Supuratif
FKUI 1990:p.47-56
tulang kadang-kadang ditemu-kan suatu abses K.
5 Fisher Surgical managemen of
otogenic
ekstradura. intracranial complications. ln Jahrsdoeferfer and
Abses subdural merupakan komplikasi Helms (eds) Head and neck surgery, volume one,
berat dan mengancam jiwa yang pengobatan- 2nd edition. Thieme Medical Publisher, lnc. New
nya merupakan tindakan gawat darurat bedah York 1996:p 263-276
saraf. Dibuat lubang dengan bor di atas dan di 6. Margut F and Olteanu-Nerbe F. Basic aspect of
neurosurgical procedures in the head region. ln
bawah tempat yang terkena, dan pus yang Jahrsdoeferfer and Helms (eds) Head and neck
terkumpul dihisap. Kemudian dilakukan irigasi surgery, volume one, 2nd edition. Thieme Medical
dengan cairan fisiologik serta dengan larutan Publisher, lnc. New York 1996: p.341:370
antiobitika, dan dipasang salir karet agar dapat 7 PP. Perhati-Kl. Panduan Baku Otitis media supuratif
dilakukan reirigasi berkali-kali. Seringkali tindakan kronik Djaafar ZA, Helmi, Souza C, Glassock M
mastoidektomi ditunda sampai pus tersebut habis. Complications of otitis media in children. ln: Souza C,
Stankiewicz JA, Pellitteri PK, penyunting Texbook of
Abses otak juga merupakan masalah pediatric otorhinolaryngology-head and neck surgery
bedah saraf walaupun diagnosisnya kebetulan London: Singular Publishing Group lnc; 1999:
ditegakkan ketika melakukan mastoidektomi. p.1 I 5-35
86
OTOREA KRONIS
Oft)SKC'14
ary4tAr,t$tEJr\
lr^tl dlAt / ri Ni)t (( rs, ? /R^i,
!
( ,txor ) tI HAT
l. eLcorlrr.u t ) ALCORITM 2
ALGORITMA 1 ALGORITMA 2
OMSK BENICNA
(),\lSK + K()N$1 ltC\Sl
tr(or rSrEAr()M -i
KOi!1Pl lK Sl
IN I RA IIAII'OIiI\I
t KOAlPI IKASI
lNIRA ti$\NtAt
fl1il t I!
. ,\TlXl,l( wi,\NlI NI(H
. fl Mfafr)Pl ST| mnlN(; tlni, I
i(ir\\^L w Ll Urr lYr{'lN)l\ASIY)
. nlllr\w)l'l Sll l)N{)rNri; kt;Jr tiH
lcA,\\L wN r D(lvN I \aD\\(lrL,\s n'i
. lllKl)A\ I l\)ll tr_stl
. nilll\jl'r-i\5ri nuM-Tt-TtrP
87
Setelah diketahui seorang anak menderita 1. Mikrofon : berperan menerima suara dari
ketulian upaya habilitasi pendengaran harus luar dan mengubah sinyal suara
dilaksanakan sedini mungkin. Ameican Joint menjadi energi listrik kemudian
Committee on lnfant Hearing (2000) me- meneruskannya ke amplifier.
rekomendasikan upaya habilitasi sudah harus
2. Amplifier : berfungsi memperkeras suara
dimulai sebelum usia 6 bulan. Penelitian-pene-
dengan cara memperbesar energi
litian telah membuktikan bahwa bila habilitasi
yang optimal sudah dimulai sebelum usia 6 listrik yang selanjutnya mengirirn
bulan maka pada usia 3 tahun perkembangan kannya ke receiver
wicara anak yang mengalami ketulian dapat 3. Receiver : mengubah energi listrik yang
mendekati kemampuan wicara anak normal. telah diperbesar amplifier men-
Pemasangan alat bantu dengar (ABD) me- jadi energi bunyi kembali dan
rupakan upaya pertama dalam habilitasi pende- meneruskan ke liang telinga.
ngaran yang akan dikombinasikan dengan terapi 4 Batere : sebagai sumber tenaga
wicara atau terapi audio verbal. Sebelum proses
belajar harus dilakukan penilaian tingkat kecer-
dasan oleh Psikolog untuk melihat kemampuan
belajar anak. Anak usia 2 tahun dapat memulai
pendidikan khusus di Taman Latihan dan Observasi
(TLO), dan melanjutkan pendidikannya di SLB-B
atau SLB-C bila disertraidengan retiardasi mental.
Proses habilitasi pasien tunarungu membutuhkan
kerjasama dari beberapa disiplin, antara lain dokter
spesialis THT, Audiologist, Ahli madya audiologi,
Ahli terapi wicara, Psikolog Anak, guru khusus
untuk tunarungu dan keluarga penderita.
Saat ini dikenal beberapa strategi habilitasi
pendengaran seperti; (1) Alat Bantu Dengar
(ABD), (2) AssisttVe Listening Device (ALD)
dan (3) lmplantasi koklea.
Komponen ABD
Selain komponen dasar tersebut pada Apa yang terjadi bila tidak menggunakan
jenis ABD tertentu juga dilengkapi dengan ear mould ?
fasilitas tambahan seperti :
Telecoil : berfungsi menangkap medan Pada ABD jenis tertentu bila tidak meng-
magnit dari peralatan audio gunakan ear mould alau ear mould tidak pas
disekitamya (terlalu kecil) dapat terjadi kebocoran akustik
(acoustic leakage) sehingga menimbulkan suara
Audio lnput : memungkinkan ABD tertrubung
dengan peralatan audio (TV, berdenging (feed back). Sebaliknya bila ear
radio dll) mould terlalu besar dapat menyebabkan luka /
lecet pada kulit liang telinga.
Tone Control : dapat memilih kualitas nada
yang diinginkan
Untuk ABD yang sangat kecil (misalnya JENIS ALAT BANTU DENGAR
jenis /n The Canal) pengaturan ABD (misalnya
menghidupkan atau mematikan) dapat dilaku- Saat ini dapat dijumpai berbagaijenis ABD
kan secara tidak langsung melalui remote dengan berbagai ukuran, mulai dari yang relatif
control.
besar sampai yang demikian kecilnya sehingga
tidak dapat dilihat Cari luar karena seluruh ABD
Ear mould berada di dalam liang telinga. Namun pilihan
kita harus disesuaikan dengan jenis dan derajat
Untuk ABD yang komponennya berada di ketulian masing masing telinga.
luar telinga,suara yang telah diperkeras di-
ABD berukuran kecil tentu saja lebih me-
salurkan ke liang telinga melalui pipa plastik
nguntungkan dari segi kosmetik, tetapi memiliki
(tubing ) dan ear mould ( cetakan liang telinga).
keterbatasan dalam memperkeras suara, se-
Ear mould dibuat khusus agar sedemikian rupa
cocok dengan ukuran liang telinga, terbuat dari hingga hanya dapat dimanfaatkan untuk ketuli-
bahan acrylic atau silikon. Ukuran ear mould an derajat sedang.
sangat individual sehingga ear mould unluk ABD dibedakan menjadi beberapa jenis:
telinga kiri tidak cocok bila dipasang di telinga 1. Jenis saku (pocket type, body wom type)
kanan. Pada bayi dan anak, ear mould secara 2. Jenis belakang telinga (BlE = Behind the Ear)
berkala harus diganti karena ukuran liang telinga 3. Jenis ITE (/n The Ear)
pasti berubah sesuai perkembangan anatomi 4. Jenis ITC (/n The Canat)
kepala. Pada ABD berukuran kecil dimana
5. Jenis CIC (Completely ln the Canal)
semua komponen berada di liang telinga, ear
mould menyatu dengan komponen ABD. Selain itu masih ada lagijenis khusus seperti
jenis kaca mata (Spectacle Aid), hantaran
tulang (Bone conduction Ald), Bone Anchored
Hearing Aid (BAHA), CROS, BICROS.
ABD ditempatkan pada tangkai kaca mata ABD yang mirip jenis saku dihubungkan
bagian belakang. Umumnyd jenis BTE, namun melalui kabel dengan penggetar tulang (bone
dapat juga jenis bone conduction. Secara kos- vibrator). yang dapat dipasang dan dilepas
nretis jenis ini memberikan penampilan lebih baik melalui srstim sekrup - baut dengan lempengan
karena penderita seolah olah menggunakan logam dari bahan Titanium yang telah ditanam
kacamata. Pemanfaatan cara ini untuk ABD jenis ke dalam tulang mastoid melalui tindakan
hantaran tulang kurang efektif karena tekanan operasi. Hantaran tulang lebih efektif diban-
penggetar tulang (bone vibrator) tidak stabil. dingkan ABD jenis hantaran tulang.
91
ABD CROS digunakan pada penderita tuli ALD adalah perangkat elektronik untuk
berat hanya satu sisi telinga (unilateral). Mikrofon meningkatkan kenyamanan mendengar pada
ditempatkan pada telinga yang terganggu, se- kondisi lingkungan pendengaran tertentu se-
dangkan amplifier dan receiver dipasang pada perti menonton televisi, mendengarkan telepon,
sisi telinga yang normal. Suara dari sisi telinga mendengar suara bel rumah atau pada saat
yang mengalami gangguan diteruskan ke sisi berada di ruang aula / auditorium. ALD dapat
telinga yang normal melalui kabel atau pemancar dipergunakan tersendiri atau dipasang -pada
FM mini. Cara ini memungkinkan penderita me. ABD dengan maksud mengoptimalkan kerja
nangkap bunyi dad sisi yang rnengalami gangguan. ABD. Dikenal beberapa jenis ALD, seperti:
Bila kedua telinga mengalami gangguan
pendengaran yang asimetris dapat dilakqkan 1. Sistim Kabel
pernasangan ABD jenis Bilateral CROS (BICROS).
Mikrofon dipasang pada masing masing te- Receiver ABD dihubungkan melalui kabel
linga, sedangkan amplifier dan receiver hanya dengan mikrofon yang digunakan oleh lawan
dipasang pada sisitelinga yang lebih baik. bicara (guru). Cara ini dapat membantu pada
pembicaraan jarak pendek. Juga dapat dihu-
bungkan dengan pesawat televisi, radio, walk-
Sistlm ABD man, pemutar CD dan perangkat audio lainnya.
Secara umum sistim kerja ABD dibedakan Sistim ini memiliki keterbatasan karena diten-
menjadi (1) analog dan (2)digital. Prinsip sistim tukan oleh panjangnyanya kabel.
analog adalah memperkeras suara yang masuk
telinga melalui komponen mekanik dasar yang 2. Sistim FM (Frequency Modulation)
sederhana. Sirkuit ABD ini telah diatur dari ABD dihubungkan dengan sumber suara
pabrik sehingga kemampuan pengaturan yang
tanpa mempergunakan kabel (wireless). Suara
lebih individual sangat terbatas atau kurang dari lawan bicara, pembicara atau guru dipan-
fleksibel. Sistim ini mudah mengalami distorsi, carkan melalui sinyal/gelombang radio FM
terjadi noise (bising) pada rangkaian komponen menuju ABD yang digunakan. Cara ini lebih
dan rentan terhadap bising disekitamya. Sedang- fleksibel dibandingkan dengan sistim kabel.
kan sistim analog menggunakan chrp komputer Sistim ini dapat digunakan pada ruang
untuk menganalisa suara yang masuk. Setelah kelas atau ruang pertemuan.
suara diperkeras (amplifikasi), teknologi digital
akan memilih suara yang pedu diteru,skan ke
3. Sistim infra merah (infra red)
dalam telinga dan menyingkirkan suara yang
tidak diharapkan (noise). ABD sistim digital bisa Sinyal dari sumber bunyi dipancarkan me-
menerima program komputer tertentu yang lalui gelombang sinar infra merah, seperti
92
halnya dengan remote control Sistim infra (2) Komponen dalam : receiver, multi chanel
merah ini memerlukan jalan sinyal bebas ham- electrode
batan anlara transmitter dengan receiver.
darah. Tes pendengaran yang harus dilakukan netapkan dan mengatur sejumlah aliran listrik
antara lain Behavioral Obseruation Audiometry yang disampaikan ke koklea.
(BOA), timpanometri, OAE, BERA dan ASSR Program yang dibuat disimpan pada speech
(Auditory Steady Sfate Response) bila diper- p/ocessor dan jumlahnya tergantung pada jenis
lukan serta audiometri nada murni untuk anak implan yang digunakan dan berbeda untuk se-
yang lebih besar dan kooperatif. Tes kemam- tiap orang. Selanjutnya anak mengikuti program
puan wicara dan berbahasa perlu dinilai se- terapi audio verbal secara teratur disertai
belum menggunakan ABD. Sebelum operasi pemetaan berkala.
dianjurkan untuk menggunakan ABD selama Keberhasilan implantasi koklea ditentukan
8 - 10 minggu bersamaan dengan terapi audio dengan menilai kemampuan mendengar, per-
verbal untuk menilai manfaatnya. Tes psikologi tambahan kosa kata dan pemahaman bahasa.
dilakukan untuk menilai kemampuan anak
untuk belajar setelah dilakukan implantasi koklea. Daftar pustaka
1. Scollie S, Seewald R. Hearing Aid Fitting and
Program rehabilitasi pasca bedah Verification Procedures for Children. ln: Katz JK (ed).
Handbook of Clinical Audiology Sth ed. Baltimore:
Switch on yaitu pengaktifan alat, dilaku- William and Wilkins, 2002: p.687 - 706
kan 2 - 4 minggu pasca bedah. Pemeriksaan 2. Valente M, Valente M. Hearing Aid Fitting and
CT Scan pasca bedah untuk menilai keadaan Verification Procedures for Adults. ln: Katz JK (ed).
elektroda yang telah terpasang di dalam koklea. Handbook of Clinical Audiology Sth ed. Baltimore:
Pada anak yang tidak kooperatif data awal William and Wilkins, 2002. p.707 - 728
dapat diperoleh dengan melakukan NRT (Neural 3. Cohlear lmplant Workshop. The Australian Bionic Ear
and Hearing lnstitute. Melboume, Australia, 1993.
Respons Telemetry) terlebih dahulu kemudian
menetapkan C (comfoftable) levelyaitu suara
4. Dillon H. Hearing Aids systems. ln: Dillon H (ed)
Hearing aids. 1r ed. Sydney: Boomerang Press;2001
keras yang dapat ditoleransi tanpa menim-
f
bulkan rasa sakit dan (hreshold) level suara Keterangan : gambargambar ABD dan lmplan koklea
terkecil yang dideteksi. Yang dimaksud derrgan diambil dai brosur beberapa produsen dan foto yang
pemetaan (mapping) adalah proses untuk me- dibuat sendiri
C level
T level
f rr
l5t t5l
f trTrrrrrrrrrr.rTrr
lta 19 ilg l!3 !t t! !? rj0
t5q rJo l9 u0 19 s !9 !t
r
t) r1 \,1 f4 tc * n, ..
)t+
BAB III
GANGGUAN KESEIMBANGAN
Jenny Bashiruddin, Entjep Hadjar, Widayat Alviandi
bidang kss horizontal tegak lurus terhadap pasien tidur dengan kepala pada sandaran itu,
kedua bidang vertikal (bidang vertikal adalah maka posisi tersebut sudah siap untuk tes kalori.
dua bidang yang masing-masing melalui kss
anterior dan kss posterior), sedang kedua
bidang vertikal tersebut juga saling tegak lurus, FISIOLOGI ALAT KESEIMBANGAN
sehingga ketiga bidang tersebut seperti letak
dinding sebuah kubus (saling tegak lurus). Keseimbangan dan orientasi tubuh se-
Bila seseorang melihat kaki langit, maka seorang terhadap lingkungan di sekitarnya ter-
bidang horizontal kepala dianggap sejajar de- gantung pada input sensorik dari reseptor vesti-
ngan bidang horizontal bumi, sehingga bila buler di labirin, organ visual dan proprioseptif.
seseorang duduk tegak di kursi dan melihat Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik
kaki langit, maka bidang kss horizontal mem- tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggam-
bentuk sudut 30 derajat dengan bidang barkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.
horizontal bumi. Pada perangsangan kalori kita Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus
memedukan bidang kss horizontal dalam dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin
keadaan tegak lurus, jadi dalam keadaan membran yang terdapat dalam vestibulum
duduk ini orang tersebut harus menggerakkan labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat
kepala ke belakang (ekstensi kepala)sebanyak makula utrikulus yang di dalamnya terdapat
60 derajat. Pemeriksaan kalori biasanya sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik
dilakukan sambil telentang. Dalam kedudukan terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana
ini bidang kss horizontal membenttjk sudut 60 pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang ber-
derajat dengan horizontal bumi, dan untuk hubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di
perangsangan kalori, kepala harus fleksi 30 dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri
derajat. Untuk memudahkan, disediakan tem- dari sel-sel reseptor keseimbangan dan se-
pat tidur dengan sandaran kepala yang mem- luruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin
bentuk sudut 30 derajat. Dengan demikian bila yang disebut kupula.
bisa tidak dirasakan, meskipun nistagmus ada. Penyakit lain yang juga menimbulkan ke-
Pada kelainan vestibuler peiifer, gejala vertigo luhan vertigo harus ditanyakan, misalnya; trau-
dapat dihilangkan dengan latihan yang baik. ma kepala, intoksikasi streptomisin, hipertensi,
Nistagmus juga diberi nama sesuai de- hipotensi, diabetes, infeksi telinga tengah, dan
ngan arah komponen cepatnya, sehingga ada penyakit kardiovaskuler.
yang dinamakan nistagmus horizontal, nis- Sebelum pemeriksaan fungsi vestibuler
tagmus vertikal dan nistagmus rotatoar. dilakukan, pasien harus bebas obat penenang,
Nistagmus, merupakan parameter penting obat tidur, antihistamin dan obat-obat anti
dalam tes kalori. la dapat menentukan normal muntah selama seminggu.
tidaknya sistem vestibuler, dan dapat juga Untuk memeriksa fungsi vestibuler dilaku-
menduga adanya,kelainan vestibuler sentral. kan tes kalori cara Kobrak, tes kalori bitermal,
Nistagmus yang juga penting sebagai pegang- elektro nistagmografi dan tes nistagmus posisi.
an dalam menentukan diagnosis adalah de-
ngan tes nistagmus posisi.
Tes kobrak
Cara pemeriksaan
Posisi pasien tidur telentang,dengan ke-
Dalam anamnesis ditekankan mengenai pala fleksi 30 derajat, atau duduk dengan
keluhan vertigo, kapan mulai serangan per- kepala ekstensi 60 derajat.
tama, dan sudah berapa kali serangan sampai Digunakan semprit 5 atau 10 ml, ujung
sekarang ini. Ditanyakan pula intensitas berat- jarum disambung dengan kateter. Perangsang-
nya serangan apakah tetap, makin berat atau an dilakukan dengan mengalirkan air es (0
malahan menurun. Pada penyakit Meniere se- derajat C), sebanyak 5 ml, selama 20 detik.
rangan pertama yang paling berat dan pada Nilai dihitung dengan mengukur lama nistag-
serangan-serangan berikutnya kekuatan se- mus, dihitung sejak mulai air dialirkan sampai
rangan menjadi lebih ringan. Harus diwas- nistagmus berhenti.
padai adanya serangan yang makin meningkat, Harga normal 120-150 detik. Harga yang
sebagai tanda kemungkinan adanya tumor N kurang dari 120 detik disebut paresis kanal.
Vlll. Pada setiap serangan harus ditanyakan
pula kemungkinan adanya fluktuasi pende- Tes kalorl bitermal
ngaran, yaitu bila terdapat serangan pende-
ngaran menjadi berkurang, akan tetapi bila Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick &
tidak ada serangan, pendengaran baik kembali. Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air,
Tinitus biasanya menyertai vertigo dan dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30
fluktuasi pendengaran. Sering tinitus ini men- derajat C, sedangkan suhu air panas adalah 44
dahului serangan vertigo, sehingga pasien derajat C. Volume air yang dialirkan ke dalam
merasa akan terjadi serangan bila mendengar liang telinga masing-masing 250 ml, dalam
suara berdengung Penyakit Meniere bisa waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat
didiagnosis hanya dengan anamnesis, melalui lama nistagmus yang timbul. Setelah telinga
wawancara yang baik, sistematis dan terarah. kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa te-
linga kanan dengan air dingin juga. Kemudian Rumus perhitungan yang dipakai sama
telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dengan rumus yang dianjurkan Dick & Hallpike,
kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan hanya parameter yang dipakai adalah kecepat-
(telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air an fase lambat yang dihitung dengan derajat
panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit perdetik.
(untuk menghilangkan pusingnya). (lihat tabel
Tes kalori). Rumus l.
Dalam rumus ini dihitung selisih waktu
nistagmus kiri dan kanan. Bila selisih ini kurang (a+c)-(b+d)
Sensitivitas L-R : X100%=<20o/o
dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vesti- (a+c+b+d)
buler dalam keadaan seimbang. Tetapi bila
selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka Bila hasil rumus di atas kurang daii 20 o/o
berarti yang mempunyai waktu nistagmus lebih maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan
kecil mengalami paresis kanal. seimbang, dan bila hasilnya melebihi 15
derajat perdetik, maka kedua fungsi vestibuler
dalam keadaan normal. Bila hasilnya lebih
ELEKTRON TSTAGMOGRAFT (ENG) besar dari 2Ao/o, maka vestibuler yang hasilnya
kecil berarti mengalami paresis kanal.
ENG gunanya untuk memonitor gerakan
bola mata. Prinsipnya sederhana saja, yaitu
bahwa komea mata itu bermuatan positif. Muatan Rumus ll.
positif ini sifatnya sama dengan muatan positif
listrik atau magnit yang selalu mengimbas (a+d)-(b+c)
Kuat Nist. R-L : X 100% = < 20 o/o
hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah Tes nistagmus posisi dengan bantuan
dengan menahan napas selama 30 detik, dan elektronistagmografi menjadi sederhana. Pada
sejak mulai menahan napas itu direkam, dan pemeriksaan, kita hanya memerlukan dua
interpretasi sama dengan hiperventilasi. posisi, yaitu HL / HR dan BL / BR. Posisi HL
adalah tidur telentang dengan leher diputar,
Tes nistagmus posisi sehingga posisi kepala dengan telinga kiri ada
di bawah, atau bila HR maka dilakukan hal
Tes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh yang sama sehingga telinga kanan berada di
Halpike dan cara ini disebut Perasat Hallpike. bawah. Posisi BL adalah tidur miring ke kiri
Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, dengan leher tetap lurus, dan posisi BR ialah
kemudian tidur telentang sampai kepala meng- tidur miring ke kanan.
gantung di pinggir meja periksa, lalu kepala Pada posisi HL mungkin terjadi dua ma-
diputar ke kiri, dan setelah itu kepala diputar ke cam rangsangan, yaitu rangsangan yang
kanan. Pada setiap posisi nistagmus diper- berasal dari debris (kotoran yang menempel
hatikan, terutama pada posisi akhir. Nistagmus pada kupula kss), kita sebut saja nistagmus
yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitas- yang timbul adalah nistagmus debris (ND), dan
nya. Juga ditanyakan kekuatan vertigonya nistagmus lain mungkin disebabkan oleh
secara sujektif. Tes posisi ini dilakukan berkali- putaran servikal, kita sebut saia nistagmus
kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. servikal (NS).
Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan
sentral atau perifer. Pada kelainan perifer akan Dalam perhitungan :
Tes gliserin, khusus untuk mengetahui adanya Pengalaman di klinik Neurotologi FKUI/
hidrops endolimfa pada penyakit Meniere. Cara RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, dari
melakukannya ialah pasien diberikan minuman keluhan vertigo, ternyata masih banyak yang
gliserin 1,2 ml/kgBB, setelah diperiksa tes masih belum diketahui penyebabnya, yaitu
kalori dan audiogram. Kemudian setelah 2 jam 16%. Kelainan sentral ditemukan 9,3 %. Pe-
dilakukan kembali tes kalori dan audiogram nyakit gangguan vestibuler perifer yang di-
dan hasilnya dibandingkan dengan hasil peme- ketahui penyebabnya, ialah : nistagmus ser-
riksaan yang pertama. Bila ada perbedaan vikal, nistagmus gabungan, (nistagmus servikal
yang bermakna, maka terbukti adanya hidrops + nistagmus debris), nistagmus debris, hiper-
endolimfa. Perbedaan bermakna bila pada tensi, labirintitis, penyakit jantung, sklerosis
hasil E.N.G. perbedaan 7 deralal perdetik lebih multipel, hipotensi, intoksikasi kina dan strepto-
baik. Pada audiogram perbedaan bermakna misin, penyakit Meniere, neudtis vestibuler,
bila selisih 10 dB lebih baik. diabetes melitus, fraktur labirin, kemurungan
(depresi), kolesteatom, tumor N Vlll, kontusio
Tes fistula, untuk mengetahui adanya hubung- labirin.
an (fistel) antara telinga tengah dengan telinga
dalam. Caranya ialah dengan memberikan te- Daftar pustaka
kanan udara pada liang telinga tengah. Bila
terjadi nistagmus setelah diberikan tekanan, '1. Andrew JC, Honrubia V, Meniere's Disease. ln :
maka berarti terdapat fistel. Baloh RW, Holmagyi GM, editors. Disorders of the
Vestibular System. New York; Oxford University
Tes nistagmus posisi, dapat untuk menentukan Press, 1 996 1300 - 327.
adanya debris atau adanya pengaruh putaran 2. Lonsburry Martin BL, Martin GK, Luebke AE.
Physiology of The Auditory and Vestibular System.
leher, sebagai yang telah diterangkan sebe- ln : Ballenger JJ, Snow JB.eds Otolaryngology
lumnya. Head and Neck $urgery. 'l5rn ed. Philadelphia. WB
Saunders; 1 996 i 879 - 91 0.
Bila tidak ditemukan tanda sentral atau 3. Masaaki Kitahara. Concepts and diagnostic criteria
perifer, maka diagnosis sesuai dengan pe- for Meniere's diseases. Springer Verlag, Tokyo,
nyakit yang ada, baik sebagai penyebab atau Berlin Heideberg, Berlin, Paris, Hongkong, Barcelona,
1990:i10,1 1 .
sebagai pencetus, atau mungkin juga penyakit
yang tidak diketahui.
4. Hain TC . Benign Parorysmal Positional Vertigo.
Available frorn : htto:/www.dizziness-and
disitasi June16h.2@6
102
PENYAKIT MENIERE
Entjep Hadjar dan Jenny Bashiruddin
Manusia adalah makhluk yang dimuliakan juga mengalami pelebaran yang dapat me-
Tuhan, pencipta manusia begitu sempurna la- nekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala
hir maupun batin. Sikap berdiri manusia adalah media dimulaidaridaerah apeks koklea, kemu-
yang paling gagah, dan sikap berdiri tegak dian dapat meluas mengenai bagian tengah
inilah yang sangat dibanggakan oleh manusia dan basal koklea. Hal ini yang dapat menjelas-
sendiri. Binatang pada umumnya merangkak, kan terjadinya tuli saraf nada rendah pada
dan hanya dalam keadaan istimewa mereka penyakit Meniere.
memaksakan diri, yaitu bila dia akan mem-
perlihatkan keperkasaannya (gorila, kuda mi- Etiologi
salnya, mereka akan berdiri bila sedang me-
nantang musuhnya). Penyebab pasti penyakit Meniere belum
Manusia sangat takut bila menderita pe- diketahui. Penambahan volume endolimfa di-
nyakit yang menyebabkan dia tidak mampu perkirakan oleh adanya gangguan biokimia
berdiri, sehingga dia harus tidur terus, yang cairan endolimfa dan gangguan klinik pada
kadang-kadang sampai beberapa hari. Salah membran labirin.
satu penyakit yang menyebabkan manusia tidak
mampu berdiritegak adalah penyakit Meniere. Gejala Kinis
Penyakit ini ditemukan oleh Meniere pada
tahun 1861, dan dia yakin bahwa penyakit ini Terdapat trias atau sindrom Meniere yaitu
berada di dalam telinga, sedangkan pada wak- vertigo, tinitus dan tuli sensorineural terutama
tu itu para ahli banyak menduga bahwa penya- nada rendah. Serangan pertama sangat berat,
kit itu berada pada otak. Pendapat Meniere yaitu vertigo disertai muntah. Setiap kali ver-
dibuktikan oleh Hallpike dan Caim tahun 1938, usaha untuk berdiri dia merasa berputar, mual
dengan ditemukannya hidrops endolimfa, sete- dan terus muntah lagi. Hal ini berlangsung
lah memeriksa tulang temporal pasien Meniere. beberapa hari sampai beberapa minggu, meski-
pun keadaannya berangsur baik. Penyakit ini
Patofisiologi bisa sembuh tanpa obat dan gejala penyakit
bisa hilang sama sekali. Pada serangan ke dua
Gejala klinis penyakit Meniere disebab- kalinya dan selanjutnya dirasakan lebih ringan,
kan oleh adanya hidrops endolimfa pada tidak seperti serangan yang pertama kali. Pada
koklea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi penyakit Meniere vertigonya periodik yang makin
mendadak dan hilang timbul diduga disebab- mereda pada serangan-serangan berikutnya.
kan oleh : 1. meningkatnya tekanan hidrostatik Fada setiap serangan biasanya disertai
pada ujung arten, 2. berkurangnya tekanan dengan gangguan pendengaran dan dalam
osmotik di dalam kapiler, 3. meningkatnya te- keadaan tidak ada serangan, pendengaran
kanan osmotik ruang ekstrakapiler, 4. jalan dirasakan baik kembali. Gejala lain yang me-
keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehing- nyertai serangan adalah tinitus, yang kadang-
ga terjadi penimbunan cairan endolimfa. kadang menetap, meskipun di luar serangan.
Pada pemeriksaan histopatologi tulang Gejala yang lain menjadi tanda khusus adalah
temporal, ditemukan pelebaran dan perubahan perasaan penuh di dalam telinga.
morfologi pada membran Reissner. Terdapat Dad keluhan vertigonya kita sudah dapat
penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama membedakan dengan penyakit yang lainirya
di daerah apeks koklea Helikotrema. Sakulus yang juga mempunyai gejala vertigo, seperti
103
penyakit Meniere, tumor N.Vlll, sklerosis multipel, perlukan dapat diberikan anti muntah Bila
neuntis vestibuler'atau Vertigo posisi paroksismal diagnosis telah ditemukan, pengobatan yang
jinak (VPPJ). paling baik adalah sesuai dengan penyebabnya.
Pada tumor N Vlll serangan vertigo perio- Khusus untuk penyakit Meniere, diberikan
dik, mula-mula lemah dan makin lama makin obat-obat vasodilator perifer untuk mengurangi
kuat. Pada sklerosis multipel, vertigo periodik, tekanan hidrops endolimfa. Dapat pula tekanan
tetapi intensitas serangan sama pada tiap endolimfa ini disalurkan ke tempat lain dengan
serangan. Pada neuritis vestibuler serangan jalan operasi, yaitu membuat "shunt".
vertigo tidak periodik dan makin lama makin Obat-obat antiskemia, dapat pula diberi-
menghilang. Penyakit ini diduga disebabkan kan sebagai obat alternatif dan juga diberikan
virus. Biasanya penyakit ini timbul setelah obat neurotonik untuk menguatkan sarafnya.
menderita influenza. Vertigo hanya didapatkan Pengobatan yang khusus untuk nistag-
pada permulaan penyakit. Penyakit ini akan mus posisi paroksismal tipe jinak (VPPJ) yang
sembuh total bila tidak disertai dengan kompli- diduga penyebabnya adalah kotoran (debris),
kasi. Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ), yaitu sisa-sisa utrikulus yang terlepas dan
keluhan vertigo datang secara tiba{iba ter- menempel pada kupula kss posterior atau
.utama pada perubahan posisi kepala dan ke- terapung dalam kanal. Caranya ialah dengan
luhan vertigonya terasa sangat berat, kadang- menempelkan vibrator yang dapat mengge-
kadang disertai rasa mual sampai muntah, tarkan kepala dan menyebabkan kotoran itu
berlangsung tidak lama. terlepas dan hancur, sehingga tidak meng-
ganggu lagi.
D i ag nosis Pe ny akit Me n ie re Pengobatan khusus untuk pasien yang
menderita vertigo yang disebabkan oleh.ralg-
Diagnosis dipermudah dengan dibakukan- sangan dari perputaran leher (vertigo servikal),
nya kriteria diagnosis, yaitu : 1. vertigo hilang ialah dengan traksi leher dan fisioterapi, di
timbul, 2.
fluktuasi gangguan pendengaran samping latihan-latihan lain dalam rangka
berupa tuli saraf, 3. menyingkirkan kemung- rehabilitasi.
kinan penyebab dari sentral, misalnya tumor N Neuritis vestibuler diobati dengan obat-
Vlll. Bila gejala-gejala khas penyakit Meniere obat simtomatik, neurotonik, anti virus dan
pada anamnesis ditemukan, maka diagnosis latihan (rehabilitasi).
penyakit Meniere dapat ditegakkan. Rehabilitasi penting diberikan, sebab de-
Pemeriksaan fisik diperlukan hanya untuk ngan melatih sistem vestibuler.ini sangat me-
menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam nolong. Kadang-kadang gejala vertigo dapat
anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pende- diatasi dengan latihan yang teratur dan baik.
ngaran, sedangkan pada pemeriksaan ternyata Orang-orang yang karena profesinya men-
terdapat tuli sensorineural, maka kita sudah derita vertigo servikal dapat diatasi dengan
dapat mendiagnosis penyakit Meniere, sebab latihan yan$ intensif, sehingga gejala yang
tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan timbul tidak lagi mengganggu pekerjaannya
adanya perbaikan dalam tuli sensorineural, sehari-hari, misalnya pilot, pemain sirkus dan
kecuali pada penyakit Meniere. Dalam hal yang olahragawan.
meragukan kita dapat membuktikan adanya
hidrops dengan tes gliserin. Selain itu tes Daftar pustaka
gliserin ini berguna untuk menentukan prog-
nosis tindakan operatif pada pembuatan "shunt". 1. E Penatalaksanaan penyakit Meniere di
Hadjar
RSUPN-CM Jakarta. Dalam penyakit Meniere dan
Bila terdapat hidrops, maka operasi diduga permasalahannya : Patofisiologi, Diagnosis dan
akan berhasil dengan baik. penalalaksanaan : Jakarta ; 2000.
2. Shirato H, MD. Meniere's Disease ; Up to date,
ORL, 1997; 1:47-51
Pengobatan 3. Andrew J C, Honrubia V Meniere's Disease ln :
Perasat Dix-Hallpike pada garis besarnya Perasat Sidelying juga terdiri dari 2 ge-
terdiri dari dua gerakan Perasat Dix-Hallpike rakan yaitu perasat Sidelying kanan yang me-
kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal nempatkan kepala pada posisi dimana kanalis
posterior kanan (gambar 1A) dan perasat Dix- anterior kiri/kanalis posterior kanan pada bi-
Hallpike kiri pada bidang posterior kiri (gambar dang tegak lurus garis horizontal dengan kanal
1B) untuk melakukan perasat Dix-Hallpike posterior pada posisi paling bawah dan perasat
kanan, pasien duduk tegak pada meja peme- Sidelying kiri yang menempatkan kepala pada
riksaan dengan kepala menoleh 45o ke kanan posisi dimana kanalis anterior kanan dan
Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kanalis posterior kiri pada bidang tegak lurus
kepala tetap miring 45o ke kanan sampai garis horizontal dengan kanal posterior pada
kepala pasien menggantung 20-30" pada ujung posisi paling bawah (gambar; 28)
meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai Pasien duduk pada meja pemeriksaan
respon abnormal timbul Penilaian respon pada dengan kaki menggantung di tepi meja, kepala
monitor dilakukan selama +1 menit atau ditegakan ke sisi kanan, tunggu 40 detik sam-
sampai respon menghilang. Setelah tindakan pai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke
pemeriksaan ini dapat langsung dilanjutkan posisi duduk untuk diakukan perasat Sidelying
dengan Canalith Repositioning Treatmen[ (CRT) kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri
Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila dengan kepala ditolehkan 45o ke kanan (me-
perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT nempatkan kepala pada posisi kanalis anterior
pasien secara perlahan-lahan didudukan kem- kanan/kanalis posterior kiri). Tunggu 40 detik
bali. Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat sampai timbul respon Abnormal
Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dl-
hadapkan 45o ke kiri, tunggu maksimal 40 detik
sampai respon abnormal hilang Bila ditemu-
kan adanya respon abnormal, dapat di lanjut-
kan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon
abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan
tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan
didudukan kembali
RESPON ABNORMAL
tampak lagi nistagmus. Pada pasien VPPJ Nistagmus ini bisa terjadi karena nistagmus
setelah provokasi ditemukan nistagmus yang spontan, nistagmus posisi atau VPPJ pada
timbulnya lambat, + 40 detik, kemudian nistag- kanalis Horizontal. Bila timbul Nistagmus Hori-
mus menghilang kurang dari satu menit bila zontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan
sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistag- pemeriksaan Roll Test.
mus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasa-
nya serangan vertigo berat dan timbul bersama-
an dengan nistagmus. PENATALAKSANAAN
Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis
kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase Tiga macam perasat dilakukan untuk me-
cepat nistagmus yang abnormal dengan mata nanggulangi VPPJ yaitu CRT (Can alith Repositioning
pasien menatap lurus ke depan. Treatment), Perasat Liberatory dan latihan
1. Fase cepat ke atas, berputar kekanan me- Brandt-Daroff. CRT sebaiknya segera dilaku-
nunjukkan VPPJ pada kanalis posterior kanan. kan setelah hasil perasal Dix-Hallpike menim-
2 Fase cepat ke atas, berputar ke kiri me- bulkan respon abnormal. Pemeriksa dapat meng-
nunjukkan VPPJ pada kanalis posterior kiri. identifikasi adanya kanalitiasis pada kanal an-
3. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan terior atau kanal posterior dari telinga yang
menunjukkan VPPJ pada kanalis anterior terbawah. Pasien tidak kembali ke posisi duduk,
kanan. namun kepala pasien dirotasikan dengan
4. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri me- tujuan untuk mendorong kanalith keluar dari
nunjukkan VPPJ pada kanalis anterior kiri. kanalis semisirkularis menuju ke Utrikulus, tem-
pat di mana kanalith tidak lagi menimbulkan
Respon abnormal diprovokasi oleh pe- gejala. Bila kanalis posterior kanan yang
rasat Dix-Hallpike/Sidelying pada bidang yang terlibat maka harus dilakukan tindakan CRT
sesuai dengan kanal yang terlibat. kanan. Perasat ini dimulai pada posisi Dx-
Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus Hallpike yang menimbulkan respon abnormal
sangat kuat, dapat diikuti oleh nistagmus ,se- dengan cara kepala ditahan pada 'posisi ter-
kunder dengan arah fase cepat berlawanan de- sebut selama 1-2 menit, kemudian kepala
ngan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder direndahkan dan diputar secara perlahan ke
terjadi oleh karena proses adaptasi sistem kiri dan dipertahankan selama beberapa saat.
vertibuler sentral. Setelah itu badan pasien dimiringkan dengan
Pedu dicermati bila pasien kembali ke kepala tetap dipertahankan pada posisi meng-
posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan hadap ke kiri dengan sudut 450 sehingga
dengan hasil respon positif, pada umumnya kepala menghadap kebawah melihat ke lantai
pasien mendapat serangan nistagmus dan (3C). Akhirnya pasien kembali ke posisi duduk,
vertigo kembali. Respon tersebut menyerupai dengan kepala menghadap ke depan. Setelah
respon yang pertama namun lebih lemah dan terapi ini pasien di lengkapi dengan menahan
nistagmus fase cepat timbul dengan arah yang leher dan di sarankan untuk tidak menunduk,
berlawanan, hal tersebut di sebabkan oleh berbaring, membungkukan badan selama satu
gerakan kanalith ke kupula. hari. Pasien harus tidur pada posisi duduk dan
Pada umumnya VPPJ timbul pada kanalis harus tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari.
posterior dari hasil penelitian Herdman terha- Perasat yang sama juga dapat di gunakan
dap 77 pasien VPPJ. mendapatkan 49 pasien pada pasien dengan kanalitiasis pada kanal
(64%) dengan kelainan pada kanalis posterior, anterior kanan.
9 pasien (12%) pada kanalis anterior dan 18 Pada pasien dengan kanalith pada kanal
pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis kanal anterior kiri dan kanal posterior, CRT kiri
mana yang terlibat, serta didapatkan satu merupakan metode yang dapat di gunakan,
pasien dengan keterlibatan pada kanalis hori- yaitu dimulai dengan kepala menggantung kiri
zontal. Kadang-kadang perasat Dix-Hallpike / dan membalikan tubuh ke kanan sebelum
Sidelying menimbulkan Nistagmus Horizontal. duduk.
107
karena kanalith pindah ke kanal yang lain. Bila kanal anterior kiri yang terlibat, perasat
Komplikasi yang lain adalah kekakuan pada liberatory kiri dilakukan dengan kepala diputar
leher, spasme otot akibat kepala di letakkan menghadap ke kiri.
dalam posisi tegak selama beberapa waktu
setelah terapi. Pasien dianjurkan untuk me-
lepas penopang leher dan melakukan gerakan
horisontal kepalanya secara periodic Bila
dirasakan adanya gangguan leher, ekstensi
kepala diperlukan pada saat terapi dilakukan,
Digunakan meja pemeriksaan yang bertujuan
untuk menghindari keharusan posisi ekstensi
dari leher Pada akhirnya beberapa pasien
mengalami vertigo berat dan merasa mual
sampai muntah pada saat tes provokasi dan
penatalaksanaan. Pasien harus diminta untuk
duduk tenang selama beberapa saat sebelum
meninggalkan klinis.
Perasat Liberatory, yang dikembangkan
oleh Semont, juga dibuat untuk memindahkan
otolit( debris/kotoran) dari kanal semisirkularis. Gambar 5. Perasat liberatory kanan
Tipe perasat yang dilakukan tergantung dari
jenis kanal mana yang terlibat, apakah kanal
anterior atau posterior. Semont et al melaporkan angka kesem-
Bila terdapat keterlibatan kanal posterior buhan 70-84% setelah terapi tunggal perasat
kanan; dilakukan perasat liberatory kanan perlu liberatory, 3% setelah perasat ke dua dilakukan
dilakukan. perasat dimulai dengan penderita studi terakhir memeriksa ke efektifitasan
diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan perasat ini pada saat pemulaan, pertama-tama
dengan kepala diputar menghadap ke kiri 450 pasien diterapi dengan perasat liberatory pada
(gambar 5A). Pasien yang duduk dengan ke- sisi yang tidak terlibat Bila vertigo tidak di-
pala menghadap ke kiri secara cepat dibaring- temukan pasien-pasien disarankan untuk me-
kan ke sisi kanan dengan kepala menggantung letakan kepala dalam posisi tegak selama 48
ke bahu kanan (gambar 5B) Setelah 1 menit, jam, tidur dalam posisi tegak Pada akhir hai'i
pasien digerakan secara cepat ke posisi duduk ke 7 tidak ada gejala-gejala yang ditemukan,
awal dan untuk ke posisi Side lying kiridengan dilanjutkan dengan perasat liberatory pada sisr
kepala menoleh 45o ke kiri (gambar 5C). yang sakit. Latihan Brandt dan Daroff dapat di
Pertahankan penderita dalam posisi ini selama lakukan oleh pasien di rumah tanpa bantuan
1 menit dan perlahan-lahan kembali ke posisi terapist (gambar 6) Pasien melakukan gerakan-
duduk(gambar 5D). Penopang leher kemudian gerakan dari duduk ke samping yang dapt
dikenakan dan diberi instruksi yang sama de- mencetuskan vertigo (dengan kepala menoleh
ngan pasien yang diterapi dengan CRT. ke arah yang berlawanan) dan tahan selama
Bila kanal anterior kanan yang terlibat, 30 detik, lalu kembali ke posisi duduk dan
perasat yang dilakukan sama, namun kepala tahan selama 30 detik, lalu dengan cepat
diputar menghadap ke kanan berbaring ke sisi yang berlawanan (dengan
Bila kanal posterior kiri yang terlibat, pe- kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan
rasat liberatory kiri harus dilakukan, (pertama taha selama 30 detik. lalu secara cepat duduk
pasien bergerak ke posisi sidelying kiri kemu- kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin
dian posisl side lying kanan) dengan kepala 10-20 kali, 3x sehari sampai vertigo hilang
menghadap ke kanan. paling sedikil2 hari.
109
2. Honrubia V, Baloh RW, Hanis MR, Jacobson MK. Epley JM. The Canalith Repositioning Procedure:
Parorysmal Positional Vertigo Syndrome- The for Treatment of Benign Parorysmal Positional
American Journal of Otology 1999; 20:465-70 Vertigo. Otolaryngol Head Neck surg 1992; 107 :
TINITUS
Jenny Bashiruddin dan Sosialisman
Tinitus merupakan keluhan yang cukup Tinitus subjektif bervariasi dalam intensitas
banyak kita dapati dalam praktek sehari-hari. dan frekuensi kejadiannya. Beberapa pasien
Menghadapi kasus tinitus merupakan tantangan dapat mengeluh mengenai sensasi pendengaran
bagi kemampuan pengetahuan di bidang THT dengan intensitas yang rendah, sementara pada
terutama bidang audiologi, karena patofisiologi- orang yang lain intensitas suaranya mungkin lebih
nya yang beragam sehingga penanganannya tinggi.l'3
cukup rumit.l Berat ringannya tinitus bisa bervariasi dari
Tinitus adalah salah satu bentuk gangguan waktu ke waktu. Variasi intensitas tinitus juga
pendengaran berupa sensasi suara tanpa ada-
dihubungkan dengan ambang stres 'penderita,
nya rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal
aktivitas fisik, atau keadaan lingkungan ekstema.l'3
mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini dapat
berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis
atau berbagai macam bunyi yang lain. Patofisiologi tinitus
Jenis suara yang dikemukakan umumnya
sangat bervariasi. Penyebab tinitus sampai Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada
saat ini masih belum diketahui secara pasti, area auditorius yang menimbulkan perasaan
sebagian besar kasus tidak diketahui penye- adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan
babnya. Penatalaksanaan tinitus bersifat empiris berasal dari bunyi eksternal yang ditransfor-
dan sampai saat ini masih dalam perdebatan. masikan, melainkan berasal dari sumber impuls
Tinitus dapat dibagi atas tinitus objektif, abnormal di dalam tubuh pasien sendiri.
'oleh
bila suara tersebut dapat didengar juga lmpuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh
pemeriksa atau dengan auskultasi di sekitar berbagai kelainan telinga. Tinitus dapat terjadi
telinga. Tinitus objektif bersifat vibratorik, ber- dalam berbagai intensitas. Tinitus dengan nada
asal dari transmisi vibrasi siatem muskuler atau rendah, seperti bergemuruh atau nada tinggi,
kardiovaskuler di sekitar telinga.
seperti berdengung. Tinitus dapat terus menerus
Umumnya disebabkan karena kelainan atau hilang timbul terdengar.
vaskular, sehingga tinitusnya berdenyut mengikuti
Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli
denyut jantung. Tinitus berdenyut ini dapat di-
jumpai pada pasien dengan malformasi arteriovena, sensorineural dan dapat juga terjadi karena
gangguan konduksi. Tinitus yang disebabkan
tumor glomus jugular dan aneurisma.t Tinitus
objektif juga dapat dijumpai sebagai suara klik oleh gangguan konduksi, biasanya berupa
(clicking sound) yang berhubungan dengan bunyi dengan nada rendah. Jika disertai de-
penyakit sendi temporomandibular dan karena ngan inflamasi, bunyi dengung ini terasa ber-
kontraksi spontan dari otot telinga tengah atau denyut (tinitus pulsasi).
mioklonus palatal. Tuba Eustachius paten juga Tinitus dengan nada rendah dan terdapat
dapat menyebabkan timbulnya tinitus akibat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sum-
hantaran suara dari nasofaring ke rongga batan liang telinga karena serumen atau tumor,
telinga tengah.l'2'3'a's tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lain.
Tinitus subjektif, bila suara tersebut hanya Tinitus dengan nada rendah yang berpul-
didengar oleh pasien sendiri, jenis ini sering sasi tanpa gangguan pendengaran merupa-
terjadi, Tinitus subjektif bersifat nonvibratorik, kan gejala dini yang penting pada tumor
disebabkan oleh proses iritatif atau perubahan glomus jugulare.
degeneratif traktus auditorius mulai dari sel-sel Tinitus objektif sering ditimbulkan oleh
rambut getar koklea sampai pusat saraf pendengar. gangguan vaskuler. Bunyinya seirama dengan
112
denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan unilateral atau bilateral, apakah sampai meng-
aterosklerosis. Gangguan mekanis dapat juga ganggu aktivitas sehari-hari. Beberapa hal yang
mengakibatkan tinitus objektif, seperti tuba perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah :
Eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas lama serangan tinitus, bila berlangsung dalam
membran timpani bergerak dan terjaditinitus. waktu 1 menit biasanya akan hilang sendiri, hal
Kejang klonus muskulus tensor timpani ini bukan keadaan patologik. Bila berlangsung
dan muskulus stapedius, serta otot-otot pala- dalam 5 menit merupakan keadaan patologik
tum dapat menimbulkan tinitus objektif. Riwayat minum obat sebelumnya khususnya
Bila ada gangguan vaskuler di telinga te- golongan aspirin dan kebiasaan sehari-hari
ngah, seperti tumor karotis (carotid-body tumou), sepefti merokok dan peminum kopi. Semua
maka suara aliran darah akan meng-akibatkan pertanyaan tersebut penting, walaupun tinitus
tinitus juga. dapat terjadi pada semua umur, penyebab
Pada tuli sensorineural biasanya timbul tinitus mempunyai faktor predileksi terhadap
tinitus subjektif nada tinggi (4.000 Hz). umur dan jenis kelamin. Tinitus karena kelainan
Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, vaskuler, umumnya terjadi pada wanita muda.
streptomybin, dehidro-streptomysin, garamysin, Pasien dengan myoklonus palatal terjadi pada
digitalis, kanamycin, dapat terjadi tinitus nada usia muda yang dihubungkan dengan kelainan
tinggi, terus menerus atau hilang timbul. neuorologi.
Pada hipertensi endolimfatik seperti pe- Pasien hendaknya ditanyakan tentang
nyakit Meniere dapat terjadi tinitus pada nada riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma
rendah atau tinggi, sehingga terdengar ber- akustik, minum obat ototoksik, riwayat infeksi
gemuruh atau berdengung. Gangguan ini di- telinga dan operasi telinga. Gejala dan tanda
sertai dengan tuli sensorineural dan vertigo. gangguan audiovestibuler lain seperti otore,
Gangguan vaskuler koklea terminal yang kehilangan pendengaran, vertigo dan gangguan
terjadi pada pasien yang stres akibat gang- keseimbangan harus ditanyakan pada pasien.
guan keseimbangan endokrin, seperti menje- Pasien diharapkan dapat mendiskripsikan
lang menstruasi, hipometabolisme atau saat lokasi suara tinitus (unilateral, bilateral atau
hamil dapat juga timbul tinitus dan gangguan tidak dapat ditentukan secara pasti), frekuensi
tersebut akan hilang bila keadaannya sudah timbulnya tinitus (intermiten atau menetap),
normal kembali. kualitas suara (nada murni, bising, suara multipel,
bunyi klik, meletup-letup (popping), suara angin
(blowing), berpulsasi (pulsing), intensitas suara
Diagnosis
secara subyektif (keras atau lembut), bunyi
Tinitus merupakan suatu gejala klinik tinitus menetap, berkurang atau bahkan ber-
penyakit telinga, sehingga untuk pengobatan- tambah berat berdasarkan siklus harian atau
nya perlu ditegakkan diagnosis untuk mencari dihubungkan dengan gejala di penyakit di
penyebabnya yang biasanya sulit diketahui telinga dan sistemik.6
Pada tinitus subyektif unilateral perlu di-
Anamnesis curigai adanya kemungkinan neuroma akustik
atau trauma kepala, sedangkan yang bilateral
Anamnesis merupakan hal yang utama kemungkinan intoksikasi obat, presbiakusis,
dan sangat penting dalam penegakkan diagnosis trauma bising dan penyakit sistemik. Pada pen-
tinitus Perlu ditanyakan kualitas dan kuantitas derita yang sukar membedakan apakah tinitus
tinitus, lokasinya, sifatnya apakah mendenging, sebelah kanan atau kiri, hanya mengatakan di
mendesis, menderu, berdetak, gemuruh atau tengah kepala, kemungkinan besar terjadi ke-
seperti riak air dan juga lamanya. Ditanyakan lainan patologis di saraf ,pusat, misalnya serebro-
-apakah tinitusnya mengganggu atau bertam- vaskuler, siringomelia dan sklerosis multipel.l's'6
bah berat pada waktu siang atau malam hari, Kelainan patologis pada putaran basal
gejala-gejala lain yang menyertai, misalnya koklea, saraf pendengar perifer dan sentral
vertigo atau gangguan pendengaran serta pada umumnya bernada tinggi (mendenging).
gejala neurologik lain. Riwayat terjadinya tinitus Tinitus yang bernada rendah seperti gemuruh
113
ombak ciri khas penyakit telinga koklear (hidrop Pada umumnya pengobatan gejala tinitus
1'2'5
endolimfatikus). dibagi dalam 4 cara yaitu :
Pemeriksaan fisik THT dan otoskopi harus 1. Psikologik, dengan memberikan konsultasi
secara rutin dilakukan, pemeriksaan penala, psikologik untuk meyakinkan pasien bahwa
audiometri nada murni, audiometri tutur, bila penyakitnya tidak membahayakan, mengajar-
perlu dilakukan pemeriksaan OAE (Otoacustic kan relaksasi setiap hari.
Emmision) BERA (Erarnstem Evoked Response 2. EleKrofisiologik yaitu memberi stimulus eleKro
Audiometi) dan atau ENG (E/eclro Nystagmo- akustik dengan intensitas suara yang lebih
g raph y) serta pemeriksaan laboratorium. keras dari tinitusnya, dapat dengan alat
bantu dengar atau tinitus masker.
Penatalaksanaan
3. Terapi medikamentosa sampai saat ini
belum ada kesepakatan yang jelas di-
Penatalaksanaan tinitus merupakan masalah antaranya untuk meningkatkan aliran darah
yang kompleks dan merupakan fenomena psiko- koklea, tranquilizer, antidepresan sedatif,
akustik murni, sehingga tidak dapat diukur. neurotonik, vitamin dan mineral,
Perlu diketahuinya penyebab tinitus agar 4. Tindakan bedah dlakukan pada tumor
dapat diobati sesuai penyebabnya. Kadang- akustik neuroma
kadang penyebab itu sukar diketahui. Pasien yang menderita gangguan ini perlu
Penatalaksanaan bertujuan untuk meng- diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa
hilangkan penyebab tinitus dan atau mengurangi takut tidak memperberat keluhan tersebut.
keparahan akibat tinitus. Pada tinitus yang Obat penenang atau obat tidur dap.at di-
jelas diketahui penyebabnya baik lokal maupun berikan saat menjelang tidur pada pasien yang
sistemik, biasanya tinitus dapat dihilangkan bila tidurnya sangat terganggu oleh tinitus itu.
kelainan penyebabnya dapat diobati. Pada tinitus Kepada pasien harus dijelaskan bahwa gang-
yang penyebabnya tidak diketahui pasti penata- guan itu sukar diobati dan dianjurkan agar ber-
laksanaannya lebih sulit dilakukan. adaptasi dengan gangguan tersebut.
Penatalaksanaan terkini yang dikemuka-
kan oleh Jastreboff, berdasar pada model neuro- Daftar pustaka
fisiologinya adalah kombinasi konseling terpimpin,
terapi akustik dan medika mentosa bila diperlu- 1. Adams GL, Boies LR Paparella MM. Fundamenlals
kan. Metode ini yang disebut sebagai Tinnitus of otorhinolaryngology textbook of Ear, Nose and
Retraining Thercpy. Tujuan dan Tinnitus Retnining Throat Philadelphia, London, Toronto, W.B Saunders
Therapy (TRT) adalah memicu dan menjaga Co 1989: p.250-25
reaksi habituasi dan persepsi tinitus dan atau 2. Coles RM. Tinnitus ln: Stephens D, editors Adult
suara lingkungan yang mengganggu Habituasi Audiology.6th ed London: Butterworths, 1997.
diperoleh sebagai hasil modifikasi hubungan 9.2t1811-32
sistem auditorik ke sistem limbik dan sistem
3. Schleuning AJ. Tinnitus. ln: Bailey JB, editors. Head
and neck surgery-otolaryngology. Philadelphia: JB
saraf otonom. TRT walau tidak dapat menghi- Lippincott Company, 1993 p.1826-32.
langkan tinitus dengan sempurna, tetapi dapat 4 Moller AR Tinnitus ln: Jackles RK. Brackman DE.
memberikan perbaikan yang bermakna berupa Textbook of neurootology : Masby year book, Lnc;
penurunan tolernsi terhadap suara. 1994.p 153-62.
TRT dimulai dengan anamnesis awal 5. SA Tinnitus. 1st ed. Washington
Mattox DE, Wilkins
untuk mengidentifikasi masalah dan keluhan DC: American Academy of Otolaryngology-Head
pasien, menentukan pengaruh tinnitus dan and Neck Surgery Foundation, lnc; 1989.p.12-32.
penurunan toleransi terhadap suara disekitarnya, 6. Vernon JA, editors. Tinnitus-treatment and relief.
(book reviews by Setz V). The New Zealand
mengevaluasi kondisi emosional dan derajat Audiology Society 2001; 11(3): 50-3.
stres pasien, mendapatkan informasi untuk 7. PJ Jastreboff,MM Jastreboff. Tinnitus Retraining
memberikan konseling yang tepat dan membuat Therapy for pasients with tinnitus and decreased
data dasar yang akan digunakan untuk evaluasi sound lolerance. Otolaryngol Clin N Am, 2003;
terapi.T 36:321-36.
114
Kelumpuhan n. fasialis (nervus Vll) me- suatu saluran tulang yang disebut kanal
rupakan kelumpuhan otot-otot wajah Pasien Fallopi.
tidak dapat atau kurang dapat menggerakkan Dalam perjalanan di dalam tulang tem-
otot wajah, sehingga tampak wajh pasien tidak poral, n.Vll dibagi dalam 3 segmen, yaitu seg-
simetris. Dalam menggerakkan otot ketika men labirin, segmen timpani dan segmen
menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi mastoid.
tampak sekali wajah pasien tidak simetris Segmen labirin terletak antara akhir kanal
Kelumpuhan n. fasialis merupakan ge- akustik internus dan ganglion genikulatum.
jala, sehingga harus dicari penyebab dan Panjang segmen ini2'-4 milimeter.
ditentukan derajat kelumpuhannya dengan Segmen timpani (segmen vertikal), ter-
pemeriksaan tertentu guna menentukan terapi letak di antara bagian distal ganglion geni-
dan prognosisnya. Penanganan pasien dengan kulatum dan berjalan ke arah posterior. telinga
kelumpuhan n. fasialis secara dini, baik operatif tengah, kemudian naik ke arah tingkap lonjong
maupun secara konservatif akan menentukan (fenestra ovalis) dan stapes, lalu turun dan
keberhasilan dalam pengobatan kemudian terletak sejajar dengan kanal semi-
N. fasialis merupakan saraf kranial ter- sirkularis horisontal Panjang segmen ini kira-
di dalam tulang, se-
panjang yang berjalan kia 12 milimeter.
hingga sebagian besar kelainan n fasialis Segmen mastoid (segmen vertikal), mulai
terletak di dalam tulang temporal. dari dinding medial dan superior kavum tim-
N. fasialis terdiri dari 3 komponen, yaitu pani. Perubahan posisi dari segmen timpani
komponen motoris, sensoris dan parasimpatis. menjadi segmen mastoid, disebut segmen
Komponen motoris nrensarafi otot wajah, piramidal atau genu eksterna. Bagian ini me-
kecudli m.levator palpebra superior. Selain otot rupakan bagian paling posterior dari n Vll,
wajah n. fasialis juga mensarafi m.stapedius sehingga mudah terkena trauma pada saat
dan venter posterior m. dtgastrikus. operasi. Selanjutnya segmen ini berjalan ke
Komponen sensoris mempersarafi dua- arah kaudal menuju foramen stilomastoid.
pertiga anterior lidah untuk mengecap, melalui Panjang segmen ini 15 - 2 milimeter.
n. korda timpani. Setelah keluar dari dalam tulang mastoid,
, Komponen parasimpatis memberikan per-
n.Vll menuju ke glandula parotis dan membagi
sarafan pada glandula lakrimalis, glandula dini untuk mensarafi otot-otot wajah
submandlbula dan glandula lingualis. Di dalam tulang temporal n.Vll memberi-
N. fasialis mempunyai dua inti, yaitu inti kan 3 cabang penting, yaitu nervus petrosus
superior dan inti inferior. lnti superior mendapat superior mayor, nervus stapedius dan korda
persarafan dari korteks motor secara bilateral, timpani.
sedangkan inti inferior hanya mendapat per- Nervus petrosus superior mayor yang ke
arafan dari satu sisi Serabut dari ke dua inti luar dari ganglion genikulatum Saraf mem-
berjalan mengelilingi inti (nukleus) nervus berikan rangsang untuk sekresi pada kelenjar
abdusen (n Vl), kemudian meninggalkan pons lakrimalis.
bersama-sama dengan n.Vlll (nervus koklea) Nervus stapedius yang mensarafi mus-
dan nervus intermedius (Whrisberg), masuk ke kulus stapedius dan berfungsi sebagai pere-
dalam tulang temporal melalui porus akustikus dam suara.
interus. Setelah masuk ke dalam tulang Korda timpani yang memberikan serabut
temporal, n.Vll (n. fasialis) akan berjalan dalam perasa pada duapertiga lidah bagian depan
115
bawah atau sudut mata bawah. Pada penderita 6. SCHIRMER Test atau Naso-Lacrymal Rellex
yang berat kadang-kadang otot-otot platisma di
Dianggap sebagai pemeriksaan terbaik
daerah leher juga ikut bergerak. Untuk setiap
gerakan hemispasme dinilai dengan angka untuk mengetahui fungsi serabut-serabut pada
minus satu (-1).
simpatis dari n.fasialis yang disalurkan melalui
Fungsi motorik otot-otot tiap sisi wajah nervus petrosus superfisialis mayor setinggi
ganglion genikulatum. Cara Pemeriksaan de-
orang normal seluruhnya berjumlah lima puluh
(50) atau 100 Yo. Gradasi paresis fasialis ngan meletakkan kertas hisap atau lakmus
dibandingkan dengan nilai tersebut, dikalikan lebar 0,5 cm, panjang 5-10 cm pada dasar
dua untuk prosentasenya. konjungtiva. Freyss menyatakan bahwa kalau
ada beda kanan dan kiri lebih atau sama
5. Gustometri dengan 50% dianggap patologis.
Supragenl(ule
hlrrrUprd.l
Sr.p.r lod.l
lrtr. konbl
Pemeriksaan lain ialah dengan alat gustometer serebelopontin, neuroma akustik dan neurilo-
Dengan pemeriksaan gustometer ini dapat ma yang terletak intrakranial. Tumor ekstra-
ditentukan ambang kecap dari pasien. kranial yang menyebabkan kelumpuhan n.Vll
Pemeriksaan tes Schirmer dilakukan de- ialah tumor telinga dan tumor parotis.
ngan meletakkan kertas lakmus pada bagian Fraktur pars petrosa os temporal oleh
inferior konjungtiva. Cara ini dapat dihitung karena trauma kepala dapat menyebabkan
berapa banyak sekresi kelenjar lakrimalis. kelumpuhan n. fasialis.
Untuk mengetahui ambang rangsang per- Penyebab lain ialah gangguan pembuluh
mukaan n Vll yang keluar dari foramen stilo- darah, misalnya trombosis arteri karotis, arteri
mastoid, dilakukan pemeriksaan NET (nerve maksilaris dan arteri serebri media
exitability fesf) dengan membedakan kiri dan Etiologi kelumpuhan n.Vll kadang-kadang
kanan, Perbedaan yang lebih dari 3,5 mA me- tidak jelas (idiopatik). Kelumpuhan ini disebut
nandakan fungsi n Vll dalarn keadaan serius. juga Bell's palsy.
Selain itu dilakukan pemeriksaan refleks Di lndonesia khususnya di RSUPN Dr.
otot stapedius dengan menggunakan impedans Cipto Mangunkusumo, urutan penyebab yang
audiometer terbanyak ialah idiopatik, radang dan trauma.
Pada lesi yang terletak di atas ganglion
genikulatum hampir selalu diikuti oleh kelainan Penatalaksanaan
audiovestibuler, oleh karena itu perlu diperiksa
audiovestibuler. Pemeriksaan radiologi dan Pengobatan terhadap kasus parese N.Vll
elektromiografi, dilakukan untuk melengkapi kita kelompokkan dalam 2 bagian'.
pemeriksaan. 1. Pada kasus dengan gangguan hantaran ri-
Penetapan penurunan fungsi n.Vll juga ngan dan fungsi motor masih baik pengo-
dapat dilakukan dengan metode pemeriksaan batan ditujukan untuk menghilangkan edema
menurut House-Brackman. saraf dengan memakai obat-obat . anti
edem, vasodilatansia, dan neurotro-nika.
Etiologi kelumpuhan n. fasialis 2. Pada kasus dengan gangguan hantaran
berat atau sudah terjadi denervasi total tin-
Penyebab kelumpuhan n. fasialis mungkin dakan operatif segera harus dilakukan de-
kongenital, infeksi, tumor, trauma, gangguan ngan teknik dekompresi N.Vll transmastoid.
pembuluh darah dan idiopatik.
Biasanya kelumpuhan yang didapat sejak
lahir (kongenital) bersifat ireversibel dan ter- Daftar Pustaka
dapat bersamaan dengan anomali pada telinga
dan tulang pendengaran. 1 Adour KK Facial paralysis. ln: Ballenger JJ, Snow
JB, Otorhinolaryngology head and neck surgery,
Sebagai akibat proses infeksi di intra- '15'h ed. William and Wilkin, 1996; p.1153-1165.
kranial atau infeksi telihga tengah, dapat 2 Freyss G, Chouard CH Les lndicalion de La
menyebabkan kelumpuhan n. fasialis lnfeksi decompression Nervous d'urgence dans les paralysis
intrakranial yang menyebabkan kelumpuhan ini faciaal a frigore. J. Frane. D'ORL. 1970;'19:225-229.
sindrom Ramsey-Hunt, herpes optikus, dan in- 3. Jangkus LBW. Test for Facial Nerve Function Arch.
feksi telinga tengah ialah otitis media supuratif Otolaryngology 1 965; 81 :5'1 8-522
kronis yang telah merusak kanal Fallopi. 4. Coker NJ Coker NJ. Acute paralysis of the facial
Tumor intrakranial maupun ekstrakranial nerve, in: Boyle BJ. Head and neck surgery
dapat menyebabkan kelumpuhan n. fasialis. otolaryngologi. JB Lippincott Co, Philadelphia 1993:
Dari tumor intrakranial dapat berupa tumor p.171'l-1727.
118
BAB IV
SUMBATAN HIDUNG
HIDUNG
Damayanti Soetjipto, Endang Mangunkusumo, dan Retno S. Wardani
Untuk mengetahui penyakit dan kelainan beberapa pasang tulang rawan yang terletak di
hidung, perlu dingat kembali tentang anatomi bagian bawah hidung, yaitu 1) sepasang
hidung. Anatomi dan fungsi fisiologis normal kartilago nasalis lateralis superior, 2) sepasang
harus diketahui dan diingat kembali sebelum ter- kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut
jadi perubahan anatomi dan fisiologi yang dapat juga sebagai kartilago alar mayor dan 4) tepi
anterior kartilago septum.
berlanjut menjadi suatu penyakit atau kelainan
Rongga hidung atau kavum nasi berben-
Hidung luar berbentuk piramid dengan tuk terowongan dari depan ke belakang di-
bagian-bagiannya dari atas ke bawah: 1) pang- pisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya
kal hidung (bridge), 2) batang hidung (dorsum menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau
nasi), 3) puncak hidung (tip), 4) ala nasi, 5) lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut
kolumela dan 6) lubang hidung (nares anterior). nares anterior dan lubang belakang disebut
Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang nares posterior (koana) yang menghubungkan
dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, ja- kavum nasi dengan nasofaring.
ringan ikat dan beberapa otot kecil yang ber- Bagian dari kavum nasi yang letaknya
fungsi untuk melebarkan atau menyempitkan sesuai dengan ala nasi, tepat di belakang nares
lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari 1) anterior, disebut vestibulum. Vestibulum ini di-
tulang hidung (os nasal), 2) prosesus frontalis lapisis oleh kulit yang mempunyai banyak
os maksila dan 3) prosesus nasalis os frontal; kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang
sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari yang disebut vibrise.
119
Bagian depan dan atas rongga hidung Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang
mendapat persarafan sensoris dari n.etmoidalis secara histologik dan fungsional dibagi atas
anterior, yang merupakan cabang dari n.naso- mukosa pernapasan (mukosa respiratori) dan
siliaris, yang berasal dari n.oftalmikus (N. V-1). mukosa penghidu (mukosa olfaktorius).
Rongga hidung lainnya, sebagian besar Mukosa pemapasan terdapat pada sebagian
mendapat persarafan sensoris dari n.maksila besar rongga hidung dan permukaannya di-
melalui ganglion sfenopalatina. lapisi oleh epiteltorak berlapis semu yang mem-
Ganglion sfenopalatina, selain memberikan pu nyai silia (c i ll i ate d p s e u d o strat if ie d col I u m n e r
persarafan sensoris, juga memberikan per- epithelium\ dan di antaranya terdapat sel-sel goblet.
sarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa Mukosa penghidu terdapat pada atap
hidung. Ganglion ini menerima serabut saraf rongga hidung, konka superior dan sepertiga
sensoris dari n.maksila (N. V-2), serabut para- atas s_eptum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak
simpatis dari n.petrosus superfisialis mayor berlapis semu tidak bersilia (pseudostratified
dan serabut saraf simpatis dari n.petrosus collumner non ciliated epithelium). Epitelnya
profundus Ganglion sfenopalatina terletak di dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel pe-
belakan dan sedikit di atas ujung posterior nunjang, sel basal dan sel reseptor penghidu.
konka me"dia. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat
Fungsi penghidu berasal dari n.olfaktonus. kqkuningan.
Saraf ini turun melalui lamina kribrsa dari per- Pada bagian yang lebih terkena .aliran
mukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian udara mukosanya lebih tebal dan kadang-
berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada kadang terjadi metaplasia, menjadi sel eprtel
mukosa olfaktorius didaerah sepertiga atas hidung. skuamosa.
121
Dalam keadaan normal mukosa respiratori dengan memicu reaksi inflamasi jika terpajan
benruarna merah muda dan selalu basah karena dengan antigen bakteri.3
diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada Pada sinus maksila, sistem transport
permukaannya. Di bawah epitel terdapat tunika mukosilier menggerakkan sekret sepanjang
propria yang banyak mengandung pembuluh dinding anterior, medial, posterior dan lateral
darah, kelenjar mukosa dan jaringan limfoid. serta atap rongga sinus membentuk gambaran
Pembuluh darah pada mukosa hidung halo atau bintang yang mengarah ke ostium
mempunyai susunan yang khas. Arteriol ter- alamiah. Setinggi ostium sekret akan lebih
letak pada bagian yang lebih dalam dari tunika kental tetapi drenasenya lebih cepat untuk
propria dan tersusun secara paralel dan longi- mencegah tekanan negatif dan berkembang-
tudinal. Arteriol ini memberikan pendarahan nya infeksi. Kerusakan mukosa yang ringan tidak
pada anyaman kapiler periglanduler dan sub akan menghentikan atau mengubah transport,
epitel. Pembuluh eferen dari anyaman kapiler dan sekret akan melewati mukosa yang rusak
ini membuka ke rongga sinusoid vena yang tersebut. Tetapi jika sekret lebih kental, sekret
besar yang dindingnya dilapisi oleh jaringan akan terhenti pada mukosa yang mengalami
elastik dan otot polos. Pada bagian ujungnya defek.a's
sinusoid mempunyai sfingter otot. Selnjutnya Gerakan sistem transport mukosilier pada
sinusoid akan mengalirkan darahnya ke pleksus sinus frontal mengikuti gerakan spiral. Sekret
vena yang lebih dalam lalu ke venula. Dengan akan berjalan menuju septum interfrontal, ke-
susunan demikian mukosa hidung menyerupai mudian ke atap, dinding lateral dan bagian
jaringan kavernosa yang erektil, yang mudah
inferior dari dinding anterior dan posterior
mengembang dan mengerut. Vasodilatasi dan menuju resesus frontal. Gerakan spiral menuju
vasokonstriksi pembuluh darah ini dipengaruhi ke ostiumnya terjadi pada sinus sfenoid,
oleh saraf otonom. sedangkan pada sinus etmoid terjadi gerakan
rektilinear jika ostiumnya terletak di dasar sinus
atau gerakan spiral jika ostium terdapat pada
SISTEM TRANSPOR MUKOSILI ER salah satu dindingnya.a's
Sistem transpor mukosilier merupakan Pada dinding lateral terdapat 2 rute besar
sistem pertahanan aktif rongga hidung terha- transport mukosilier. Rute pertama merupakan
dap virus, bakteri, jamur atau partikel berbahaya gabungan sekresi sinus frontal, maksila dan
lain yang terhirup bersama udara. Efektivitas etmoid anterior. Sekret ini biasanya bergabung
sistem transpor mukosilier dipengaruhi oleh di dekat infundibulum etmoid selanjutnya ber-
kualitas silia dan palut lendir. Palut lendir ini alan menuju tepi bebas prosesus unsinatus,
dihasilkan oleh sel-sel goblet pada epitel dan dan sepanjang dinding medial konka inferior
kelenjar seromusilrosa submukosa menuju nasofaring melewati bagian antero-
Bagian bawah dari palut lendir terdiri dari inferior orifisium tuba Eustachius. Transport
cairan serosa sedangkan bagian permukaan- aktif berlanjut ke batas epitel bersilia'dan epitel
nya terdiri dari mukus yang lebih elastik dan skuamosa pada nasofaring, selanjutnya jatuh
banyak mengandung protein plasma seperti ke bawah dibantu dengan gaya gravitasi dan
albumin, lSG, lgM dan faktor komplemen. proses menelan.a'5
Sedangkan cairan serosa mengandung laktoferin, Rute ke-dua merupakan gabungan sekresi
lisozim, inhi bitor lekoprotease sekretorik, dan sinus etmoid posterior dan sfenoid yang ber-
lgA sekretorik (s-lgA).3 a temu di resesus sfenoetmoid dan menuju naso-
Glikoprotein yang dihasilkan oleh sel mukus faring pada bagian postero-superior orifisium
penting untuk pertahanan lokal yang bersifat tuba Eustachius.a's
antimikrobial. lgA berfungsi untuk mengeluar- Sekret yang berasal dari meatus superior
kan mikroorganisme dari jaringan dengan dan septum akan bergabung dengan sekret rute
mengikat antigen tersebut pada lumen saluran pertama, yaitu di inferior dad tuba Eustachius.
napas, sedangkan lgG beraksi di dalam mukosa Sekret pada septum akan berjalan vertikal ke
122
POLIP HIDUNG
Endang Mangunkusumo dan Retno S. Wardani
Gambar 2.
KELAINAN SEPTUM
Nuty W. Nizar dan Endang Mangunkusumo
Komplikasi
ABSES SEPTUM
Daftar pustaka
Terapi
1 Brain D. The Nasal septum. ln: Mackay lS, Bull TR
Drenase yang segera dilakukan dapat (Eds). Scott-Browns's Otolaryngology. Sixth ed.
mencegah terjadinya nekrosis tulang rawan. London: Bulterworth, 1997 : p.4h 1I 1 -27
Dilakukan pungsi, dan kemudian dilanjutkan 2. Hilger PA Diseases of the nose in Adams GL, ,
dengan insisi pada bagian hematoma yang Boies LR, Hilger PA Boies Fundamentals of
paling menonjol. Bila tulang rawan masih utuh Otolaryngology, 6'n ed. Philadelphia, Saunders,
'1989; p.21 5-6; p.241-3
dilakukan insisi bilateral. Setelah insisi, di-
pasang tampon untuk menekan perikondrium 3. Ballenger JJ Diseases of the Nose, Throat Ear,
Head and Neck. 14rh ed. Philadelphia: Lea &
ke arah tulang rawan di bawahnya. Febiger, 1991 ; 145-9
Antibiotika harus diberikan untuk men- 4 Huizing EH The management of septal abscess.
cegah terjadinya infeksi sekunder. Facial Plastic Surgery 1986; 3: 243-54
128
RINITIS ALERGI
Nina lrawati, Elise KaSakeyan dan Nikmah Rusmono
Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin
disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien seperti lL 3, lL 4, lL 5 dan lL 13. lL 4 dan lL'13
atopi yang sebelumnya sudah tersensitasi de- dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel
ngan alergen yang sama serta dilepaskannya limfosit B, sehingga sel limfosit B menjadi aktif
suatu mediator kimia ketika terjadi paparan dan akan memproduksi lmunoglobulin E (lgE).
ulangan dengan alergen spesifik tersebut (Von lgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan
Pirquet, 1986). dan diikat oleh reseptor lg E di permukaan sel
Definisi menurut WHO ARIA (Allergic mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga
Rhinitis and its lmpact on Asthma) tahun 2001 ke dua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut
adalah kelainan pada hidung dengan gejala sensitisasi yang menghasilkan sel mediator
bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah
setelah rnukosa hidung terpapar alergen yang tersensitisasi terpapar dengan alergen yang
diperantarai oleh lg E. sama, maka kedua rantai lgE akan mengikat
alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecah-
nya dinding sel) mastosit dan basofil dengan
P atofi siolog i Ri n itis Ale rg i akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah
terbentuk (P reformed Med i ators) terutama his-
tamin. Selain histamin juga dikeluarkan Newly
Rinitis alergi merupakan suatu penyakit
Formed Mediators antara lain prostaglandin D2
inflamasi yang diawali dengan tahap sensitisasi
(PGD2), Leukotrien D4 (LT D4), Leukotrien C4
dan diikuti dengan tahap provokasi/reaksi
(LT C4), bradikinin, Platelet Activating Factor
alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu (PAF) dan berbagai sitokin. (113, lL4, lL5, lL6,
lmmediate Phase Allergic Reaction atau Reaksi
GM-CSF (Granulocyte Macrophage Colony
Alergi Fase Cepat (RAFC) yang berlangsung
Stimulating Facto) dll. lnilah yang disebut
sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam sebagai ReaksiAlergi Fase Cepat (RAFC).
setelahnya dan Late Phase Allergic Reaction Histamin akan merangsang reseptor H1
atau Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang pada ujung saraf vidianus sehingga menim-
berlangsung 24 jam dengan puncak 6-8 jam bulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-
(fase hiper-reaktifitas) setelah pemaparan dan bersin. Histamin juga akan menyebabkan ke-
dapat berlangsung sampai 2448 jam. lenjar mukosa dan sel goblet mengalami hiper-
Pada kontak pertama dengan alergen sekresi dan permeabilitas kapiler meningkat
atau tahap sensitisasi, makrofag atau monosit sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah
yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid.
Presenting Cell/APC) akan menangkap alergen Selain histamin merangsang ujung saraf
yang menempel di permukaan mukosa hidung. Vidianus, juga menyebabkan rangsangan pada
Setelah diproses, antigen akan membentuk mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran
fragmen pendek peptida dan bergabung de- lnter Cellular Adhesion Molecule 1 (ICAM 1).
ngan molekul HLA kelas ll membentuk kom- Pada RAFC, sel mastosit juga akan me-
plek peptida MHC kelas ll (Major Histo- lepaskan molekul kemotaktik yang menye-
compatibility Complex'1 yang kemudian dipre- babkan akumulasi sel eosinofil dan netrofil di
sentasikan pada sel T helper (Th 0). Kemudian jaringan target. Respons ini tidak berhenti
sel penyaji akan melepas sitokin seperti sampai disini saja, tetapi gejala akan berlanjut
interleukin 1 (lL 1) yang akan
mengaktifkan dan mencapai puncak 6 - 8 jam setelah
ThO untuk berproliferasi menjadi Th 1 dan Th 2. pemaparan. Pada RAFL ini ditandai dengan
129
penambahan jenis dan jumlah sel inflamasi 4. Alergen kontaktan, yang masuk melalui
seperti eosinofil, limfosit, netrofil, basofil dan kontak kulit atau jaringan mukosa, misal-
mastosit di mukosa hidung serta peningkatan nya bahan kosmetik, perhiasan.
sitokin seperti lL3, lL4, lL5 dan Granulocyte
Magrophag Colony Stimulating Factor (GM- Satu macam alergen dapat merangsang lebih
dari safu organ sasaran, sehingga memberi gejala
CSF) dan ICAM 1 pada sekret hidung. Timbul-
campuran, misalnya tungau debu rumah yang
nya gejala hiperaktif atau hiperresponsif hidung
memberi
adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator
Den
inflamasi dari granulnya seperti Eosinophilic
tubuh terjadi reaksi yang secara garis besar
Cationic Protein (ECP), Eosiniphilic Derived
terdiri dari :
Protein (EDP), Major Basic Protein (MBP) dan
Eosinophilic Peroxidase (EPO). Pada fase ini, 1. Respons primer :
selain faktor spesifik (alergen), iritasi oleh faktor Terjadi proses eliminasi dan fagositosis
non spesifik dapat memperberat gejala seperti antigen (Ag). Reaksi ini bersifat non spe-
asap rokok, bau yang merangsang, perubahan sifik_dan dapat berakhir sampai disini. Bila
cuaca dan kelembaban udara yang tinggi.
Gambaran histologik
2. Respons sekunder:
Reaksi yang terjadi bersifat spesifik, yang
Secara mikroskopik tampak adanya di- mempunyai 3 kemungkinan iatah jfglgm _
latasi pembuluh darah (vascular bad) dengan imunitas selular atau-:humqqrl alau kedua-
pembesaran sel goblet dan sel pembentuk
mukus. Terdapat juga pembesaran ruang inter-
seluler dan penebalan membran basal, serta
ditemukan infiltrasi sel-sel eosinofil pada jaringan
mukosa dan submukosa hidung. l"_ltllglj? d i q9s qon 9 le{ie1
Gambaran yang demikian terdapat pada 3. Respons tertier :
Saat ini digunakan klasifikasi rinitis alergi ber- Pada rinoskopi anterior tampak mukosa
dasarkan rekomendasi dari WHO lnitiative edema, basah, benltrama pucat atau livid di-
ARIA (Allergic Rhinitis and its lmpact on Asthma) sertai adanya sekret encer yang banyak. Bila
tahun 2001, yaitu berdasarkan sifat berlang- gejala persisten, mukosa inferior tampak hiper-
sungnya dibagi menjadi : trofi Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilaku-
1. lntermlten (kadang-kadang) : bila gejala kan bila fasilitas tersedia. Gejala spesifik lain
kurang dari4 hari/minggu atau'.kurang dari pada anak ialah terdapatnya bayangan gelap
4 minggu. di daerah bawah mata yang terjadi karena
2. Perslsten/menetap bila gejala lebih dari 4 stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung.
harilminggu dan lebih dari4 minggu. Gejala ini disebut allergic shiner. Selain dari itu
sering juga tampak anak menggosok-gosok
Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, hidung, karena gatal, dengan punggung tangan.
rinitis alergidibagi menjadi :
Keadaan ini disebut sebagai allergic salute.
1. Ringan bila tidak ditemukan gangguan Keadaan menggosok hidung ini lama kelamaan
tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, akan mengakibatkan timbulnya garis melintang
berolahraga, belajar, bekerja dan hal-hal di dorsum nasi bagian sepertiga bawah, yang
lain yang mengganggu disebut alleryic crease. Mulut sering terbuka
2. Sedang-berat bila terdapat satu atau lebih dengan lengkung langitlangit yang tinggi, se-
dari gangguan tersebut diatas. hingga akan menyebabkan gangguan pertum-
buhan gigi-geligi (facies adenoiQ. Dinding
pqsterior faring tampak granuler dan edema
Diagnosis (cobbl e ston e a p pe a ra n ce), serta d nd ing lateral
i
Diagnosis rinitis alergi ditegakkan ber- faring menebal. Lidah tampak seperti gam-
dasarkan: baran peta (geographic tongue)
131
<l
Ldilb
ltt
80t
r.rtc
dr!
.d
Algoritma Penatalaksanaan Rinitis Alergi menurut WHO lnitiative ARIA 2001 (dewasa)
lntermiten
ringan sedang / b
I
KS topikal + lpratropium
dekongestan(3-5hari) AH bromida
atau KS oral (angka pendek)
+
Gagal
+
Kaustik konka / konkotomi
135
RINITIS VASOMOTOR
Nina lrawati, Niken L. Poerbonegoro, Elise Kasakeyan
Rintis vasomotor adalah suatu keadaan dan terutama kelenjar eksokrin. Pada rang-
idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, sangan akan terjadi pelepasan kotransmiter
alergi, eosinofilia, perubahan honncnd (kehamilan, asetilkolin dan vasoaktif intestinal peptida
hipertiroid), dan pajanan obat (kontrasepsi oral, yang menyebabkan peningkatan sekresi
antihipertensi, B-bloker, aspirin, klorpromazin hidung dan vasodilatasi, sehingga terjadi
dan obat topikal hidung dekongestan) kongesti hidung.
Rinitis ini digolongkan menjadi non-alergi Bagaimana tepatnya saraf otonom ini
bila adanya alergi/alergen spesifik tidak dapat bekerja belumlah diketahui dengan pasti,
diidentifikasi dengan pemeriksaan alergi yang tetapi mungkin hipotalamus bertindak se-
sesuai (anamnesis, tes cukit kulit, kadar bagai pusat penerima impuls eferen, ter-
antibodi lgE spesifik serum) masuk rangsang emosional dari pusat
Kelainan ini disebut juga vasomotor catanh, yang lebih tinggi. Dalam keadaan hidung
_
vasomotor rinorhea, nasal vasomotor instability, normal, persarafan simpatis lebih dominan.
atau juga non-allergic perennial rhinitis. Rintis vasomotor diduga sebagai akibat
dari ketidak-seimbangan impuls saraf otonom
di mukosa hidung yang berupa bertam-
Etiologi dan Patofisiologi bahnya aktivitas sistem parasimpatis.
melalui mekanisme neurogenik dan/atau (hipertrofi). Pada rongga hidung terdapat sekret
neuropeptida. mukoid, biasanya sedikit. Akan tetapi pada
golongan rinore sekret yang ditemukan ialah
serosa dan banyak jumlahnya.
Gejala Kinik
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk
Pada rinitis vasomotor, gejala sering di- menyingkirkan kemungkinan rinitis alergi.
Kadang ditemukan juga eosinofil pada sekret
cetuskan oleh berbagai rangsangan non-spesifik,
hidung, akan tetapi dalam jumlah sedikit. Tes
seperti asap/rokok, bau yang menyengat,
cukit kulit biasanya negatif. Kadar lgE spesifik
parfum, minuman beralkohol, makanan pedas,
tidak meningkat.
udara dingin, pendingin dan pemanas ruangan,
perubahan kelembaban, perubahan suhu luar,
kelelahan dan stres/emosi. Pada keadaan nor- Penatalaksanaan
mal faktor-faktor tadi tidak dirasakan sebagai
gangguan oleh individu tersebut. Penatalaksanaan pada rinitis vasomotor
Kelainan ini mempunyai gejala yang mirip bervariasi, tergantung pada faktor penyebab
dengan .rinitis alergi, namun gejala yang dan gejala yang menonjol. Secara garis besar
dominan adalah hidung tersumbat, bergantian dibagidalam :
kiri dan kanan, tergantung pada posisi pasien. '1. Menghindari stimulus/faktor pencetus.
Selain itu terdapat rinore yang mukoid atau
serosa. . Keluhan ini jarang disertai dengan
2. Pengobatan sirntomatis, dengan obatobatan
gejalg mata. dekongestan oral, cuci hidung dengan
larutan garam fisiologis, kauterisasi konka
Gejala dapat'memburuk pada pagi hari
hipertrofi dengan larutan AgNO3 25Yoalau
waktu bangun tidur oleh karena adanya
perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab, triklor-asetat pekat. Dapat juga diberikan
juga oleh karena asap rokok dan sebagainya. kortikosteroid topikal 100 - 200 mikrograml.
Berdasarkan gejala yang menonjol, ke- Dosis dapat ditingkatkan sampai 400
lainan ini dibedakan dalam 3 golongan, yaitu mikrogram sehari. Hasilnya akan terlihat
1) golongan bersin (sneezers), gejala biasanya setelah pemakaian paling sedikit selama 2
memberikan respon yang baik dengan terapi minggu. Saat ini terdapat kortikosteroid
antihistamin dan glukokortikosteroid topikal; topikal baru dalam larutan aqua seperti
2) golongan rinore (runners), gejala dapat flutikason propionat dan mometason furoat
diatasi dengan dengan pemberian anti kolinergik dengan pemakaian cukup satu kali sehari
topikal ; dan 3) golongan tersumbat (blockers), dengan dosis 200 mcg. Pada kasus de-
kongesti umumnya memberikan respon yang ngan iinore yang berat, dapat ditambahkan
baik dengan terapi glukokortikosteroid topikal antikolinergik topikal (ipatropium bromida).
dan vasokonstriktor oral. Saat ini sedang dalam penelitian adalah
terapi desensitisasi dengan obat capsaicin
topikal yang mengandurlg lada.
Dragnosls
3. Operasi, dengan cara bedah-beku, elektro-
Diagnosis umumnya ditegakkan dengan kauter, atau konkotomi parsial konka
cara eksklusi, yaitu menyingkirkan adanya rinitis inferior.
infeksi, alergi, okupasi, hormonal dan akibat 4. Neurektomi n.vidianus, yaitu dengan me-
obat. Dalam anamnesis dicari .faktor yang lakukan pemotongan pada n.vidianus, bila
mempengaruhi timbulnya gejala. dengan cara di atas tidak memberikan
Pada pemtiriksaan rinoskopi anterior tam- hasil optimal. Operasi ini tidaklah mudah,
pak gambaran yng khas berupa edema dapat menimbulkan komplikasi, seperti
mukosa hidung, konka benvarna merah gelap sinusitis, diplopia, buta, gangguan. lakri-
atau merah tua, tetapi dapat pula pucat. Hal ini masi, neuralgia atau anestesis infraorbita
perlu dibedakan dengan rinitis alergi. Per- dan palatum. Dapat juga dilakukan tin-
mukaan konka dapat licin atau berbenjol-benjol dakan blocki ng ganglion sfenopalatina.
137
5. Non-infectious, non-allergic rhinilis. ln : Bousquet J, I Wihl JA, Kunkel G, Middleton E. Perennial rhinitis.
Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic Rhinitis and ln : Mygind N, Weeke B, eds. Allergic and Vasomotor
its impact on Asthma. J Allergy and Clin lmmunol rhintis : clinical aspects. Copenhagen, Munksgaard,
(Suppl) 2001, 108: 5:S196-7. 1985: p.39.
6. Nasal cavity and Septum. ln : Burton M, ed. Hall & I Holgate ST, Church MK. Rhintis : patophysiology
Colman'S Disease of the Ear, Nose and Throal. and classificalion. ln : Allergy. London, Gower
14h ed. Churchill Livingstone, London, 1992, p. 1015 Medical Publishing, 1993.
7. Malm L, Druce HM, Holgate ST. Vasocontrictors 10. Lal D, Corey JP. Vasomotor rhinitis update. Curr
and antihistamines. ln : Mygind N, Weeke B, eds. Opin Otolaryngol Head lGck Surg , 2004; 12:243-7.
Allergic and Vasomotor rhinitis : clinical aspects.
Copenhagen, Munksgaard, 1985: p.'l 42.
139
BAB V
INFEKSI HIDUNG
Retno S.Vlardani dan Endang Mangunkusumo
goblet dan kelenjar seromusinosa. Bisa juga inferior yang mengalami hipertrofi karena proses
akibat trauma karena dikorek-korek inflamasi kronis yang disebabkan oleh infeksi
Furunkel dapat terjadi pada vestibulum bakteri primer atau sekunder. Konka inferior
nasi dan potensial berbahaya karena infeksi dapat juga mengalami hipertrofi tanpa terjadi
dapat menyebar ke vena fasialis, vena oftalmika infeksi bakteriil, misalnya sebagai lanjutan dari
lalu ke sinus kavernosus sehingga terjadi rinitis alergi dan vasomotor.
tromboflebitis sinus kavernosus. Hal ini dapat Gejala utama adalah sumbatan hidung atau
terjadi karena vena fasialis dan vena oftalmika gejala di luar hidung akibat hidung yang ter-
tidak mempunyai katup. Oleh karena itu se- sumbat, seperti mulut kering, nyeri kepala dan
baiknya jangan memencet atau melakukan gangguan tidur. Sekret biasanya banyak dan
insisi pada furunkel, kecuali jika sudah jelas mukopurulen.
terbentuk abses. Antibiotika dosis tinggi harus Pada pemeriksaan ditemukan konka yang
selalu diberikan. hipertrofi, terutama konka inferior. Permukaan-
nya berbenjol-benjol karena mukosa yang juga
hipertrofi. Akibatnya pasase udara dalam
RINITIS SIMPLEKS rongga hidung menjadi sempit. Sekret muko-
purulen dapat ditemukan di antara konka inferior
Penyakit ini merupakan penyakit virus dan septum dan juga di dasar rongga hidung.
yang paling sering ditemukan pada manusia. Tujuan terapi adalah mengatasi faktor-
Sering disebut juga sebagai selesma, common faktor yang menyebabkan terjadinya rinitis hiper-
cold,flu. trofi. Terapi simtomatis untuk mengurangi sum-
Penyebabnya ialah beberapa jenis virus batan hidung akibat hipertrofi konka dapat
dan yang paling penting ialah rhinovirus. Virus- dilakukan kaustik konka dengan zat -kimia
virus lainnya adalah m1aovirus, virus Coxsackie (nitras argenti atau trikloroasetat) atau dengan
dan virus ECHO. ' kauter listrik (elektrokauterisasi). Bila tidak me-
Penyakit ini sangat menular dan gejala nolong, dapat dilakukan ldksasi konka, frakturisasi
dapat timbul sebagai akibat tidak adanya konka multipel, konkoplasti atau bila perlu di-
kekebalan, atau menurunnya daya tahan tubuh lakukan konkotomi parsial.
(kedinginan, kelelahan, adanya penyakit me:
nahun dan lain-lain).
Pada stadium prodromal yang berlang- RINITIS ATROFI
sung-beberapa jam, didapatkan rasa panas,
Rinitis atrofi merupakan infeksi hidung
kering dan gatal di dalam hidung. Kemudian
kronik, yang ditandai oleh adanya atrofi pro-
akan timbul bersin berulang-ulang,, hidung ter- gresif pada mukosa dan tulang konka. Secara
sumbat dan ingus encer, yang biasanya di- klinis mukosa hidung menghasilkan sekret yang
sertai dengan demam dan nyeri kepala. Mukosa
kental dan cepa( mengering sehingga ter-
hidung tampak merah dan membengkak. Bila
bentuk krusta yang Perbau busuk.
terjadi infeksi sekunder bakteri, ingus menjadi Wanita lebih sering terkena, terutama usia
mukopurulen.
dewasa muda. Sering ditemukan pada masya-
Tidak ada terapi spesifik untuk rinitis sim- rakat dengan tingkat sosial ekonomi yang
pleks, selain istirahat dan pemberian obat-obat rendah dan sanitasi lingkungan yang buruk.
simtomatis,'seperti analgetika, anlipuetika dan Pada pemeriksaan histopatologi tampak
obat dekongestan. metaplasia epitel torak bersilia menjadi epitel
Antibiotika hanya diberikan bila terdapat kubik atau epitel gepeng berlapis, silia meng-
infeksi sekunder oleh bakteri. hilang, lapisan submukosa menjadi lebih tipis,
kelenjar-kelenjar berdegena rasi atau atrofi.
RINITIS HIPERTROFI
Etiologi
lstilah hipertrofi digunakan untuk menunjuk- Banyak teori mengenai etiologi dan pato-
kan perubahan mukosa hidung pada konka genesis rinitis atrofi dikemukakan, antara lain:
141
1) lnfeksi oleh kuman spesifik. Yang tersering Larutan tersebut harus diencerkan dengah
ditemukan adalah spesies Klebsiella, terutama perbandingan 1 sendok makan larutan dicam-
Klebsiella ozaena. Kuman lainnya yang juga pur 9 sendok makan air hangat. Larutan
sering ditemukan adalah Stafilokokus, Streptokokus dihirup (dimasukkan) ke dalam rongga hidung
dan Pseudomonas aeruginosa. 2) Defisiensi dan dikeluarkan lagi dengan menghembuskan
FE, 3) Defisiensi vitamin A, 4) Sinusitis kronik, kuat-kuat atau yang masuk ke nasofaring
5) Kelainan hormonal 6) Penyakit kolagen, dikeluarkan melalui mulut, dilakukan 2 kali
yang termasuk penyakit autoimun. sehari. Jika sukar mendapatkan larutan di atas
Mungkin penyakit ini terjadi karena kom- dapat dilakukan pencucian rongga hidung de-
binasi beberapa faktor penyebab. ngan 100 cc air hangat yang dicampur dengan
1 sendok makan (15cc) larutan Betadin, atau
Gejala dan Tanda Klinis larutan garam dapur setengah sendok teh
dicampur segelas air hangat. Dapat diberikan
Keluhan biasanya berupa napas berbau, vitamin A 3x50.000 unit dan preparat Fe selama
ada ingus kental yang berwarna hijau, ada 2 minggu.
kerak (krusta) hijau, ada gangguan penghidu, Pengobatan Operatif. Jika dengan pengobatan
sakitkepala dan hidung merasa tersumbat. konservatif tidak ada perbaikan, maka dilaku-
Pada pemeriksaan hidung didapatkan kan operasi. Teknik operasi antara lain operasi
rongga hidung sangat lapang, konka inferior penutupan lubang hidung atau penyempitan
dan media menjadi hipotrofi atau atrofi, ada lubang hidung derrgan implantasi atau dengan
sekret purulen dan krusta yang benruarna hijau. jabir. osteoperiosteal. Tindakan ini diharapkan
Pemeriksaan penunjang untuk membantu akan mengurangi turbulensi udara dan penge-
menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan ringan sekret, inflamasi mukosa berkurang,
histopatologik yang berasal dari biopsi konka sehingga mukosa akan kembali normal. Penu-
media, pemeriksaan mikrobiologi dan uji resis- tupan rongga hidung dapat dilakukan pada
tensi kuman dan tomografi komputer (CT scan) nares anterior atau pada koana selama 2 tahun.
sinus paranasal. Untuk menutup koana dipakai flap palatum.
Akhir-akhir ini bedah sinus endoskopik
Pengobatan fungsional (BSEF) sering dilakukan pada kasus
rinitis atrofi. Dengan melakukan pengangkatan
Oleh karena etiologinya multifaktorial, sekat:sekat tulang yang mengalami osteomielitis,
maka pengobatannya belum ada yang baku. diharapkan infeksi tereradikasi, fungsi ventilasi
Pengobatan ditujukan untuk mengatasi etiologi dan drenase sinus kembali normal, sehingga
dan menghilangkan gejala. Pengobatan yang terjadi regenerasi mukosa.
diberikan dapat bersifat konservatif, atau kalau
tidak dapat menolong dilakukan pembedahan.
Pengobatan Konservatif. Diberikan anti- RINITIS DIFTERI
biotika berspektrum luas atau sesuai dengan
uji resistensi kuman, dengan dosis yang ade- Penyakit ini disebabkan deh' C.orynebacleium
kuat. Lama pengobatan bervariasi tergantung diphteriae, ddpat terjadi primer pada hidung
dari hilangnya tanda klinis berupa sekret purulen atau sekunder dari tenggorok, dapat ditemu-
kehijauan. kan dalam keadaan akut atau kronik. Dugaan
Unfuk membantu menghilangkan bau busuk adanya rinitis difteri harus dipikirkan pada pen-
akibat hasil proses infeksi serta sekret purulen derita dengan rirvayat imunisasi yang tidak
dan krusta, dapat dipakai obat cuci hidung. lengkap. Penyakit ini semakin jarang ditemu-
Larutan yang dapat digunakan adalah larutan kan, karena cakupan program imunisasi yang
garam hipertonik semakin meningkat.
R/ NaCl Gejala rinitis difteri akut ialah demam,
NaaCl toksemia, terdapat limfadenitis dan mungkin
NaHCO3 aaa 9 . ada paralisis otot pernapasan. Pada hidung
Aqua ad cc 300 ada ingus yang bercampur darah, mungkin
142
Perjalanan penyakitnya terjadi dalam 3 bertelur di organ atau jaringan tubuh manusia,
tahap: '1) Tahap kataral atau atrofi. Gejalanya yang kemudian menetas menjadi larva (ulat =
seperti rinitis tidak spesifik dengan ingus purulen belatung). Sering terjadi pada luka yang ber-
berbau dan krusta. Dapat berlangsung berbulan- nanah, luka terbuka, terutama jaringan nekrotik
bulan dan biasanya belum terdiagnosis; 2) dan dapat mengenai setiap lubang atau rongga,
Tahap granulomatosa. Mukosa hidung mem- seperti mata, telinga, hidung, mulut, vagina
bentuk massa peradangan terdiri dari jaringan dan anus. Faktor predisposisinya rinitis atrofi
ikat, membentuk jaringan granulasi atau dan keganasan.
seperti polip. Dapat menyebabkan destruksi Perubahan patologis yang terjadi tergan-
tulang dan tulang rawan sehingga menye- tung dari kebiasaan makan ulat tersebut, ulat
babkan deformitas puncak hidung dan septum, membuat lubang sehingga dapat masuk ke
dan bisa menyebabkan epistaksis. Jaringan dalam jaringan. Gejala klinis yang terlihat,
ikat ini sering meluas keluar dari nares anterior hidung dan muka menjadi bengkak dan merah,
atau ke sinus paranasal, nasofaring, faring yang dapat meluas ke dahi dan bibir. Terjadi
atau saluran napas bawah. Tahap ini berlang- obstruksi hidung sehingga bernapas melalui
sung berbulan-bulan atau bertahun, 3) Tahap mulut dan suara sengau. Dapat menjadi epistaksis
sklerotik atau sikatriks. Terjadi pergantian dan mungkin ada ulat yang keluar dari hidung.
jaringan granulasi menjadi fibrotik dan sklerotik Pada pemeriksaan rinoskopi terlihat ba-
yang dapat menyebabkan penyempitan saluran nyak jaringan nekrotik di rongga hidung, ada-
napas. Pada satu pasien ketiga tahap itu nya ulserasi membran mukosa dan pedorasi
mungkin dapat ditemukan bersamaan. septum. Sekret purulen berbau busuk. Pada
Diagnosis rinoskleroma mudah ditegak- kasus yang lanjut dapat menyebabkan sum-
kan di daerah endemis, tapi di tempat non batan duktus nasolakrimalis dan perforasi
endemis perlu diagnosis banding dengan pe- palatum. Ulat dapat merayap ke dalam sinus
nyakit granulomatosa lain. Diagnosis ditegak- atau menembus ke intrakranial.
kan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan Pemeriksaan nasoendoskopi memperlihat-
bakteriologik dan gambaran histopatologi yang kan keadaan rongga hidung lebih jelas tetapi
sangat khas dengan adanya sel-sel Mikulicz. seringkali ulatnya tidak terlihat karena larva
Penatalaksanaannya mencakup terapi anti- cenderung menghindari cahaya. Pada pemerik-
biotik jangka panjang serta tindakan bedah saan tomografi komputer dapat terlihat bayangan
untuk obstruksi pemapasan. Antibiotik direkomen-
ulat yang bersegmen-segmen di dalam sinus.
dasikan antara lain tetrasiklin, kloramfenikol,
Penderita myiasis sebaiknya dirawat di
trimetoprim-sulfametoksazol, siprofloksasin, klin-
rumah sakit. Diberikan antibiotika spektrum luas
damisin dan sefalosporin. Pemberian antibiotik
atau sesuai kultur. Untuk pengobatan lokal
paling kurang selama 4 minggu; ada yang pada hidung, dianjurkan pemakaian kloroform
sampai berbulan-bulan.
Operasi diperlukan untuk mengangkat
dan minyak terpentin dengan perbandingan
jaringan granulasi dan sikatriks. Seringkali juga 1:4, diteteskan ke dalam rongga hidung, di-
perlu dilakukan operasi plastik untuk memper- lanjutkan dengan pengangkatan ulat secara
manual menggunakan cunam.
baikijalan napas atau deformitas.
Penyakit ini jarang bersifat fatal kecuali Komplikasi dapat terjadi hidung pelana,
bila menyumbat saluran napas, tetapi rekurensi-
perforasi septum, sinusitis paranasal, radang
nya tinggi, terutama bila pengobatan tidak orbita dan perluasan ke intrakranial. Kematian
tuntas. dapat disebabkan oleh sepsis dan meningitis.
Daftar pustaka
fUMASS HIEX.JNG (Lanra di dahm hklung)
1. Endang Mangunkusumo, Nusjinruan Rifki. lnfeksi
Hidung. Dalam Efiaty Soepardi, Nurbaiti lskandar
Merupakan masalah umum untuk daerah (ed). Buku Ajar llmu Kesehatan Telinga-Hidung-
tropis, ialah adanya infestasi larva lalat dalam Tenggorok, Kepala Leher. Edisi V Jakarta: Barai
rongga hidung. Lalal Chrysomia bezziana dapal Penerbit FKUI; 2001: p.96-8
144
2. O'Donell BF, Black AK. Conditions of the External ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins,
Nose. ln: Mackay lS, Bull TR (eds). ScotlBrown's 2001: p.273-9
Otolaryngology. 6'h ed. London: Buttenryorth, 1997: 6 Ballenger JJ. Chronic Rhinitis and Nasal Obstruction.
p.4l2t1-9 ln: Ballenger JJ, Snow JB (eds). Otorhinolaryngology-
3. Weh N,Golding-Wood DG. lnfective Rinitis and Head and Neck 15'h Baltimore, Philadelphia:
Sinusitis. ln: Mackay lS, Bull TR (eds). Scott-Brown's Williams & Wilkins, 1996: p.129-34
Otolaryngology. 6t ed. London: Butterurorth, 19F/7:4t5114 Maran AGD, Lund VJ. lnfedtions and Non-
4 Ballenger JJ. Acute lnflamation of the Nose and neoplastic Diseases. ln Clinical Rhinology. New
Fae. ln: Babrper JJ, Snor JB (eds). OtorhinolaryrBology- Ycirk: Thieme, 1990: 59-63
Head and Neck l5h Baltimore, Philadelphia: Williams I Badia L. Lund VJ. Vile bodies: an endoscopic
& Wilkins, 1996: p.125-8 approach to nasal myiasis. Journ Laryngol-otol.
Newlands SD. Nonallergic Rhinitis. ln: Balley's 1994;108:1083-5
Heab & Neck Surgery - Otolaryngology vol l. 3'd
145
SINUS PARANASAL
Damayanti Soetjipto dan Endang Mangunkusumo
Sinus paranasal merupakan salah satu Dari segi klinik yang perlu diperhatikan
organ tubuh manusia yang sulit dideskripsi dari anatomi sinus maksila adalah 1) dasar
karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap sinus maksila sangat berdekatan dengan akar
individu. Ada empat pasang sinus paranasal, gigi rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2),
mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, molar (Ml dan M2), kadang-kadang juga gigi
sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid taring (C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar
kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus,
hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, se- sehingga infeksi gigi geligi mudah naik ke atas
hingga terbentuk rongga di dalam tulang. menyebabkan sinusitis; 2) Sinusitis maksila
Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dapat menimbulkan komplikasi orbita;. 3)
dalam rongga hidung. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari
Secara embriologik, sinus paranasal ber- dasar sinus, sehingga drenase hanya tergan-
asal dari invaginasi mukosa rongga hidung tung dari gerak silia, lagipula drenase juga
dan perkembangannya dimulai pada fetus usia harus melalui infundibulum yang sempit. lnfun-
3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus dibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior
frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah dan pembengkakan akibat radang atau alergi
ada saat bayi lahir, sedangkan sinus frontal pada daerah ini dapat menghalangi drenase
berkembang dari sinus etmoid anterior pada sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan
anak yang berusia kurang lebih tahun. 8 sinusitis.
Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia
8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-
superior rongga hidung. Sinus-sinus ini umum- SINUS FRONTAL
nya mencapai besar maksimal pada usia antara
15-18 tahun.
Sinus frontal yang terletak di os frontal
mulai terbentuk sejak bulan ke empat fetus,
SINUS MAKSILA berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari
sel-sel infundibulum etmoid. Sesudah lahir,
Sinus maksila merupakan sinus paranasal sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-
yang terbesar. Saat lahir sinus maksila ber- 10 tahun dan akan mencapai ukuran maksimal
volume 6{ ml, sinus kemudian berkembang sebelum usia 20 tahun.
dengan cepat dan akhimya mencapai ukuran Sinus frontal kanan dan kiri biasanya
maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. tid.ak simetris, satu lebih besar dari pada lain-
Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding 'nya dan dipisahkan oleh sekat yang terletak di
anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila garis t'engah. Kurang lebih 15% orang dewasa
yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya hanya mempunyai satu sinus frontal dan ku-
adalah permukaan infra-temporal maksila, din- rang lebih 5% sinus frontalnya tidak ber-
ding medialnya ialah dinding lateral rongga kembang.
hidung, dinding superiomya ialah dasar orbita Ukuran sinus frontal adalah 2,8 cm tinggi-
dan dinding inferiomya' ialah prosesus alveolaris nya, lebamya 2,4 cm dan dalamnya 2 cm.
dan palatum. Ostium sinus maksila berada di Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi
sebelah superior dinding medial sinus dan ber- sinus berlekuk-lekuk. Tidak adanya gambaran
muara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum septum-septum atau lekuklekuk-d'ihding sinus
etmoid. '-pada foto Rontgen menunjukkan adanya infeksi
146
Sinus frontal
Sinus sfenoid
Konka media
r*r
Muara luba Euslachius J
Resesus frontal
Hiatus semilunaris
Prosesus unsinafus
sinus. Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid
yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus
anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal etmoid posterior berbatasan dengan sinus
mudah menjalar ke daerah ini. sfenoid.
Sinus frontal berdrenase melalui ostium-
nya yang terletak di resesus frontal, yang
berhubungan dengan infundibulum etmoid. SINUS SFENOID
Pada dinding lateral hidung lerdapal 2 serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-
aliran transpor mukosiliar dari sinus. Lendir ubah. Akan tetapi kenyataannya sinus-sinus
yang berasal dari kelompok sinus anterior yang yang besar tidak terletak di antara l"iidung dan
bergabung di infundibulum etmoid dialirkan ke organ-organ yang dilindungi.
nasofaring di depan muara tuba Eustachius.
Lendir yang berasal dari kelompok sinus pos-
Membantu keseimbangan kepala
terior bergabung di resesus sfenoetmoidalis,
dialirkan ke nasofaring di postero-superior Sinus membantu keseimbangan kepala
muara tuba. lnilah sebabnya pada sinus:tis karena mengurangi berat tulang muka. Akan
didapati sekret pasca-nasal (post nasal drip), tetapi bila udara dalam sinus diganti dengan
tetapi belum tentu ada sekret di rongga hidung. tulang, hanya akan memberikan pertambahan
berat sebesar 1Yo dari berat kepala, sehingga
FUNGSI SINUS PARANASAL teori ini dianggap tidak bermakna.
Yang diperhatikan ialah adanya pem- Bila dicurigai adanya kelainan di sinus para-
bengkakan pada muka. Pembengkakan di pipi nasal, maka dilakukan pemeriksaan radiologik.
sampai kelopak mata bawah yang berwarna Posisi rutin yang dipakai ialah posisiWaters, P-A
kemerah-merahan mungkin menunjukkan sinu- dan lateral. Posisi Waters terutama untuk
sitis maksila akut. Pembengkakan di kelopak melihat adanya kelainan di sinus maksila,
mata atas mungkin menunjukkan sinusitis frontal dan etmoid. Posisi postero-anterior
frontal akut. untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral
Sinusitis etmoid akut jarang menyebab- untuk menilai sinus frontal, sfenoid dan etmoid.
kan pembengkakan di luar, kecuali bila telah Metode mutakhir yang lebih akurat untuk
terbentuk abses. melihat kelainan sinus paranasal adalah peme-
riksaan CT Scan. Potongan CT Scan yang
rutin dipakai adalah koronaldan aksial. lndikasi
Palpasi utama CT Scan hidung dan sinus paranasal
adalah sinusitis kronik, trauma (fraKur frontobasal),
Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk di dan tumor.
gigi menunjukkan adanya sinusitis maksila.
Pada sinusitis frontal terdapat nyeri tekan di
dasar sinus frontal, yaitu pada bagian medial SINOSKOPI
atap orbita. Sinusitis etmoid menyebabka4
rasa nyeritekan di daerah kantus medius. Pemeriksaan ke dalam sinus maksila
menggunakan endoskop. Endoskop dimasuk-
kan melalui lubang yang dibuat di meatus
Transiluminasi
inferior atau di fosa kanina.
Transiluminasi mempunyai manfaat yang Dengan sinoskopi dapat dilihat keadaan
terbatas, hanya dapat dipakai untuk meme- di dalam sinus, apakah ada sekret, polip,
jaringan granulasi, massa tumor atau kista,
riksa sinus maksila dan sinus frontal, bila
bagaimana keadaan mukosa dan apakah ostium-
fasilitas pemeriksaan radiologik tidak tersedia.
nya terbuka.
Bila pada pemeriksaan transiluminasi tampak
gelap di daerah infraorbita, mungkin berarti
antrum terisi oleh pus atau mukosa antrum Daftar pustaka
menebal atau terdapat neoplasma di dalam
antrum. 1. Hiper PA. Applied anatomy and physiology of the
nose. ln: Adams GC, Boies LR, Hilger PA Boies
Bila terdapat kista yang besar di dalam Fundamental of otolaryngology. 6h ed. Philadelphia:
sinus maksila, akan tampak terang pada W.B. Saunders Co,; 1989:p.187-195.
pemeriksaan transiluminasi, sedangkan pada 2. Lund VJ. Anatomi ofthe Nose and Paranasal Sinuses
foto Rontgen tampak adanya perselubungan ln: Gleeson (Ed). Scott-Browns's Otolaryngology
berbatas tegas di dalam sinus maksila. Sixth ed. London: Butteruorth, 1997: p.1/5/1-30.
Transiluminasi pada sinus frontal hasilnya 3. Drake-Lee A. The Physiology of the Nose and
Paranasal Sinuses. ln: Gleeson (Ed). Scott-Browns's
lebih meragukan. Besar dan bentuk kedua Otolaryngology. Sinh ed. London: Butteruorth,
sinus ini seringkali tidak sama. Gambaran yang 1997:9.11611
terang berarti sinus berkembang dengan baik 4. Ballenger JJ. The technical anatomy and
dan normal, sedangkan gambaran yang gelap physiology of the nose and accessory sinuses. ln:
mungkin berarti sinusitis atau hanya menun- Ballenger JJ. Diseases of the Nose, Throat, Ear,
jukkan sinus yang tidak berkembang. Head & Neck. 14th pd. Philadelphia, Londor:, Lea
& Febiger, 1991:p.3-8.
150
SINUSITIS
Endang Mangunkusumo dan Damajanti Soetjipto
Sinusitis merupakan penyakit yang sering sinusitisnya. Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis
ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari, dengan foto polos leher posisi lateral.
bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab Faktor lain yang juga berpengaruh adalah
gangguan kesehatan tersering di seluruh dunia. lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering
Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi serta kebiasaan merokok. Keadban ini lama-
mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai lama menyebabkan perubahan mukosa dan
atau dipicu oleh rinitis sehingga sering disebut merusak silia.
rinosinusitis. Penyebab utamanya ialah selesma
(common cold) yang merupakan infeksi virus, Patoftsiologi
yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri.
Bila mengenai beberapa sinus disebut Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi
multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens
sinus paranasal disebut pansinusitis. mukosiliar (mucailiary cleannce) di dalam KOM.
Yang paling sering terkena ialah sinus Mukus juge mengandung substansi antimikrobial
etmoid dan maksila, sedangkan sinus frontal dan zat-zal yang berfungsi sebagai mekanisme
lebih jarang dan sinus sfenoid lebih jarang lagi. pertahanan tubuh terhadap kuman yang
' Sinus maksila disebut juga antum Highmore, masuk bersama udara pemafasan.
letaknya dekat akar gigi rahang atas, maka Organ-organ yang membentuk KOM letak-
infeksi gigi mudah menyebar ke sinus, disebut nya berdekatian dan bila terjadi edema, mukosa
sinusitis dentogen. yang berhadapan akan saling bertemu sehingga
Sinusitis dapat menjadi berbahaya karena silia tidak dapat biergerak dan ostium tersum-
menyebabkan komplikasi ke orbita dan intra- bat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam
kranial, serta menyebabkan peningkatan serangan
rongga sinus yang menyebabkan terjadinya
transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa
asma yang sulit diobati.
dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial
dan biasanya sembuh dalam beberapa hari
tanpa pengobatan.
Etiologi dan faktor predisposisi
Bila kondisi ini menetap, sekret yang ter-
kumpul dalam sinus merupakan media baik
Beberapa faktor etiblogi dan predisposisi untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret
antara lain ISPA akibat virus, bermacam rinitis menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai
terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan
wanital hamil, polip hidung, kelainan anatomi terapi antibiotik.
seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena
sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi ada faktor predisposisi), inflamasi berlanjut,
tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkem-
silia seperti pada sindroma Kartagener, dan di bang. Mukosa makin membengkak dan ini
luar negeri adalah penyakit fibrosis kistik. merupakan rantai siklus yang terus berputar
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan sampai akhirnya perubahan rnukosa menjadi
faktor penting penyebab sinusitis sehingga kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pemben-
perlu dilakukan adenoidektomi untuk meng- tukan polip dan kista. Pada keadaan ini mung-
hilangkan sumbatan dan menyembuhkan rino- kin diperlukan tindakan operasi.
151
perselubungan, batas udara-cairan (air fluid levef) mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga
atau penebalan mukosa. hidung dengan NaCl atau pemanasan (diatermi).
CT scan sinus merupakan gold standard Antihistamin tidak rutin diberikan, karena sifat
diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi antikolinergiknya dapat menyebabkan sekret
hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung jadi lebih kental. Bila ada alergi berat se-
dan sinus secara keseluruhan dan perluasan- baiknya diberikan antihistamin generasi ke-2.
nya, Namun karena mahal hanya dikerjakan lrigasi sinus maksila alau Proetz displacement
sebagai penunjang diagnosis sinusitis kronik therapy juga merupakan terapi tambahan yang
yang tidak membaik dengan pengobatan atau dapat bermanfaat.
pra-operasi sebagai panduan operator saat lmunoterapi dapat dipertimbangkan jika
melakukan operasi sinus. pasien menderita kelainan alergi yang berat.
Pada pemeriksaan transiluminasi sinus
yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Peme- Tindakan Operasi
riksaan ini sudah jarang digunakan karena
sangat terbatas kegunaannya. Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF /
Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resis- FESS) merupakan operasi terkini untuk slnusitis
tensi dilakukan dengan mengambil sekret dari kronik yang memerlukan operasi. Tindakan ini
meatus medius/superior, untuk mendapat anti- telah menggantikan hampir semua jenis bedah
biotik yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sinus terdahulu karena memberikan hasil yang
sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila. lebih memuaskan dan tindakan lebih ringan
Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menem- dan tidak radikal.
bus dinding medial sinus maksila melalui meatus lndikasinya berupa: sinusitis kronik yang
inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kon- tidak membaik setelah terapi adekuat; sinusitis
disi sinus maksila yang sebenarnya, selanjut- kronik disertai kista atau kelainan yang rreversibel;
nya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi. polip ekstensif , acianya komplikasi sinusitis
serta sinusitis jamur
TERAPI
KOMPLIKASI
Tujuan terapi sinusitis ialah 1) mempercepat
penyembuhan, 2) mencegah komplikasi; dan Komplikasi sinusitis telah menurun secara
3) mencegah perubahan menjadi kronik, Prinsip nyata sejak ditemukannya antibiotik Komplikasi
pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau
sehingga drenase dan ventilasi sinus-sinus pada sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut,
pulih secara alami. berupa komplikasi orbita atau intrakranial.
Antibiotik dan dekongestan merupakan
terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk Kelainan orbita, disebabkan oleh sinus paranasal
menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa yang berdekatan dengan mata (orbita). Yang
serta membuka sumbatan ostium sinus. Antibiotik paling sering ialah sinusitis etmoid, kemudian
yang dipilih adalah golongan penisilln seperti sinusitis frontal dan maksila Penyebaran infeksi
amoksisilin. Jika dipeftirakan kuman telah resisten terjadi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum.
atau memproduksi betalaktamasd, maka dapat Kelainan yang dapat timbul ialah edema pal-
diberikan amoksisilin-klavulanat atau jenis pebra, selulitis orbita, abses subperiostal, abses
sefalosporin generasi ke-2. Pada sinusitis anti- orbita dan selanjutnya dapat terjadi trombosis
biotik diberikan selama 10-'14 hari meskipun sinus kavernosus.
gejala klinik sudah hilang.
Kelainan intrakranial Dapat berupa meningitis,
Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik
abses ekstradural atau subdural, abses otak
yang sesuai untuk kuman negatif gram dan
dan trombosis sinus kavernosus.
anaerob.
Selain dekongestan oral dan topikal, terapi Komplikasi juga dapat terjadi pada sinusitis
lain dapat diberikan jika diperlukan, seperti analgetik, kronis, berupa:
153
Osteomielitis dan abses subperiostal. Paling Sinusitis jamur invasif kronik biasanya ter-
sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasa- jadi pada pasien dengan gangguan imunologik
nya ditemukan pada anak-anak. Pada osteomielitis atau metabolik seperti diabetes. Bersifat kronis
sinus maksila dapat limbul fistula oroantral atrau progresif dan bisa juga menginvasi sampai ke
fistula pada pipi. orbita atau intrakranial, tetapi gambaran klinis-
Kelainan paru, seperti bronkitis kronik dan nya tidak sehebat bentuk fulminan karena'
perjalanan penyakitnya lebih lambat. Gejala-
bronkiektasis. Adanya kelainan sinus paranasal
disertai dengan kelainan paru ini disebut sino- nya seperti sinusitis bakterial, tetapi sekret
bronkitis. Selain itu dapat juga menyebabkan hidungnya kental dengan bercak-bercak ke-
kambuhnya asma bronkial yang sukar di- hitaman, yang bila dilihat dengan mikroskop
hilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan. merupakan koloni jamur.
Sinusitis jamur non-invasif, atau misetoma,
merupakan kumpulan jamur di dalam rongga
sinus tanpa invasi ke dalam mukosa dan tidak
SINUSITIS JAMUR
mendestruksi tulang. Sering mengenai sinus
maksila. Gejala klinis menyerupai sinusitis
Sinusitis jamur adalah infeksi jamur pada
kronis berupa rinore purulen, post nasal drip,
sinus paranasal, suatu keadaan yang tidak
jarang ditemukan. Angka kejadiannya mening- dan napas bau. Kadang-kadang ada massa
jamur juga di kavum nasi. Pada operasi bisa
kat dengan meningkatnya pemakaian antibiotik,
kortikosteroid, obat-obat imunosupresan dan ditemukan materi jamur berwarna coklat ke-
radioterapi. Kondisi yang merupakan predisposisi hitaman dan kotor dengan atau tanpa pus di
antara lain diabetes melitus, neutropenia, pe- dalam sinus.
nyakit AIDS dan perawatan yang lama di Terapi untuk sinusitis jamur invasif ialah
rumah sakit. pembedahan, debrideman, anti jamur sistemik
Jenis jamur yang paling sering menye- dan pengobatan terhadap penyakit dasarnya.
babkan infeksi sinus paranasal ialah speSies Obat standar ialah amfoterisin B, bisa ditam-
Aspergillus dan Candida bah rifampisin atau flusitosin agar lebih efektif.
Perlu diwaspadai adanya sindsitis jamur Pada misetoma hanya perlu terapi bedah
pada kasus sebagai berikut Sinusitis unilateral, untuik membersihkan massa jamur, menjaga
yang sukar disembuhkan dengan terapi anti- drenase dan ventilasi sinus. Tidak diperlukan
biotik. Adanya gambaran kerusakan tulang din- antijamur sistemik.
ding sinus; atau bila ada membran benlrama
putih keabu-abuan pada irigasi antrum.
Para ahli membagi sinusitis jamur sebagai Daftar pustaka
bentuk invasif dan non-invasif. Sinusitis jamur
invasif terbagi menjadi invasif akut fulminan 1. Endang Mangunkusumo, N Rifki. Sinusitis. Dalam:
Soepardi EA, lskandar NH (eds). Buku Ajar llmu
dan invasif kronlk indolen.
Kesehatan THT-KL, edisi 5. Jakarta:Balai Penerbit
Sinusitis jamur invasif akut, ada invasi FKUI;2001. hal1204
jamur ke jaringan dan vaskular. Sering terjadi 2. Roos K. The Pathogenesis of lnfective Rhino-
pada pasien diabetes yang tidak terkontrol, sinusitis. ln: Lund V, Corey J (eds). Rhinosinusitis:
pasien dengan imunosupresi seperti leukemia Cunent issues in Diagnosis and Management.
atau neutropenia, pemakaian steroid lama dan London: The Royal Society of Medicine Press;
terapi imunosupresan. lmunitas yang rendah Round Table Series 67; 1999
dan invasi pembuluh darah menyebabkan 3. Dudley L. Paranasal Sinus lnfection. ln: Ballenger
peyebaran jamur sangat cepat dan dapat JJ, Snow JB (eds). Otorhinolaryngology - Head
and neck Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins;
merusak dinding sinus, jaringan orbita dan
1996. pp 163-70
sinus kavemosus. Di kavum nasi, mukosa ber- 4. Levine HL. Diagnosis and Management of
wama biru-kehitaman dan ada mukosa konka Rhinosinusitis. ln: Levine HL, Clemente MP. Sinus
atau septum yang nekrotik. Sering berakhir Surgery, Endoscopic and Microscopic Approach.
dengan kematian. New York, Stuttgart: Thieme; 90-9
154
5. Mabry RL, Marple BF. The Medical Management Management Guidleines. ln: ,Kennedy DW (ed).
ofSinusitis. ln: Rice DH, Schaefer SD (eds): lntemational Conhrcnce on Sinus Disease: Teminology,
Endoscopic Paranasal Sinus Surgery. 3'd ed. Staging and Therapy. Ann. Otorhinolaryngolggy.
Philadelphia: Williams & Wilkins; 2004:p.95-104 Suppl. 1995
6. Lund Vj, Kennedy DW. Quantification for Staging 8. Thanaviratananich S. Fungal Sinusitis. ln: Bunnag
lntemationalConfielencd
Sinusitb. ln: Kenne$DA/(ed). C and Muntarbohrn K (eds). Asean Rhinological
on Sinus Disease: Teminology, Staging and Practice. Thailand: Siriyod; '1997: p.112-20
Therapy. Ann. Otoehinolaryngology. SuppL 1995 L Ferreiro JA. Paranasal Sinus Fungus ball. Head
7. Gwaltney JM, Jones JG, Kennedy DW. Medical andNeck.Sept9T: p.4E1-6
managemenl of Sinusitis: Educational Goals and
155
BAB VI
EPISTAKSIS
Endang Mangunkusumo dan Retno S. Wardani
Epistaksis atau perdarahan dari hidung banyak pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, tumor,
dijumpai sehari-hari baik pada anak maupun pengaruh udara lingkungan. Kelainan sistemik
usia lanjut Epistaksis seringkali merupakan ge- seperti penyakit kardiovaskuler, kelainan darah,
jala atau manifestasi penyakit lain. Kebanyak- infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfir,
an ringan dan sering dapat berhenti sendiri kelainan hormonal dan kelainan kongenital.
tanpa memerlukan bantuan medis, tetapi
epistaksis yang berat, walaupun jarang, me-
rupakan masalah kedaruratan yang dapat Trauma
berakibat fatal bila tidak segera ditangani.
Perdarahan dapat terjadi karena trauma
ringan misalnya mengorek hidung, benturan
Etiologi ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu
keras, atau sebagai akibat trauma yang lebih
Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa hebat seperti kena pukul, jatuh atau kecelaka-
dapat diketahui penyebabnya, kadang-kadang an lalu-lintas. Selain itu juga bisa terjadi akibat
lelas disebabkan karena trauma Epistaksis adanya benda asing tajam atau trauma pem-
dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada bedahan
hidung atau kelainan sistemik. Kelainan lokal Epistaksis sering juga terjadi karena adanya
misalnya trauma, kelainan anatomi, kelainan spina septum yang tajam. Perdarahan dapat
156
terjadi di tempat spina itu sendiri atau pada Demam tifoid, influensa dan morbillijuga dapat
mukosa konka yang berhadapan bila konka itu disertai epistaksis.
sedang mengalami pembengkakan.
Perubahan udara atau tekanan atmosfir
Kelainan pembuluh darah (lokal)
Epistaksis dngan sedng terjadi bila seseomng
Sering kongenital. Pembuluh darah lebih berada di tempat yang cuacanya sangat dingin
lebar, tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih atau kering. Hal serupa juga bisa disebabkan
sedikit. adanya zat-zal kimia di tempat industri yang
menyebabkan keringnya mukosa hidung.
lnfeksi lokal
Gangguan hormonal
Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung
dan sinus paranasal seperti rinitis atiau sinusitis. Epistaksis juga dapat terjadi pada wanita
Bisa juga pada infeksi spesifik seperti rinitis hamil atau menopause karena pengaruh pe-
jamur, tuberkulosis, lupus, sifilis atau lepra. rubahan hormonal.
hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk Bila sumber perdarahan dapat terlihat, tem-
mencegah berulangnya perdarahan. pat asal perdarahan dikaustik dengan larutan
Bila pasien datang dengan epistaksis, per- Nitras Argenti (AgNOs) 25-30o/o. Sesudahnya
hatikan keadaan umumnya, nadi, pernapasan area tersebut diberi krim antibiotik.
serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan, Bila dengan cara ini perdarahan masih
atasiterlebih dulu misalnya dengan memasang terus berlangsung, maka perlu dilakukan pe-
infus. Jalan napas dapat tersumbat oleh darah masangan tampon anterior yang dibuat dari
atau bekuan darah, pedu dibersihkan atau kapas atau kasa yang diberi pelumas vaselin
diisap. atau salep antibiotik. Pemakaian pelumas ini
Untuk dapat menghentikan perdarahan agar tampon mudah dimasukkan dan tidak me-
perlu dicari sumbernya, setidaknya dilihat apa- nimbulkan perdarahan baru saat dimasukkan
kah perdarahan dari anterior atau posterior. atau dicabut. Tampon dimasukkan sebanyak
Alat-alat yang diperlukan untuk pemerik- 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus
saan ialah lampu kepala, spekulum hidung dan dapat menekan asal perdarahan. Tampon di-
alat pengisap. Anar4nesis yang lengkap sa- pertahankan selama 2 x 24 jam, harus di-
ngat membantu dalafn menentukan sebab per- keluarkan untuk mencegah infeksi hidung.
darahan. Selama 2 hari ini dilakukan pemeriksaan pe-
Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam nunjang untuk rnencari faktor penyebab epistaksis.
posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar Bila perdarahan masih belum berhenti, di-
dari hidung sehingga bisa dimonitor. Kalau pasang tampon baru.
keadaanya lemah sebaiknya setengah duduk
atau berbaring dengan kepala ditinggikan. Perdarahan posterior
Harus diperhatikan jangan sampai darah me-
ngalir ke saluran napas bawah. Perdarahan dari bagian posterior lebih
Pasien anak duduk dipangku, badan dan sulit diatasi, sebab biasanya perdarahan hebat
tangan dipeluk, kepala dipegangi agar tegak dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan
dan tidak bergerak-gerak. rinoskopi anterior.
Sumber perdarahan dicari untuk membersih- Untuk menanggulangi perdarahan posterior
kan hidung dari darah dan bekuan darah dengan dilakukan pemasangan tampon posterior, yang
bantuan alat pengisap. Kemudian pasang disebut tampon Bellocq. Tampon ini dibuat dari
tampon sementara yaitu kapas yang telah di- kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan
basahi dengan adrenalin 1/5000-1/10.000 dan diameter 3 cm. Pada tampon ini terikat 3 utas
pantocain atau lidocain 2o/o dimasukkan ke benang, 2 buah di satu sisi dan sebuah di sisi
dalam rongga hidung untuk menghentikan per- berlawanan.
darahanan mengurangi rasa nyeri pada saat Untuk memasang tampon posterior pada
dilakukan tindakan selanjutnya. Tampon itu perdarahan safu sisi, digunakan bantuan kateter
dibiarkan selama 10-15 menit. Setelah terjadi karet yang dimasukkan dari lubang hidung
vasokonstriksi biasanya dapat dilihat apakah sampai tampak di orofaring, lalu ditarik keluar
perdarahan berasal dari bagian anterior atau dari mulut. Pada ujung kateter ini diikatkan 2
posterior hidung. benang tampon Bellocq tadi, kemudian kateter
ditarik kembali melalui hidung sampai benang
Meng hentikan perdaraha n keluar dan dapat ditarik. Tampon perlu didorong
dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat meliwati
Perdarahan anterior palatum mole masuk ke nasofaring. Bila masih
ada perdarahan, maka dapat ditambah tampon
Perdarahan anterior seringkali berasal dari anterior ke dalam kavum nasi. Kedua benang
pleksus Kisselbach di septum bagian depan. yang keluar dari hidung diikat pada sebuah
Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, per- gulungan kain kasa di depan nares anterior,
darahan anterior, terutama pada anak, dapat supaya tampon yang terletak di nasofaring tetap
dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari di tempatnya. Benang lain yang keluar dari
luar selama 10-15 menit, seringkali berhasil. mulut diikatkan secara longgar pada pipi pasien.
158
Gunanya ialah untuk menarik ta4pon'keluar akibat mengalirnya darah'- secara retrograd
melalui mulut setelah 2-3 hari. Hati-hati men- melalui duktus nasolakrimalis.
cabut tampon . karena dapat menyebabkan Pemasangan tampon posterior (tampon
laserasi mukosa. Belloq) dapat menyebabkan laserasi palatum
Bila perdarahan berat dari kedua sisi, mole atau sudut bibir, jika benang yang keluar
misalnya pada kasus angiofibroma, digunakan dari mulut terlalu ketat dilekatkan pada pipi.
bantuan dua kateter masing-masing melalui Kateter balon atau tampon balon tidak boleh
kavum nasi kanan dan kiri, dan tampon posterior dipompa terlalu keras karena dapat menye-
terpasang di tengah{engah nasofaring. babkan nekrosis mukosa hidung atau septum.
Sebagai pengganti tampon Bellocq, dapat
digunakan kateter Folley dengan balon. Akhir-
akhir ini juga banyak tersedia tampon buatan MENCEGAH PERDARAHAN BERULANG
pabrik dengan balon yang khusus untuk hidung
atau tampon dari bahan gel hemostatik. Setelah perdarahan untuk sementara dapat
Dengan semakin meningkatnya pemakaian diatasi dengan pemasangan tampon, selanjut-
endoskop, akhir-akhir ini juga dikembangkan nya perlu dicari penyebabnya. Perlu dilakukan
teknik kauterisasi atau ligasi a.sfenopalatina pemeriksaan laboratorium darah lengkap, peme-
dengan panduan endoskop. riksaan fungsi hepar dan ginjal, gula darah,
hemostasis. Pemeriksaan foto polos atau CT
scan sinus bila djcurigai ada sinusitis. Konsul
KOMPLIKASI DAN PENCEGAHANNYA ke Penyakit Dalam atau Kesehatan Anak bila
dicurigai ada kelainan sistemik.
Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat
dari epistaksisnya sendiri atau sebagai akibat Daftar Pustaka
dari usaha penanggulangan epistaksis.
Akibat perdarahan yang hebat dapat ter- 1. Nuty W Nizar, Endang Mangunkusumo Epistaksis
jadi aspirasi darah ke dalam saluran napas Dalam Soepardi EA, lskandar H (Ed). Buku Ajar
bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia llmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala
dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara Leher. Edisi ke-5. Jakarta. Fakultas Kedokteran
mendadak dapat menimbulkan hipotensi, hipoksia, Universitas lndonesia.2001 hal 125-9
iskemia serebri, insufisiensi koroner sampai 2. Lund VJ. Anatomy of the Nose and Paranasal
infark miokard sehingga dapat menyebabkan Sinuses. ln: Gleeson (Ed) Scott Brorvn's O{olaryngology.
kematian. Dalam hal ini pemberian infus atau Sinh ed. London: Buttenivorth, 1997: p 11511-30
tranfusi darah harus dilakukan secepatnya. 3 Wartkinson JC. Epistaxis. ln: Mackay lS, Bull TR
Akibat pembuluh darah yang terbuka (Eds). Scott Brown's Otolaryngology. Sixth ed.
dapat terjadi infeksi, sehingga perlu diberikan London: Butterworlh, 1 997: p.4/1 8/'l -1 9
GANGGUAN PENGHIDU
Endang Mangunkusumo
lndera penghidu yang merupakan fungsi Anosmia, dapat timbul akibat trauma di
nervus olfaktorius, sangat erat hubungannya daerah frohtal atau oksipital. Selain itu anosmia
dengan indera pengecap yang dilakukan oleh dapat juga terjadi setelah infeksi oleh virus,
nervus trigeminus, karena seringkali kedua tumor seperti osteoma, atau meningioma dan
sensoris ini bekerja bersama-sama. Stimulus- akibat proses degenerasi pada orang tua.
nya juga sama-sama berupa rangsang kimiawi, Parosmia, terutama disebabkan karena
bukan rangsang fisika seperti pada penglihatan trauma.
dan pendengaran. Reseptor organ penghidu Kakosmia, dapat timbul pada epilepsi
terdapat di regio olfaktorius di hidung bagian unsinatus, lobus temporalis. Mungkin juga
sepertiga atas. Serabut saraf olfaktorius ber- terdapat pada kelainan psikologfik, seperti
jalan melalui lubang-lubang pada lamina kribro- rendah diri, atau kelainan psikiatrik depresi dan
sa os etmoid menuju ke bulbus olfaktorius di psikosis.
dasar fosa kranii anterior.
Partikel bau dapat mencapai reseptor
penghidu bila menarik napas dengan kuat atau
Pemeriksaan
partikel tersebut larut dalam lendir yang selalu Pada anamnesis perlu ditanyakan' lama
ada di permukaan mukosa daerah olfaktorius. keluhan, apakah dirasakan terus-menerus atau
Gangguan penghidu akan terjadi bila ada yang hilang timbul dan apakah unilateral.
menghalangi sampainya partikel bau ke reseptor Pada parosmia atau kakosmia perlu lebih
saraf atau ada kelainan pada n. olfaktorius, dijelaskan baunya yang bagaimana. Adakah
mulai dari reseptor sampai pusat olfaktorius. penyakit atau trauma yang diderita sebelumnya
dan adakah pemakaian obat-obatan sebelum-
nya, dan macam obat serta lama pemakai-
MACAM-MACAM KELAINAN PENG- annya.
HIDU Selain itu perlu diketahui apakah ada ke-
lainan sensoris lain seperti pengecap dan
Disebut hiposmia bila daya penghidu ber- penglihatan.
kurang; anosmia bila daya penghidu hilang;
parosmia bila sensasi penghidu berubah dan Pemeriksaan fisik
kakosmia bila ada halusinasi bau.
Pemeriksaan rinoskopi anterior dan pos-
terior untuk melihat apakah ada kelainan anatomik
Etiologi
yang menyebabkan sumbatan hidung, pe-
Hiposmia dapat disebabkan oleh obstruksi rubahan mukosa hidung, tanda-tanda infeksi
hidung, seperti pada rinitis alergi, rinitis vaso- dan adanya tumor.
motor, rinitis atrofi, hipertrofi konka, deviasi
septum, polip, tumor. Dapat juga terjadi pada Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan
beberapa penyakit sistemis,,rnisalnya diabetes, penghidu sederhana
gagal ginjal dan gagal hati serta pada pema-
kaian obat seperti antihistamin, dekongestan, Pasien dicoba untuk mengniOu aifonot,
antibiotika, antimetabolit, anti peradangan dan kopi, minyak wangi dan skatol (faeses = tinja).
antitiroid. Setelah itu pasien dicoba untuk menghidu
161
amoniak. Amoniak akan merangsang n. trige- kadang-kadang sensasi bau ini timbul secara
minus, bukan n. olfaktorius. spontan. Kelainan penghidu ini mungkin dapat
Pemeriksaan foto sinus paranasal. sembuh, yang akan terjadi dalam beberapa
Pemeriksaan laboratorium: gula darah, minggu setelah trauma. Bila setelah 3 bulan
pemeriksaan reduksi urin dll. tidak membaik, berarti prognosis buruk.
Tumor infakranial yang nenekan n. olfal<brius
mula-mula akan menaikkan ambang penghidu
lnterpretasi dan ti ndakan sel anj utnya dan mungkin akan menimbulkan masa kelelahan
Hiposmia yang hilang-timbul dan ber- penghidu yang makin lama makin memanjang.
variasi derajatnya dapat disebabkan oleh rinitis Osteomata atau meningioma di dasar tengkorak
vasomotor, rinitis alergi atau sinusitis. Keluhan atau sinus paranasal dapat menimbulkan anosmia
ini dapat hilang bila penyebabnya diobati. Pasien unilateral. .Tumor lobus frontal selain menye-
rinitis alergi sering mengeluh tidak dapat men- babkan gangguan penghidu sering juga disertai
cium beberapa macam bau tertentu ("ada zona dengan gejala lain, yaitu gangguan penglihatan,
anosmik) sedangkan bau-bauan yang lain normal. sakit kepala dan kadang-kadang kejang lokal.
"Zona anosmik" juga mungkin terdapat pada Epilepsi lobus temporal dapat didahului
orang normal, yang diturunkan secara genetik oleh aura penghidu. Seringkali halusinasi bau
(mungkin dapat disamakan dengan buta wama). yang timbul adalah bau busuk atau bau sesuatu
Polip nasi, tumor hidung, rinitis kronis spesifik yang terbakar, jarang yang bau wangi. Gejala
(rinitis atrofi, sifilis, lepra, skleroma, tuberkulosis) initidak menetap.
menyebabkan hiposmia sebagai akibat sumbatan, Kelainan psikologik seperti rendah diri
yang akan hilang bila penyakitnya diobati. mungkin menyebabkan merasa bau badan atau
Rinitis medikamentosa akibat pemakaian bau napas sendiri. Pasien setelah diperiksa,
obat tetes hidung menyebabkan hiposmia atau bila temyata tak ada kelainan perlu diyakinkan
anosmia, yang akan sembuh bila pemakaian dan dihilangkan gangguan psikologiknya. Ke-
obat-obatan penyebabnya dihentikan. lainan psikiatrik seperti depresi, skizofren atau
Kerusakan n. olfaktorius akibat infeksi virus demensia senilis dapat menimbulkan halusinasi
menyebabkan anosmia, atau sensasi penghidu bau. Kasus demikian perlu dirujuk ke seorang
yang samar-samar dan tidak ada bedanya psikiater.
untuk semua rangsang bau-bauan. Prognosis- Kadang-kadang ada keluhan hilangnya
nya buruk, karena tak dapat diobati. penghidu pada pasien histeria atau berpura-
Tumor nervus olfaktorius bentuknya mirip pura (malingeing) pasca-operasi hidung atau
polip nasi. Diagnosis pasti berdasarkan pemerik- trauma. Bila diperiksa biasanya mereka me-
saan histologik dan terapinya dengan pembe- ngatakan tidak dapat mendeteksi amoniak
dahan. (deteksi amoniak oleh n. trigeminus, bukan n.
Faktor usia lanjut dapat menyebabkan olfaktorius).
berkurang atau hilangnya daya penghidu, ter-
utama tidak mampu menghidu zat yang ber-
Daftar pustaka
bentuk gas. Bahayanya bagi orang tua yang
hidup sendiri, tidak dapat mengetahui ada 1. Patten lP. Clinical Neuroanatomy. ln: Gleeson
kebakaran atau kecelakaan karena gas bocor. (Ed). Scott-Browns's Otolaryngology. Sixth ed.
Kelainan ini tidak dapat diobati. London : Butlerworth, 1997 : p.1 -28
I 1 61 1
Trauma kepala ringan atau berat dapat 2. Liston SL. Olfactory disorders. ln : Holt GR, Maffox
menimbulkan anosmia. Trauma dapat menge- DE, Gates GA (Eds). Decbbn Making in Otdaryngology.
nai daerah frontal atau oksipital. Pasca-trauma Philadelphia Toronto BC. Decker lnc. 1984:9.2U29
dapat juga terjadi parosmia, penciuman bau 3. Mooe-Gillon \A. Abnormalities of Smell. ln:
'Mackay
sangat berbeda dengan yang seharusnya dan lS, Bull TR (Eds). Scotl-Browns's Otolaryngology.
biasanya tercium bau yang tidak enak dan Sixth ed. London: Butterworlh, 1997: p.4/5/1-8
162
BAB VII
ganas asalnya, misalnya perluasan tumor ganas Tabel 3. Stadlum Tumor Ganas Leher dan Kepala
dari rongga mulut ke orofaring atau sebaliknya, (UICC & AICC) Kecuall Tumor Kelenjar
juga tumor ganas laring yang meluas ke hipo- Llur dan Tirold
faring atau sebaliknya.
Stadium I T1 NO MO
Stadium ll T2 NO MO
Stadium llI T3 NO MO
Klasifikasi Klinis Sistem TNM Tl atau T2 alau T3 N1 M0
Stadium lV T4 N0 atau N'l M0
tiap T N2 aiau N3 M0
Tabel 1. Klasifikasl Kllnis TNM tiapTtiapNMl
T (tumor prlmer)
TX Tumor primer tidak dapat ditemukan AlirCn Limfatik Leher
TO Tidak ada tumor primer
Tis Karsinoma in situ Kelenjar limfa yang terdapat di daerah
Tl, T2, T3, T4 Besamya tumor primer leher dibagi dalam beberapa lokasi (region)
M (kelenjar limfa reglonal) sepertiyang disampaikan oleh Memorial Sloam-
NX Tidak dapat ditemukan kelenjar
Kattering Cancer Centre. Region I adalah daerah
limfa regional yang mempunyai kelenjar limfa di daerah
N0 Tidak ada metastasis kelenjar limfa submental dan segitiga submandibula. Region
regional ll, lll dan lV adalah daerah yang mempunyai
N1, N2, N3 Besamya kelenjar limfa regional kelenjar limfa sepanjang vena jugularis intema.
Kelenjar tersebut terdapat di dalam jaringan
M (metastasisJauh) fibroadifosa dan terletak di sebelah medial dari
MX Tidak ditemukan metastasis jauh muskulus stemokleidomastoideus. Daerah ini
M0 Tidak ada metastasis jauh dibagi dua yaitu region ll yang tedetak pada 113
Ml Terdapat metastasis jauh atas dan berisi jugularis bagian atas, kelenjar
jugularis digastrifus dan kelenjar servikal
bagian posterior atas yang dekat kepada saraf
spinal assesorius. Region lll dan lV dipisahkan
Tabel 2. Klaslfikasl Kelenjar Llmfa Reglonal (UICG) setinggi muskulus omohiodeus yang berjalan
melintang dari vena jugularis intema. Region lV
ini berisi kelenjar limfa jugularis bagian bawah,
NX Kelenjar limfa regional tidak ditemukan
skalenus dan kelenjar supraklavikula dan
NO Tidak ada metastasis kelenjar limfa regional terletak lebih dalam. Region V berisi kelenjar
N1 Metastasis pada safu sisi, furqgal, ukuran 3 crn yang terdapat pada segitiga servikal bagian
atau kurang belakang.
Terdapatnya kelenjar limfa leher pada
N2 Metastasis pada satu sisi, tunggal, ukuran
kelima regional tersebut sangat penting untuk
lebih dari 3 cm, kurang dari 6 crn atiau multipel,
menentukan stadium dan prognosis penyakit
pada satu sisj dan tidak lebih dari 6 crn atau
serta memtiantu dalam tindakan terapi operasi
bilateral/konlralaieraljuga tidak lebih dari 6 crn
yang dilakukan pada disseksi leher. Kelima
N2a Metastasis pada satu sisi, tunggal, lebih dari region ini adalah tempat penjalaran tumor
3 crn dan tidak lebih dari 6 crn primer di daerah telinga hidung dan tenggorok.
Metastasis pada satu sisi, multipel tidak lebih Dengan terdapatnya pembesaran kelenjar
dari 6 crn leher tersebut mengharuskan pa.a dokter
melakukan tindakan operasi pengangkatan
Metastasis bilateral/kontraleteral, tidak lebih tumor leher tersebut. Aliran limfa yang berasal
dari 6 cm
dari tumor primer akan bermuara pada duktus
N3 Metastasis, ukuran lebih dari 6 cm torasikus yang terletak di sebelah kanan dan
belakang dari arteri karotis kommunis kiri. Dari
165
sini bercabang ke atas, ke depan dan ke lateral Tindakan pengangkatan kelenjar leher saja
didekat vena jugularis intema dan vena jugularis disebut "diseksi leher elektif'. Tindakan diseksi
interna dan vena subklavia. Dengan terdapat- leher yang mengangkat kelenjar limfa leher
nya kelenjar-kelenjar limfa di daerah servikal yang berdekatan dengan tumor primer disebut
tersebut, maka penderita yang masih dapat tindakan "diseksi leher selektif'. Tindakan
dilakukan tindakan operasi dilakukan tindakan "diseksi leher yang diperluas" ialah tindakan
disseksi leher yang bersifat 1) Komprehensif, diseksi leher radikal yang dilanjutkan dengan
2)Selektif, dan 3) Dipeduas (extended). pengangkatan kelenjar-kelenjar limfa retrofanng,
paratrakea atau pretrakea.
Disseksi leher Di samping tindakan operasi untuk pe-
nanggulangan keganasan di bidang telinga
Disseksi leher komprehensif ialah meng- hidung dan tenggorok, dapat diberikan juga
angkat kelenjar limfa regional (l s/d V) pada modalitas lain seperti penyinaran dan pema-
satu sisi. Disseksi leher radikal ini membuang kaian obat-obat anti kanker (chemoterapy).
muskulus stemokleidomastoideus, vena jugularis Pemberian penyinaran sesudah operasi yang
intema dan nervus spinalis assesorius. Sedang- sering dilakukan, disebut juga terapi pe-
kan modifikasi dari disseksi leher radikal ber- nyinaran 'ajuvan". Terapi penyinaran sebelum
usaha mempertahankan (tidak membuang) operasi disebut penyinaran "neoajuvan". Obat-
saraf spinal assesorius (tipe l), mempertahan- obat anti kanker dapat diberikan bersamaan
kan vena jugularis intema dan nervus assesorius dengan penyinaran atau operasi. Pemberian
spinalis (tipe ll) dan mempertahankan ketiga obat anti kanker sebelum penyinaran atau
organ muskulus sternokleidomastoideus, vena operasi disebut 'neoajuvan kemoterapi". Pem-
jugularis interna dan nervus spinalis assesorius berian obatobat anti kanker sesudah operasi
(tipe lll). atau penyinaran disebut "ajuvan kemoterapi".
Disseksi leher radikal ini pertama kali
dilakukan oleh Crite tahun 1906. Dengan
mengerjakan tindakan disseksi leher tersebut, Sejarah diagnostik pada keganasan telinga
diharapkan dapat membuang sel$el tumor hidung tenggorok
yang bermetastasis sehingga prognosis men-
jadi lebih baik. Tindakan disseksi leher ini tidak Sebelum abad ke-18, sulit ditemukan pen-
dikerjakan kalau sudah terdapat metastasis derita tumor ganas di bidang telinga hidung
jauh. Pada akhir-akhir ini pakar-pakar, ilmu tenggorok, kepala dan leher yang berumur
penyakit telinga hidung dan tenggorok lebih lebih dari 50 tahun. Hal ini mungkin disebabkan
memperhatikan akan kemungkinan sudah ada- terbatasnya sarana diagnostik dan terapi tumor
nya metastasis pada leher yang tidak dapat ganas pada saat itu. Menjelang abad ke-19,
diraba (stadium tumor menurut UICC dan AJCC). berkembang sarana penunjang yang dapat
Dengan tidak terabanya kelenjar pada digunakan untuk mendiagnosis adanya tumor
leher, tidak berarti bahwa tumor primemya ganas di bidang telinga hidung tenggorok.
tidak memberikan metastasis pada leher. Kelainan pada tenggorok, merupakan hal
Sehingga kemungkinan adanya metastasis yang menarik bagi para pakar untuk menge-
pada leher tersebut tidak terdeteksi, dan tidak tahui penyebabnya. Benjamin Babington pada
dilakukan operasi disseksi leher. trahun 1 892, melaporkan penggunaan glotti scope,
Untuk itu dilakukan penelitian lanjut ten- yaitu suatu alat dengan cermin tunggal yang
tang kemungkinan sudah terdapatnya metastasis mengkonsentrasikan cahaya pada suatu benda
pada leher dengan menggunakan pemeriksaan untuk melihat keadaan pita suara. Pada tahun
radiologis yang lebih canggih. Pemeriksaan 1855, Manuel Garcia seseorang kelahiran
tersebut ialah pemeriksaan dengan CT dan Spanyol dan instruktur seni suara, menyam-
MRl. Jikalau pada palpasi tidak teraba kelenjar paikan dalam kertas kerjanya pada Royal
pada leher, sedangkan pada CT atau MRI Society of England tentang manfaat instrumen
terdeteksi adanya ke-lenjar maka dilakukan tin- yang dia pakai untuk memeriksa laringnya
dakan pengangkatan dari kelenjar tersebut saja. sendiri.
166
,Tahun 1896 tun{or ganas laring dianggap Pengangkatan tumor ganas hipofaring dan
sebagai suatu penyakit yang mematikan, karena esofagus bagian servikal, dilakukan pertama
menyumbat saluran napas. Para; pakar ke- kali oleh Czemy tahun 1877. Pengangkatan ini
dokteran pada waktu itu melakukan operasi menimbulkan cacat yang harus ditutup atau
trakeostomi untuk membuat jalan pintas per- disambung sehingga harus dipikirkan tindakan
napasan pada penderita tumor ganas laring. rekonstruksi sesudah operasi tersebut. Bakamijian
Chevalier Jackson sangat berperan dalam melakukan tindakan rekonstruksi hipofaring
pengembangan alat endoskop di bidang THT. dengan menggunakan jabir deftopektoral. Sedang-
Beliau menggunakan suatu scope berbentuk kan Ong melakukan pemindahan sebagian
pipa yang mempunyai lampu pada ujungnya, lambung ke leher melalui mediastinum dengan
sehingga mempermudah melihat kelainan pada teknik gastric pull-up. Tindakan ini dilakukan
saluran napas dan saluran cerna bagian atas. dalam satu tahap operasi.
Brunnings dan Yankauer merupakan orang Pada pembesaran kelenjar limfa leher
pertama yang melakukan pemeriksaan endo- sebagai metastasis suatu keganasan dari
laring dengan menggunakan teleskop. Pada telinga, hidung atau tenggorok, dilakukan
tahun 1959 Albrecht dari Jerman Timur dan diseksi leher radikal yang pertama kali oleh
K/elnsasser dari Austria memperkenalkan George Crile dari Cleveland pada tahun 1906.
suspension laringoscope. Zeiss menciptakan George Crile menulis tentang reseksi en bloc
mikroskop yang dapat digunakan bersama dari seluruh jaringan limfa yang terdapat pada
dengan laringoskop suspensi tadi pada tahun leher.
1962 sehingga tindakan operasi laring secara
Tindakan bedah terhadap suatu keganasan
mikroskopik mulai dapat dilakukan.
ini sudah dirintis mulai awal abad ke-20 di
Amerika Serikat, dan pertengahan abad ke-20
Sejarah tindakan bedah pada keganasan di Eropa.
telinga hidung tenggorok Sejak ditemukannya sinar X dan radium
pada akhir abad ke-19, maka kedua macam
Operasi tumor ganas hidung dan sinus penyinaran ini sangat banyak digunakan untuk
paranasalpertama kali dilakukan oleh Gensou/
penanggulangan tumor ganas di daerah telinga,
di Lyons Perancis tahun 1827, dengan me-
hidung tenggorok, kepala dan leher serta di
lakukan diseksi maksila dan tulang-tulang di
tempat-tempat lainnya.
sekitarnya. Kemudian tindakan operasi ini
diperkenalkan juga oleh Syme dan Lizars dari
Dengan berkembangnya teknologi di
Edinburgh tahun 1829.
bidang kedokteran antara tahun 1920-1950,
penanggulangan tumor ganas di bidang THT
llndakan operasi laringedomi total, pertama
kali dilakukan pada tanggal 31 Desember 1873 berangsur-angsur bergeser dari terapi radiasi
di sebuah klinik di Vienna oleh Billroth pada ke terapi operasi. Bersamaan dengan ke-
seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan majuan tindakan operasi di bidang THT,
tumor pada pita suara. berkembang pula teknik anastesia endotrakeal.
. Sepuluh tahun kemudian, yaitu pada Pada saat ini manfaat penggunaan antibiotika
tahun 1883, So/is Cohen dari Philadelphia dan transfusi angka kejadian tumor ganas ini
melaporkan telah melakukan laringektomi total meningkat. Dari712 kasus tumor ganas telinga
pada 65 penderita, tetapi sayangnya sepertiga hidung tenggorok di Bagian THT FKUI-RSCM
'dari jumlah pasien tersebut meninggal satu selama periode 1988-1992, kasus terbanyak
bulan sesudah operasi. adalah di nasofaring 511 (71,7%) penderita,
Pengangkatan tumor rongga mulut yang diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal
masih kecil dilakukan secara intra oral, tetapi 72 (10,1%) pqnderita, laring 71 (10,0%) pen-
pada tumor yang besar dan sulit, perlu di- derita, telinga 15 (2,1%) penderita, orofaring-
lakukan pendekatan secara ekstra oral yaitu tonsil 12 ('1,7o/o) penderita, esofagus-bronkus
dengan mid-line mandibulotomi, yang diper- 1O (1,4%) penderita, rongga mulut 9 (1,3%)
kenalkan oleh Roux yang kemudian disempuma- penderita dan sisanya 12 (1,7o/o) penderita di
kan oleh Langenbech tahun 1875. tempat lain. (Gambar 1)
167
Tumor laring
Tumor ganas nasofaring sendiri, menurut Ras Mongoloid merupakan kelompok ter-
data dari Departemen Patologi Anatomi FKUI banyak yang menderita tumor ganas nasofaring.
tahun 1990, menduduki urutan ke empat dari lnsiden yang cukup tinggi didapatkan pada
15 jenis tumor ganas terbanyak di lndonesia, se- penduduk Cina bagian Selatan, Hongkong,
telah tumor ganas leher rahim, payudara dan kulit. Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura dan
lndonesia. Namun demikian, tumor ganas
nasofaring juga ditemukan pada ras non-
Nasofaring Mongoloid seperti penduduk Yunani, Tunisia,
Aljazai dan Eskimo.
Prevalensi tumor ganas nasofaring di
lndonesia cukup tinggi, yaitu 4,7 per 100.000
penduduk. Sebagian besar datang berobat Hidung dan sinus paranasal
dalam stadium lanjut, sehingga hasil pe-
ngobatan dan prognosis menjadi buruk. Data dari Departemen llmu Penyakit THT-
Antara tahun 1950-1960, para ahli merasa FKUI/RSCM menunjukkan bahwa tumor ganas
yakin bahwa p.engobatan suatu keganasan hidung dan sinus paranasal berada pada
menjadi lebih baik bila dibedkan terapi kom- peringkat kedua, sesudah tumor ganas naso-
binasi, yaitu terapi bedah yang dilanjutkan faring. Etiologi tumor ganas ini belum diketahui
dengan radiasi. Pada waktu itu juga penge- secara pasti. Diagnosis sering terlambat karena
tahuan tentang operasi rekonstruksi berkem- tanda dan gejala yang tidak khas, serta mirip
bang dengan baik. Sejak tiga dekade terakhir, gejala inflamasi hidung lainnya, seperti rasa
penanggulangan suatu keganasan lebih di- tersumbat dan epistaksis. Berbagai pajanan
utamakan dengan menggunakan berbagai bahan-bahan industri dihubungkan dengan ter-
macam modalitas serta melakukan tindakan jadinya tumor pada daerah ini.
rehabilitasi sesudahnya.
Laring
Epidemiologi tumor ganas telinga hidung Tumor laring yang terdapat pada pita
tenggorok suara kebanyakan adalah tumor ganas. Di
lndonesia tumor ganas laring mencapai lebih
Karsinoma sel skuamosa dapat timbul dari satu persen dari semua keganasan. Selain
pada seluruh selaput lendir di daerah leher dan rokok, faktor risiko lainnya adalah alkohol,
kepala. lnsiden tertinggi keganasan ini terdapat pajanan radiasi, pajanan industri, kekebalan
pada usia dekade 6 dan 7. Tumor ganas tubuh dan kemungkinan faktor genetik.
rongga mulut termasuk sepuluh tumor ganas Gejala dini yang harus diwaspadai adalah
terbanyak yang ditemukan di bidang telinga, suara serak yang tidak sernbuh dengan
hidung dan tenggorok. Di negara berkembang, pengobatan konservatif selama tiga minggu
tumor ganas rongga mulut menempati urutan atau nyeri tenggorok ringan yang menetap.
ke-8 dari seluruh tumor ganas yang tercatat. Di Jika suara serak dan nyeri tenggorok ber-
negara malu, rokok dan alkohol merupakan tambah disertai gangguan menelan, sesak
penyebab utama terjadinya tumor ganas napas, pembesaran kelenjar getah bening dan
rongga mulut, orofaring, hipofaring dan laring. batuk darah, sangat mungkin tumor ini sudah
Sedangkan di Asia kebiasaan mengunyah tem- dalam stadium lanjut.
bakau rnenyebabkan terjadinya tumor ganas. Keganasan ini menempati urutan ketiga
Tumor ganas nasofaring mempunyai sifat setelah tumor ganas nasofaring dan tumor ganas
menyebar secara cepat ke kelenjar limfa leher hidung dan sinus paranasal. Di Departemen
dan bermetastasis jauh yaitu ke organ-organ THT FKUI-RSCM Dr.l Cipto Mangunkusumo
seperti paru, hati dan tulang. Tumor ini antara tahun 1980-1985 didapatkan 144 kasus
berhubungan erat dengan terdapatnya virus karsinoma laring dengan perbandingan antara
Epstein Ban (VEB), yang pertama kali ditemu- laki-laki dan perempuan sebanyak 7:1. lnsiden
kan pada tahun 1966 oleh Old dkk. karsinoma laring meningkat sesuai dengan
170
meningkatnya usia, dengan rata-rata usia pen- an, sekitar tahun 80-an, sekitar tahun 70-an dan
derita antara 50-60 tahun. sesudah tahun 80-an.
Sebelum tahun 1960-an seluruh keganasan
pada nasofaring, hidung serta sinus paranasal,
Perkembangan terapibedah pada ke- laring, rongga mulut, orofaring, hipofaring, te-
ganasan telinga, hidung dan teng- linga dan keganasan pada leher sebagai tumor
primer atau metastasis hanya diberikan pe-
gorok di Departemen TllT FKUIRSCM
nyinaran.
Pada permulaan tahun 1960-an untuk
Sebelum tahun 1960 tumor-tumor ganas tumor ganas laring sudah dilakukan tindakan
telinga hidung tenggorok umumnya diberikan operasi laringektomi di Bagian THT FKUI-RSCM
terapi penyinaran dengan Cobalt. Pada akhir Jakarta.
tahun 1960an, pertama kali dilakukan operasi Selanjutnya pada awal tahun 1970-an
laringektomi oleh Prof.dr.Sigit Koesma untuk selain penyinaran untuk tumor ganas naso-
tumor ganas laring. Beberapa waktu kemudian faring juga sudah mulai diberikan terapi sito-
diteruskan oleh Prof.dr. Masrin Munir, dr. Averdi statika. Untuk tumor ganas rongga mulut dan
Roezin serta dr. Aswapi, dr. Rusmayono, orofaring sudah mulai dilakukan tindakan operasi
yang selanjutnya ditambah dengan penyinaran.
dr. Bambang Hermanidan lain-lain.
Sedangkan tumor ganas hipofaring, hidung dan
Prof.Dr.dr. Purnaman S. Pandi memper- sinus paranasal serta tumor telinga dan
kenalkan pertama kali teknik operasi rinotomi- metastasis hanya diberikan penyinaran saja.
lateral dan maksilektomi pada awal tahun 1980 Pada awal tahun 1980-an tumor ganas
untuk keganasan di rongga hidung dan sinus hidung dan sinus paranasal sudah mulai di-
paranasal. Dr. N. Rifki melanjutkan operasi- lakukan tindakan operasi dan rekonstruksi, dan
operasi ini bersama-sama dr. Anida dan dr. Averdi dilanjutkan dengan' penyinaran. Begitu juga
Roezin. untuk tumor ganas hipofaring serta tumor
Berbicara mengenai perkembangan terapi ganas primer pada leher atau metastasis yang
tumor ganas di Bagian THT RS Dr. Cipto dilakukan diseksi leher radikal.
Mangunkusumo, marilah kita melihat kilas balik Untuk tumor ganas telinga yang masih
perkembangan terapi keganasan dengan mem- operabel sudah mulai dilakukan tindakan operasi
bagi menurut kurun waktu sebelum tahun 1960- pada akhir tahun 1990-an (Tabel 1).
Terapi tumor ganas nasofaring Tabel 3. Tumor ganas hidung dan sinus paranasal
(1980s)
Penatalaksanaan tumor ganas nasofaring
sebelum tahun 1970 hanya penyinaran saja, Tumor
baik untuk stadium I, ll, lll dan lV. Sejak awal primer
NO MO N+ M0 N+ M+
tahun 1970, terapi tumor ganas nasofaring ini T1 Sinar atau MP RND + MP + Sinar +
di samping penyinaran juga diberikan kemo- Sinar Sitostatika
terapi (sitostatika). Sampai saat inr, kombinasi r2 MP + Sinar RND + MP + Sinar +
penyinaran dan sitostatika masih menjadi terapi Sinar Sitostatika
pilihan. Bila terjadi residif dari tumor primer T3 MT + Sinar RND + MT + Sinar +
atau metastasis pada leher maka terapinya Sinar Sitostatika
adalah penyinaran atau dilakukan diseksi leher. T4 MT + Sinar RND + MT + Sinar +
(Tabel2) (+Rekonstruksi) Sinar Sitostatika
(+ Rekorsfuksi)
Tumor
primer NO MO N+ MO N+ M+
Terapi tumor ganas rongga mulut
T1 +
Sinar Sinar + Sinar +
T2 Sitostatika Sitostatika Sitostatika Terapi tumor ganas pada rongga mulut,
T3 (+ Supra sebelum tahun 1980 hanya dengan penyinaran
T4 Omohioid RND) saja. Pada awal tahun 1980-an dimulai tin-
dakan operasi untuk penanggulangan tumor
Residif T : - Sinar lnterstitial (lmplant) (1980)
ganas rongga mulut. Munir dkk, sejak awal
- Skull Base Surgery (2000) 1980 juga melakukan rekonstruksi pada cacat
ResidifN: -Sinar(Teleradiasi) (1970) (defect) yang timbul sebagai akibat operasi
. RND/FND (1 980) dalam satu tahap operasi (one stage surgery)
dengan membuat jabir regional (egional flap)
atau jabir jauh (distant flap). Jabi jauh ini dibuat
Terapi tumor ganas hidung dan sinus paranasa! dengan menggunakan jabir deltopektoral atau
jabir pektoralis major miokutaneous.
Sebelum tahun 1980 untuk tumor ganas
hidung dan sinus paranasal hanya diberikan
terapi penyinaran. Mulai awal tahun 1980 Tabel 4. Tumor ganas rongga mulut (1980s)
terapi tumor ganas hidung dan sinus paranasal
selain penyinaran juga diberikan terapi sitostatika. Tumor N0 M0 N+ MO N+ M+
Pada awal tahun 1980 itu juga dimulai tindakan T,I Operasi saja / RND + Qps165; Sinar +
operasi untuk penanggulangan tumor, baik Sinar saja + Sinar / Sitostatika
Sitostatika
pada stadium awal (maksilektomi parsial.= MP)
maupun pada stadium lanjut (maksilektomi T2 Operasi saja / RND + Operasi Sinar +
Sinar saja + Sinar / Sitostatika
total= MT). Sitostatika
Pada tahun itu juga tindakan diseksi leher Operasi + Sinar RND + Operasi Sinar +
radikal dilakukan pada tumor hidung dan sinus (+ Sitostatika) + Sinar / Sitostatika
paranasal yang mempunyai metastasis ke Sitostatika
(+ Rekorsfi.il<si)
kelenjar limfa leher. Pada stadium lanjut, bila
terdapat metastasis jauh dan pembesaran
T4 Operasi + Sinar RND + Operasi Sinar +
(+ Sitostatika) + Sinar / Sitostatika
limfa leher maka dilakukan.terapi kombinasi Sitostatika
penyinaran dan sitostatika. (+ Rekonstrlsi)
172
Di samping tindakan operasi untuk tumor leher (sebagai metastasis) dilakukan tindakan
ganas rongga mulut ini diberikan juga terapi diseksi leher radikal.
penyinaran. Bila ada metastasis pada leher Pada penderita dengan metastasis jauh
dilakukan tindakan diseksi leher radikal. Pada hanya diberikan terapi penyinaran dan sitostatika.
tumor yang telah bermetastasis jauh hanya Penderita yang telah dilakukan laringektomi
diberikan terapi penyinaran yang dikombinasi- total akan kehilangan suara dan diperlukan
kan dengan sitostatika. (Lihat Tabel 4) rehabilitasi suara. (Tabel 6)
Terapi tumor ganas orofaring dan hipofaring Tabel 6. Tumor ganas larlng (1960s)
Sistem aliran limfa leher penting untuk bawah lidah. Pembuluh eferen mengalirkan limfa
dipelajari, karena hampir semua bentuk radang ke kelenjar limfa submandibula sisi homolateral
atau keganasan kepala dan leher akan terlihat atau kontra lateral, kadang-kadarig dapat
dan bermanifestasi ke kelenjar limfa leher. langsung ke rangkaian kelenjar limfa jugularis
Sekitar 75 buah kelenjar limfa terdapat interna.
pada setiap sisi leher, kebanyakan berada Kelenjar limfa submandibula, terletak di
pada rangkaian jugularis interna dan spinalis sekitar kelenjar liur submandibula dan di dalam
asesorius. Kelenjar limfa yang selalu terlibat kelenjar liurnya sendiri. Pembuluh aferen me-
dalam metastasis tumor adalah kelenjar limfa nerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar
pada rangkaian jugularis interna, yang ter- liur submandibula, bibir atas, bagian lateral
bentang antara klavikula sampai dasar teng- bibir bawah, rongga hidung, bagian anterior
korak. Rangkaian jugularis interna ini dibagi rongga mulut, bagian medial kelopak mata,
dalam kelompok superior, media dan inferior. palatum mole dan 2/3 depan lidah. Pembuluh
Kelompok kelenjar limfa yang lain adalah sub- eferen mengalirkan limfa ke kelenjar jugularis
mental, submandibula, servikalis superfisial, interna superior.
retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius, Kelenjar limfa servikal superfisial, terletak
skalenus anterior dan supraklavikula. di sepanjang vena jugularis eksterna, mene-
Kelenjar limfa jugularis interna superior rima aliran limfa yang berasal dari kulit muka,
menerima aliran limfa yang berasal dari daerah sekitar kelenjar parotis, daerah retroaurikula,
palatum mole, tonsil, bagian posterior lidah, kelenjar parotis dan kelenjar limfa oksipital.
dasar lidah, sinus piriformis dan supraglotik Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar
laring. Juga menerima aliran limfa yang berasal limfa jugularis interna superior.
dari kelenjar limfa retrofaring, spinalis asesorius, Kelenjar limfa retrofaring, terletak di
parotis, servikalis superfisial dan kelenjar limfa antara faring dan fasia prevertebrata, mulai
submandibula. dari dasar tengkorak sampai ke perbatasan
Kelenjar limfa jugularis interna media me- leher dan toraks. Pembuluh aferen menerima
nerima aliran limfa yang berasal langsung dari aliran limfa dari nasofaring, hipofaring, telinga
subglotik laring, sinus piriformis bagian inferior tengah dan tuba Eustachius. Pembuluh eferen
dan daerah krikoid posterior. Juga menerima mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis
aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa interna dan kelenjar limfa spinal asesoris
jugularis interna superior dan kelenjar limfa bagian superior.
retrofaring bagian bawah. Kelenjar limfa paratrakea, menerima alir-
Kelenjar limfa jugularis interna inferior me- an limfa yang berasal dari laring bagian bawah,
nerima aliran limfa yang berasal langsung dari hipofaring, esofagus bagian servikal, trakea
glandula tiroid, trakea,. esofagus bagian ser- bagian atas dan tiroid. Pembuluh eferen
vikal. Juga menerima aliran limfa yang berasal mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis
dari kelenjar limfa jugularis interna superior dan interna inferior atau kelenjar limfa mediastinum
media, dan kelenjar limfa paratrakea. supenor.
Kelenjar limfa submental, terletak pada Kelenjar limfa spinal asesoris, terletak di
segitiga submental di antara platisma dan sepanjang saraf spinal asesoris, menerima
m.omohioid di dalam jaringan lunak. Pembuluh aliran limfa yang berasal dari kulit kepala
aferen menerima aliran limfa yang berasal dari bagian parietal dan bagian belakang leher.
dagu, bibir bawah bagian tengah, pipi, gusi, Kelenjar limfa parafaring menerima aliran limfa
dasar mulut bagian depan dan 1/3 bagian dari nasofaring, orofaring dan sinus paranasal.
175
Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar Adanya massa tumor yang berada di
limfa supraklavikula. preaurikula umumnya disebabkan oleh tumor
Rangkaian kelenjar limfa jugularis interna primer dari kelenjar parotis atau metastasis
mengalirkan limfa ke trunkus jugularis dan se- tumor ganas dari kulit muka, kepala dan telinga
lanjutnya masuk ke duktus torasikus untuk sisi homolateral.
sebelah kiri, dengan untuk sisi yang sebelah Massa tumor pada kelenjar yang berada
kanan masuk ke duktus limfatikus kanan atau di bawah m.sternokleidomastoid bagian atas
langsung ke sistem vena pada pertemuan yena dan atau pada kelenjar servikal superior posterior
jugularis interna dan vena subklavia. Juga biasanya berasal dar:i tumor ganas di naso-
duktus torasikus dan duktus limfatikus kanan faring, orofaring dan bagian posterior sinus
menerima aliran limfa dari kelenjar limfa supra- maksila.
klavikula. Pada kelenjar submental dapat berasal
dari tumor ganas di kulit hidung atau bibir, atau
dasar mulut bagian anterior.
DAERAH KELENJAR LIMFA LEHER Pada segitiga submandibula dapat di-
sebabkan oleh tumor primer pada kelenjar sub-
mandibula atau metastasis tumor yang berasal
Letak kelenjar limfa lehbr menurut Sloan dari kulit muka homolateral, bibir, rongga mulut
Kattering Memorial Cancer Center Classification atau sinus paranasal.
dibagi dalam lima daerah penyebaran kelom- Pada daerah kelenjar jugularis interna
pok kelenjar, yaitu daerah : superior, dapat berasal dari tumor ganas di
l. Kelenjar yang terletak di segitiga sub-mental rongga mulut, orofaring posterior, nasofaring,
dan submandibula. dasar lidah atau laring.
Tumor yang tunggal pada daerah jugu-
ll. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan ter-
laris media biasanya berupa tumor primer pada
masuk kelenjar limfa.jugular superior, ke-
laring, hipofaring atau tiroid.
lenjar digastrik dan kelenjar servikal posterior
Tumor di daerah jugularis bagian bawah
supenor.
umumnya berupa tumor pada subglotis, laring
lll. Kelenjar limfa jugularis di antara bifurkasio tiroid atau esofagus bagian servikal.
.karotis dan persilangan m.omohioid dengan
Tumor pada kelenjar limfa suboksipital
m.sternokleidomastoid dan batas posterior biasanya berupa metastasis tumor yang be,r-
m.sternokleidomastoid. asal dari kulit kepala bagian posterior atau
lV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior tumor primer di aurikula.
dan supraklavikula. Massa tumor di supraklavikula, biasanya
V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior oleh karena tumor primer di infraklavikula, tumor
servikal. esofagus bagian servikal atau tumor tiroid.
Metastasis dari 'tumor ganas yang primer- 1. Suen JE. Cancer of the neck ln Myers, Suen JE
eds. Cancer of the head and neck. Second edition.
nya berada di kepala dan leher lebih dari 90%
London, Churchill Livingstone lnc, 1989: p.221-52.
primernya dapat ditentukan dengan peme-
2. Medina JE, Houch JR, O'malley BB. Management
riksaan fsik. lnsiden tertinggi metastasis dari of cervical lymph nodes in squamous cel
karsinoma sel skuamosa di rongga mulut, carcinoma of the head and neck. ln: Harrison LB.
orofaring, hipofaring, laring dan nasofaring Sessions RB, Hong WK. Eds. Head and neck
adalah ke rangkaian kelenjar limfa jugularis cancer, Lippincott Raven, Philadelphia, New York
interna superior. 1999: p.353-78.
178
Tumor hidung dan sinus paranasal pada Termasuk tumor jinak epitelial yaitu adenoma
umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak dan papiloma, yang non-epitelial yaitu fibroma,
maupun yang ganas. Di lndonesia dan di luar angiofibroma, hemangioma, neurilemomma,
negeri, kekerapan jenis yang ganas hanya osteoma, displasia fibrosa dan lain-lain. Di
sekitar lYo dari keganasan seluruh tubuh atau samping itu ada tumor odontogenik misalnya
3o/o dai seluruh keganasan di kepala dan leher. ameloblastoma atau adamantinoma, kista tulang
Hidung dan sinus paranasal atau juga dan lain-lain.
disebut sinonasal merupakan rongga yang Tumor ganas epitelial adalah karsinoma
dibatasi oleh tulang-tulang wajah yang merupa- sel skuamosa, kanker kelenjar liur, adeno-
kan daerah yang terlindung sehingga tumor karsinoma, karsinoma tanpa diferensiasi dan
yang timbul di daerah ini sulit diketahui secara lainiain. Jenis non epitelial ganas adalah hema-
dini. Asal tumor primer juga sulit ditentukan, ngioperisitoma, bermacam-macam sarkoma ter-
apakah dari hidung atau sinus karena biasanya masuk raMomiosarkoma dan osteogenik sarcoma
pasien berobal dalam keadaan penyakit telah ataupun keganasan limfoproliferatif seperti lim-
lanjut dan tumor sudah memenuhi rongga foma malignum, plasmasitoma atau pun poli-
hidung dan seluruh sinus. morfik retikulosis sering juga ditemukdn di
daerah ini.
Epidemiologi dan etiologi Beberapa jenis ti'tmor jinak ada yang mudah
lnsiden tertinggi keganasan sinonasal di- kambuh atau secara klinis bersifat ganas
temukan diJepang yailu2 sampai3,6 per 100.00 karena tumbuh agresif mendestruksi tulang,
penduduk pertahun. Di Departemen T!-lT FKUI misalnya papiloma inverted, displasia fibrosa
RS Cipto Mangunkusumo, .keganasan ini di- atau pun ameloblastoma. Pada jenis-jenis ini
temukan pada 1O-15o/o dari seluruh tumor tindakan operasi harus radikal.
ganas THT. l-akilaki ditemukan lebih banyak de-
ngan rasio laki-laki banding wanita sebesar 2:1 . Gejala dan tanda
Etiologi tumor ganas sinonasal belum
diketahui, tetapi diduga beberapa zat kimia Gejala tergantung dari asal primer tumor
atau bahan industri merupakan penyebab serta arah dan perluasannya. Tumor di dalam
antara lain nikel, debu kayu, kulit, formaldehid, sinus maksila biasanya tanpa gejala. Gejala
kromium, minyak isopropil dan lainlain. Pekerja timbul setelah tumor besar, mendorong atau
di bidang ini mendapat kemungkinan terjadi menembus dinding tulang meluas ke rongga
keganasan sinonasal jauh lebih besar. Banyak hidung, rongga mulut, pipi atau orbita.
laporan mengenai kasus adenokarsinoma sinus Tergantung dari perluasan tumor, gejala
etnoid pada pekerja-pekerja industi penggergajian dapat dikatagorikan sebagai berikut.
kayu dan pembuatan mebel. Alkohol, asap rokok, 1. Gejala nasal. Gejala nasal berupa obstruk-
makanan yang diasin atau diasap diduga si hidung unilateral dan rinorea. Sekretnya
meningkatkan kemungkinan terjadi keganasan, sering bercampur darah atau terjadi epis-
sebaliknya buah-buahan dan sayrran mengurangi taksis: Tumor yang besar dapat mendesak
kemungkinan terjadi keganasan. tulang hidung sehingga terjadi deformitas
hidung. Khas pada tumor ganas ingusnya
Jenis Histopatologi berbau karena mengandung jaringan nekrotik.
Hampir seluruh jenis histopatologi tumor 2. Gejala orbital.Perluasan tumor ke arah
jinak dan ganas dapat Umbuh di daerah sinonasal. orbita menimbulkan gejala diplopia, prop-
179
tosis atau penonjolan bola mata, oftalmo- tumor berada di sinus maksila. Untuk meme-
plegia, gangguan visus dan epifora. riksa rongga oral, di samping inspeksi lakukan-
3. Gejala oral. Perluasan tumor ke rongga lah palpasi dengan memakai sarung tangan,
mulut menyebabkan penonjolan atau ulkus palpasi gusi rahang atas dan palatum, apakah
di palatum atau di prosesus alveolaris. ada nyeritekan, penonjolan atau gigi goyah.
Pasien nrengeluh gigi palsunya tidak pas Pemeriksaan naso-endoskopi dan sinus-
lagi atau gigi geligi goyah. Seringkali pasien kopi dapat membantu menemukan tumor diri.
datang ke dokter gigi karena nyeri di gigi, Adanya pembesaran kelenjar leher juga perlu
tetapi tidak sembuh meskipun gigi yang dicari meskipun tumor ini jarang bermetastasis
sakit telah dicabut. ke kelenjar leher.
4. Gejala fasial. Perluasan tumor ke depan
akan menyebabkan penonjolan pipi. Diser- Pemeriksaan penunjang
tai nyeri, anestesia atau parestesia muka Foto polos sinus paranasal kurang ber-
jika mengenai nervus trigeminus.
fungsi dalam mendiagnosis dan menentukan
5. Gejala intrakranial. Perluasan tumor ke perluasan tumor kecuali pada tumor tulang
intrakranial menyebabkan sakit kepala seperti osteoma. Tetapi foto polos tetap
hebat, oftalmoplegia dan gangguan visus. berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika
Dapat disertai likuorea, yaitu cairan otak ada erosi tulang dan perselubungan padat
yang keluar melalui hidung. Jika perluasan unilateral, harus dicurigai keganasan dan
sampai ke fossa kranii media maka saraf- buatlah tomogram atau CT scan. CT scan
saraf kranial lainnya juga terkena. Jika merupakan sarana terbaik karena lebih jelas
tumor meluas ke belakang, terjadi trismus memperlihatkan perluasan tumor dan destruksi
akibat terkenanya muskulus pterigoideus tulang. MRI atau magnetic resonance imaging
disertai anestesia dan parestesi daerah dapat membedakan jaringan tumor dari ja-
yang diper-syarafi nervus maksilaris dan ringan normal tetapi kurang begitu baik dalam
mandibularis. memperlihatkan destruksi tulang.
Saat pasien berobat biasanya tumor Foto polos paru diperlukan untuk melihat
sudah dalam fase lanjut. Hal lain yang juga adanya metastase tumor di paru.
menyebabkan diagnosis terlambat adalah
karena gejala dininya mirip dengan rinitis
atau sinusitis kronis sehingga sering di- Dragnosis
abaikan pasien maupun dokter. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak
Pemeriksaan di rongga hidung atau rongga mulut, maka
Saat memeriksa pasien, pertama-tama per-
biopsi mudah dan harus segera dilakukan.
hatikan wajah pasien apakah ada asimetri atau
Biopsi tumor sinus maksila, dapat dilakukan
melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi
distorsi. Jika ada proptosis, perhatikan arah
pendorongan bola mata. Jika mata terdorong Caldwell-Luc yang insisinya melalui sulkus
ginggivo-bukal.
ke atas berarti tumor berasal dari sinus Jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya
maksila, jika ke bawah dan lateral berarti tumor
hemangioma atau angiofibroma, jangan laku-
berasal dari sinus frontal atau etmoid.
kan biopsi karena akan sangat sulit menghenti-
Selanjutnya periksa dengan seksama kan perdarahan yang terjadi. Diagnosis dapat
kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi
ditegakkan dengan pemeriksaan angiografi.
anterior dan posterior. Deskripsi massa sebaik
mungkin, apakah permukaannya licin, me-
rupakan pertanda tumor jinak atau permukaan TUMOR JINAK
berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah,
merupakan pertanda tumor ganas. Jika dinding Tumor jinak tersering adalah papiloma
lateral kavum nasi terdorong ke medial berarti skuamosa. Secara makroskopis mirip dengan
180
polip, tetapi lebih vaskular, padat dan tidak Perluasan tumor primer dikatagorikan
mengkilat. Ada 2 jenis papiloma, pertama ek- dalam Tl , T2, T3 dan T4. Paling ringan Tl,
sofitik atau fungiform dan yang kedua endofitik tumor tertatas di mukosa sinus, paling berat
disebut papiloma inverted. Papiloma inverted T4, tumor sudah meluas ke orbita, sinus
ini bersifat sangat invasif, dapat merusak ja- sfenoid dan frontal dan / atau rongga intra-
ringan di sekitamya. Tumor ini sangat cen- kranial.
derung untuk residif dan dapat berubah men- Metastasis ke kelenjar limfa leher regional
jadi ganas. Lebih sering dijumpai pada laki-laki dikatagorikan dengan N0 (tidak ditemukan
usia tua. Terapi adalah bedah radikal misalnya metastasis ke kelenjar limfa leher regional), Nl
rinotomi lateral atau maksilektomi medial. (metastasis ke kelenjar limfa leher dengan
Tumor jinak angiofibroma nasofaring sering ukuran diameter terbesar kurang atau sama
bermanifestasi sebagai massa yang mengisi dengan 3 sentimeter (sm), N2 (diameter ter-
rongga hidung bahkan juga mengisi seluruh besar lebih dari 3 sm dan kurang dari 6 sm)
rongga sinus paranasal dan mendorong bola- dan N3 (diameter terbesar lebih dari 6 sm)
mata ke anterior. tumor ini akan dibicarakan Methstasis jauh dikatagorikan sebagai M0 (tidak
tersendiri dalam bab lain. ada metastasis) dan Ml (ada metastasis).
Berdasarkan TNM ini dapat ditentukan
stadium yaitu stadium dini (stadium I dan ll,
TUMOR GANAS stadium lanjut (stadium lll dan lV). Lebih dari
90% pasien datang dalam stadium lanjut
Tumor ganas tersering adalah karsinoma (stadium lll dan lV) dan sulit menentukan asal
sel skuamosa (70%), disusul oleh karsinoma tumor primemya karena hampir seluruh hidung
tanpa diferensiasi dan tumor asal kelenjar. dan sinus paranasal sudah terkena tumor.
Sinus maksila adalah yang tersering ter-
kena (6$80%), disusulsinus etmoid (15%-25%), Pei,natalaksanaan
hidung sendiri (24o/o), sedangkan sinus sfenoid
dan frontal jarang terkena. Pembedahan atau lebih sering bersama
Metastatasis ke kelenjar leher jarang ter- dengan modalitas terapi lainnya seperti radiasi
jadi (kurang dari 5%) karena rongga sinus dan kemoterapi sebagai ajuvan sampai saat
sangat miskin denggn sistim limfa kecuali bila ini masih merupakan pengobatan utama untuk
tumor sudah menginfiltrasi jaringan lunak keganasan di hidung dan sinus paranasal.
hidung dan pipiyang kaya akan sistim limfatik. Pembedahan masih di indikasikan walaupun
Metastasis jauh juga jarang ditemukan menyebabkan morbiditas yang tinggi bila ter-
(kurang dari 10 %) dan organ yang sering bukti dapat mengangkat tumor secara lengkap.
terkena metastasis jauh adalah hati dan paru. Pembedahan di kontraindikasikan pada kasus-
kasus yang telah bermetastasis jauh, sudah
Stadium tumor ganas srnonasa/
meluas ke sinus kavernosus bilateral atau
tumor sudah mengenai kedua orbita.
Bermacam-macam klasifikasi untuk me- Kemoterapi bermanfaat pada tumor ganas
nentukan stadium yang digunakan di lndonesia dengan metastasis atau residif atau jenis yang
adalah klasifikasi UICC dan AJCC yang hanya sangat baik dengan kemoterapi misalnya lim-
berlaku untuk karsinoma di sinus maksila, foma malignum.
etmoid dan rongga hidung sedangkan untuk Pada tumor jinak dilakukan ekstirpasi tumor
sinus sfenoid dan frontal tidak termasuk dalam sebersih mungkin. Bila perludilakukan dengan
klasifikasi ini karena sangat jarang ditemukan. cara pendekatan rinotomi lateral atau degloving
Perlu diingat bahwa keganasan yang tumbuh (peningkapan).
seperti basalioma dan melanoma malignum di Untuk tumor ganas, tindakan operasi harus
kulit sekitar hidung dan sinus paranasal tidak seradikal mungkin. Biasanya dilakukan maksilek-
termasuk dalam klasifikasi tumor hidung dan tomi, dapat berupa maksilektomi medial, total
sinus paranasal. atau radikal. Maksilektomi radikal dilakukan
181
misalnya pada tumor yang sudah mengenai seperti, perbedaan diagnosis histologi, asal
seluruh dinding sinus maksila dan sering juga tumor primer, perluasan tumor, pengobatan
masuk ke rongga orbita, sehingga pengang- yang diberikan sebelumnya, status batas sayatian,
katan maksila dilakukan secara en bloc disertai terapi ajuvan yang diberikan, status immunologis,
eksenterasi orbita. Jika tumor sudah masuk ke lamanya follow up dan banyak lagi faktor lain
rongga intrakranial dilakukan reseksi kraniofasial yang dapat berpengaruh terhadap agresifitas
atau kalau pedu kraniotomi, tindakan dilakukan penyakit dan hasil pengobatan yang tentunya
dalam tim bersama dokter bedah saraf. berpengaruh juga terhadap prognosis penyakit
ini. Walaupun demikian pengobatan yang
agresif secara multimodalitas akan memberi-
Rekonstruksi dan rehabilitasi
kan hasil yang terbaik dalam mengontroltumor
Sesudah maksilektomi total, harus di- primer dan akan meningkatkan angka bertahan
pasang prostesis maksila sebagai tindakan hidup selama 5 tahun sebesar 75% untuk
rekonstruksi dan rehabilitasi, supaya pasien seluruh stadium tumor.
tetap dapat melakukan fungsi menelan dan
berbicara dengan baik, di samping perbaikan
Daftar pustaka
kosmetis melalui operasi bedah plastik. Dengan
tindakan-tindakan ini pasien dapat bersosialisasi 1. Gluckman JL. Tumors of the Nose and Paranasal
kembali dalam keluarga dan masyarakat. Sinuses. ln : Donald PJ, Gluckman JL and Rice
DH (Eds) The Sinusus. Raven Press, New York
1994: p.42344.
Prognosis
2. Miller RH, Sturgis EM, Sutton CL. Neoplasms of
Pada umumnya prognosis kurang baik. the Nose and Paranasal Sinuses. ln : Ballenger JJ
Banyak sekali faktor yang mempengaruhi prog- and Snow JB (Eds) Otorhinolaryngology Head and
nosis keganasan hidung dan sinus paranasal, Neck Surgery. 15th Ed Lea and Febigef, Baltimore
1996; p.194-205.
cara tepat dan akurat. Faktor-faktor tersebut
't82
KARSINOMA NASOFARING
Averdi Roezin dan Madinda Adham
Karsinoma nasofaring merupakan tumor daerah Cina bagian selatan masih menduduki
ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak tempat tertinggi, yaitu dengan 2.500 kasus
ditemukan fli lndonesia. Hampir 60 % tumor baru pertahun untuk propinsi Guang-dong
ganas kepala dan leher merupakan karsinoma (Kwantung) atau prevalensi 39.84/100.000 pen-
nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas duduk.
hidung-dan sinus paranasal (18 %), laring Ras Mongoloid merupakan faktor domi-
(16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, nan timbulnya kanker nasofaring, sehingga
hipofaring dalam prosentase rendah. Ber- kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina
dasarkan data Laboratorium Patologi Anatomik bagian Selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand,
tumor ganas nasofaring sendiri selalu berada Malaysia, Singapura dan lndonesia.
dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas Ditemukan pula cukup banyak kasus di
tubuh manusia bersama tumor ganas serviks Yunani, Afrika bagian Utara seperti Aljazair dan
uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan Tunisia, pada orang Eskimo di Alaska dan
tumor kulit. Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah
Diagnosis dini menentukan prognosis karena mereka memakan makanan yang di-
pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena awetkan dalam musim dingin dengan meng-
nasofaring tersembunyi di belakang tabir langit- gunakan bahan pengawet nitrosamin.
langit dan terletak di bawah dasar tengkorak Di lndonesia frekuensi pasien ini hampir
serta berhubungan dengan banyak d,aerah merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr,Cipto
penting di dalam tengkorak dan ke lateral Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih
maupun ke posterior leher. dari 100 kasus setahun, RS. Hasan Sadikin
Oleh karena letak nasofaring tidak mudah Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang
diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, sering- 25 kasus, Palembang 25 kasus, 15 kasus
kali tumor ditemukan terlambat dan menyebab- setahun di Denpasar dan 11 kasus di Padang
kan metastasis ke leher lebih sering ditemukan dan Bukittinggi. Demikian pula angka-angka
sebagai gejala pertama. yang didapatkan di Medan, Semarang, Sura-
Sangat mencolok perbedaan prognosis baya dan lain-lain menunjukkan bahwa tumor
(angka bertahan hidup 5 tahun) dari stadium ganas ini terdapat merata di lndonesia. Dalam
awal dengan stadium lanjut, yaitu 76,9% untuk pengamatan dari pengujung poliklinik tumor
stadium l, 56.0% untuk stadium ll, 38.4% untuk THT RSCM, pasien karsinoma nasofaring dari
stadium lll dan hanya 16.4% untuk stadium lV. ras Cina relatif sedikit lebih banyak dari suku
Untuk dapat berperan dalam pencegahan, bangsa lainnya.
deteksi dini dan rehabilitasi pedu diketahui Sudah hampir dapat dipastikan bahwa
seluruh aspeknya, antara lain epidemiologi, penyebab karsinoma nasofaring adalah Virus
etiologi, diagnostik, pemeriksaan serologi, his- Epstein-Ban, karena pada semua pasien naso-
topatologi, terapi dan pencegahan, serta pe- faring didapatkan titer anli-virus EB yang cukup
rawatan paliatif pasien yang pengobatannya tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat,
tidak berhasil baik. pasien tumor ganas leher dan kepala lainnya,
tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada ke-
Epidemiologi dan etiologi lainan nasofaring yang lain sekalipun.
Banyak penyelidikan mengenai perangai
Meskipun banyak ditemukan di negara de dari Mrus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan
ngan penduduk non-Mongoloid, namun demikian satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain
183
yang sangat mempengaruhi kemungkinan tim- metastasis atau gejala di leher. Gejala naso-
bulnya tumor ini, seperti letak geografis, rasial, faring dapat berupa epistaksis ringan atau sum-
jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, batan hidung, untuk itu nasofaring harus di-
kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, periksa dengan cermat, kalau perlu dengan
infeksi kuman atau parasit. nasofaringoskop, karena sering gejala belum
Letak geografis sudah disebutkan diatas, ada sedangkan tumor sudah tumbuh atau
demikian pula faktor rasial. Tumor ini lebih tumor tidak tampak karena masih terdapat <ii
sering ditemukan pada laki-laki dan apa sebab- bawah mukosa (creeping tumor).
nya belum dapat diungkapkan dengan pasti, Gangguan pada telinga merupakan gejala
mungkin ada hubungannya dengan faktor dini yang timbul karena tempat asal tumor
genetik, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain. dekat muara tuba Eustachius (fosa Rosen-
Faktor lingkungan yang berpengaruh ada- mUller). Gangguan dapat berupa tinitus, rasa
lah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di
tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan
atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan gangguan pendengaran ini baru kemudian di-
makan makanan terlalu panas. Terdapat hu- sadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma
bungan antara kadar nikel dalam air minum nasofaring.
dan makanan dengan mortalitas karsinoma Karena nasofaring berhubungan dekat de-
nasofaring, sedangkan adanya hubungan de- ngan rongga tengkorak melalui beberapa lobang,
ngan keganasan lain tidak jelas. maka gangguan beberapa saraf otak dapat
Kebiasaan penduduk Eskimo memakan terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma' ini.
makanan yang diawetkan (daging dan ikan) Penjalaran melalui foramen laserum akan me-
terutama pada musim dingin menyebabkan ngenai saraf otak ke lll, lV, Vl dan dapat pula
tingginya kejadian karsinoma ini.
ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopialah
Tentang faktor genetik telah banyak di- yang membawa pasien lebih dahulu ke dokter
temukan kasus herediter atau familier dari
pasien karsinoma nasofaring dengan ke- mata. Neuralgia trigeminal merupakan gejala
ganasan pada organ tubuh lain. Suatu contoh
yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika
belum terdapat keluhan lain yang berarti.
terkenal di Cina Selatan, satu keluarga dengan
49 anggota dari dua generasi didapatkan 9 Proses karsinoma yang lanjut akan me-
pasien karsinoma nasofaring dan 1 menderita ngenai saraf otak ke lX, X, Xl dan Xll jika pen-
jalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu
tumor ganas payudara. Secara umum didapat-
kan 10 o/o
dan pasien karsinoma nasofaring tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gang-
menderita keganasan organ lain. Pengaruh guan ini sering disebut dengan sindrom Jackson.
genetik terhadap karsinoma nasofaring sedang Bila sudah mengenai seluruh saraf otak
dalam pembuktian dengan mempelajari cel/- disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai
mediated immunity dari virus EB dan tumor dengan destruksi tulang tengkorak dan bila
assoclated antigens pada karsinoma naso- sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya
faring. Sebagian besar pasien adalah golongan buruk.
sosial ekonomi rendah dan hal ini menyangkut Metastasis ke kelenjar leher dalam bentuk
pula dengan keadaan lingkungan dan kebiasaan benjolan di leher yang mendorong pasien untuk
hidup. Pengaruh infeksi dapat dilihat dengan berobat, karena sebelumnya tidak terdapat
menurunnya kejadian malaria akan diikuti oleh keluhan lain.
menurunnya pula Limfoma Burkitt, suatu ke- Suatu kelainan nasofaring yang disebut
ganasan yang disebabkan oleh virus yang sama. lesi hiperplastik nasofaring atau LHN telah
diteliti di Cina (RRC), yaitu 3 bentuk yang men-
Gejala dan tanda curigakan pada nasofaring, seperti pembesaran
adenoid pada orang dewasa, pembesaran nodul
Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dan mukosistis berat pada daerah nasofaring.
dalam 4 kelompok, yaifu gejala nasofaring sen- Kelainan ini bila diikuti bertahun-tahun kemudian
diri, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta akan menjadi karsinoma nasofaring.
184
Tonsil
Litrgual
Bila dengan cara ini masih belum didapat N - Pembesaran kelenjar getah bening re-
kan hasil yang memuaskan maka dilakukan gional.
pengerokan dengan kuret daerah lateral naso- NX- Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak
faring dalam narkosis. dapat dinilai
Nq - Tidak ada pembesaran.
Histopatologi N1 -Metastasi kelenjar getah bening unilateral,
dengan ukuran terbesar kurang atau sama
Telah disetujui oleh WHO bahwa hanya dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula
ada 3 bentuk karsinoma (epidermoid) pada N2- Metastasis kelenjar getah bening bilateral,
nasofaring yaitu karsinoma sel skuamosa (ber- dengan ukuran terbesar kurang atau sama
keratinisasi), karsinoma tidak berkeratinisasi dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula
dan karsinoma tidak berdiferensiasi. Semua Ns: Metastasis kelenjar getah bening bilateral
yang kita kenal selama ini dengan limfo- dengan ukuran lebih besar dari 6 cm, atau
sel spindle, sel
epitelioma, sel transisional, terletak di dalam fossa supraklavikula
clear, anaplastik dan lain-lain dimasukkan N3a: ukuran lebih dari6 cm
dalam kelompok tidak berdiferensiasi.
N3b: didalam fossa supraklavikula
Pada penelitian di Malaysia oleh Prathap
dkk sering didapat kombinasi dari ketiga jenis Gatatan: kelenjar yang terletrak di daerah midline dianggap
karsinoma seperti karsinoma sel skuamosa dan sebagai kelenjar iPsilateral.
karsinoma tidak berkeratinisasi karsinoma sel
skuamosa dan karsinoma tidak berdiferensiasi M = Metastasis jauh
karsinoma tidak berkeratinisasi dan karsinoma
Mx- metastasis jauh tidak dapat dinilai
tidak berdiferensiasi atau karsinoma sel skua-
mosa dan tidak berkeratinisasi serta karsinoma Me - Tidak ada metastasis jauh.
tidak berdiferensiasi. M1 - Terdapat metastasis jauh.
Stadium 0 N0
Tls M0
Stadium N0
Stadium I Tl M0
Untuk- penentuan stadium dipakai sistem Stadium llA N0
T2a M0
TNM menurut UICC (2002} Stadium llB Nl
Tl M0
T = Tumor primer.
Nl
T2a M0
NO,N1
T2b MO
Ts - Tidak tampak tumor. Stadium lll N2
T1 M0
T1 - Tumor terbatas di nasofaring T2a,T2b N2 M0
T2 - Tumor meluas ke jaringan lunak T3 N2 MO
Angiofibroma nasofaring adalah tumor atiap nasofaring, mencapai tepi posterior septum
jinak pembuluh darah di nasofaring yang se- dan meluas ke arah bawah membentuk ton-
cara histologik jinak, secara klinis bersifat ganas, jolan massa di atap rongga hidung posterior.
karena mempunyai kemampuan mendestruksi Peduasan ke arah anterior akan mengisi
tulang dan meluas ke jaringan sekitamya, rongga hidung, mendorong septum ke sisi
seperti ke sinus paranasal, pipi, mata dan kontralateral dan memipihkan konka. Pada
tengkorak, serta sangat mudah berdarah yang peduasan ke arah lateral, tumor melebar ke
sulit dihentikan. arah foramen sfenopalatina, masuk ke fisura
Berbagai jenis tumor jinak lain dapat juga pterigomaksila dan akan mendesak dinding
ditemukan di daerah nasofaring seperti papi- posterior sinus maksila. Bila meluas terus,
loma, neurofibroma. Polip di nasofaring bukan- akan masuk ke fosa intratemporal yang akan
lah neoplasma, berasal dari rongga hidung menimbulkan benjolan di pipi, dan nrasa
atau sinus maksila yang ke luar melalui ostium penuh' di wajah. Apabila tumor telah men-
sinus maksila dan menggantung di nasofaring, dorong salah satu atau kedua bola mata maka
yaitu di koana, sehingga disebut juga polip koana. tampak gejala yang khas pada wajah, yang
Etiologi tumor ini masih belum jelas, ber- disebut'muka kodok".
bagai macam teori banyak diajukan. Salah satu
Perluasan ke intrakranial dapat terjadi
melalui fosa infratemporal dan pterigomaksila
di antaranya adalah teori jaringan asal, yaitu
pendapat bahwa tempat perlekatan spesifik masuk ke fosa serebri media. Dari sinus
etmoid masuk ke fosa serebri anterior atau dari
angiofibroma adalah di dinding posterolateral
sinus sfenoid ke sinus kavernosus dan fosa
atap rongga hidung.
hipofise.
Faktor ketidak-seimbangan hormonal juga
banyak dikemukakan sebagai penyebab ada-
nya kekurangan androgen atau kelebihan Diagnosis
estrogen. Anggapan ini didasarkan juga atas
Diagnosis biasanya hanya ditegakkan
adanya hubungan erat antara tumor dengan
jenis kelamin dan umur. Banyak ditemukan berdasarkan gejala klinis, Gejala yang paling
sering ditemukan (lebih dari 80 %) ialah hidung
pada anak atau remaja laki-laki. ltulah sebab-
tersumbat yang progresif dan epistaksis ber-
nya tumor ini disebut juga angiofibroma naso-
ulang yang masif. Adanya obstruksi hidung
fadng belia (J uvenih nanpharyngeal angidbrwtp).
memudahkan terjadinya penimbunan sekret,
Tumor ini jarang ditemukan, frekuensinya sehingga timbul rinorea kronis yang diikuti oleh
1/5000-1/60.000 dari pasien THT, diperkirakan gangguan penciuman. Tuba Eustachius akan
hanya merupakan 0,05 persen dari tumor leher menimbulkan ketulian atau otalgia. Sefalgia
dan kepala. Tumor ini umumnya terjadi pada hebat biasanya menunjukkan bahwa tumor
lakilaki dekade ke-2 antara 7-19 tahun. Jarang sudah meluas ke intrakranial.
terjadi pada usia lebih dari 25 tahun. Pada pemeriksaan fisik secara rinoskopi
posterior akan terlihat massa tumor yang kon-
Patogenesis sistensinya kenyal, wamanya bervariasi dari
abu-abu sampai merah muda. Bagian tumor
Tumor pertama kali tumbuh di bawah yang terlihat di nasofaring biasanya diliputi oleh
mukosa di tepi sebelah posterior dan lateral selaput lendir berwarna keunguan, sedangxan
koana di atap nasofaring. Tumor akan tumbuh bagian yang meluas ke luar nasofaring ber-
besar dan meluas di bawah mukosa, sepanjang wama putih atau abu-abu. Pada usia muda
189
wamanya merah muda, pada usia yang lebih Untuk menentukan derajat atau stadium
tua wamanya kebiruan, karena lebih banyak tumor umunya saat ini menggunakan klasifikasi
komponen fibromanya. Mukosanya mengalami Session dan Fisch.
hipervaskularisasi dan tidak jarang ditemukan Klasifikasi menurut Session sebagai berikut:
adanya ulserasi.
Karena tumor sangat mudah berdarah, Stadium lA Tumor terbatias di nares posterior
sebagai pemeriksaan penunjang diagnosis di- dan atau nasofaringeal voult
lakukan pemeriksaan radiologik konvensional Stadium lB Tumor meliputi nares posterior
CT scan serta pemeriksaan arteriografi. Pada dan atau nasofaringeal voult de-
pemeriksaan radiologik konvensional (foto ngan meluas sedikitnya 1 sinus
kepala potongan antero-posterior, lateral dan paranasal
posisi Waters) akan terlihat gambaran klasik
yang disebut sebagai tanda 'Holman Millef Stadium llA Tumor meluas sedikit ke fossa
yaitu pendorongan prosesus pterigoideus ke pterigomaksila
belakang, sehingga fisura pterigo-palatina me- Stadium llB Tumor memenuhi fossa pterigo-
lebar. Akan terlihat juga adanya massa ja- maksila tanpa mengerosi tulang
ringan lunak di daerah nasofaring yang dapat orbita
mengerosi dinding orbita, arkus zigoma dan
tulang di sekitar nasofaring. Pada pemeriksaan Stadium lllA Tumor telah mengerosi dasar
CT scan dengan zat kontras akan tampak tengkorak dan meluas sedikit ke
intrakranial
secara tepat perluasan massa tumor serta
destruksi tulang ke jaringan sekitamya. Stadium lllB Tumor telah meluas ke intra
Pemeriksaan magnetik resonansi imaging kranial dengan atau tanpa me-
(MRl) dilakukan untuk menentukan batas tumor luas ke sinus kavernosus
terutama yang telah meluas ke intra kranial.
Klasifikasi menurut Fisch sebagai berikut:
Pada peneriksaan arteriografi arteri karotis
ekstema akan memperlihatkan vaskularisasi Stadium I Tumor terbatas di rongga hidung,
tumor yang biasanya berasal dari cabang nasofaring tanpa mendestruksi
a.maksila intema homolateral. Arteri maksilaris tulang
intema terdorong ke depan sebagai akibat dari
Stadium ll Tumor menginvasi fossa pterigo
pertumbuhan tumor dari posterior ke anterior
maksila, sinus paranasal dengan
dan dari nasofaring ke arah fosa pterigimaksila.
destruksitulang
Selain itu, masa tumor akan terisi oleh kontras
pada fase kapiler dan akan mencapai mak- Stadium lll Tumor menginvasi fossa infra-
simum setelah 36 detik zat kontras disuntik- temporal, orbita dengan atau
kan. regio paraselar
Kadang-kadang juga sekaligus dilakukan Stadium lV Tumor menginvasi sinus kafer-
embolisasi agar terjadi trombosis intravaskular, nosus, regio chiasma optik dan
sehingga vaskularisasi berkurang dan akan atau fossa pituitary
mempermudah pengangkatan tumor.
Pemeriksaan kadar hormonal dan peme- Pengobatan
riksaan immunohistokimia terhadap reseptor
estrogen, progresteron dan androgen sebaik- Tindakan operasi merupakan pilihan utama
nya dilakukan untuk melihat adanya gangguan selain terapi hormonal, radioterapi. Operasi
hormonal. harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas
Pemeriksaan patologi anatomik tidak dapat cukup, karena risiko perdarahan yang hebat.
dilakukan, karena biopsi merupakan kontra- Berbagai pendekatan operasi dapat dilakukan
indikasi, sebab akan mengakibatkan perdarahan sesuai dengan lokasi tumor dan perluasannya,
yang masif. seperti melalui transpalatal, rinotomi lateral,
190
rinotomi sublabial (sublabial mid-facial degloving) (flutamid) 6 minggu sebelum operasi, meskipun
atau kombinasi dengan kraniotomi frcntotemporal hasilnya tidak sebaik radioterapi.
bila sudah meluas ke intrakranial. Selain itu
operasi melalui bedah endoskopi transnasal Daftar pustaka
juga dapat dilakukan dengan dipandu CT scan
3 dimensi dan pengangkatan tumor dapat 1. Chew CT. Nasopharynx (the postnasal space). ln :
dibantu dengan laser. Ken AG and Groves J. (editor) Scott Brown's
Sebelum dilakukan operasi pengangkatan O{olaypology, 5 $ ed. Butterworhs, 1 987: 33&340.
tumor selain embolisasi untuk mengurangi pen- Gates GA, Rice DH, Koopman GF, Schuller DE,
darahan yang banyak dapat dilakukan ligasi Flutamide-induced regression ofangiofibroma.
arteri karotis eksterna dan anastesi dengan Laryrgoscope, 1992:1 02: 641 4.
Hanison DFN. The natural history, pathogenesis
teknik hipotensi.
and treatment of juvenile angiofibroma. Otolar Clin
Pengobatan hormonal diberikan pada pasien of North Arn 1986; 19: 936-42
dengan stadium I dan ll dengan preparat Mair EA, Battlata A, Casier JD. Endoscopic laser-
testosteron reseptor bloker (fl utamid). assisted excision of juvenile nasopharyngeal
Pengobatan radioterapi dapat dilakukan angiofibromas. TArch Otolaryngol Head Neck Surg
dengan stereotaktik radioterapi (Gama knife) 2OO3:129:4il-9.
atau jika tumor meluas ke intrakranial dengan Shaheen OH. Angiofibroma. ln : Ken AG and
radioterapi konformal 3 dimensi. Groves J (ed), Scott Brourn's Otolaryngology, 5 th
ed. Butterworths, 1987: p.291-6.
Untuk tumor yang sudah meluas ke ja-
Tewfik TL, Gami M AAl. Juvenile Nasopharyngeal
ringan sekitamya dan mendestruksi dasar Angiofibroma in : eMedicine Spesialities
tengkorak sebaiknya diberikan radioterapi pra- Otolaryngology and Facial Plastic Surgery >
bedah atau dapat pula diberikan terapi hormonal Pediatric O{olaryrgology ed. Goldsmith A,J,
dengan preparat testosteron reseptor bloker Talavera F, April 2006: p.1-9.
191
Tumor ganas rongga mulut ialah tumor kelenjar limfa di jugulodigastrikus bagian atas
ganas yang terdapat di daerah yang terletak dan kelenjar limfa di retrofaring bagian lateral
mulai dari perbatasan kulit-selaput lendir bibir yang selanjutnya bermuara pada kelenjar limfa
atas dan bawah sampai ke perbatasan palatum di daerah submental. Bagian lateral dua pertiga
durum-palatum mole di bagian atas dan garis depan lidah mempunyraialiran lirnfa yang menjalar
sirkumvallatae di bagian bawah. ke kelenjar limfa sub-mandibula dan kelenjar
Organ tubuh yang dimaksud di atas me- lirnfa jugulodigastikus. Kelenjar lirnfa yang berasal
liputi bibir atas dan bawah, selaput lendir mulut, dari pangkal lidah (sepertiga lidah bagian be-
mandibula dan bagian atas trigonum retromolar, lakang) mempunyai jaringan limfa pada kedua
lidah bagian dua pertiga depan, dasar mulut sisi, sedangkan dua perliga dad lidah bagian depan
dan palatum durum. hanya mempunyai penjalaran pada satu sisi.
Etiologi Epidemiologi
Umumnya penyebab yang pasti tidak da- Di samping terdapatnya hubungan antara
pat diketahui. Faktor merokok dan alkohol merokok, minum alkohol, mengunyah sirih dan
disebut-sebut sebagai penyebab utama. Me- tembakau dengan timbulnya tumor ganas
mamah sirih dan tembakau juga dapat sebagai rongga mulut, terdapat juga faktor-faktor lain
faktor penyebab terjadinya tumor ini. Penting seperti faktor geografis dan etnis. Di Amerika
diketahui lamanya kontak zat karsinogen yang Serikat pada tahun 1987, disebutkan bahwa
terdapat pada daerah tersebut dan banyaknya tiap tahun terdapat 17.400 pasien baru tumor
kontak dengan selaput lendir rongga mulut. ganas rongga mulut, 95% terdapat pada
Tumor rongga mulut lebih sering terdapat pada mereka yang berumur diatas 40 tahun dengan
usia lanjut. Faktor etnis juga menentukan. Pada rala-ral? umur 60 tahun. Jumlah pasien ini dari
wanita-wanita lndia yang mengisap tembakau tahun ketahun selalu bertambah, sebab makin
mempunyai insiden tumor ganas palatum yang banyaknya kaum wanita yang merokok, di
lebih tinggi. Alkohol sebagai suatu zat yang samping makin bertambahnya penduduk de-
memberikan iritasi, secara teori, menyebabkan ngan usia lanjut. Di Asia, seperti India, Hong
terjadinya pembakaran pada tempat tersebut Kong, Taiwan, Vietnam, lebih dari25% seluruh
secara terus-menerus dan meningkatkan per- keganasan, terjadi di rongga mulut.
meabilitas selaput lendir. Hal ini menyebabkan Munir mencatat antara, Januari 1985 s/d
penyerapan zat karsinogen yang terdapat di Desember 1994 terdapat 35 kasus tumor ganas
dalam alkohol atau tembakau tersebut oleh rongga mulut yang datang dan berobat di Depar-
selaput lendir mulut. Higiene mulut serta ke- temen llmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok
biasaan makanan juga menentukan terjadinya FKUI/ RSUPN Dr. Cipto Marqunkusumo Jakartia.
tumor ganas rongga mulut.
Keganasan di rongga mulut akan men- Diagnosis
jalar ke organ lain atau berpindah ke tempat
lain melalui aliran limfa. Umumnya penjalaran Umumnya pasien tumor ganas ini mem-
sel-sel tumor ialah ke kelenjar limfa yang ter- punyai keluhan-keluhan seperti rasa nyeri di
dapat di daerah submental dan sub-mandibula. telinga, rasa nyeri waktu menelan (disfagia).
Kelenjar limfa pada ujung lidah mengalir ke Kadang-kadang pasien tidak bisa membuka
192
mulut (trismus). Terdapatnya bercak keputihan Dari seluruh tumor ganas rongga mulut,
(leukoplakia) dan bercak kemerahan (eritro- 95% hasil PA-nya adalah karsinoma sel
plakia) yang tidak bisa hilang dengan pengo- skuamosa. Tumor ini berasal dari epitel yang
batan biasa, harus dicurigai kemungkinan ada- terdapat di rongga mulut. Bentuk tumor ganas
nya keganasan. lain yang banyak terdapat ialah tumor yang
Terdapatnya suatu massa dengan permu- berasal dari kelenjar liur minor, seperti karsi-
kaan yang tidak rata (ulkus) dan memberikan noma adenoid kistik, adenokarsinoma dari kar-
rasa nyeri, karena adanya rangsangan pada sinoma mukoepidermoid. Di samping keganas-
organ-organ rongga mulut yang dipersarafi an yang b6rasal dari epitel, juga terdapat ke-
oleh cabang N. Trigeminus dan cabang N. ganasan yang berasal dari mesenkim, seperti
Fasialis, dapat menjadi pertanda adanya suatu sarkoma berupa rabdomiosarkoma, liposarkoma
keganasan. Guna menentukan batas serta dan lain-lain.
ukuran pada tumor yang besar dan luas, dapat
dilakukan pemeriksaan radiologis seperti CT
Scan atau MRl. Stadium tumor
Pemeriksaan CT Scan dapat menerang-
Menurut American Joint Committee. on
kan penjalaran tumor ke arah tulang (adanya
Cancer tahun 1992 tumor primer di bagi dalam
kerusakan), sedangkan MRI dapat menerang-
TX (karsinoma in situ), Tl jika diameter 2 cm
kan luasnya suatu massa pada jaringan lunak.
Feinmesser menyatakan bahwa CT Scan
atau kurang dari 2 cm, T2 jika diameter
anlara24 cm, T3 jika diameter lebih dari 4 cm.
kadang-kadang kurang sensitif dalam penen-
Pada T4 tumor sudah menyerang organ-qrgan
tuan ukuran tumor. Jika dibandingkan dengan lain seperti bagian korteks dari tulang, otot-otot
pemeriksaan palpasi terhadap tumor primer
lidah yang lebih dalam, sinus maksila dan kulit.
atau metastasisnya pada leher, CT Scan dapat Kelenjar limfa regional dibagi dalam NX kalau
menerangkan terjadinya metastasis ke leher tidak terditeksi sel tumor pada kelenjar, N0 jika
kalau ukuran tersebut melebihi 1 cm. tidak teraba pembesaran kelenjar, N1 jika
Untuk itu perlu diperhatikan dan dievaluasi diameter 3 cm atau kurang dari 3 cm, pada sisi
ukuran dari tumor primer, terdapatnya pem- yang sama, N2 jika diameter antara 3 s/d-6 cm,
besaran kelenjar regional pada daerah sub- pada sisi yang sama, atau kurang dari 6 cm
mental dan submandibula, adanya turnor primer tetapi terdapat pada beberapa kelenjar pada
yang lain, serta kemungkinan terdapatnya sisi yang sama, pada kedua sisi atau sisi lain.
metastasis jauh. Pemeriksaan rutin seperti foto N2 ini dibagi lagi atas N2a :3-6 cm hanya satu
toraks, uji fungsi hati atau pemeriksaan scan (single) pada satu sisi, N2b kurang dari 6 cm,
tulang untuk kemungkinan adanya metastasis terdiri dari beberapa (multiple) kelenjar dan
ke tulang perlu dilakukan. Diagnosis pasti dari hanya pada 1 sisi, N2c kurang dari 6 cm bisa
keganasan ini adalah diagnosis dari peme- pada 2 sisi atau sisi kontra lateral, N3 jika
riksaan patologi-anatomik dari jaringan yang ukurannya lebih dari6 cm.
dianibil pada massa tumor yang dicurigai. Tentang metastasis, MX disebut jika tidak
Biopsi dilakukan langsung pada massa diketahui dimana adanya metastasis, M0 tidak
tumor (insisional). Jaringan contoh dimasukkan ada rnetiastasis jauh, M1 terdapat metastasis jauh.
di dalam botol yang berisi cairan formalin 10% Secara patologi-anatomi, tumor ganas
atau alkohol 7oo/o. Selanjutnya dikirim dan rongga mulut yang terbanyak adalah karsinoma
diperiksakan di Rumah Sakit terdekat yang sel skuamosa. Walaupun tumor ini bersifat
terdapat spesialis Patologi Anatominya. Kalau radiosensitif, terapi terbaik adalah pengangkat-
temyata hasilnya suatu keganasan, maka an massa fumor tersebut. Selanjutnya ditambah
pasien dirujuk ke rumah sakit terdekat untuk penyinanan dengan Cobalt, Cessium atau Megavdt
penatalaksanaan terapi selanjutnya (pembe- sebanyak 6000€.600 cG, Penyinaran intersisial
dahan dan radioterapi). (penanaman radium dan semacamnya), saat
ini tidak dianjurkan lagi.
193
Sudah dapat dipastikan bahwa makin besar pindahkan atau tandur kulit untuk menutup
tumor atau makin lanjut stadiumnya, prognosis cacat itu. Cacat operasi yang tedalu besar, harus
bertambah jelek. Dengan terdapatnya metastasis, ditutup dengan menggunakan jabir berupa
prognosis lebih jelek, terutama pada tumor pulau (island flap) yang diambil dari dada yaitu
pangkal lidah, oleh karena pada tempat ini ter- jabir yang terdiri dari kulit, otot, pembuluh darah
dapat banyak jaringan limfa yang bersifat ber- dan saraf, yang disebut jabir miokutaneus dari
campur dan bermuara ke kelenjar limfa leher. pektoralismayor.
Tumor yang hanya terdapat pada per-
mukaan dengan tebal 2-3 mm mempunyai Daftar pustaka
prognosis yang lebih baik. Kalau tumor sudah
masuk ke dalam jaringan, prognosis menjadi 1. Levine P.A, Seidman D. Neoplasms in the Oral
lebih jelek dan pada terapi sering harus diikuti Cavity ln : Bailey B.J (ed). Head and Neck Surgery-
dengan diseksi leher elehif, walaupun tidak Otolaryngology, Lippincott Co. Philadelphia 1993 ; 2
teraba metiastasis (N0). Tumor yang lebih besar, : 1160 - 75.
mungkin harus dilakukan glosektomi sebagian 2. Goldstein J.C. Management of the Primary Site.
(parsial) atau glosektomi satu sisi (hemiglo- Oral Cavity. ln : Pillsbury H.C, Gold Smith M.M
sektomi). Kalau tumor sudah melewati garis (eds). Operative Challenges in Otolaryngology
tengah, harus dilakukan glosektomi total. Kalau Head & Neck Surgery. Chicago-London-Bocca
teraba pembesaran kelenjar, maka harus di- Raton-Littleton, Mass, Year Book Medical
Publication, lnc. 1993 : p.297-321.
lakukan diseksi leher radikal sebelumnya.
Pemberian radiasi (radioterapi) saja hanya
3. Munir M. Surgical Treatment of Oral Cavity
Carcinomas ln : Prasansuk S, Na Nakon, Bunnag
dilakukan pada tumor dengan Tl yang kecil. C, Siriyananda C (eds). Otolaryngology in Asean
Selanjutnya pada tumor yang lebih besar harus Countries. Adv. Otolaryngol. Karger Basel, 1997 :
dioperasi. Pada tumor pangkal lidah yang lebih 51;103- 11.
besar, dilakukan diseksi leher radikal pada satu 4. De Santo L.W, Thawley S.E, Genden E.M.
sisi, dan disseksi leher radikal leher fungsional Treatment of Tumors of the Oropharynx : Surgical
pada sisi lain. Sesudah tindakan operasi Therapy. ln : Thawley, Panje, Batsakis, Lindberg
umumnya dilanjutkan dengan radioterapi. Keme (eds). Comprehensive Management of Head and
terapi (sitostatika) tidak diberikan pasca operasi Neck Tumors (Vol.2) W.B Saunders Company,
oleh karena sitostatika memberikan efek 1999 : p.806-60.
samping yang jelek. 5. Dicker A, Hanison L.B, Picken C.A et a/ :
Massa tumor yang diangkat, dapat mem- Oropharyngeal Cancer. ln : Harrison L.B, Session
R.B, Hong W.K (eds) Head and Neck Cancer. A
berikan cacat operasi yang kecil, sedang atau
Multidisciplinary Approach, Lippincott-Raven,
besar pada daerah operasi tergantung pada Philadelphia, New York, 1999 :p. 445-80.
besar tumor. Cacat operasi yang kecil dapat 6. Alvi A, Myers E.N, Johnson J.T. Cancer of the Oral
ditutup dengan menjahitkan jaringan sehat luar Cavity ln : Myers E.N, Suen J.Y (eds). Cancer of
tumor. Cacat operasi sedang memerlukan the Head and Neck, W.R Saunders Co.
rekonstruksi dengan memakaijaringan sehat di Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney,
luar daerah tumor dengan cara rotasi, di- Tokyo, 1996: p.321-60.
194
TUMOR LARING
Bambang Hermani dan Hartono Abdurrachman
menyerang saraf. Adanya tumor di pita suara Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga
akan mengganggu gerak maupun getaran ipsilateral, halitosis, batuk, hemoptisis dan
kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan penurunan berat badan menandakan perluas-
kualitas suara menjadi kasar, mengganggu, an tumor ke luar laring atau metastasis jauh.
sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa. Pembesaran kelenjar getah bening leher
Kadang-kadang bisa afoni karena nyeri, sum- dipertimbangkan sebagai metastasis tumor
batan jalan napas, atau paralisis komplit. ganas yang menunjukkan tumor pada stadium
Hubungan antara serak dengan tumor lanjut.
laring tergantung pada letak tumor. Apabila Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut
tumor tumbuh pada pita suara asli, serak yang disebabkan oleh komplikasi supurasi
merupakan gejala dini dan menetap. Apabila tumor yang menyerang kartilago tiroid dan
tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, di perikondrium.
bagian bawah plika ventrikularis, atau di batas
inferior pita suara, serak akan timbul kemudian.
Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak Diagnosis
dapat merupakan gejala akhir atau tidak timbul Diagnosis ditegakkan berdasarkan anam-
sama sekali. Pada kelompok ini, gejala per- nesis dan pemeriksaan klinis.
tama tidak khas dan subjektif, seperti perasaan Pemeriksaan laring dapat dilakukan de-
tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di ngan cara tidak langsung menggunakan kaca
tenggorok. Tumor hipofaring jarang menimbul- laring atau langsung dengan menggunakan
kan serak, kecuali tumornya eksentif. Fiksasi laringoskop. Pemeriksaan ini untuk menilai lo-
dan nyeri menimbulkan suara bergumam (hot kasi tumor, penyebaran tumor, kemudian dilaku-
potato voice).11 kan biopsi untuk pemeriksaan patologi anatomik.
" Dispnea dan stridor. Dispnea dan stridor Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah gejala yang disebabkan oleh sumbatan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga
jalan napas dan dapat timbul pada tiap tumor ' pemeriksaan radiologik. Foto toraks diperlukan
laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya
jalan napas oleh massa tumor, penumpukan proses spesifik dan metastasis di paru. CT
kotoran atau sekret, maupun oleh fiksasi pita Scan laring dapat memperlihatkan keadaan
suara. Pada tumor supraglotik atau transglotik tumor dan laring lebih seksama, misalnya
terdapat kedua gejala tersebut. Sumbatan penjalaran tumor pada tulang rawan tiroid dan
yang terjadi secara perlahan-lahan dapat di- daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar
kompensasi oleh pasien. Pada umumnya getah bening leher.
dispnea dan stridor adalah tanda prognosis Diagnosis pasti diiegakkan dengan
yang kurang baik. pemeriksaan patologi anatomik dari bahan
Nyeri tenggorok. Keluhan ini dapat ber- biopsi laring, dan biopsi jarum halus pada
variasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri pembesaran kelenjar getah bening di leher.
yang tajam. Dari hasil patologi anatomik yang terbanyak
Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal adalah karsinoma sel skuamosa.
lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus pirifor- t
mis. Keluhan ini merupakan keluhan yang
paling sering pada tumor ganas postkrikoid. KIASIFIKASI TUMOR GAMS LARING
Rasa nyeri ketika menelan (odinofagi) me- (AJCC.DAN U|CC 19881
nandakan adanya tumor ganas lanjut yang
mengenai struktur ekstra laring.
Batuk dan hemoplisis. Batuk jarang di- TUMOR PRTMER (T)
temukan pada tumor ganas glotik, biasanya SUPMGLOTIS
timbul dengan tertekannya hipofaring disertai
sekret yang mengalir ke dalam laring. Tis Karsinoma insitu
Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan Tl Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita
tumor supraglotik. suara palsu (gerakan masih baik)
197
f2 Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi N2 Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral
daerah supraglotis dan glotis masih bisa dengan ukuran diameter 3 - 6 cm.
bergerak (tidak terfi ksir). N2a Satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter
T3 Tumor terbatas pada laring dan sudah lebih dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm.
terfiksir atau meluas ke daerah krikoid N2b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, diame-
bagian belakang, dinding medial dari ter tidak lebih dari 6 cm
sinus piriformis, dan ke arah rongga pre N2c Metastasis bilateral atau kontralateral,
epiglotis. diameter tidak lebih dari 6 cm.
T4 Tumor sudah meluas ke luar laring, N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.
menginfiltrasi orofaring jaringan lunak
pada leher- atau sudah merusak tulang
rawan tiroid. METASTASIS JAUH (M)
Mx Tidak ierdapaUterdeteksi
GLOTIS
M0 Tidak ada metastasis jauh
Tis Karsinoma insitu. Ml Terdapat metastasis jauh.
Tl Tumor mengenai satu atau dua sisi pita
suara, tetapi gerakan pita suara masih 'STAGING (= STADIUM)
' baik, atau tumor sudah terdapat pada
komisura anterior atau posterior. ST1 T1 NO MO
T2 Tumor meluas ke daerah supraglotis atau STII T2 NO MO
subglotis, pita suara masih dapat berge- STIII T3 N0 M0,r1fi2n3 N1 M0
rak atau sudah terfiksasi (impaired mobility).
T3 Tumor meliputi laring dan pita suara sudah
STIV T4 NO/N1 MO
T1tT2tT3tT4 N2/N3
terfiksasi.
T1ft2tT3tT4 N1/N2/N3 M1
T4 Tumor sangat luas dengan kerusakan
tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari
laring. Penanggulangah
parsial jarang dilakukan, karena teknik sulit nyak faktor yang mempengaruhi suksesnya
untuk menentukan batas tumor. proses rehabilitasi suara ini, tetapi dapat di-
Pemakaian sitostatika belum memuaskan, simpulkan menjadi 2 faklor utama, ialah faktor
biasanya jadwal pemberian sitostatika tidak fisik dan faktor psiko-sosial.
sampai selesai karena keadaan umum mem- Suatu hal yang sangat membantu adalah
buruk, di samping harga obat ini yang relatif pembentukan wadah perkumpulan guna meng-
mahal,sehingga tidak terjangkau oleh pasien. himpun pasien-pasien tuna-laring guna menyo-
Para ahli berpendapat, bahwa tumor laring kong aspek psikis dalam lingkup yang luas dari
ini mempunyai prognosis yang palirg baik di antara pasien, baik sebelum maupun sesudah ope-
tumor-tumor daerah traktus aero-digestivus, rasi.
bila dikelola dengan tepat, cepat dan radikal.
Daftar pustaka
Rehabilitasi suara
1. Castellanos PF, Spector JG, Kaiser TN. Tumors of
Laringektomi yang dikerjakan untuk me- the larynx and laryngopharynx. ln: Otorhino-
laryngology head and neck surgery. Ballenjer JJ,
ngobati karsinoma laring menyebabkan cacat
pada pasien. Dengan dilakukannya ppngang-
Snow JB Eds. Fifteenth Edition. Baltimore,
Philadelphia, Hongkong, London, Munich, Sidney,
katan laring beserta pita-suara yang ada di Tokyo. Lea & Febiger 1996: p.58!652.
dalamnya, maka pasien akan menjadi afonia 2. Briger E and Smee Rl. Early glottic cancer: a
dan bemapas melalui stoma permanen di leher. comparison between radiotherapy and surgery
Untuk itu diperlukan rehabilitasi terhadap cancer. ln: Laryngeal cancer. Briger E and Smee
pasien, baik yang bersifat umum, yakni agar Rl Eds. Amsterdam, Lausanne, New York, Oxford,
pasien dapat memasyarakat dan mandiri Shannon, Tokyo. Elsevier 1994: p.3'15-25.
kembali, maupun rehabilitasi khusus yakni 3. Johnson JT. Surgery for supraglottic cancer. ln:
Operative otolaryrigology head and neck surgery.
rehabilitasi suara (voice rehabilitation), agat
Myers E ed. Philadelphia. London, Toronto,
pasien dapat berbicara (bersuara),.sehingga
Montreal, Sidney, Tokyo. WB Saunders: 1977', l:
berkomirnikasi verbal. Rehabilitasi suara dapat p.403-15.
dilakukan dengan pertolongan alat bantu 4. Eibling DE. Surgery for glotlic carcinoma. ln:
suara, yakni semacam vibrator yang ditempel- Operative otolaryngology head and neck surgery.
kan di daerah submandibula, atau pun dengan Myers E ed. Philadelphia. London, Toronto,
suara yang dihasilkan dari esofagus (eso- Montreal, Sidney, Tokyo. WB Saunders: 1997; l:
phageal speech) melalui proses belajar. Ba- p.41643.
199
BAB VIII
TRAUMA MUKA
Masrin Munir, Dini Widiami, Trimartani
Trauma muka dapat disebabkan oleh banyak akibatkan kerusakan jaringan lunak pada muka,
faktor dan dapat menimbulkan kelainan, berupa harus dibersihkan dari kotoran atau benda
sumbatan jalan napas, syok karena perdarah- asing yang menempel pada kulit. Laserasi atau
an, gangguan pada vertebra servikalis atau luka sayat pada muka yang mungkin terdapat
terdapatnya gangguan fungsi saraf otak. Pena- harus dijahit secepatnya bila memungkinkan
nganan khusus pada trauma muka, harus di- dalam waktu 6-8 jam dan diusahakan kurang
lakukan segera (immediate) atau pada waktu dari 24 jam. Setelah itu tindakan selanjutnya
berikutnya (delayed). Penanggulangan ini ter- dilakukan di kamar operasi.
gantung kepada kondisi jaringan yang terkena Luka terbuka pada muka disertai fraktur
trauma. wajah harus segera dapat didiagnosis agar
Pada periode akut (immediate) setelah dapat dilakukan tindakan reposisi dan fiksasi.
terjadi kecelakaan, tidak ada tindakan khusus Benda asing yang mungkin terdapat pada
untuk fraktur muka kecuali mempertahankan muka seperti pecahan batu, pecahan gelas,
jalan napas, mengatasi perdarahan dan mem- robekan kain atau kotoran lainnya harus di-
perbaikan sirkulasi darah serta cairan tubuh. bersihkan tedebih dahulu. Seandainya timbul
Tindakan reposisi dan fiksasi definitif bukan kerusakan pada jaringan lunak, dilakukan segera
merupakan tindakan I ife-sav ing tindakan debridement dan penutupan luka
Lamanya terjadi trauma serta timbulnya pada kulit untuk mencegah timbulnya cacat
kelainan karena trauma muka perlu diperhati- atau parut pada wajah. Fraktur muka yang di-
kan. Penderita dengan trauma yang meng- lakukan perbaikan berupa reduksi atau fiksasi,
200
nimbulkan fraktur hebat pada tulang hidung, kan untuk mengevaluasi kemungkinan ter-
lakrimal, etmoid, maksila dan frontal. Tulang dapatnya kelainan pada mata. Pemeriksaan
hidung bersambungan dengan prosesus frontalis penunjang radiologik berupa CT Scan (axial
os maksila dan prosesus nasalis os frontal. dan koronal) diperlukan pada kasus ini.
Bagian dari nasal piramid yang terletak antara Kavum nasi dan lasernasi harus dibersih-
dua'bola mata akan terdorong ke belakang kan dan diperiksa kemungkinan terjadinya
Terjadilah fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila fistula cairan serebro spinal. lntegritas tendon
dan fraktur nasoorbita. Fraktur ini dapat menim- kantus media harus dievaluasi, untuk ini di-
bulkan komplikasi atau sekuele di kemudian hari
perlukan konsultasi dengan ahli mata Klasifikasi
Komplikasi yang terjadi tersebut ialah :
I
nasoorbitoetmoid kompleks tipe mengenai
a. Komplikasi neurologik : satu sisi noncomminuled fragmen sentral tanpa
1 robeknya duramater. robeknya tendo kantus media. Tipe ll, me-
2 keluarnya cairan serebrospinal dengan ngenai fragmen sentral tanpa robeknya tendo
kemungkinan timbulnya meningitis. kantus media. Tipe lll mengenai kerusakan
3 pneumoensefal. fragmen sentral berat dengan robeknya tendo
4. laserasiotak. kantus media.
5. avulsi dari nervus olfaktorius. Seorang ahli bedah maksilofasial harus
6. hematoma epidural atau subdural. mengenal organ yang rusak pada daerah ter-
7. kontusio otak dan nekrosis jaringan otak sebut untuk melakukan tindakan rekonstruksi
dengan cara menyambung tulang yang patah
b. Komplikasipada mata :
sehingga mendapatkan hasil yang memuas-
1. telekantustraumatika. kan Fraktur nasoorbitoetmoid kompleks ini
2. hematoma pada mata. sering kali tidak dapat diperbaiki dengan cara
3. kerusakan nervus optikus yang mung- sederhana menggunakan tampon hidung atau
kin meyebabkan kebutaan fiksasi dari luar. Apabila terjadi kerusakan duktus
4. epifora. naso-lakrimalis akan menyebabkan air mata
5. ptosis. selalu keluar. Tindakan ini memerlukan pena-
6. kerusakan bola mata nganan yang lebih hati-hati dan teliti. Rekontruksi
7. dan lain-lain. dilakukan dengan menggunakan kawat (sfarn/es
steel) atau plate & screw. Pada fraktur tersebut
c. Komplikasi pada hidung :
di atas, memerlukan tindakan rekonstruksi
1. perubahan bentuk hidung
kantus media seperti yang sudah disampaikan
2. obstruksi rongga hidung yang disebab-
oleh Concers Smith tahun 1966.
kan oleh fraktur, dislokasi atau hematoma
pada septum.
3. gangguan penciuman (hiposmia atau
anosmia).
4. epistaksis posterior yang hebat yang
disebabkan karena robeknya arteri
etmoidalis.
5. kerusakan duktus nasofrontalis dengan
menimbulkan sinusitis frontal atau
mukokel.
Pada keadaan terjadinya trauma hidung
seperti tersebut di atas, jika terdapat kehi-
langan kesadaran mungkin terjadi kerusakan
pada susunan saraf otak sehingga memer-
lukan bantuan seorang ahli bedah saraf otak. Gambar 3. Reduksl tertutup fraktur os nasal
Konsultasi kepada seorang ahli mata diperlu- menggunakan forsep Walsham dan Asch.
203
ll. Fraktur tulang zigoma dan arkus kecil pada mukosa bukal di belakang tubero-
sitas maksila. Elevator melengkung dimasuk-
zigoma kan di belakang luberositas tersebut dan de-
ngan sedikit tekanan tulang zigoma yang fraktur
Fraktur zigoma
dikembalikan kepada tempatnya. Cara reduksi
Tulang zigoma ini dibentuk oleh bagian- fraktur ini mudah dikerjakan dan memberikan
bagian yang berasal dari tulang temporal, tu- hasilyang baik.
lang frontal, tulang sfenoid dan tulang maksila.
Bagian-bagian dari tulang yang membentuk
zigoma ini memberikan sebuah penonjolan. Reduksiterbuka dari tulang zigoma
pada pipi di bawah mata sedikit ke arah lateral.
Tulang zigoma yang patah tidak bisa
Fraktur tulang zigoma ini agak berbeda de-
diikat dengan kawat baja dari Kirschner harus
ngan fraktur tripod atau trimalar.
ditanggulangi dengan cara reduksi terbuka
Gejala fraktur zigoma antara lain adalah :
dengan menggunakan kawat atau mini plate.
Laserasi yang timbul di atas zigoma dapat
1. pipi menjadi lebih rata (ika dibandingkan dipakai sebagai marka untuk rnelakukan insisi
dengan sisi kontralateral atau sebelum permulaan pada reduksi terbuka tersebut.
trauma). Adanya fraktur pada rima orbita inferior, dasar
2. diplopia dan terbatasnya gerakan bola mata. orbita, dapat direkonstruksi dengan melaku-
3. edema periorbita dan ekimosis. kan insisi di bawah palpepra inferior untuk
4. perdarahan subkonjungtiva.
mencapai fraktur di sekitar tulang orbita ter-
5. enoftalmos (fraktur dasar orbita atau din-
sebut. Tindakan ini harus dikerjakan hati-hati
ding orbita).
karena dapat merusak bola mata.
6. ptosis.
7. terdapatnya hipestesia atau anestesia karena
kerusakan saraf infra-orbitalis. Fraktur arkus zigoma
8. terbatasnya gerakan mandibula.
9. emfisema subkutis. Fraktur arkus zigoma tidak sulit untuk
10 epistaksis karena perdarahan yang terjadi dikenal sebab pada tempat ini timbul rasa nyeri
pada antrum. pada waktu bicara atau mengunyah. Kadang-
kadang timbul trismus. Gejala ini timbul karena
Pen angg u Ia ng an fra Ku r tu I a ng zigom a terdapatnya perubahan letak dari arkus zigoma
terhadap prosesus koronoid dan otot temporal.
Kira-kira 6% fraktur tulang zigoma tidak
Fraktur arkus zigoma yang tertekan _atau ter-
menunjukkan kelainan. Trauma dari depan
depresi dapat dengan mudah dikenal dengan
yang langsung merusak pipi (tulang zigoma)
palpasi.
menyebabkan perubahan tempat dari tulang
zigoma tersebut kearah posterior, ke arah medial
atau ke arah lateral. Fraktur ini tidak mengubah Reduksi fraktur arkus zigoma
posisi dari rima orbita inferior kearah atas atau
ke arah bawah. Perubahan posisi dari orbita Terdapatnya fraktur arkus zigoma yang
tersebut menyebabkan gangguan pada bola ditandai dengan perubahan tempat dari arkus
mata. Reduksi dari fraktur zigoma ini difiksasi dapat ditanggulangi dengan melakukan elevasi
dengan kawat baja alau miniplate. arkus zigoma tersebut. Pada tindakan reduksi
ini kadang-kadang diperlukan reduksi terbuka,
selanjutnya dipasang kawat baja alau mini-
Reduksi tidak langsung dari fraktur zigoma
(oleh Keen dan Goldthwaite)
plate pada arkus zigoma yang patah tersebut.
lnsisi pada reduksi terbuka dilakukan di atas
Pada cara ini reduksi frbktur dilakukan arkus zigoma, diteruskan ke bawah sampai ke
melalui sulkus gingivobukalis. Dibuat sayatan bagian zigoma di preaurikuler.
204
Jindakan reduksi di daerah ini dapat me- fraktur Le Fort l, ll, lll dan masih dipakai sampai
rusak cabang frontal dari nervus fasialis, sekarang (gambar 3a, b, dan c). Klasifikasi ini
sehingga harus dilakukan tindakan proteksi. dimodifikasi dengan tambahan pembagian
fraktur palatal split dan maksila media.
zigomatiko frontal dan sufura temporezigomatik Sistem klasifikasi yang baru menggunakan
(gambar 3c). Fraktur Le Fort lll ini biasanya ber- sistem penyangga tulang muka vertikal dan
sifat kominutif yang disebut kelainan dishface. horizontial yang pada kepustakaan disebut veftical
Fraktur maksila Le Fort lll ini sering menim- buftresses dan horizontal beams (gambar 4).
bulkan komplikasi intra kranial seperti timbulnya Penyangga vertikal muka terdiri dari lgomatiko
pengeluaran cairan otak melalui atap sel etmoid maksila (Lateral), nasomaksila (medial) dan
dan lamina kribriformis. pterigomaksila (posterior). Hoizontal beams adalah
alveolus, dasarorbita dan rim orbita dan supraobita.
Gambar3a. Le Fort 1
a) Foramen Etmoid anterior b) Foramen etmoid
posterior c) Kanalis optikus d) Fisura orbitalis superior
e) Fisura orbitalis inferior f) Fossa lakrimal g) septum
nasi h) os nasal l) foramen infraorbital
Gambar 4. Vertical buttresses and horizontal beam
Penanggulangan
Penanggulangan fraktur maksila (mid facial
fracture) sangat ditekankan agar rahang atas
dan rahang bawah dapat menutup. Dilakukan
fiksasi inter-maksilar sehingga oklusi gigi men-
jadi sempurna. Pada tindakan ini banyak
digunakan kawat baja alau mini-plate sesuai
garis fraktur.
Gambar 3b. Le Fort ll
a)Kanalis auditorius eksterna b) Fossa glenoid c)
Lateral pterigoid plate d) Fossa lakdmal e) spina nasalis lV. Fraktur tulang orbita
f) foramen infraorbitalis.
Fraktur maksila sangat erat hubungannya
dengan timbulnya fraktur orbita terutama pada
penderita yang menaiki kendaraan bermotor.
Akhir-akhir ini fraktur tulang orbita dan fraktur
maksila sangat sering terjadi akibat ketidak
hati-hatian di dalam mengendarai kendaraan.
Penggunaan sabuk pengaman, kecepatan ken-
daraan yang sesuai, tidak meminum alkohol
atau obat yang mengganggu kesadaran sa-
ngat penting untuk dihindarkan.
Gambar3c. Le Fort lll
a)Foramen magnum b) konka media c) konka inferior d) Fraktur orbita ini memberikan gejala-gejala:
septum nasi e)prosesus pterigoideus f)Lamina pterigoid
medial g) Lamina pterigoid lateral h) Prosesus lgomatikus 1. enoftalmos
l)Tulang Malar. 2. exoftalmos
206
6) prosesus kondllus 7) prosesus alveolarls Head and Neck Surgery Otolaryngology Vol. I J.B.
Lippincott Company Phihdelphia, 1998 : p.1007-31.
6 Celin SE. Facial Trauma : Evaluation and
Penanggulangan fraktur mandibula Treatment of Soft Tissue lnjuries. Myers EN (ed)
ln : Operative Otolaryngology Head and Neck
Penanggulangan fraktur mandibula ini ter- Surgery. Vol. ll, 1997 '. p.110042.
gantung pada lokasi fraktur, luasnya fraktur 7 Celin SE. Fractures of the Upper Facial and Middle
dan keluhan yang diderita. Lokasi fraktur diten- Facial Sceleton. Myers (ed), ln : Operative
tukan dengan pemeriksaan radiografi. Peme- Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol. ll,
riksaan dapat dilakukan dengan foto polos 1997 :9.1143-92.
pada posisi posteroanterior, lateral, Towne, Sykes YM, Donald EJ. Diagnosis and Treatment
lateral oblik, kiri dan kanan. Jikalau diperlukan on Facial Fractures. Ballenger JJ, Snow JB
pada hal-hal yang kurang jelas, dilakukan (eds) XV ed, ln : Otorhinolaryngology Head and
pemeriksaan tomografi komputer. Neck Surgery. Williams & Wilkins, Lea and
Febriger Book. A Wavedlv Company. Baltimore,
Philadelphia, Hong Kong, London, Munich,
Penggunaan mini atau mikro plate pada fraWur Sydney, Tokyo, 1996 : p.369-89.
mandibula Kellman RM, William EF. Maxillo Facial Trauma.
Krespi YP, Ossoff RH (eds), ln : Complication in
Penggunaan miniatau mikro-plate ini makin Head and Neck Surgery. Philadelphia, London,
populer dipakai sejak tahun 1970an. Peng- Toronto, Montreal, Sydney; Tokyo. W.B. Saunders
gunaan mini-plate tidak menimbulkan kallus. Company, 1993 : p.32-83.
Mini-plate ini dipasang dengan memperguna- Roland NJ, Mc. Rae RDR, Mc. Combe AW, Jones
kan skrup (screw), bersifat lebih stabil, tidak AS. Facial Pain ln : Key Topics in Otolaryngology
memberikan reaksi jaringan, dapat dipakai Head and Neck Surgery. Bios Scientific Publishers.
untuk waktu yang lama, mudah dikerjakan. Oxford lV 1R.E UK, 1995.: p.107-12.
Kekurangannya ialah sulit didapat dan harga- 11 Wilson KS. Trauma rahang dan wajah ln : Boies
nya mahal. Pemakaian atau penggunaan Buku Ajar Penyakit THT. Adams GR, Boies RL,
makin sering digunakan pada kasus-kasus Higler PA (eds) Vl ed Ahli Bahasa Wijaya C
fraktur di daerah muka di negara maju. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997 : p.509-21.
208
TRAUMA LARING
Masrin Munir, Aswapi Hadiwikarta,Syahrial M Hutauruk
T;'auma pada laring dapat berupa trauma robekan ini dapat menyebabkan selulitis, abses
tumpul atau trauma tajam akibat luka sayat, atau fistel.
luka tusuk dan luka tembak. Trauma tumpul Tulang rawan laring dan persendiannya
pada daerah leher selain dapat merusak struktur dapat mengalami fraktur dan dislokasi. Ke-
laring juga menyebabkan cedera pada jaringan rusakan pada perikondrium dapat menyebab-
lunak seperti otot, saraf, pembuluh darah dll. kan hematoma, nekrosis tulang rawan dan
Hal ini sering terjadi dalam kehidupan sehari- perikondritis yang mengakibatkan penyempttan
hari seperti leher terpukul oleh tangkai pompa lumen laring dan trakea.
air, leher membentur dash board dalam ke- Robekan mukosa yang tidak dijahit de-
celakaan mobil, tertendang atau terpukul waktu ngan baik, yang diikuti oleh infeksi sekunder,
berolah raga bela diri, berkelahi, dicekik atau dapat menimbulkan terbentuknya jaringan
usaha bunuh diri dengan menggantung diri granulasi, fibrosis, dan akhirnya stenosis.
(strangulasi) atau seorang pengendara motor Boyes (1968) membagi trauma laring dan
terjerat tali yang terentang di jalan (clothesline trakea berdasarkan beratnya kerusakan yang
injury). timbul, dalam 3 golongan : a) Trauma dengan
Ballanger membagi penyebab trauma laring kelainan mukosa saja, berupa edema, hema-
atas : toma, emfisema submukosa, luka tusuk atau
1. Trauma mekanik eksternal (trauma tumpul, luka sayat tanpa kerusakan tulang rawan, b)
trauma tajam, komplikasi trakeostomi atau Trauma yang mengakibatkan tulang rawan
krikotirotomi) dan mekanik internal (akibat hancur (crushing injuies), c) Trauma yang meng-
tindakan endoskopi, intubasi endotrakea akibatkan sebagian jaringan hilang.
atau pemasangan pipa nasogaster). Pembagian golongan trauma ini erat
2. Trauma akibat luka bakar oleh panas (gas hubungannya dengan prognosis fungsi primer
atau cairan yang panas) dan kimia (cairan laring dan trakea, yaitu sebagai saluran napas
alkohol, amoniak, natrium hipoklorit dan yang adekuat.
lisol) yang terhirup.
3. Trauma akibat radiasi pada pemberian Gejala klinik
radioterapi tumor ganas leher.
4. Trauma otogen akibat pemakaian suara Pasien trauma laring sebaiknya dirawat
yang berlebihan (vokal abuse) misalnya untuk observasi dalam 24 jam pertama.
akibat berteriak, menjerit keras, atau ber- Timbulnya gejala stridor yang perlahan-
nyanyi dengan suara keras. lahan yang makin menghebat atau timbul
mendadak sesudah trauma merupakan tanda
adanya sumbatan jalan napas.
Patofisiologi
Suara serak (disfoni) atau suara hilang
Trauma laring dapat menyebabkan edema (afoni) timbul bila terdapat kelainan pita suara
dan hematoma di plika ariepiglotika dan plika akibat trauma seperti edema, hematoma, laserasi
ventrikularis, oleh karena jaringan submukosa atau parese pita suara.
di daerah ini mudah membengkak. Selain itu Emfisema subkutis terjadi bila ada robekan
mukosa faring dan laring mudah robek, yang mukosa laring atau trakea, atau fraktur tulang-
akan diikuti dengan terbentuknya emfisema tulang rawan laring hingga mengakibatkan
subkutis di daerah leher. lnfeksi sekunder melalui udara pernapasan akan keluar dan masuk ke
209
jaringan subkutis leher. Emfisema leher dapat Luka teftutup (closed injury)
meluas sampai ke daerah muka, dada dan
abdomen dan pada perabaan terasa sebagai Gejala luka tertutup tergantung pada berat
krepitasi kulit. ringannya trauma. Pada trauma ringan ge-
jalanya dapat berupa nyeri pada waktu me-
Hemoptisis terjadi akibat laserasi mukosa
jalan napas dan bila jumlahnya banyak dapat nelan, waktu batuk dan waktu bicara. Di
menyumbat jalan napas. Perdarahan ini biasa-
samping itu mungkin terdapat disfonia, tetapi
belum terdapat sesak napas.
nya terjadi akibat luka tusuk, luka sayat, luka
Pada trauma berat dapat terjadi fraktur
tembak maupun luka tumpui.
Disfagia (sulit menelan) dan odinofagia
dan dislokasi tulang rawan serta laserasi
mukosa laring. Sehingga menyebabkan gejala
(nyeri menelan) dapat timbul akibat ikut ber-
sumbatan jalan napas (stridor dan dispnea),
geraknya laring yang mengalami cedera pada
disfonia atau afonia, hemoptisis, hematemesis,
saat menelan.
disfagia, odinofagia serta emfisema yang di-
temukan di daerah leher, muka, dada, dan
Penatalaksanaan macam-macam luka mediastinum.
Berbeda dengan luka terbuka, diagnosis
Luka terbuka luka tertutup pada laring lebih sulit. Diagnosis
ini penting untuk menentukan sikap selan-
Luka terbuka dapat disebabkan oleh trauma jutnya, apakah perlu segera dilakukan eksplorasi
tajam pada leher setinggi laring, misalnya oleh atau cukup dengan pengobatan konservatif
pisau, celurit dan peluru. dan observasi saja.
Kadang-kadang pasien dengan luka ter- Kebanyakan pasien trauma laring juga
buka pada laring meninggal sebelum men- mengalami trauma pada kepala dan dada,
dapat pertolongan, oleh karena perdarahan sehingga pasien biasanya dirawat di ruang
atau terjadinya asfiksia. perawatan intensif dalam keadaan tidak sadar
Diagnosis luka terbuka di laring dapat dan sesak napas. Tindakan trakeostomi untuk
ditegakkan dengan adanya gelembung-gelem- mengatasi sumbatan jalan napas tanpa me-
bung udara .pada daerah luka, oleh karena mikirkan penatalaksanaan selanjutnya akan
udara yang keluar dari trakea. menimbulkan masalah di kemudian hari yaitu
Penatalaksanaan luka terbuka pada laring kesukaran dekanulasi.
terutama ditujukan pada perbaikan saluran Olson berpendapat bahwa eksplorasi
napas dan mencegah aspirasi darah ke paru. harus dilakukan dalam waktu paling lama 1
Tindakan segera yang harus dilakukan minggu setelah trauma. Eksplorasi yang dilaku-
ialah trakeostomi dengan menggunakan kanul kan setelah lewat seminggu akan memberikan
trakea yang memakai balon, sehingga tidak hasil yang kurang baik dan menimbulkan
terjadi aspirasi darah. Tindakan intubasi endo- komplikasi di kemudian hari.
trakea tidak dianjurkan karena dapat menye- Keputusan untuk menentukan sikap, apa-
babkan kerusakan struktur laring yang lebih kah akan melakukan eksplorasi atau kon-
parah.. Setelah trakeostomi barulah dilakukan servatif, tergantung pada hasil pemeriksaan
eksplorasi untuk mencari dan mengikat pem- laringoskopi langsung atau tidak langsung, foto
buluh darah yang cedera serta memperbaiki jaringan lunak leher, foto toraks dan CT scan.
struktur laring dengan menjahit mukosa dan Pada umumnya pengobatan konservatif
tulang rawan yang robek. dengan istirahat suara, humidifikasi dan pem-
Untuk mencegah infeksi dan tetanus da- berian kortikosteroid diberikan pada keadaan
pat diberikan antibiotika dan serum anti te- mukosa laring yang edema, hematoma atau
tanus. laserasi ringan, tanpa adanya gejala sunrbatan
Komplikasi yang dapat terjadi ialah aspi- laring.
rasi darah, paralisis pita suara dan stenosis lndikasi untuk melakukan eksplorasi ialah:
laring, 1) sumbatan jalan napas yang memerlukan
210
trakeostomi, 2) emfisema subkutis yang progresif, 1. Terbentuknya jaringan parut dan terjadinya
3) laserasi mukosa yang luas, 4) tulang rawan stenosis laring
krikoid yang terbuka, 5) paralisis bilateral pita 2. Paralisis nervus rekuren
suara. 3. lnfeksi luka dengan akibat terjadinya peri-
Eksplorasi laring dapat dicapai dengan kondritis, jaringan parut dan stenosis laring
membuat insisi kulit horisontal Tujuannya ialah dan trakea.
untuk melakukan reposisi pada tulang rawan
atau sendi yang mengalami fraktur atau dislokasi, Daftar pustaka
menjahit mukosa yang robek dan menutup
tulang rawan yang terbuka dengan jabn (flap) 1. Biller H F, Moscoso J, Sanders I Laryngeal Trauma
ln : Ballenger J.J, Snow J B (eds). Otorhinolaryngology
atau tandur alih (graft) kulit.
Head and Neck Surgery, Williams & Wilkins
Untuk menyangga lumen laring dapat Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London,
digunakan bidai (sfenf,) alau mold dari silastik, Munich, Sydney, Tokyo, 1996: p.518-55.
porteks atau silikon, yang dipertahankan 2. Johnson J T. Laryngeal Trauma ln : Myers E N
selama 4 atau 6 minggu. Penyangga tersebut (ed). Operative Otolaryngology Head and Neck
biasanya berbentuk seperti huruf T sehingga Surgery. W.B Saunders, Philadelphia, London,
disebut T tube. Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1997 : p.346- 57
3. Stringer S.P, Schaefer S D Laryngeal Trauma ln :
Bailey B.J (ed). Head and Neck Surgery
Komplikasi Otolaryngology Vol 1. J.B. Lippincott Company,
Philadelphia, '1993 : p.93644.
Komplikasi trauma laring dapat terjadi 4. Canau R.L. Laryngoscopy ln : Myers E.N (ed)
apabila penatalaksanaannya kurang tepat dan Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery.
cepat. Komplikasi yang dapat timbul antara W,B. Saunders Company, Philadelphia, London,
lain: Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1 997 : p.329 - 35.
211
Riwayat trauma
daenh leher.
Tanda-tanda klinis
cedera laring
Eksplonsi terbuka
dengan redulsi dan
fiksasi intema
BAB IX
NYERI TENGGOROK
ODINOFAGIA
Rusmarjono dan Bambang Hermani
Odinofagia atau nyeri tenggorok merupa- kus otot dan sebagian fasia bukofaringeal.
kan gejala yang sering dikeluhkan akibat ada- Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan
nya kelainan atau peradangan di daerah laringofaring(hipofaring). --
nasofaring, orofaring dan hipofaring. Unsur-unsur faring meliputi mukosa, palut
Faring adalah suatu kantong fibromus- lendir (mucous blanket) dan otot.
kuler yang bentuknya seperti corong, yang
besar di bagian atas dan sempit di bagian MUKOSA
bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak
terus menyambung ke esofagus setinggi ver- Bentuk mukosa faring bervariasi, tergan-
tebra servikal ke-6. Ke atas, faring berhubung- tung pada letaknya. Pada nasofaring karena
an dengan rongga hidung melalui koana, ke fungsinya untuk saluran respirasi, maka mu-
depan berhubungan dengan rongga mulut me- kosanya bersilia, sedang epitelnya torak ber-
lalui ismus orofaring, seddngkan dengan laring lapis yang mengandung sel goblet. Di bagian
di bawah berhubungan melalui aditus laring bawahnya, yaitu orofaring dan laringofaring;
dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. karena fungsinya untuk saluran cerna, epitel-
Panjang dinding posterior faring pada orang nya gepeng berlapis dan tidak bersilia.
dewasa kurang lebih 14 cm; bagian ini merupa- Di sepanjang faring dapat ditemukan
kan bagian dinding faring yang terpanjang. banyak sel jaringan limfoid yang terletak dalam
Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam
selaput'lendir, fasia faringobasiler, pembung- sistem retikuloendotelial. Oleh karena itu faring
r13
dapat disebut juga daerah pertahanan tubuh ostium tuba Eustachius. Otot ini dipersarafi
terdepan. oleh n X.
M.tensor veli palatini membentuk tenda
PALUT LENDIR (MUCOUS BLANKET) palatum mole dan kerjanya untuk mengen-
cangkan bagian anterior palatum mole dan
Daerah nasofaring dilalui oleh udara per- membuka tuba Eustachius. Otot ini dipersarafi
napasan yang diisap melalui hidung. Di bagian oleh n.X.
atas, nasofaring ditutupi oleh palut lendir yang M.palatoglosus membentuk arkus anterior
terletak di atas silia dan bergerak sesuai de- faring dan kerjanya menyempitkan ismus fa-
ngan arah gerak silia ke belakang. Palut lendir ring. Otot ini dipersarafi oleh n.X.
ini berfungsi untuk menangkap partikel kotoran M palatofaring membentuk arkus poste-
yang terbawa oleh udara yang diisap. Palut rior faring Otot ini dipersarafi oleh n.X
lendir ini mengandung enzim Lyzozvme yang M.azigos uvula merupakan otot yang
penting untuk proteksi. kecil, kerjanya memperpendek dan menaikkan
uvula ke belakang atas. Otot ini dipersarafi
oleh n.X.
OTOT
Berdasarkan letaknya faring dibagi atas : yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat
suatu ruang kecil yang dinamakan fosa supra
1. NASOFARING tonsil Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan
biasanya merupakan tempat nanah memecah
Batas nasofaring di bagian atas adalah ke luar bila terjadi abses Fosa tonsil diliputi
dasar tengkorak, di bagian bawah adalah oleh fasia yang merupakan bagian dari fasra
palatum mole, ke depan adalah rongga hidung bukofaring, dan disebut kapsul yang sebenar-
sedangkan ke belakang adalah vertebra ser- nya bukan merupakan kapsul yang sebenar-
vikal. nya.
Nasofaring yang relatif kecil, mengandung
serta berhubungan erat dengan beberapa
struktur penting, seperti adenoid, jaringan lim- TONSIL
foid pada dinding lateral fanng dengan resesus
faring yang disebut fosa Rosenmuller, kantong Tonsil adalah massa yang terdiri dari 1a-
Rathke, yang merupakan invaginasi struktur ringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikal
embrional hipofisis serebri, torus lubarius, dengan kriptus di dalamnya
suatu refleksi mukosa faring di alas penonjolan Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil fa-
kartlago fuba Euslachius, koana, forarnen jugulare, dngal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual
yang dilalui oleh n.glosofaring, n.vagus dan yang ketrga-tiganfa membentuk lingkaran yang
n.asesorius spinal saraf kranial dan v.jugularis disebut cincin Waldeyer Tonsil palatina yang
interna, bagian petrosus os temporalis dan biasanya disebut tonsil saja terlelak di dalam
foramen laserum dan muara tuba Eustachius fosa tonsil. Pada kutub atas lonsil seringkali
ditemukan celah intralonsil yang merupakan
2. OROFARING sisa kantong faring yang kedua Kutub bawah
tonsil biasanya melekat pada dasar lidah
Orofanng disebut juga mesofaring, dengan
Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka
batas atasnya adalah palatum mole, balas
bawah adalah tepi atas epiglotis, ke depan ragam dan mempunyai celah yang disebut
adalah rongga mulut, sedangkan ke belakang kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel
adalah vertebra servikal. skuamosa yang;uga meliputi kriptus. Di dalSm
Struktur yang terdapat di rongga orofaring kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit,
adalah dinding posterior faring, tonsil palatina, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan
fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia
uvula, tonsil lingual dan foramen sekum faring yang sering juga disebut kapsul tonsil
Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring,
DINDING POSTERIOR FARING sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilek-
tomi Tonsil mendapat darah dan a. palatina
Secara klinik dinding poslerior faring pen- minor, a palatina asendens, cabang tonsil a.
ting karena ikut terlibat pada radang akut atau maksila eksterna, a. faring asendens dan a
radang kronik fanng, abses retrofaring, serta lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di dasar
gangguan\otot-otot di bagian lersebut. Gang- lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
guan otot \posterior faring bersama-sama de- glodoepiglotika.Di garis tengah, di sebelah
ngan otot palatum mole berhubungan dengan
anterior massa ini terdapat foramen sekum
gangguan n.vagus.
pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh
papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang
FOSA TONSIL menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan
Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring secara klinik merupakan tempat penting bila ada
anterior dan posterior. Eatas lateralnya adalah massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista
m.konstnktor faring superior. Pada batas atas duktus tiroglosus.
_ 215
Dinding anterior ruang ini adalah dinding Fungsi faring yang terutama ialah untuk
belakang faring yang terdiri dari mukosa faring, respirasi, gada waklu menelan, resonansi
fasia faringobasilaris dan otototot faring. Ruang suara dan untuk arlikulasi.
216
FUNGSI MENELAN terior faring. Jarak yang tersisa ini diisi oleh
tonjolan (fold o8 Passavant pada dinding
Terdapat 3 fase dalam proses menelan belakang faring yang terjadi akibat 2 macam
yaitu fase oral, fase faringal dan fase esofagal. mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai
Fase oral, bolus makanan dari mulut menuju hasil gerakan m.palatofaring (bersama m sal-
ke faring. Gerakan disini disengala (voluntary). pingofaring) dan oleh kontraksi aktif m konstrik-
Fase faringal yaitu pada waktu transpor bolus tor faring superior. Mungkin kedua gerakan ini
makanan melalui faring. Gerakan disini tidak bekerja tidak pada waktu yang bersamaan
sengaja (involuntary). Fase esofagal. Di sini
gerakannya tidak disengaja, yaitu pada waktu Ada yang berpendapat bahwa tonjolan
bolus makanan bergerak secara peristaltik di Passavant ini menetap pada periode fonasi,
esofagus menuju lambung Proses menelan
tetapi ada pula pendapat yang mengatakan
tonjolan ini timbul dan hilang secara cepat
selanjutnya dibicarakan dalam bab esofagus.
bersamaan dengan gerakan palatum
a. Faringitis viral
b. Faringitis bakterial
Rinovirus menimbulkan gejala rinitis dan
beberapa hari kemudian akan menimbulkan lnfeksi grup A Streptokokus p hemolitikus
faringitis. merupakan penyebab faringitis akut pada orang
dewasa (15%) dan pada anak (30%).
Gejala dan tanda
Gejala dan tanda
Demam disertai rinorea, mual, nyen teng-1
goroK sffimenelin r
Nyeti kepala yang hebat, muntah,, kadang-
Pada pemeriksaan tampak faring dan tonsil kadang disertai deritam 6 dengan suhuj yang
hiperemis. Mrus influenza, coxsachievirus dan @i, jaang disertai bERilr:;
cytomegalovirus tidak menghasilkan eksudat. Pada pemeriksaan tampak tonsil mem-;
Coxachieirus dapat rnenimbulkan lesi vesikular di besar, faring dan tonsil hiperemisodan terdapat
orofaring dan lesi kulil berupa macubppular nsh. eksudat dilPermultacnnya. Beberapa hari ke-
Adenovirus selain menimbulkan gejala mudian timbul bercak petechiae pada palatum
faringitis, juga menimbulkan gejala konjungbvitis dan faring. Kelenjar limfa leher anlerior mem-
terutama pada anak. besar, kenyal, dan nyeri pada-penekanan.
218
Gejala
c. Faringitis fungal
,, Pasien mengeluh mula-mula tenggorok
Candida dapat tumbuh di mukosa rongga kering gatal dan akhimya batuk yang bereak.
mulut dan faring.
Terapi
Gejala dan tanda Terapi lokal dengan melakukan kaustik
l(ebhan D.ed bnggplok dan nyen mendan. faring dengan memakai zat kimia larutan nitras
Pada pemeriksaan tampak plak putih di argenti atau dengan listrik (electro cauter).
orofaring dan mukosa faring lainnya hiperemis. Pengobatan simptomatis diberikan obat kumur
Pembiakan jamur ini dilakukan dalam atiau tiablet isap. Jika dipedukan dapat diberikan
agar Sabouroud dextrosa. obat batuk antitusif atau ekspektoran. Penyakit
di hidung dan sinus paranasal harus diobati.
Terapi
Nystasin 100.000 400.000 2 kali/hari. b. Faringitis kronik atrofi
-
Analgetika.
Faringitis kronik atrofi sering timbul ber-
samaan dengan rinitis atrofi. Pada rinitis atrofi,
d. Faringitis gonorea udara pemapasan tidak diatur suhu serta ke-
lembabannya, sehingga menimbulkan rang-
Hanya terdapat pada pasien yang me- sangan serta infeksi pada faring.
lakukan kontak orogenital.
Gejala dan tanda
Terapi
Pasien mengeluh tenggorok kering dan
Sefalosporin generasi ke-3, Ceftriakson tebal serta mulut berbau. Pada pemeriksaan
250 mg, lM. tampak mukosa faring ditutupi oleh lendir yang
kental dan bila diangkat tiampak mukosa kering.
2. Faringitis kronik
Terapi
Terdapat 2
bentuk yaitu faringitis kronik
hiperplastik dan faringitis kronik atrofi. Faktor Pengobatan ditujukan pada rinitis atrofi-
predisposisi proses radang kronik di faring ini nya dan untuk faringitis kronik atroli ditam-
219
Tonsilitis akut
Tonsilitis lolikularis
. !,s
r
t
Tonsilitis lakunaris
Abses peritonsilar
Tonsilitis hipertroli
221
3. Angina Plaut Vincent (stomatitis ulsero mulut dan faring serta di sekitar ulkus tampak
membranosa) gejala radang. Ulkus ini juga dapat ditemukan
di genitalia dan saluran cerna.
Penyebab penyakit ini adalah bakteri
spirochaeta atau triponema yang didapatkan lnfeksi mononukleosis
pada penderita dengan higiene mulut yang
kurang dan defisiensi vitamin C. Pada penyakit ini terjadi tonsilo faringitis
ulsero membranosa bilateral. Membran semu
Gejala yang menutupi ulkus mudah diangkat tanpa
timbul perdarahan. Terdapat pembesaran ke-
Demam sampai3goC, nyeri kepala, badan lenjar limfa leher, ketiak dan regioinguinal.
lemah dan kadang-kadang terdapat gangguan Gambaran darah khas yaitu terdapat leukosit
pencernaan. Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, mononukleus dalAm jumlah besar. Tanda khas
gigi dan gusi mudah berdarah. yang lain ialah kesanggupan serum pasien
untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah
Pemeriksaan domba (reaksi Paul Bunnel).
Mukosa mulut dan faring hiperemis, tam-
pak membran putih keabuan di atas tonsil,
uwla, dinding farirg, gusi serta prosesus alveolans,
lll. Tonsilitis kronik
mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar sub Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis
mandibula membesar. kronik ialah rangsangan yang menahun dari
rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut
Terapi yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik
Antibiolika spektrum lebar selama 1 minggu. dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak
Memperbaiki higiene mulut. Vitamin C dan adekuat. Kuman penyebabnya sama dengan
vitamin B kompleks tonsilitis akut tetapi kadang-kadang kuman
berubah menjadi kuman golongan Gram negatif.
4. Penyakit kelainan darah
Patologi
Tidak jarang tanda perlama leukemia
akut, angina agranulositosis dan infeksi mono- Karena proses radang berulang yang
nukleosis timbul di faring atau tonsil yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan
tertutup membran semu. Kadang-kadang ter- limfoid terkikis, sehingga pada proses pe-
dapat perdarahan di selaput lendir mulut dan nyembuhan jaringan limfoid diganti oleh ja-
faring serta pembesaran kelenjar submandibula. ringan parut yang akan mengalami pengerutan
sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini
tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan tenrs
Leukemia akut
sehingga menembus kapsirl tonsil dan akhir-
Gejala pertama sering berupa epistaksis, nya menimbulkan pedekatan dengan jaringan
perdarahan di mukosa mulut, gusi dan di di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini
bawah kulit sehingga kulit tampak bercak ke- disertai dengan pembesaran kelenjar limfa
biruan. Tonsil membengkak ditutupi membran submandibula.
semu tetapi tidak hiperemis dan rasa nyeri
yang hebat di tenggorok. Gejala dan tanda
Nyeri tenggorok dan demam yang disertai Pada stadium permulaan (stadium infiltrat),
dengan terbatasnya gerakan membuka mulut selain pembengkakan tampak permukaannya
dan leher, harus dicurigai kemungkinan di- hiperemis. Bila proses berlanjut, terladi supurasi
sebabkan oleh abses leher dalam.l sehingga daerah tersebut lebih lunak. Pem-
Abses leher dalam terbentuk di dalam bengkakan peritonsil akan mendorong tonsil
ruang potensial di antara fasia leher dalam dan uvula ke arah kontralateral.
sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai Bila proses berlangsung terus, peradang-
sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus an jaringan di sekitarnya akan menyebabkan
paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul
dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan trismus.
pembengkakan di ruang leher dalam yang
Abses dapat pecah spontan, mungkin
terlibat.
dapat terjadi aspirasi ke paru.
Kebanyakan kuman penyebab adalah go
longan Stbptococcus, Staphylaoccus, kuman
t 2 3'
anaerob Bacte rioides atau kuman campuran. Gejala dan tanda
Abses leher dalam dapat berupa abses
peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring,
Selain gejala dan tanda tonsilitis akut,
juga terdapat odincifagia (nyeri menelan) yang
abses submandibula dan. angina Ludovici
hebat, biasanya pada sisi yang sama juga
(Ludwig's angina).
terjadi nyeri telinga (otalgia), mungkin terdapat
muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor ex
ore), banyak ludah (hipersalivasi), suara gumam
ABSES PERTTONSTL (QUTNSY) (hot potato voice) dan kadang-kadang sukar
membuka mulut (trismus), serta pembengkak-
Etiologi an kelenjar submandibula dengan nyeri tekan.
mm pada anak dan dewasa serta pelebaran kuler visera, (2) mediastinitis, (3) obstruksi
retrotrakeal lebih dari 14 mm pada anak dan jalan napas sampai asfiksia, (4) bila pecah
lebih dari 22 mm pada orang dewasa. Selain spontan, dapat menyebabkan pneumonia aspirasi
itu juga dapat terlihat berkurangnya lordosis dan abses paru
vertebra servikal.l
Diagnosis
Komplikasi
Proses peradangan dapat menjalar se-
cara hematogen, limfogen atau langsung (per
Gambar 2. lnsisi abses retrolaring kontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penja-
laran ke atas dapat mengakibatkan peradangan
intrakranial, ke bawah menyusuri selubung
Komplikasi karotis mencapai mediastinum
Abses juga dapat menyebabkan i"ie-
Komplikasi yang mungkin terjadi ialah rusakan dinding pembuluh darah. Bila penr-
(1) penjalaran ke ruang parafaring, ruang vas- buluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi
229
ruptur, sehingga terjadi perdarahan hebat. Bila Pasien dirawat inap sampai gejala dan
terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat tim- tanda infeksi reda.
bul tromboflebitis dan septikemia.
Terapi
ANGINA LUDOVIGI
Angina Ludovici ialah infeksi ruang sub- \
mandibula berupa selulitis dengan tanda khas
berupa pembengkakan seluruh ruang subman-
dibula, tidak membentuk abses, sehingga keras
pada perabaan submandibula.
Etiologi
Sumber infeksi seringkali berasal dari gigi
atiau dasar mulut, oleh kuman aerob dan anaerob.
BAB X
DISFONIA
DISFONIA
Bambang Hermani, Syahrial M Hutauruk
Disfonia merupakan istilah umum untuk Untuk memahami tentang gangguan suara,
setiap gangguan suara yang disebabkan kelainan perlu diketahui terlebih dahulu anatomi dan
pada organ-organ fonasi, terutama laring, baik fisiologi laring.
yang bersifat organik maupun fungsional. Disfonia Laring merupakan bagian yang terbawah
bukan merupakan suatu penyakit, tetapi meru- dari saluran napas bagian atas. Bentuknya
pakan gejala peyakit atau kelainan pada laring. menyerupai limas segitiga terpancung, dengan
Keluhan gangguan suara tidak jarang kita bagian atas lebih besar daripada bagian bawah.
temukan dalam klinik. Gangguan suara atau Batas atas laring adalah aditus laring,
disfonia ini dapat berupa suara parau yaitu sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal
suara terdengar kasar (roughness) dengan kartilago krikoid.
nada lebih rendah dari biasanya, suara lemah Bangunan kerangka laring tersusun dari
(hipofonia), hilang suara (afonia), suara tegang satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa
dan susah keluar (spastik), suara terdiri dari buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk
beberapa nada (diplofonia), nyeri saat ber- seperti huruf U, yang permukaan atasnya di-
suara (odinofonia) atau ketidakmampuan men- hubungkan dengan lidah, mandibula dan teng-
capai nada atau intensitas tertentu. korak oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu me-
Setiap keadaan yang menimbulkan gang- nelan, kontraksi otot-otot ini akan menye-
guan dalam getaran, gangguan dalam kete- babkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila
gangan serta gangguan dalam pendekatan laring diam, maka otot-otot ini bekerja untuk
(aduksi) kedua pita suara kiri dan kanan akan membuka mulut dan membantu menggerakkan
menimbulkan disfonia. lidah.
232
Tulang rawan yang menyusun laring ada- Otot-otot intrinsik laring yang terletak di
lah kafiilago epiglotis, kartilago tiroid. kartilago bagian posterior, ialah m.aritenoid transversum,
krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, m.aritenoid oblik dan m.krikoaritenoid posterior.
kartilago kuneiformis dan kartilago tritisea. Sebagian besar otot-otot intrinsik adalah
Kartilago krikoid dihubungkan dengan kar- otot aduktor (kontraksinya akan mendekatkan
tilago tiroid oleh ligamentum krikotiroid. Bentuk kedua pita suara ke tengah) kecuali m.kriko-
kartilago krikoid berupa lingkaran. antenoid posterior yang merupakan otot abduktor
Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago (kontraksinya akan menjauhkan kedua pita
aritenoid yang terletak dekat permukaan bela- suara ke lateral).
kang laring, dan membentuk sendi dengan kartilago
krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid.
Sepasang kartilago kornikulata (kiri dan RONGGA LARING
kanan) melekat pada kartilago aritenoid di
daerah apeks, sedangkan sepasang kartilago Batas atas rongga laring (cavum laryngis)
kuneiformis terdapat di dalam lipatan ariepi- ialah aditus laring, batas bawahnya ialah
glotik, dan kartilago tritisea terletak di dalam bidang yang melalui pinggir bawah kartilago
ligamentum hiotiroid lateral. krikoid. Batas depannya ialah permukaan
' Pada laring terdapat 2 buah sendi, yaitu belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, liga-
artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. mentum tiroepiglotik, suilut antara kedua belah
Ligamentum yang membentuk susunan lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid.
laring adalah ligamentum seratokrikoid (ante- Batas lateralnya ialah membran kuadrangularis,
rior,'lateral dan posterior), ligamentum kriko- kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus
tiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, kartilago krikoid, sedangkan batas belakang-
!igamentum kornikulofaringal, ligamentum hio- nya ialah m.aritenoid transversus dan lamina
tiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, liga- kartilago krikoid.
mentum hioepiglotika, ligamentum ventriku- Dengan adanya lipatan mukosa pada liga-
laris, ligamentum vokale yang menghubung- mentum vokale dan ligamentum ventrikulare,
kan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli)
dan ligamentum tiroepiglotika. dan plika ventrikularis (pita suara palsu).
Gerakan laring dilaksanakan oleh kelom- Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan,
pok otot-otot ekstrinsik dan otot-otot intrinsik. disebut rima glotis, sedangkan antara kedua
Otototot ekstrinsik terutama bekerja pada laring plika ventrikularis, disebut rima vestibuli.
secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik
Plika vokalis dan plika ventrikularis mem-
menyebabkan gelak bagian-bagian laring tertentu
bagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu
vestibulum laring, glotik dan subglotik.
yang berhubungan dengan gerakan pita suara.
Vestibulum laring ialah rongga laring yang
Otolotot ekstrinsik laring ada yang ter-
terdapat di atas plika ventrikularis. Daerah ini
letak di atas tulang hioid (suprahioid), dan ada
disebut supraglotik.
yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid).
Antara plika vokalis dan plika ventrikularis,
Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid ialah pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring
m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid dan
Morgagni.
m.milohioid. Otot yang infrahioid ialah m.ster-
nohioid, m.omohioid dan m.tirohioid.
Rima glotis terdiri dari 2 bagian, yaitu
bagian intermembran dan bagian interkartilago.
Otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid Bagian intermembran ialah ruang antara kedua
berfungsi menarik laring ke bawah, sedangkan plika vokalis, dan terletak di bagian anterior,
yang infrahioid menarik laring ke atas. sedangkan bagian interkartilago terletak antara
Otolotot intrinsik laring ialah m.kriko- kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak
aritenoid lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, di bagian posterior.
m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika dan m.krikotiroid. Daerah subglotik adalah rongga laring
Oto+-otot ini terletak di bagian lateral laring. ;rang terletak di bawah plika vokalis.
233
Radang kronik spesifik misalnya tuber- Gambaran posisi pita suara dapat ber-macam-
kulosa dan lues. Gejalanya selain gangguan macam tergantung dari otot mana yang terkena.
suara, terdapat juga gejala penyakit penyebab Saraf laring superior dan inferior bersifat motorik
atau penyakit yang menyefiainya. dan sensorik, maka biasanya paralisis motorik
Tumor laring dapat jinak atau ganas. terdapat bersamaan dengan paralisis sensorik
Gejala tergantung dari lokasi tumor, misalnya pada laring.
tumor pada pita suara, gejala gangguan suara Paralisis motorik otot laring dapat di-
akan segera timbul dan bila tumor tumbuh golongkan menurut lokasi, jenis otot yang
menjadi besar dapat menimbulkan sumbatan terkena atau jumlah otot yang terkena. Peng-
jalan napas. Tumor jinak laring seperti papiloma golongan menurut lokasi, misalnya dikenal
sering ditemukan pada anak dimana disfonia paralisis unilateral atau bilateral. Menurut jenis
merupakan gejala dini yang harus diwaspadai. otot yang terkena dikenal paralisis aduktor atau
Begitu pula pada tumor ganas pita suara paralisis abduktor atau paralisis tensor. Se-
(karsinoma laring) sering didapatkan pada orang dangkan penggolongan menurut jumlah otot
tua, perokok dengan gangguan suara yang yang terkena, paralisis sempurna atau tidak
mgnetap.Tumor ganas sering disertai gejala sempurna.
lain, misalnya batuk (kadang-kadang batuk Secara klinik paralisis otot laring dikena.l
darah), berat badan menurun, keadaan umum unilateral midline paralysis, unilateral incom-
memburuk. plete paralysis, bilateral midline paralysis,
Tumor pita suara nonneoplastik dapat complete paralysis, adductor paralysis bilateral
berupa nodul, kista, polip atau edema sub- incomplete paralysis, thyroarythenoid muscle
mukosa (Reinke's edema). Lesijinak yang lain paralysis dan cricothyroid muscle paralysis.
dapat berupa sikatrik, keratosis, fisura, mixedem,
amilodosis, sarkoidosis dan lain-lain.
Paralisis otot laring dapat disebabkan oleh Penatalaksanaan
gangguan persarafan, baik sentral maupun
perifer, dan biasanya paralisis motorik bersama Penatalaksanaan disfonia meliputi diagnosis
dengan paralisis sensorik. Kejadiannya dapat etiologik dan terapi yang sesuai dengan etiologi
unilateral atau bilateral. Lesi intrakranial biasa- tersebut. Diagnosis ditegakan melalui anamnesis,
nya mempunyai gejala lain dan muncul se- pemeriksaan klinik dan pemeriksaan penunjang.
bagai kelainan neurologik selain dari gangguan
suaranya. Penyebab sentral, misalnya paralisis Anamnesis
bulbar, siringomielia, tabes dorsalis, multipel
sklerosis. Penyebab perifer, misalnya tumor Anamnesis harus lengkap dan terarah me-
tiroid, struma, pasca strumektomi, trauma leher, liputi jenis keluhan gangguan suara, lama
tumor esofagus dan mediastinum, penyakit jarr keluhan, progesifitas, keluhan yang menyertai,
tung dengan hipertensi pulmonal, kardiomegali, pekerjaan, keluarga, kebiasaan merokok, minum
ateletasis paru, aneurisma aorta dan arteria kopi atau alkohol, hobi atau aktifitas diluar
subsklavia kanan. pekejraan, penyakit yang pernah atau sedang
Paralisis pita suara merupakan kelainan diderita, alergi, lingkungan tempat tinggal dan
otot intrinsik laring yang sering ditemukan da- bekerja dan lain-lain.
lam klinik. Dalam menilai tingkat pembukaan
rimaglotis dibedakan dalam 5 posisi pita suara,
yaitu posisi median, posisi para-median, posisi Pemeriksaan klinik dan penunjang
intermedian, posisi abduksi ringan dan posisi
abduksi penuh. Pada posisi median kedua pita Pemeriksaan klinik meliputi pemeriksaan
suara terdapat di garis tengah, pada posisi para- umum (status generalis), pemeriksaan THT
median pembukaan pita suara berkisar 3-5 mm termasuk pemeriksaan laringoskopi tak lang-
dan pada posisi intermedian 7 mm. Pada posisi sung untuk melihat laring melalui kaca laring
abduksi ringan pembukaan pita suara kira-kira atau dengan menggunakan teleskop laring baik
14 mm dan pada abduksi penuh 18-19 mm. yang kaku (rigid telescope) alau serat optik
236
KELAINAN LARING
'
Bambang Hermani, Haftono Abdurrachman dan Arie Cahyono
Kelainan laring dapat berupa kelainan Kelainan yang dapat menyebabkan stenosis
kongenital, peradangan, tumor lesi jinak serta subglotis ialah: 1. penebalan jaringan sub-
kelumpuhan pita suara. mukosa dengan hiperplasia kelenjar mukus
dan fibrosis. 2. kelainan bentuk tulang rawan
krikoid dengan lumen yang lebih kecil, 3. ben-
1. KELAINAN KONGENITAL tuk tulang rawan krikoid normal dengan ukuran
lebih kecil, 4. pergeseran cincin trakea pertama
Kelainan ini dapat berupa laringomalasi, ke arah atas belakang ke dalam lumen krikoid.
stenosis subglotik, selaput di laring, kista ko- Gejala stenosis subglotik ialah stridor,
ngenital, hemangioma dan fistel laringotrakea- dispnea, retraksi di suprasternal, epigastrium,
esofagus. interkostal serta subklavikula. Pada stadium
Pada bayi dengan kelainan kongenital yang lebih berat akan ditemukan sianosis dan
laring dapat menyebabkan gejala sumbatan apnea, sebagai akibat sumbatan jalan napas,
jalan napas, suara tangis melemah sampai sehingga mungkin juga terjadi gagal perna-
tidak ada sama sekali, serta kadang-kadang pasan ( re s p i ratory disfress).
terdapat juga disfagia.
Terapi stenosis subglotis tergantung pada
kelainan yang menyebabkannya. Pada umum-
LARINGOMALASI nya terapi stenosis subglotis yang disebabkan
oleh kelainan submukosa ialah dilatasi atau
Kelainan ini paling sering ditemukan.
dengan laser CO2. Stenosis subglotik yang
Pada stadium awal ditemukan epiglotis lemah,
sehingga pada waktu inspirasi epiglotis tertarik disebabkan oleh kelainan bentuk tulang rawan
ke bawah dan menutup rima glotis. Dengan krikoid dilakukan terapi pembedahan dengan
demikian bila pasien bemapas, napasnya melakukan rekonstruksi.
berbunyi (stridor). Stridor ini merupakan gejala
awal, dapat menetap dan mungkin pula hilang SELAPUT Df LARTNG (LARYNGEAL WEB)
timbul, ini disebabkan lemahnya rangka laring.
Tanda sumbatan jalan napas dapat ter- Suatu selaput yang transparan (web)
lihat dengan adanya cekungan (retraksi) di dapat tumbuh di daerah glotis, supraglotik atau
daerah suprasternal, epigastrium, interkostal, subglotik. Selaput ini terbanyak tumbuh di
dan supraklavikular. daerah glotis (75 %), subglotik (13 o/") dan cii
Bila sumbatan laring makin hebat, sebaik- supraglotik sebanyak 12 %.
nya dilakukan intubasi endotrakea. Jangan Terdapat gejala sumbatan laring, dan
dilakukan trakeostomi, sebab seringkali laringo-
untuk terapinya dilakukan bedah mikro laring
malasi disertai dengan trakeomalasi.
untuk membuang selaput itu dengan memakai
Orang tua pasien dinasihatkan supaya
laringoskop suspensi.
lekas datang ke dokter bila terdapat peradang-
an di saluran napas bagian atas, seperti pildk
dan lain-lain. KISTA KONGENITAL
Diagnosls Komplikasi
Berdasarkan : Bila terjadi penyembuhan spontan dapat
1. anamnesis terjadi stenosis laring, karena terbentuk ja-
2. gqala dan pemeriksaan klinis ringan parut.
,3. laboratorium
4. foto Rontgen toraks Terapi
5. Laringoskopi langsung/tak langsung
6. pemeriksaan patologi-anatomik - Penisilin dengan dosis tinggi
- Pengangkatan sekuester
- Bila terdapat sumbatan laring karena ste-
Terapi nosis, dilakukan trakeostomi
- Obat antituberkulosis primer dan sekunder
- lstirahat suara
3. LESI JINAK LARING
Prognosis
NODUL P|TA SUARA (VOCAL NODULE)
Tergantung pada keadaan sosial ekonomi
pasien, kebiasaan hidup sehat serta ketekunan
Kelainan ini biasanya disebabkan oleh pe-
berobat. Bila diagnosis dapat ditegakkan pada
nyalahgunaan suara dalam waktu lama, seperti
stadium dini maka prognosisnya baik. pada seorang guru, penyanyi dan sebagainya.
Kelainan inijuga disebut 'singer's node".
LARINGITIS LUETIKA Terdapat suara parau, kadang-kadang
Radang menahun ini jarang ditemukan. disertai dengan batuk. Pada pemeriksaan ter-
dapat nodul di pita suara sebesar kacang hijau
Seperti telah diuraikan dalam llmu Penyakit
Kulit dan Kelamin, terdapat 4 stadium lues.
atau lebih kecil, berwarna keputihan. Predileksi
nodul terletak di sepertiga anterior pita suara
Dalam hubungan penyakit di laring yang
perlu dibicarakan ialah lues stadium tertier (ke dan sepertiga medial. Nodul biasanya bilateral
tiga) yaitu pada stadium pembentukan guma. . banyak dijumpai pada wanita dewasa muda.
Bentuk ini kadang-kadang menyerupai ke- Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
ganasan laring. laring tak langsung/langsung.
Nodul tersebut terjadi akibat trauma pada
mukosa pita suara karena pemakaiatr suara
Gambaran klinik berlebihan dan dipaksakan
Apabila guma pecah, maka timbul ulkus. Untuk penanggulangan awal adalah istrahat
Ulkus ini mempunyai sifat yang khas, yaitu sa- bicara dan terapi suara (Voice Therapy). Tin-
ngat dalam, bertepi dengan dasar yang keras, dakan bedah mjkro laring dilakukan apabila ada
berwama merah tua serta mengeluaftan eksudat kecurigaan keganasan, atau lesi fibrotik. Nodul
yang benruarna kekuningan. Ulkus ini tidak me- kemudian diperiksa patologi anatomik. Gam-
nyebabkan nyeri dan menjalar sangat cepat, baran patologiknya ialah epitel gepeng berlapis
sehingga bila tidak terbentuk proses ini akan yang mengalami proliferasi dan di sekitarnya
menjadi perikondritis. terdapat jaringan yang mengalami kongesti.
bahkan seluruh pita suara. Lesi biasanya uni- Kelumpuhan pita suara didapat bisa disebab-
lateral, dapat terjadi pada segala usia umum- kan oleh keganasan pada paru, esophagus
nya orang dewasa. Gejalanya sama seperti atau tiroid. Penyebab lain adalah tindakan
pada nodulyaitu suara parau. pembedahan tiroid. Trauma leher atau kepala
Terdapat 2 jenis polip yaitu mukoid dan juga dapat menjadi penyebab kelainan ini.
angiomatosa. Polip terjadi akibat proses pe- Selain itu aneurisma arkus aorta, pembesaran
radangan menahun dari lapisan subepitel. Faktor jantung kiri dan dilatasi arteri pulmonalis dapat
merokok dan penggunaan suara berlebihan menjadi penyebab. Tuberkulosis paru bisa
diduga turut berperan. Polip mukoid berwarna menjadi penyebab kelumpuhan pita suara
keabu-abuan dan jemih sedangkan polip angio- karena keterlibatan kelenjar atau jaringan parut
matosa berwarna merah tua karena perbedaan di mediastinum. Kelainan di sentral seperti
tingkat vaskularisasinya. penyakit serebrovaskuler dapat menyebabkan
Penatalaksanaan standar adalah tindakan kelumpuhan pita suara. Pada banyak kasus
bedah mikro laring dan pemeriksaan patologi penyebab tidak diketahui (idiopatik).
anatomi. Gejala kelumpuhan pita suara didapat ada-
lah suara parau, stridor atau bahkan disertai
kesulitan menelan tergantung pada penye-
KISTA PITA SUARA babnya. Pemeriksaan laringoskopi diperlukan
untuk menentukan pita suara srsr mana yang
Kista pita suara pada umumnya termasuk lumpuh serta gerakan aduksi dan abduksinya.
kista retensi kelenjar liur minor laring, terbentuk Selain itu pemeriksaan laryngeal elecfiomyognphy
akibat tersumbatnya kelenjar tersebut. Faktor (LEMG) untuk mengukur arus listrik pada otot
iritasi kronis, refluks gastroesofageal dan infeksi laring. Pemeriksaan lain seperti foto toraks,
diduga berperan sebagai faktor predisposisi. tomografi komputer atau MRI dilakukan ter-
Kista terletak di dalam lamina propria super- gantung pada dugaan penyebabnya.
fisialis, menempel pada membrane basal epitel Pengobatan pada kelumpuhan pita suara
atau ligamentum vokalis. Ukurannya biasanya adalah terapi suara (voice therapy) dan bedah
tidak besar sehingga jarang menyebabkan pita suara (phonosurgery). Pada umumnya
sumbatan jalan napas atas. Gejala utama ada- terapi suara dilakukan terlebih dahulu. Setelah
lah suara parau. Pengobatannya dengan tin- terapi suara, tindakan bedah pita suara dapat
dakan bedah mikro laring. dilakukan tergantung pada beratnya gejala,
kebutuhan suara pada pasien, posisi kelum-
puhan pita suara dan penyebab kelumpuhan
4. KELUMPUHAN PITA SUARA tersebut.
BAB XI
SUMBATAN LARING
Prinsip penanggulangan sumbatan laring 5. Gelisah karena pasien haus udara (air hunger).
ialah menghilangkan penyebab sumbatan de- 6. Warna muka pucat dan terakhir menjadi
ngan cepat atau membuat jalan napas baru sianosis karena hipoksia.
yang dapat menjamin ventilasi. Sumbatan laring
dapat disebabkan oleh 1) radang akut dan Jackson membagi sumbatan laring yang
radang kronis, 2) benda asing, 3)trauma akibat progresif dalam 4 stadium dengan tanda dan
kecelakaan, perkelahian, percobaan bunuh diri gejala :
dengan senjata tajam, 4) trauma akibat tin- Stadium 1. Cekungan tampak pada waktu
dakan medik, 5) tumor laring, baik berupa inspirasi di suprasternal, stridor
tumor jinak atau pun tumor ganas, 6) kelum- pada waktu inspirasi dan pasien
puhan nervus rekuren bilateral.
masih tenang.
Gejala dan tanda sumbatan laring ialah:
1. Suara serak (disfoni) sampai afoni Stadium 2. Cekungan pada waktu inspirasi di
2. Sesak napas (dispnea) daerah suprastemal makin dalam,
ditambah lagi dengan timbulnya
3. Stridor (napas berbunyi) yang terdengar
cekungan di daerah epigastrium.
pada waktu inspirasi.
Pasien sudah mulai gelisah. Stridor
4. Cekungan yang terdapat pada waktu inspi-
terdengar pada waktu inspirasi.
rasi di suprastemal, epigastrium, supraklavikula
dan interkostal. Cekungan itu terjadi sebagai Stadium 3. Cekungan selain di daerah supra-
upaya dari otot-otot pernapasan untuk men- sternal, epigastrium juga terdapat
dapatkan oksigen yang adekuat. di infraklaMkula dan sela-sela iga,
244
pasien sangat gelisah dan dispnea. mengisap sekret dari traktus trakeo-bronkial, 4)
Stridor terdengar pada waktu inspirasi mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga
dan ekspirasi. mulut atau yang berasal dari lambung.
Stadium 4. Cekungan+ekungan di atas bertam- . Pipa endotrakea yang dibuat dari bahan
bah jelas, pasien sangat gelisah, polyvinilchloride dengan balon (cuff) pada
tampak sangat ketakutan dan ujungnya yang dapat diisi dengan udara;
sianosis. Jika keadaan ini ber- diperkenalkan oleh Magill pertama kali tahun
langsung terus maka pasien akan 1964, dan sampai sekarang sering dipakai
kehabisan tenaga, pusat perna- untuk intubasi. Ukuran pipa endotrakea ini
pasan paralitik karena hiperkapnea. harus sesuai dengan ukuran trakea pasien dan
Pasien lemah dan tertidur, akhir- umumnya untuk orang dewasa dipakai yang
nya meninggal karena asfiksia. diameter dalamnya 7 - 8,5 mm. Pipa endotrakea
yang dimasukkan melalui hidung dapat diper-
Diagnosis ditegakkan deng,an anamnesis,
pemeriksaan klinis dan laringoskopi. Pada orang
tahankan untuk beberapa hari. Secara umum
dewasa dilakukan laringoskopi tidak langsung, dapat dikatakan bahwa intubasi endotrakea
jangan melebihi 6 hari dan untuk selanjutnya
dan pada anak laringoskopi langsung.
sebaiknya dilakukan trakeostomi. Komplikasi
yang dapat timbul adalah stenosis laring atau
Penanggulangan sumbatan laring trakea.
Dalam penanggulangan sumbatan laring
pada pnnsipnya diusahakan supaya jalan napas
Teknik intubasi e ndotrakea
lancar kembali. Tindakan konservatif dengan
pemberian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika,
lntubasi endotrakea merupakan tindakan
serta pemberian oksigen intermitten dilakukan penyelamat (lifesaving procedure) dan dapat
pada sumbatan laring stadium 1 yang disebab-
dilakukan tanpa atau dengan analgesia topikal
kan peradangan. Tindakan operatif atiau resusi-
derrgan xylocain 10 %. Posisi pasien tidur
tasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat
telentang, leher fleksi sedikit dan kepala ekstensi.
dengan cara memasukkan pipa endotrakea
melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang
hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeos- dengan tangan kiri, dimasukkan melalui mulut
toma atau melakukan krikotirotomi. sebelah kanan, sehingga lidah terdorong ke
lntubasi endotrakea dan trakeostomi di- kiri. Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah
lakukan pada pasien dengan sumbatan laring ke valekula, lalu larirlgoskop diangkat ke atas,
stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi sehingga pita suara dapat terlihat. Dengan
dilakukan pada sumbatan laring stadium 4. tangan kanan pipa endotrakea dimasukkan
Tindakan operatif atau resusitasi dapat melalui mulut terus melalui celah antara kedua
dilakukan berdasar analisis gas darah (Peme- pita suara ke dalam trakea. Pipa endotrakea
riksaan Astrup). dapat juga dimasukkan melalui salah satu
Bila fasilitas tersedia, maka intubasi endo- lubang hidung sampai rongga mulut dan de-
trakea merupakan pilihan pertama, sedangkan ngan cunam Magill ujung pipa endotrakea
jika ruangan perawatan intensif tidak tersedia, dimasukkan ke dalam celah antara kedua pita
sebaiknya dilakukan trakeostomi. suara sampai ke trakea.
Kemudian balon diisi udara dan pipa endo-
trakea difiksasi dengan baik. Apabila meng-
INTUBASI ENDOTRAKEA gunakan spatel laringoskop yang lurus maka
lndikasi intubasi endotrakea adalah 1) untuk pasien yang tidur telentang itu, pundaknya
mengatasi sumbatan saluran napas bagian harus diganjal dengan batal pasir, sehingga
atas, 2) membantu ventilasi, 3) memudahkan kepala mudah diekstensikan maksimal.
245
INTUBASI ENDOTRAKEA
Tampak depan
Tampak samping
>.
&*-r-*--'*:
Melalul mulut
Melalui hidung
246
Kanul metal
249
TEKNIK TRAKEOSTOMI
V. ,xl;gul;rris tlri
:.. >-
Memasang kanul
251
KRIKOTIROTOMI
253
kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi of otolaryngology. 6th ed., Philadelphia, WB
jaringan-jaringan di sekitar subglotis, sehingga Saunders Co, 1989: p.705-16
2 Ballenger JJ. Tracheostomy. Disease of the nose,
terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya segera throat, ear, head and neck 14th ed., Lea Febiger,
diganti dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam. Philadelphia, London, 1991 : p.5437
3 Tambunan KL, Ahmadyah l, lskandar N, Madjid
Daftar pustaka AS, Sastro Satomo H. Buku panduan gawat
darurat jilid 1. Keadaan gawat yang mengancam
nyawa, Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 1990: h.11'l-2,
1. Adams GL, Boies LR, Paparella MM. Tracheostomy. 119-20
ln: Adams GC, Boies LR, Hilger PA. Fundamentals
254
BAB XII
SESAK NAPAS
Sesak napas (dyspnea) ialah sukar ber- Sumbatan bronkus secara mekanik di-
napas yang dirasakan oleh pasien, jadi subyektif. sebabkan oleh gangguan ventilasi dan drenase
Bila oleh pemeriksa tampak pasien sukar ber- sekret bronkus. Secara fisiologis bronkus yang
napas, jadi ini secara obyektif, maka disebut tidak tersumbat sangat erat hubungannya de-
gawat napas (respiratory dlsfress).1 ngan ventilasi dan drenase paru, daya per-
Keadaan sesak napas dan gawat napas tahanan paru, tekanan intrapulmonal, keseim-
dapat disebabkan oleh sumbatan saluran napas bangan sirkulasi dan tekanan karbondioksida.2
(dari hid ung-faring-laring trakea-bronkus sampai Drenase paru secara normal, bila'terdapat
alveolus). Kelainan paru (seperti pneumonia, infeksi traktus trakeobronkial dilakukan de-
penyakit paru obstruktif menahun, asma bronkial), ngan : a) gerak silia, b) batuk, c) mendeham,
kelainan vaskuler paru dan lain-lain (seperti sehingga sekret.yang terkumpul dapat dikeluar-
pneumotoraks, kelemahan otot pernapasan, kan, sebelum terjadi penyempitan saluran
emboli paru akut). napas.
Sesak napas di bidang THT terutama Apa pun yang mempengaruhi mekanisme
disebabkan oleh sumbatan saluran napas atas fisiologik tersebut menyebabkan terjadinya
(hidung sampai laring) dan saluran napas sumbatan bronkus. Faktor lain ialah silia yang
bawah (trakeo-bronkus). tertutup oleh edema mukosa dan oleh sekret
Sumbatan trakea antara lain disebabkan kental yang disebabkan oleh peradangan.
oleh trakeomalasia, benda asing tumor, tumor Diperlukan batuk dan mendeham untuk me-
dan stenosis trakea. ngeluarkan sekret kental itu.
255
$unlbakn $umbatan
p€n(t$
sabagian tstal
\
rl .[]
I
I rrl
oi
,l
tl
A. sumbatan sebagian
B. sumbatan seperti pentil :
- inspirasi : udara inspirasi masih dapat melalui benda asing, tetapi pada :
C. ekspirasi : lumen menyempit sebagian, udara ekspirasi tidak dapat kelu6r
D. sumbatan total, udara inspirasi dan ekspirasi tidak dapat masuUkeluar.
1 2
Sumbatan sebagian Sumbatan seperti pentil
Emfiseita At*lnkt*xis
1. sumbatan sebagian
2. sumbatan seperti pentil :
- udara inspirasi masih dapat masuk
- udara ekspirasi tidak dapat keluar atau sebaliknya
3. sumbatan total
257
lebih besar dan membentuk sudut lebih kecil didiagnosis dengan pemeriksaan radiologik,
terhadap trakea dibandingkan dengan bronkus karena umumnya benda asing anorganik ber-
utama kiri. Benda asing di saluran napas dapat sifat radioopak.
menjadi penyebab berbagai penyakit paru, baik Benda asing yang terbuat dari metal dan
akut maupun kronis, dan harus dianggap se- tipis, seperti peniti, jarum, dapat masuk ke
bagai diagnosis banding. dalam bronkus yang lebih distal, dengan gejala
batuk spasmodik.
Benda asing yang lama berada di bronkus
Patogenesis dapat menyebabkan perubahan patologik ja-
ringan, sehingga menimbulkan komplikasi,
Benda asing mati (inanimate foreign antara lain penyakit paru kronik supuratif, bron-
bodies) di hidung cenderung menyebabkan kiektasis, abses paru dan jaringan granulasi
edema dan inflamasi mukosa hidung, dapat yang menutupi benda asing.
terjadi ulserasi, epistaksis, jaringan granulasi
dan dapat berlanjut menjadi sinusitis. Benda
asing hidup (animate foreign bodies) menye- Diagnosis
babkan reaksi inflamasi dengan derajat
Diagnosis klinis benda asing di saluran
bervariasi, dari infeksi lokal sampai destruksi
napas ditegakkan berdasarkan anamnesis
masif tulang rawan dan tulang hidung dengan
adanya riwayat tersedak sesuatu, tiba-tiba
membentuk daerah supurasi yang dalam dan
timbul "choking" (rasa tercekik), gejala, tanda,
berbau. Cacing askaris di hidung dapat menim-
pemeriksaan fisik dengan auskultasi, palpasi
bulkan iritasi dengan derajat yang bervariasi
karena gerakannya.
dan pemeriksaan radiologik sebagai pemerik-
Tujuh puluh lima persen dari benda asing saan penunjang. Diagnosis pasti benda asing
di bronkus ditemukan pada anak di bawah di saluran napas ditegakkan setelah dilakukan
umur 2 tahun, dengan riwayat yang khas, yaitu tindakan endoskopi atas indikasi diagnostik
pada saat benda atau makanan ada di dalam dan terapi.
mulut, anak tertawa atau menjeiit, sehingga Anamnesis yang cermat perlu ditegakkan,
pada saat inspirasi, laring terbuka dan makan- karena kasus aspirasi benda asing sering tidak
an atau benda asing masuk ke dalam laring. segera dibawa ke dokter pada saat kejadian.
Pada saat benda asing itu terjepit di sfingter Perlu diketahui macam benda atau bahan yang
laring, pasien batuk berulang-ulang (paroksis- teraspirasi dan telah berapa lama tersedak
mal), sumbatan di trakea, mengi dan sianosis. benda asing itu.
Bila benda asing telah masuk ke dalam trakea
atau bronkus, kadang-kadang terjadi fase
asimtomatik selama 24 jam atau lebih, kemu- Gejala dan tanda
dian diikuti oleh fase pulmonum dengan gejala
yang tergantung pada derajat sumbatan bronkus. Gejala sumbatan benda asing di dalam
'
Benda asing organik, seperti kacang- saluran napas tergantung pada lokasi benda
kacangan, mempunyai sifat higroskopik, mu- asing, derajat sumbatan (total atau sebagian)
dah menjadi lunak dan mengembang oleh air, sifat, bentuk dan ukuran benda asing.
serta menyebabkan iritasi pAda mukosa. Mu- Benda asing yang masuk melalui hidung
kosa bronkus menjadi edema, dan meradang, dapat tersangkut di hidung, nasofaring, laring,
serta dapat pula terjadi jaringan granulasi di trakea dan bronkus. Benda yang masuk me-
sekitar benda asing, sehingga gejala sum- lalui mulut dapat terhenti di orofaring, hipo-
batan bronkus makin menghebat. Akibatnya faring, tonsil, dasar lidah, sinus piriformis,
timbul gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, esofagus atau dapat juga tersedak masuk ke
batuk dan demam yang tidak terus menerus laring, trakea dan bronkus.
(irreguler). Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa
Benda asing anorganik menimbulkan reaksi gejala sampai kematian sebelum diberi per-
jaringan yang lebih ringan, dan lebih mudah tolongan, akibat sumbatan total.
..261
Seseorang yang mengalami aspirasi ben- Benda asing di trakea, di samping gejala
da asing akan mengalami 3 stadium. Stadium batuk dengan tiba-tiba yang berulang-ulang
pertama merupakan gejala permulaan, yaitu dengan rasa tercekik (choking), rasa tersumbat
batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent di tenggorok (gagging), terdapat gejala patog-
paroxysms of coughing). rasa tercekik (choking), nomonik yailu audible slap, palpatory thud dan
rasa tersumbat di tenggorok (gagging), bicara asthmatoid wheeze (nafas berbunyi pada saat
gagap (sputtering) dan obstruksi jalan napas ekspirasi). Benda asing trakea yang masih
yang terjadi dengan segera. Pada stadium dapat bergerak, pada saat benda itu sampai di
kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh karina, dengan timbulnya batuk, benda asing
interval asimtomatik. Hal ini karena benda itu akan terlempar ke laring. Sentuhan benda
asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan asing itu pada pita suara dapat terasa merupa-
melemah dan gejala rangsangan akut meng- kan getaran di daerah tiroid, yang disebut oleh
hilang. Stadium ini berbahaya, sering menye- Jackson sebagai palpatory thud, atau dapat
babkan keterlambatan diagnosis atau cende- didengar dengan stetoskop di daerah tiroid,
rung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda yang disebul budible s/ap. Selain itu terdapat
asing karena gejala dan tanda tidak jelas. Pada juga gejala suara serak, dispne dan sianosis,
stadium ketiga, telah terjadi gejala komplikasi tergantung pada besar benda asing serta
dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai lokasinya. Gejala palpatory thud serla audible
akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga s/ap lebih jelas teraba atau terdengar bila pa-
timbul batuk-batuk, hemoptisis, pnemonia, dan sien tidur telentang dengan mulut terbuka saat
abses paru. ,batuk, sedangkan gejala mengi (asthmatoid
Bila seorang pasien, terutama anak, dike- wheeze) dapat didengar pada saat pasien
tahui mengalami rasa tercekik atau manifestasi membuka mulut dan tidak ada hubungannya
lainnya, rasa tersumbat di tenggorok, batuk- dengan penyakit asma bronkial.
batuk sedang makan, maka keadaan ini harus- Benda asing yang tersangkut di karina,
lah dianggap sebagai gejala aspirasi benda yaitu percabangan antara bronkus kanan dan
asrng. kiri, dapat menyebabkan ateleklasis pada satu
Benda-asing di laring dapat menutup paru dan emfisema paru sisi lain tergantung
laring, tersangkut di antara pita suara atau ber- pada derajat sumbatan yang diakibatkan oleh
ada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergan- benda asing tersebut.
tung pada besar, bentuk dan letak (posisi) Benda asing di bronkus, lebih banyak
benda asing. masuk ke dalam bronkus kanan, karena bron-
Sumbatan total di laring akan menim- kus kanan hampir merupakan garis lurus de-
bulkan keadaan yang gawat biasanya kemati- ngan trakea, sedangkan bronkus kiri membuat
an mendadak karena terjadi asfiksia dalam sudut dengan trakea. Pasien dengan benda
waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbul- asing di bronkus yang datang ke rumah sakit
nya spasme laring dengan gejala antara lain kebanyakan berada pada fase asimtomatik.
disfonia sampai afonia, apne dan sianosis. Pada fase ini keadaan umum pasien masih
Sumbatan tidak total di laring dapat me- baik dan foto rontgen toraks belum memper-
nyebabkan gejala suara parau, disfonia sampai lihatkan kelainan.
afonia, batuk yang disertai sesak (croupy Pada fase pulmonum, benda asing ber-
cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis ada di bronkus dan dapat bergerak ke perifer.
dan rasa subyektif dari benda asing (pasien Pada fase ini udara yang masuk ke segmen
akan menunjuk lehernya sesuai dengan letak paru terganggu secara progresif, dan pada
benda asing itu tersangkut) dan dispne dengan auskultasi terdengar ekspirasi memanjang di-
derajat bervariasi. Gejala dan tanda ini jelas sertai dengan mengi. Derajat sumbatan bronkus
bila benda asing masih tersangkut di laring, dan gejala yang ditimbulkannya bervariasi, ter-
dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, gantung pada bentuk, ukuran dan sifat benda
tetapi masrh meninggalkan reaksi laring oleh asing dan dapat timbul emfisema, atelektasis,
karena edema laring. drowned /ung serta abses paru.
262
, Benda asing organik menyebabkan reaksi 24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam ke-
yang hebat pada saluran napas dengan gejala jadian belum menunjukkan gambaran radio-
laringotrakeabronkitis, toksemia, batuk dan logis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam
demam ireguler. Tanda fisik benda asing di baru tampak tanda atelektasis atau emfisema.
bronkus bervariasi, karena perubahan posisi Pemeriksaan radiologik leher dalam
benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru. posisi tegak untuk penilaian jaringan lunak
Benda asing di hidung pada anak 6ering leher dan pemeriksaan toraks postero anterior
luput dari perhatian orang tua karena tidak ada dan lateral sangat penting pada aspirasi benda
gejala dan bertahan untuk waktu yang lama. asing. Pemeriksaan toraks lateral dilakukan
Dapat timbul rinolith di sekitar benda asing. dengan lengan di belakang punggung, leher
Gejala yang paling sering adalah hidung ter- dalam fleksi dan kepala ekstensi untuk melihat
sumbat, rinore unilateral dengan cairan kental keseluruhan jalan napas dari mulut sampai
dan berbau. Kadang-kadang terdapat rasa karina. Karena benda asing di bronkus sering
nyeri, demam, epistaksis dan bersin. Pada tersumbat di orifisium bronkus utama atau
pemeriksaan, tampak edema dengan inflamasi lobus, pemeriksaan paru sangat membantu
mukosa hidung unilateral dan dapat terjadi diagnosis.
ulserasi. Benda asing biasanya tertutup oleh Video Fludroskopi merupakan cara ter-
mukopus, sehingga disangka sinusitis. Dalam baik untuk melihat saluran napas secara ke-
hal demikian bila akan menghisap mukopus seluruhan, dapat mengevaluasi pada saat
haruslah berhati-hati supaya benda, asing itu ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi
tidak terdorong ke arah nasofaring yang kemu- parsial. Emfisema obstruktif merupakan bukti
dian dapat masuk ke laring, trakea dan bronkus, radiologik pada benda asing di saluran napas
Benda asing, seperti karet busa, sangat cepat setelah 24 jam benda teraspirasi. Gambaran
menimbulkan sekret yang berbau busuk. emfisema tampak sebagai pergeseran medias-
Benda asing di orofaring dan hipofaring tinum ke sisi paru yang sehat pada saat
dapat tersangkut antara lain di tonsil, dasar ekspirasi (mediastinal shrfl) dan pelebaran inter-
lidah, valekula, sinus piriformis yang menimbul- kostal.
kan rasa nyeri pada waktu menelan (odinofagia), Bronkogram berguna untuk benda asing
baik makanan maupun ludah, terutama bila radiolusen yang berada di perifer pada pan-
benda asing tajam seperti tulang ikan, tulang dangan endoskopi, serta pedu untuk menilai
ayam. Untuk memeriksa dan mencari benda itu bronkiektasis akibat benda asing yang lama
di dasar lidah, valekula dan sinus piriformis berada di bronkus.
diperlukan kaca tenggorok yang besar (no 8- Pemeriksaan laboratorium darafi diper-
r0) lukan untuk mengetahui adanya gangguan
Benda asing di sinus piriformis menun- keseimbangan asam basa serta tanda infeksi
jukkan tanda Jakcson (Jackson's Sign) yaitu traktus trakeobronkial.
terdapat akumulasi ludah di sinus piriformis
tempat benda asing tersangkut. Bila benda
asing menyumbat introitus esofagus, maka tam- Penatalaksanaan
pak ludah tergenang di kedua sinus piriforpris.
Untuk dapat menanggulangi kasus aspi-
rasi benda asing dengan cepat dan tepat perlu
Pemeriksaan penunjang diketahui dengan sebaik-baiknya gejala di tiap
lokasi tersangkutnya benda asing tersebut.
Pada kasus benda asing di saluran napas Secara prinsip benda asing di saluran napas
dapat dilakukan pemeriksaan radiologik dan diatasi dengan pengangkatan segera secara
labgratorium untuk membantu menegakkan endoskopik dalam kondisi yang paling aman,
diaEnosis. Benda asing yang bersifat radioopak dengan trauma yang minimum. Kebanyakan
dapat dibuat R6 foto segera setelah kejadian, pasien dengan aspirasi benda asing yang
sedangkan benda asing radiolusen (seperti datang ke ahli THT telah melalui fase akut, se-
kacang-kacangan) dibuatkan R6 foto setelah hingga pengangkatan secara endoskopik harus
263
dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi Pada sumbatan benda asing tidak total di
alat maupun personal yang telah terlatih. laring, perasat Heimlich tidak dapat digunakan,
Benda asing di laring. Pasien dengan Dalam hal ini pasien masih dapat dibawa ke
benda asing di laring harus diberi pertolongan rumah sakit terdekat untuk diberi pertolongan
dengan segera, karena asfiksia dapat terjadi dengan menggunakan laringoskop atau bron-
da[am waktu hanya beberapa menit. Pada koskop, atau kalau alatalat itu tidak ada,
anak dengan sumbatan total pada laring, dapat dilakukan trakeostomi sebelum merujuk. Pada
dicoba menolongnya dengan memegang anak waktu tindakan trakeostomi, pasien tidur de-
dengan posisi terbalik, kepala ke bawah, ke- ngan posisi Trendelenburg, kepala lebih ren-
mudian daerah punggung/tengkuk dipukul, dah dari badan, supaya benda asing tidak
sehingga diharapkan benda asing dapat di- turun ke trakea. Kemud,ian pasien dapat dirujuk
batukkan ke luar. ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas
Cara lain untuk mengeluarkan benda laringoskopi atau bronkoskopi untuk menge-
luarkan benda asing itu dengan cunam. Tindakan
asing yang menyumbat laring secara total ialah
dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlich ini dapat dilakukan dengan anestesi (umum)
atau analgesia (lokal).
maneuver), dapat dilakukan pada anak mau-
pun orang dewasa. Menurut teori Heimlich, Benda asing di trakea. Benda asing di
trakea dikeluarkah dengan bronkoskopi. Tin-
benda asing masuk ke dalam laring ialah pada
dakan ini merupakan tindakan yang harus
waktu inspirasi. Dengan demikian paru penuh
segera dilakukan, dengan pasien tidur telen-
oleh udara, diibaratkan sebagai botol plastik tang posisi Trendelenburg, supaya benda
yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka
asing tidak lebih turun ke dalam bronkus.
sumbatnya akan terlempar ke luar. Pada waktu bronkoskopi, benda asing
Dengan perasat Heimlich, dilakukan pe- dipegang dengan cunpm yang sesuai dengan
nekanan pada paru. Caranya ialah, bila pasien benda asing itu, dan:ketika dikeluarkan melalui
masih dapat berdiri, maka penolong berdiri di laring diusahakan sumbu panjang benda asing
belakang pasien, kepalan tangan kanan pe- segaris dengan sumbu 'panjang trakea, jadi
nolong diletakkan di atas prosesus xifoid, pada sumbu vertikal, untuk memudahkan penge-
sedangkan tangan kirinya diletakkan di atas- luaran benda asing itu melalui rima glotis.
nya. Kemudian dilakukan penekanan ke bela- Bila fasilitas untuk melakukan bronkos-
kang dan ke atas ke arah paru beberapa kali, kopi tidak ada, maka pada kasus benda asing
sehingga diharapkan benda asing akan ter- di trakea dapat dilakukan trakeosiomi, dan bila
lempar ke luar dari mulut pasien. mungkin benda asing itu dikeluarkan dengan
Bila pasien sudah terbaring karena ping- memakai cunam atau alat penlisap melalui
san, maka penolong bersetumpu pada lututnya trakeostomi. Bila tidak berhasil pasien dirujuk
di kedua sisi pasien, kepalan tangan diletakkan ke rumah sakit dengan fasilitas endoskopi, ahli
di bawah prosesus xrfoid, kemudian dilakukan dan personal yang tersedia optimal.
penekanan ke bawah dan ke arah paru pasien Benda asing di bronkus. Untuk menge-
beberapa kali, sehingga benda asing akan luarkan benda asing 'dari bronkus dilakukan
terlempar ke luar mulut. Pada tindakan ini dengan bronkoskopi, menggunakan brghkos-
posisi muka pasien harus lurus, leher jangan kop kaku atau serat optik dengan meinakai
ditekuk ke samping, supaya jalan napas me- cunam yang sesuai dengan benda'asing itu.
rupakan garis lurus. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan,
Komplikasi perasat Heimlich ialah ke- apalagi bila benda asing bersifat organik.
mungkinan terjadi ruptur lambung atau hati dan Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan
fraktur iga. Oleh karena itu pada anak se- dengan cara bronkoskopi, seperti benda asing
baiknya cara menolongnya tidak dengan meng- tajam, tidak rata dan tersangkut pada jaringan,
gunakan kepalan tangan, tetapi cukup dengan dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi
dua buah jari kiri dan kanan. untuk mengeluarkan benda asing tersebut.
264
Anak dibaringkan
Penolong berlutut
265
Antibiotika dan kortikosteroid tidak rutin Benda asing di tonsil dapat diambil de-
diberikan setelah tindakan endoskopi pada ngan memakai pinset atau cunam. Biasanya
ekstraksi benda asing. Fisioterapi dada dilaku- yang tersangkut di tonsil ialah benda tajam,
kan pada kasus pneumonia, bronkitis purulenta seperti tulang ikan, jarum atau kail.
dan atelektasis Benda asing di dasar lidah, dapat dilihat
Pasien dipulangkan 24 jam setelah tin- dengan kaca tenggorok yang besar. Pasien
dakan, jika paru bersih dan tidak demam. diminta menarik lidahnya sendiri dan pemerik-
Foto toraks pasca bronkoskopi dibuat sa memegang kaca tenggorok dengan tangan
hanya bila gejala pulmonum tidak menghilang. kiri, sedangkan tangan kanan memegang
Gejala-gejala persisten seperti batuk, demam, cunam untuk mengambil benda tersebut. Bila
kongesti paru, obstruksi jalan napas atau pasien sangat perasa sehingga menyukarkan
odinofagia memerlukan penyelidikan lebih lanjut tindakan, sebelumnya dapat disemprotkan obat
dan pengobatan yang tepat dan adekuat. pelali (anestetikum), seperti xylocain atau
pantocain.
Benda asing di hidung. Cara mengeluar-
kan benda asing dari dalam hidung ialah de- Benda asing di valekula dan sinus
piriformis kadang-kadang untuk mengeluar-
ngan memakai pengait (haak) yang dimasuk-
kannya dilakukan dengan cara laringoskopi
kan ke dalam hidung di bagian atas, menyusuri
langsung.
atap kavum nasi sampai menyentuh nasofaring.
Setelah itu pengait diturunkan sedikit dan ditarik
ke depan. Dengan cara ini benda asing itu Daftar pustaka
akan ikut terbawa ke luar. Dapat pula meng-
gunakan cunam Nortman atau "wire loop".
'1. Binel JF. Paediatric Otolaryngology, Wright, Bristol,
Tidaklah bijaksana bila mendorong benda 1986: p.212-55
asing dari hidung ke arah nasofaring dengan 2. Danaw DH, Holinger LD. Foreign bodies of the
maksud supaya masuk ke dalam mulut. De- larynx, trachea and bronchi. ln: Bluestone CD, Stool
ngan cara itu benda asing dapat terus masuk SE, Kenna MA, eds Pediatric Otolaryngology, vol 2
ke laring dan saluran napas bagian bawah, Philadelphia, Pa. WB. Saunders, 1996: p.39-401
yang menyebabkan sesak napas, sehingga 3 Shapiro RS. Foreign bodies of lhe Nose. ln:
Bluestone CD. Stool SE. and Scheete MD. Pediatric
menimbulkan keadaan yang gawat.
Otolaryngology vol l, Philadelphia. W B. Saunders
Pemberian antibiotika sistemik selama 5-7 Co, 1990: p.752-9
hari hanya diberikan pada kasus benda asing 4. Prakash UBS, Cartese DA. Tracheo-bronchial Foreign
hidung yang telah menimbulkan infeksi hidung Bodies. ln: Prakash UBS, eds. Bronchoscopy Raven
maupun srnus. Press, New York 1994: p253-74.
266
BRONKOSKOPI
Hj. Nurbaiti lskandar
Pada tahun terakhir ini pengetahuan ten- Mukosa di daerah subglotik merupakan
tang bronkologi (ilmu tentang traktus trakeo- jaringan ikat jarang, yang disebut konus
bronkial) dengan cepat berkembang, oleh elastikus. Keistimewaan jaringan ini ialah, bila
karena terdapat kemajuan pesat pada alat terangsang mudah terjadi edema dan akan
bronkoskop. Sekarang tindakan bronkoskopi terbentuk jaringan granulasi bila rangsangan
lebih sering dilakukan untuk diagnosis diban- berlangsung lama. Pada pemeriksaan endos-
dingkan dengan tahun sebelumnya. Dengan kopik tampak trakea merupakan tabung yang
bronkoskop dapat dilihat kelainan di dalam datar pada bagian posterior, sedangkan di
trakea dan bronkus dengan langsung, dapat bagian anterior tampak cincin tulang rawan.
mengambil jaringan dari lumen untuk peme- Mukosa di atas cincin trakea beruvarna putih,
riksaan sitologi, histopatologi dan mikrobiologi, dan di antara cincin itu benrvarna merah muda
maupun Jamur.
Pada bagian servikal dan torakal trakea
berbentuk oval, karena terlekan oleh kelenjar
TRAKEA tiroid dan arkus aorta.l
Faktor lain yang mempermudah masuk- kanan dan lobus medius kanan. Cabang superior
nya benda asing ke dalam bronkus utama mempunyai dua segmen, segmen apikal-
kanan ialah kerja otot trakea yang mendorong posterior (B 1-2), dan segmen anterior (B 3).
benda asing itu ke kanan. Selain itu udara Cabang inferior, atau disebut lingula, mem-
inspirasi ke dalam bronkus utama kanan lebih punyai segmen superior (B 4) dan segmen
besar dibandingkan dengan udara inspirasi ke inferior (B 5). Lobus inferior kiri bercabang
bronkus utama kiri. menjadi segmen apikal (superior = B 6) dan
1
Dinding bronkus terdiri dari cincin tulang empat buah segmen basal, yaitu segmen basal-
rawan. Sebetulnya tidak semua cincin itu medial (B 7), segmen basal-anterior (B 8),
merupakan cincin penuh. Di bagian posterior segmen basal lateral (B 9) dan segmen basal-
pada, umumnya terdiri dari membran. Oleh posterior (B 10). B 7 dan B 8 merupakan
1'2'3'a'5
karena itu pada waktu inspirasi lumen bronkus bagian dari basal antero medial.
berbentuk bulat, sedangkan pada waktu
ekspirasi lumen berbentuk ginjal. Makin ke dis- Nomenklatur Jackson-Huber Nomor menurut Boydenl'2
tal cincin tulang rawan bronkus makin hilang,
sehingga di bronkus terminal dan alveolus Bronkus kanan :
sudah tidak ada cincin tulang rawan lagi dan 1. Lobus superior
otot dinding bronkus relatif makin lebih - apikal B1
- posterior B2
penting.l'2
- anterior B3
2. Lobus medius :
- lateral B4
CABANG BRONKUS - medial B5
3. Lobus inferior:
Paru pada dasarnya merupakan kum- - superior (apikal) B6
pulan dari cabang-cabang bronkus. Bronkus - basal-medial B7
utama kanan bercabang menjadi 3 buah lobus, - basal-anterior B8
superior, medius dan inferior, sedangkan - basal-lateral B9
- basal-posterior B 10
bronkus utama kiri bercabang menjadi 2 buah
lobus, lobus superior dan inferior. Tiap lobus Bronkus kiri :
mempunyai bronkus sekunder (bronkus lo- 1. Lobus superior
baris). Tiap lobus diliputi oleh pleura viseral - cabang atas :
yang masuk ke fisura yang dalam di celah - apikal posterior B 1-2
antara lobus dan hilus. - anterior B3
Tiap lobus bercabang lagi menjadi seg- - cabang bawah (lingula):
men bronkopulmoner. Segmen ini mempunyai - supenor B4
bronkus tertier dan pembuluh darah tersendiri. - inferior B5
2. Lobus inferior:
Bronkus tertier dan segmen bronkopulmoner - apikal (superior) B6
ialah nama yang diberikan oleh Jackson dan - basal-medial B7
Huber, dan diberi nomor oleh Boyden.3'5'6 - basal-anterior B8
Lobus superior kanan mempunyai tiga - basal-lateral B9
buah segmen, apikal (B 1), posterior (B 2), - basal-posterior B 10
dan anterior (B 3). Lobus medius kanan mem-
punyai segmen lateral (B 4) dan segmen Ukuran traktus trakeo-bronkial pada orang
medial (B 5). Lobus inferior kanan mempunyai dewasa, pria dan wanita, serta pada anak-anak
sebuah segmen apikal (superior = B 6), dan dan bayi berlainan. Ukuran ini berlainan pada
empat buah segmen basal. Segmen-segmen kadaver dan orang yang masih hidup.
basal itu ialah basal-medial (B 7), basal- Pada tindakan bronkoskopi untuk me-
anterior (B 8), basal-lateral (B 9) dan basal ngetahui jarak dari suatu lokasi diukur dari
posterior (B 10). baris gigi depan atas.
Lobus superior kiri mempunyai dua buah Ukuran traktus trakeo-bronkial pada kada-
cabang yang sesuai dengan lobus superior ver menurut Chevalier Jackson :1'2
268
Fisi ol og i traktus trakeo-b ron kial lendir trakea dan bronkus selalu basah
dan licin. Akan tetapi mukus ini tidak
Fungsi traktus trakeebronkial dibagi dalam bersifat melembabkan udara pernapas-
fungsi konduksi dan ventilasi. an, karena dalam perjalanannya melalui
Saluran konduksi ialah trakea, bronkus hidung udara ini 90 - 95% dipenuhi oleh
sampai bronkus terminalis, selanjutnya bronkus uap air. Kelembaban eksternal perlu di-
respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus berikan bila dilakukan intubasi endotrakea
yang pada orang dewasa sebanyak 300 juta atau trakeostomi.6
buah, untuk pertukaran udara. Sekret berupa mukus membentuk
palut-lendir (mucous blanket) untuk me-
Traktus trakeo-bronkial berguna untuk :
nangkap partikel debu dan mikro-
1. Ventilasi organisme yang teraspirasi. Sekrei ber-
Traktus trakeobronkial berguna untuk pasase gerak ke arah laring dan faring oleh
udara (konduksi) setelah dari hidung-faring- mekanisme gerak silia dan batuk.b
laring, sampai ke bronkus terminalis dan
langsung ke bronkus respiratorius, tempat b. Mekanisme muko-siliar
terjadinya pertukaran qdara. Duktus alveolaris Udara pernapasan yang masuk ke da-
dan alveolus terbuka ke bronkus respira- lam traktus trakeo-bronkial seringkali
torius.2'6 mengandung partikel debu atau or-
ganisme. Pada yang bernapas melalui
2. Drenase paru hidung partikel debu dan organisme
Drenase sekret dari paru ke traktus trakea- telah disaring di hidung dan nasofaring,
bronkial, kemudian ke faring dilakukan oleh: tetapi apabila bernapas melalui mulut,
a. mekanisme gerakan silia (ciliary wafting) penyaringan itu belum terlaksana.
b. batuk (tussive squeeze), Di laring dan trakea mukosa diliputi
c. hembusan mendeham (bechic blast) oleh epitel torak bersilia, kecuali di pita
Dengan bersihnya saluran napas dari se- suara. Epitel torak bersilia diliputi oleh
kret, maka udara napas akan lancar masuk palut-lendir tipis. Palut-lendir ini selalu
ke alveolus tempat terjadinya pertukaran dibentuk kembali oleh sekret dari ke-
udara. Bila drenase sekret terganggu, lenjar mukosa.
sekret akan menyumbat saluran napas, dan Gerak silia yang efektif tergantung
menimbulkan kelainan pada bagian distal pada komposisi dan viskositas mukus.
dari sumbatan itu.2'6 Kekeringan menyebabkan degenerasi
perlindungan paru dan kerusakan silia. Demikian juga pada
3. Daya
perubahan panas dan perubahan pH
Mekanisme perlindungan paru dan bronkus
akan mempengaruhi gerak silia.o
dilakukan oleh :
a. Mukus c. Kontraksi otot bronkus
Mukus di trakeo-bronkial berasal dari sel Serat-serat otot licin dari trakea sampai
goblet yang menjaga supaya selaput bronkiolus bila berkontraksi menyebab-
269
minimal, dapat dilakukan dengan analgesia 3. Untuk mengeluarkan benda asing dari traktus
topikal saja. trakeobronkial terbatas, meskipun beberapa
2. Bronkoskop dapat dimasukkan melalui rongga benda dapat dikeluarkan dengan alat khusus
mulut atau rongga hidung, juga dimasukkan untuk bronkoskop serat optik, seperti cunam,
melalui bronkoskop kaku, apabila perlu atau semacam keranjang kecil.e
memeriksa cabang-cabang bronkus. Pada 4. Untuk mengontrol perdarahan yang difus
keadaan gawat dapat melalui pipa endo- kadang-kadang sukar, hampir tidak dapat
trakea atau juga kanul trakeostomi. dilihat sumber perdarahan, karena lumen
3. Bronkoskop serat optik dapat dimasukkan tertutup darah.
e
kedalam cabang bronkus karena kelentur- 5, Tanpa ada pipa endotrakea di trakea,
annya, sehingga dapat dilakukan biopsi resusitasi jantung-paru sangatlah sukar.s
atau penyikatan untuk pemeriksaan sitologi
pada tumor ganas yang terdapat dalam Meskipun banyak kelebihan bronkoskop
segmen atau subsegmen bronkus. serat-optik, tidak berarti bahwa alat ini dapat
4. Pasien yang tidak dapat merebahkan diri menggantikan peran bronkoskop-kaku. Kedua
(kalau telentang akan sesak napas) pa.da alat ini saling mengisi, kekurangan dari
pasien dengan kelainan jantung, maka bronkoskop kaku diisi oleh bronkoskop serat-
bronkoskopi dilakukan pada pasien dalam optik.l0 Sebaliknya, kekurangan bronkoskop
posisi duduk. serat-optik dapat diganti oleh bronkoskop-kaku.
5. Pasien dengan trismus, tidak dapat mem- Sejak diperkenalkannya bronkoskop serat-
buka mulut, maka bronkoskopi serat optik optik, bronkoskop-kaku tidak dipakai sesering
dimasukkan melalui hidung. sebelumnya. Namun demikian pada keadaan
6. Pasien dengan kelainan vertebra servikal, tertentu bronkoskop kaku lebih dipilih, seperti:
sehingga tidak dapat dilakukan ekstensi 1. pada anak-anak, oleh karena trakea dan
leher pada pemeriksaan dengan bronkos- glotis masih sempit,
kop kaku, maka dilakukan pemeriksaan 2. pada perdarahan masif di paru,
dengan bronkoskop serat optik.s 3. mengisap sekret kental dari trakea dan
bronkus,
Kekurangan bronkoskop serat optik 4. untuk mengeluarkan bronkolit,
1. Penglihatan sering buram, oleh karena 5. untuk mengeksterpasi adenoma bronkus,
lensa kena hembusan napas atau tertutup 6. untuk mengeluarkan benda asing dari
sekret, meskipun sebelumnya telah diberi- trakba dan bronkus, terutama pada anak-
kan obat untuk pencegahannya. Diusaha- anak,
kan untuk menyemprotkan air melalui 7. pada keadaan trakea sempit, seperti pada
saluran di bronkoskop, dan kemudian diisap striktur trakea, penekanan dari luar atau
melalui alat pengisap yang ada di dinding tumor intra-lumen,
bronkoskop. Kadang-kadang cara ini tidak 8. fotografi pada trakea dan bronkus utama
banyak berhasil, sehingga pedu bronkos- serta orifisiumnya dengan memakai teleskop.
kop dikeluarkan dan dibersihkan di luar, Beberapa ahli mengatakan bahwa hasil
setelah itu dimasukkan lagi ke dalam laring pemotretan dengan bronkoskop-kaku lebih
dan trakea. Tindakan ini lebih mudah bila jelas daripada dengan bronkoskop serat-
bronkoskop kaku telah dipasang dulu di optik.
trakea kemudian bronkoskop serat optik
melalui bronkoskop kaku. Oleh karena itu seorang bronkoskopi
2. Sekret yang kental kadang-kadang tidak haruslah mahir mempergunakan bronkoskop
dapat diisap melalui alat pengisap yang ada kaku dan bronkoskop serat oPtik.
di bronkoskop serat optik.e
271
gumpalan darah sepanjang traktus trakea- Secara umum dapat terjadi komplikasi
bronkial,l b) hipoksemia, c) hiperkapnia berupa trauma laring, hipoksia, hiperkarbia,
akut, d) aritmia jantung e) infark miokard spasme bronkus. Gejala kardiovaskuler berupa
yang akut, f) dekompensasi jantung (payah aritmia atrial dan ventrikuler, iskemia miokard,
jantung). Beban tambahan pada bronkos- angina dan henti jantung. Mungkin terjadi
kopi dapat mengakibatkan dekompensasi peradangan dengan kenaikan suhu badan oleh
yang lebih buruk, g) radang akut saluran bakteriemia, pneumonia, kontaminasi isi rong-
napas (laringo{rakeo-bronkitis akut),e Bron- ga abses intrabronkial serta peradangan oleh
koskopi tidak dilakukan jika ada radang basil tbc, jamur dan virus.o't2
akut saluran napas, sebab mungkin dapat Pada pengisapan sekret intrabronkial,
menyebabkan ventilasi terganggu. Pada mungkin terjadi komplikasi berupa hipoksia dan
anak kecil yang tersangka aspirasi benda perdarahan.
asing dan menderita radang akut saluran Pada penyikatan bronkus dan biopsi
napas, sukar untuk menentukan diagnosis- bronkus atau paru dapat terjadi perdarahan,
nya, serta sukar untuk menentukan apakah perforasi bronkus/paru, pneumotoraks, sikat
akan dilakukan bronkoskopi atau tidak. e patah atau cunam patah.12
Akan tetapi dalam keadaan sumbatan Pada aspirasi jarum, komplikasi yang
saluran trakea'dan bronkus oleh benda mungkin terjadi ialah perdarahan, perforasi
asing, masih dipertimbangkan bronkoskpi pembuluh darah besar, hemo-mediastinum,
setelah ditanggulangi keadaan yang me- pneumomediastinum, pneumotoraks.t2
nyebabkan kontraindikasi itu. Keuntungan Terapi laser endobronkial mungkin me-
dan risiko harus dipertimbangkan sebaik- nyebabkan hipoksia, perdarahan, perforasi
baiknya, tergantung pada keadaan pasien. esofagus, bronkus atau paru, terbakar dan
menyebabkan kematian. 12
Pada pencucian bronkoalveolar dapat
KOMPLIKASI BRONKOSKOPI
terjadi demam, pneumonitis, perdarahan bron-
kial, spasme bronkus serta pneumotoraks.l2
Morbiditas dan mortalitas bronkoskopi
Pada saat pengambilan benda asing
antara prosedur yang menyertainya (niengam-
mungkin terjadi hemoptisis masif dan obstruksi
bil benda asing, penyikatan, biopsi) sangat
jalan napas.2'12
mudah, apabila dikerjakan dengan baik.
Komplikasi dengan pemakaian bronkos-
kop kaku dan bronkoskop serat optik sama. Daftar pustaka
Ada tambahan komplikasi pada pema-
kaian bronkoskop kaku, yaitu gigi goyah atau 1. Ballenger JJ. Diseases of the Nose, Throat, Ear,
copot, trauma pada mukosa saluran napas, Head and Neck 13thed. Lea and Febiger, Philadelphia,
edema subglotik dan perdarahan. 1985: p.1331-1353.
Pada perdarahan di bronkus utama lebih 2. Jackson C and Jackson LC. Bronchoesophagology,
baik penanggulangannya dengan bronkoskop WB Saunders Co, Philadelphia and London, 1958:
kaku dibanding dengan bronkoskop serat optik, p.152-221.
karena dengan bronkoskop kaku lebih mudah 3 Oho K and Anemiya R. Practical Fiberoptic
terlihat tempat perdarahan serta dapat di- Bronchoscopy 2^d ed. lgaku Shoin, Tokyo-London,
1 984
lakukan aplikasi topikal untuk menghentikan
perdarahan. '' 4 Zavala DC. Flexible Fiberoptic Bronchoscopy.
University of lowa, lowa city, 1978.
Komplikasi yang mungkin terjadi pada 5. Prakash UBS. lntroduction. ln: Prakash UBS (ed).
bronkoskopi, oleh obat premedikasi dan anes- Bronchoscopy, New York, Raven Press, 1994:2.
tesi (umum) ialah depresi pernapasan, apne, 6. Stell PM and Evan CC. Physiology of the larynx and
hipotensi, sinkope, reaksi alergi. Pada analgesia trachea-bronchial tree. ln: Bellantyne J and
lokal mungkrn terjadi henti napas, spasme Grovees J, (ed) Scott Brown's Diseases of the Ear,
laring, spasme bronkus, reaksi alergi, mual dan Nose, and Throat, 4th ed. Vol.1 Basic Sciences.
a'12 Butterworth & Co. London 1994: p.464-475
muntah.
274
7. Prakash UBS. And Dias-Fimenez. The Rigid (ed) Bronchoscopy, Raven Press, New York, 1994:
Bronchoscope ln: Prakash UBS (ed). Bronchoscopy. p.81.
Raven Press. New York, 1994: p.53. 11. Schild JA. And Snow JB. Jr Bronchology in
8. Prakash UBS and Kato H. The Flexible bron- Ballenger JJ. and Snow JB.Jr (eds) Otbrhino-
choscope. ln, Prakash UBS (ed). Bronchoscopy, laryngology. Head and Neck Surgery (1Sth edition).
Raven Press, New York. "1994: p.71. A Lea & Febiger BcDk. William and Wilkins, Baltimore,
9. Stradling. P. Diagnostic Eronchoscopy. An intro- Philadelphia, Hongkong, London, Munich, Sydney,
duction (4th ed) Churchill Livingstone, Edinburgh, Tokyo. 1996 : p.'1209-1220.
London and New York. 1981: p.22-23. 12. Stubbs. S.F and Brutinel WM. Complication of
10. Utz. J.P and Prakash. UBS. lndications for and Bronchoscopy. ln Prakash UBS. (ed) Bronchoscopy.
contraindications to Bronchoscopy. ln Prakash UBS. Raven Press New York. 1994:p.357.
275
Kanan
rlanr lanu
Ermtur er. kl.l
Trunlur ltum.diu!
mdius
lobui intarior
Lobu3 lntarioa
BAB XIII
KESULITAN MENELAN
DISFAGIA
r
Efiaty Arsyad Soepardi
Keluhan sulit menelan (disfagia), merupa- akibat peradangan mukosa esofagus, striktur
kan salah satu gejala kelainan atau penyakit di lumen esofagus, serta akibat penekanan lumen
orofaring dan esofagus. Keluhan ini akan esofagus dari luar, misalnya oleh pembesaran
timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelenjar getah
menelan dan gangguan transportasi makanan bening di mediastinum, pembesaran jantung,
dari rongga inulut ke lambung. Disfagia dapat dan elongasi aorta. Letak a. subklavia dekstra
disertai dengan keluhan lainnya, seperti odino- yang abnormal dapat menyebabkan disfagia
fagia (rasa nyeri waktu menelan), rasa panas yang disebut disfagia Lusoria. Disfagia
di dada, rasa mual, muntah, regurgitasi, hema- mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen
temesis, melena, anoreksia, hipersalivasi, batuk esofagus. Pada keadaan normal lumen eso-
dan berat badan yang cepat berkurang. Manifes- fagus orang dewasa dapat meregang sampai 4
tasi klinik yang sering ditemukan ialah sensasi cm. Keluhan disfagia mulaitimbul bila dilatasi ini
makanan yang tersangkut di daerah leher atau tidak mencapai diameter 2,5 cm.
dada ketika menelan. Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh
Berdasarkan penyebabnya, disfagia di- kelainan neuromuskular yang berperan dalam
bagi atas (1) disfagia mekanik, (2) disfagia proses menelan. Lesi di pusat menelan di
motorik, (3)disfagia oleh gangguan emosi. batang otak, kelainan saraf otak n.V, n.Vll, nlX,
Penyebab utama disfagia mekanik ada- n.X dan n.Xll, kelumpuhan otot faring dan lidah
lah sumbatan lumen esofagus oleh massa serta gangguan peristaltik esofagus dapat me-
tumor dan benda asing. Penyebab lain adalah nyebabkan disfagia.
277
Kelainan otot polos esofagus yang diper- baik, (2) upaya sfingter mencegah terham-
sarafi oleh komponen parasimpatik n. vagus burnya bolus ini dalam fase-fase menelan, (3)
dan neuron nonkolinergik pasca ganglion (post mempercepat masuknya bolus makanan ke
ganglionic noncholinergrc) di dalam ganglion dalam faring pada saat respirasi, (4) mencegah
mienterik akan menyebabkan gangguan kon- masuknya makanan dan minuman ke dalam
traksi dinding esofagus dan relaksasi sfingter nasofaring dan laring, (5) kerjasama yang baik
esofagus bagian bawah, sehingga dapat timbul dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong
keluhan disfagla. Penyebab utama dari disfagia bolus makanan ke arah lambung, (6) usaha
motorik adalah akalasia, spasme difus esofagus, untuk membersihkan kembali esofagus. Proses
kelumpuhan otot faring dan skleroderma esofagus. menelan di mulut, faring, laring dan esofagus
Keluhan disfagia dapat juga timbul bila secara keseluruhan akan terlibat secara ber-
terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa kesinambungan.
yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai globus Proses menelan dapat dibagi dalam 3
histerikus. fase : fase oral, fase faringal dan fase esofagal.
Patogenesis disfagia
FASE ORAL
Proses menelan merupakan proses yang
kompleks. Setiap unsur yang berperan dalam Fase oral terjadi secara sadar. Makanan
proses menelan harus bekerja secara ter- yang telah dikunyah dan bercampur dengan
integrasi dan berkesinambungan. Keberhasilan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini
mekanisme menelan ini tergantung dari beberapa bergerak dari rongga mulut melalui dorsum
faktor, yaitu (a) ukuran bolus makanan, (b) lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi
diameter lumen esofagus yang dilalui bolus, (c) otot intrinsik lidah.
kontraksi peristaltik esofagus, (d) fungsi sfingter Kontraksi m.levator veli palatini meng-
esofagus bagian atas dan bagian bawah dan akibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah
(e) kerja otot-otot rongga mulut dan lidah. diperluas, palatum mole terangkat dan bagian
lntegrasi fungsional yang sempurna akan atas dinding posterior faring (Passavant's
terjadi bila sistem neuro-muskular mulai dari ridge) akan terangkat pula. Bolus terdorong ke
susunan saraf pusat, batang otak, persarafan posterior karena lidah terangkat ke atas. Ber-
sensorik dinding faring dan uvula, persarafan samaan dengan ini terjadi penutupan naso-
ekstrinsik esofagus serta persarafan intrinsik faring sebagai akibat kcntraksi m.levator veli
otot-otot esofagus bekerja dengan baik, se- palatini. Selanjuhya terjadi konfaksi m.palatoglosus
hingga aktivitas motorik berjalan lancar. Ke- yang menyebabkan ismus fausium tertutup,
rusakan pada pusat menelan dapat menyebab- diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga
kan kegagalan aktivitas komponen orofaring, bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga
otot lurik esofagus dan sfingter esofagus mulut.
bagian atas. Oleh karena otot lurik esdfagus
dan sfingler esofagus bagian atas juga men-
dapat persarafan dari inti motor n. vagus, maka FASE FARINGAL
aktivitas peristaltik esofagus masih tampak
pada kelainan di otak. Relaksasi sfingter eso- Fase faringal terjadi secara refleks pada
fagus bagian bawah terjadi akibat peregangan akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus ma-
langsung dinding esofagus. kanan dari faring ke esofagus.
Faring dan laring bergerak ke atas oleh
kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tiro-
FISIOLOGI MENELAN hioid dan m.palatofaring.
Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedang-
Dalam proses menelan akan terjadi hal- kan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika,
hal seperti berikut, (1) pembentukan bolus plika ventrikularis dan plika vokalis tertutrrp
makanan dengan ukuran dan konsistensi yang karena kontraksi m.ariepiglotika dan m.aritenoid
278
obligus. Bersamaan dengan ini terjadi juga Jenis makanan yang menyebabkan dis-
penghentian aliran udara kg laring karena fagia dapat memberikan informasi kelainan
refleks yang menghambat pemapasan, sehingga yang terjadi. Pada disfagia mekanik mula-mula
bolus makanan tidak akan masuk ke dalam kesulitan menelan hanya terjadi pada waktu
saluran napas. Selanjutnya bolus makanan menelan makanan padat. Bolus makanan tersebut
akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula kadang-kadang perlu didorong dengan air dan
dan sinus piriformis sudah dalam keadaan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun
lurus. akan sulit ditelan. Bila sumbatan ini terjadi secara
progresif dalam beberapa bulan, maka harus
dicurigai kemungkinan adanya proses keganas-
FASE ESOFAGAL an di esofagus. Sebaliknya pada disfagia motorik,
yaitu pada pasien akalasia dan spasme difus
Fase esofagal ialah fase perpindahan esofagus, keluhan sulit menelan makanan padat
bolus makanan dari esofagus ke lambung. dan cairan terjadi dalam waktu yang bersamaan.
Dalam keadaan istirahat introitus esofagus Waktu dan perjalanan keluhan disfagia
selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas
bolus makanan pada akhir fase faringal., maka untuk diagnostik. Disfagia yang hilang dalam
terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga intro- beberap.a hari dapat disebabkan oleh pera-
itus esofagus terbuka dan bolus makanan dangan. Disfagia yang terjadi dalam beberapa
masuk ke dalam esofagus. bulan dengan penurunan berat badan yang
Setelah bolus makanan lewat, maka sfinger cepat dicurigai adanya keganasan di esofagus.
akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus Bila disfagia ini bedangsung bertahun.tahun
introitus esofagus pada waktu istirahat, se untuk makanan padat perlu dipikirkan adanya
hingga makanan tidak akan kembali ke faring. kelainan yang bersifat jinak atau di esofagus
Dengan demikian refluks dapat dihindari. bagian distal (lowe r e sophag e al m u scu I ar i ng).
Gerak bolus makanan di esofagus ba- Lokasi rasa sumbatan di daerah dada
gian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi dapat menunjukkan kelainan esofagus bagian
m.konstriktor faring inferior pada akhir fase torakal, tetapi bila sumbatan terasa di leher,
faringal. Selanjutnya bolus maKanan akan di- maka kelainannya dapat di faring, atau esofagus
dorong ke distal oleh gerakan peristaltik eso- bagian servikal.
fagus. Gejala lain yang menyertai,disfagia, se-
Dalam keadaan istirahat sfingter esofagus perti masuknya cairan ke,dalam hidung waktu
bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan minum menandakan adanya kelumpuhan otot-
rata-rata 8 milimeter Hg lebih dari tekanan di otot faring.
dalarir lambung, sehingga tidak akan terjadi
regurgitasi isi lambung.
Pemeriksaan fisik
Pada akhir fase esofagal sfingter ini akan
terbuka secara refleks ketika dimulainya Pemeriksaan daerah leher dilbkukan untuk
peristaltik esofagus servikal untuk mendorong melihat.dan meraba adanya massa tumor atau
bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah pembesaran kelanjar limfa yang dapat menekan
bolus makanan lewat, maka sfringter ini akan esofagus. Daerah rongga mulut perlu diteliti,
menutup kembali. apakah ada tanda-tanda peradangan orofaring
dan tonsil selain adanya massa tumor yang
dapat mengganggu proses menelan. Selain itu
Diagnosis
diteliti adanya kelumpuhan otot-otot lidah dan
Anamnesis arkus faring yang disebabkan oleh gangguan di
pusat menelan maupun pada saraf otak n.V,
Untuk menegakkan diagnosis, diperlukan n.Vll, n.lX, n.X dan n.Xll. Pembesaran jantung
anamnesis yang cermat untuk menentukan sebelah kiri, elongasi aorta, tumor bronkus kiri
diagnosis kelainan atau penyakit yang menye- dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum,
babkan timbulnya disfagia. juga dapat menyebabkan keluhan disfagia.
279
DISFAGIA OROFARING
Susyana Tamin
Gangguan menelan dapat terjadi pada stimulus proses menelan. Bila didapat mulut
ketidaknormalan setiap organ yang berperan kering (xerostomia), maka menelan akan lebih
dalam proses menelan. Dilihat dari fisiologi sukar. Pada fase persiapan oral yang meru-
proses menelan, disfagia dapat terjadi pada pakan fase pertama, makanan akan dikunyah
fase oral, fase faringal dan fase esofagal. dan dimanipulasi menjadi bolus kohesif ber-
Disfagia dapat menjadi ancaman serius bagi campur dengan saliva dan dilanjutkan dengan
kesehatian dan dapat meningkatkan risiko terjadi fase transportasi oral berupa pendorongan
aspirasi peumonia, malnutrisi, dehidrasi, penu- bolus yang telah terbentuk ke belakang (hipo-
runan berat badan dan sumbatan jalan napas. faring). Saat melewati pilar anterior, refleks
Salah satu risiko yang paling serius adalah menelan akan timbul dan makanan masuk ke
aspirasi pneumonia terutama dapat terjadi pada faring.
setiap kelainan yang mengenai organ yang Dampak yang timbul akibat ketidaknormalan
berperan pada fase oral dan fase faringal dan fase oral antara lain
gangguan pedahanan paru. Hiegene mulut yang
buruk juga berperan dalam terjadinya aspirasi
1. Keluar air liur (drooling = sialonhea) yang
disebabkan gangguan sensori dan motorik
pneumonia karena sekresi mulut mengandung
pada lidah, bibir dan wajah,
bakteri anaerob yang ikut teraspirasi bersama
dengan makanan. Hal ini. sering terjadi. pada 2. Ketidaksanggupan membersihkan residu
pasien dengan usia lanjut karena fungsi menelan makanan di mulut dapat disebabkan oleh
yang menurun, penyakit pada sistem saraf defisiensi sensori pada rongga mulut dan/
pusat seperti stroke, trauma kepala, serebral atau gangguan motorik lidah
palsi, penyakit Parkinson, multipel sklerosis, 3. Karies gigi yang mengakibatkan gangguan
dan penyakit neuromuskular seperti poliomielitis, distribusi saliva dan meningkatkan sensitiMtas
dermatomiositis, Myastenia Gravis, muskular gigiterhadap panas, dingin dan rasa manis.
distrofi, Myotonic Muscular Dystrophy (MMD), 4. Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman
Limb Girdle symdrome, Duchenne Muscular akibat keterlibatan langsung dari saraf
dystrophy. Penyakit motor neuron juga dapat kranial.
menyebabkan disfagia adalah amyotrophic lateral 5. Gangguan proses mengunyah dan ketidak-
sc/erosis, congenital spinal muscular atrophy, sanggupan memanipulasi bolus.
dan postpolio syndrome. Hal yang sama juga 6. Gangguan mendorong bolus ke farirrg
terjadi pada pasien dengan tumor kepala leher
dan keganasan yang telah menjalani operasi,
7. Aspirasi cairan sebelum proses menelan
radiasi maupun kemoterapi. Komplikasi radioterapi
dimulai yang terjadi karena gangguan
pada keganasan nasofaring dapat mempengaruhi motorik dari fungsi lidah sehingga cairan
fungsi menelan seperti terjadinya xerostomia, akan masuk ke faring sebelum refleks
menelan muncul
trismus, karies dentis, neuropati motorik dan
sensorik, fibrosis leher, pembentukan striktur 8. Rasa tersedak (cfroking) oleh batuk (coughing)
dan nekrosis jaringan dan serebral. pada saat fase faring.
Aktivitas fase oral adalah persiapan untuk Fase faringal dimulai pada saat refleks me-
memulai proses menelan. Saliva merupakan nelan muncul setelah akhir fase oral. Terjadinya
282
fase ini tidak dapat timbul secara volunter dan kan dengan pergerakan os hioid dan elevasi
tidak dapat berlangsung bila tidak timbul refleks laring ke arah atas dari lekukan tiroid.
menelan. Pernapasan terhenti selama fase
faring dan muncul kembali pada akhir fase ini. lll. Tahap tiga, bolus akan terdorong melewati
Dua keadaan yang penting dalam menjaga sfingter krikofaring dalam keadaan relaksasi
keamanan fase faring adalah : dan masuk ke esofagus.
1. Proteksi saluran napas yang adekuat selama Proses fisiologis yang terjadi berupa :
proses menelan sehingga makanan tidak 1. peristaltik faring
masuk ke jalan napas. 2. relaksasi sfingter krikofaring.
2. Penyelesaian satu seri proses menelan Peristaltik faring terjadi oleh karena relak-
berlangsung cepat sehingga pernapasan sasi otot dinding faring yang terletak di depan
dapat segera dimulai.
bolus, dilanjutkan dengan kontraksi otot di-
belakang bolus, yang akan mendorong bolus
Fase faringal dapat dibagi dalam 3 tahap.
dengan gerakan seperti gelombang.
l. Tahap pertama dimulai segera setelah timbul Sfingter krikofaring selalu dalam keadaan
refleks menelan berupa : kontraksi untuk mencegah masuknya udara ke
1. Kontraksi pilar dalam lambung.
2. Elevasi palatum mole Bila makanan telah melewati sfingter kriko-
3. Konstraksi otot konstiktor faring superior faring, fase esofagal dimulai dan otot faring,
yang menimbulkan penonjolan pada velum, laring dan hioid akan relaksasi, saluran
dinding faring atas napas terbuka dan dilanjutkan dengan proses
pernapasan.
Fungsi dari tahap pertama adalah untuk mem- Dampak ketidaknormalan pada fase faringal
bantu bolus masuk ke faring dan mencegah adalah choking, coughing dan aspirasi. Hal ini
masuknya bolus ke nasofaring atau kembali ke dapat terjadi bila :
mulut
1. Refieks menelan gagal teraktivasi sehingga
fase faring tidak bedangsung. Terjadi akibat
ll. Fase kedua, terjadi proses fisiologis berupa :
gangguan neurologi pada pusat proses
1. Kontraksi otot faring dengan peregangan
menelan di medulla atau saraf kranial
ke atas
sehingga terjadi ketidakstabilan saat me-
2. Penarikan pangkal lidah ke arah depan
nelan ludah dan timbul pengeluaran air liur
untuk mempermudah pasase bolus
serta penumpukan sekresi.
3. Elevasi laring karena kontraksi otot hioid
2. Refleks menelan terlambat, sehingga dapat
tepat di.bawah penonjolan pangkal lidah.
terjadi aspirasi sebelum proses menelan
4. Adduksi pita suara asli dan palsu
dimulai
5. Penutupan epiglotis ke arah pita suara.
3. Proteksi laring tidak adekuat akibal recunent
Fungsi dari tahap kedua adalah menarik bolus taryngeal paisy, efek operdsi pada struktur
ke arah faring sehingga dapat menyebar masuk orofaring, adanya pipa trakeostomi yang
ke valekula yang terletak di atas epiglotis membatasi elevasi laring, refleks batuk
sebelum didorong oleh gerakan peristaltik. dan batuk volunter lemah atau tidak ada.
Proteksi jalan napas terutama terjadi pada 3 4. Silent aspiration yailu aspirasi yang tidak
tempat yang berbeda : disadari tanpa gejala batuk yang terjadi
1. Pintu masuk laring (aryepiglottic folds) karena hilangnya /penurunan sensasi di
2. Pita suara palsu dan pita suara asli laring. Penyebab dari hilangnya. sensasi
3. Penutupan epiglotis secara umum pada daerah tersebut timbul
karena kelainan neurologi seperti penyakit
Bolus akan melewati dan mengelilingi epiglotis, vaskuler dan CVA (cerebrcvascular accident),
turun dan masuk ke sfingter krikofaring dilanjut- multipel sklerosis, penyakit Parkinson atau
283
terjadinya jaringan paM pasca operasi. Refleks konsistensi makanan dari jenis makanan
batuk tidak muncul untuk membersihkan cair sampai padat dan dinilai kemampuan
pita suara dari masuknya bahan/materi ke pasien dalam proses menelan. Tahap
saluran napas. pemeriksaan dibagidalam 3 tahap :
5. Peristaltik faring yang lemah atau tidak 1. Pemeriksaan sebelum pasien mene-
timbul mengakibafl<an aspirasi setelah proses lan Qtreswallowrng assessment) untuk
menelan berlangsung karena residu/ sisa menilai fungsi muskular dari oromotbr
makanan yang menetap dapat masuk ke dan mengetahui kelainan fase oral.
dalam saluran napas yang terbuka. Hal ini 2. Pemeriksaan langsung dengan mem-
berhubungan dengan penyakit neurologi berikan berbagai konsistensi makanan,
baik sentral maupun perifer dan jaringan dinilai kemampuan pasien dan diketiahui
parut pasca operasi. Peristaltik yang lemah konsistensi apa yang paling aman
dapat pula terjadi pada usia tua. untuk pasien
6. Sfingter krikofaring gagal .berelaksasi. 3. Pemeriksaan terapi dengan meng-
Aspirasi dapat terjadi karena penumpu.kan aplikasikan berbagai maneuver dan posisi
'bahan/makanan pada sfingter yang ter-
kepala untuk menilai apakah terdapat
tutup sehingga dapat masuk ke jalan peningkatan kemampuan menelan.
napas sedang mulai terbuka.
Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses
Pemeriksaan Penunjang fisiologi dasar seperti :
Untuk diagnosis selain anamnesis dan 1. Sensitivitas pada daerah orofaring dan
pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan peme- hipofaring yang sangat berperan da.lam
riksaan penunjang untuk diagnosis kelainan terjadinya aspirasi.
disfagia fase oral dan fase faring adalah: Spillage (prcswallowing leakagel : masuk-
nya makanan ke dalam hipofaring sebelum
1. Videofluoioskopi Swallow Assessment
refleks menelan dimulai sehingga mudah
(yFssj.
terjadi aspirasi.
Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified
Barium Swallow (MBSI adalah pemeriksa- 3 Residu: menumpuknya sisa makanan pada
an yang sering dilakukan dalam mengevaluasi daerah valekula, sinus piriformis kanan
disfagia dan aspirasi. Pemeriksaan ini dan kiri, poskrikoid dan dinding faring
menggambarkan struktur dan fisiologi me- posterioi sehingga makanan tersebut akan
nelan pada rongga mulut, faring, laring dan mudah masuk ke jalan napas pada saat
esofagus bagian atas. Pemeriksaan dilaku- proses menelan terjadi ataupun sesudah
kan dengan menggunakan bolus kecil de- proses menelan.
ngan berbagai konsistensi yang dicampur 4. Penetrasi : masuknya makanan ke vesti-
dengan barium. VFSS dapat untuk panduan bulum laring tetapi belum melewati pita
dalam terapi menelan dengan memberikan suara. Sehingga menyebabkan mudah masuk-
bermacam bentuk makanan pada berbagai nya makanan ke jalan napas saat inhalasi
posisi kepala dan melakukan beberapa 5. Aspirasi: masuknya makanan ke jalan
maneuver untuk mencegah aspirasi untuk napas melewati pita suara yang sangat
memperoleh kondisi optimal dalam proses berperan dalam terjadi komplikasi paru.
menelan.
2. FEES (Flexible Endoscopy Evaluation Daftar Pustaka
of Swallowingl
Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan de- 1. Langley J. The Normal Swallow. ln : Darvill GC ed.
ngan menggunakan nasofaringoskop serat Workirp with Swallowing Disorders. 1Oh ed. Bicnster,
optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis Oxon, Great Britain, Winslovv Press Ltd.1997:p.76€6.
284
ATRESIA ESOFAGUS DAN FISTULA Penyebab kelainan ini sampai saat ini
belum diketahui, tetapi dari beberapa laporan
TRAKEO-ESOFAGUS
kelainan ini dapat ditemukan dalam satu keluarga.
Esofagus alau fore gut dapat diidentifikasi
sebagai tabung pendek yang sempit pada Gejala dan tanda
minggu ketiga kehidupan mudigah. Di per-
tengahan minggu ketiga, lung bud mulai ber- Pada bayi baru lahir ditemukan pengum-
kembang sebagai penebalan epitel pada bagian pulan sekret di mulut dan dapat terjadi aspirasi
ventral pertengahan fore gut. berulang. Pada saat anak-anak diberi minum
Pemisahan lung bud dengan forc gut ter- timbul gejala tersedak, batuk, regurgitasi, gawat
jadi pada akhir minggu ketiga dan pemisahan napas dan sianosis.
sempurna terjadi pada akhir minggu keempat. Pada atresia esofagus yang terisolasi dan
Penyatuan seluruh segmen fore gut ke atresia esofagus yang disertai fistula trakeo-
dalam lung bud akan menyebabkan terjadinya esofagus di bagian proksimal biasanya tidak
atresia esofagus. ditemukan udara didalam lambung. Pada atesia
esofagus yang disertrai fistula trakeoesofagus di
Kegagalan pemisahan saluran napas dan
bagian distal, karena udara masuk ke lambung,
saluran cerna pada minggu keempat akan
ditemukan gejala perut kembung.
menyebabkan terjadinya fistula trakeo-eso-
fagus tanpa disertai atresia esofagus.
Dragnosls
Kasifikasi dan insidens Pada bayi baru lahir biasanya dimasuk-
kan kateter yang lembut ukuran 8-10 French
Delapan puluh lima persen anak dengan
melalui hidung sampai ke lambung untuk
atresia esofagus dan 32o/o anak dengan atresia
mengaspirasi cairan lambung. Jika kateter
esofagus yang disertrai fistula takeoesofagus
tidak dapat masuk dan cairan lambung yang di
ditemukan pada kehamilan dengan hidramnion.
aspirasi jumlahnya lebih dad 30 ml, kita harus
Kelainan ini ditemukan 1 di antara 3000 - 5000
curiga akan adanya kelainan.
kelahiran hidup.
Pada atresia esofagus yang terisolasi
Atresia esofagus yang terisolasi biasanya biasanya kateter tidak dapat masuk dan kateter
ditemukan sebanyak 7,7o/o. Alresia esofagus tersebut akan melingkar kembali ke hipofaring.
yang disertai fistula trakeoesofagus di bagian Pada fistula trakeoesofagus yang ter-
distal ditemukan sebanyak 86,5%. Fistula isolasi diagnosis ditegakkan dengan mela-
trakeoesofagus yang terisolasi ditemukan kukan pemeriksaan esofagoskopi. Bila fistel itu
sebanyak 4,2o/o. Alresia esofagus yang disertai besar pada esofagoskopi kadang-kadang fistel
fistula trakeoesofagus di bagian proksimal itu dapat ditemukan. Bila fistel kecil untuk
ditemukan sebanyak 0,8%. Atresia esofagus melihat adanya fistel digunakan zat wama biru
yang disertai fistula trakeo-esofagus di bagian metilen yang disemprot<an melalui pipa endohakea
proksimal dan distal ditemukan sebanyak ke trakea. Pada esofagoskopi akan tampak
0.7%. mukosa esofagus bagian anterior berwama
286
Gambar 1.
(A) atresla esofagus dengan flstula trakeoosofagus dl baglan dlstd (88,5%), (B) atresla esofagus
terlsolasl (7,7yc1, (Cl flstula bakeo+sofagus terlsolasl (4,2%), (D) atroEla esofagus dengan flstula
trakeo-esofagus dl baglan prokslmal (0,8%), (E) atresla esofagus dengan flstula Fakeoesofagus
Dl baglan prokslmal dan dlstal (0,7%).
(Dikutip dari Adkins)
287
biru, tetapi kadang-kadang tempat fistelnya tidak Divertikulum esofagus mungkin merupa-
terlihat. kan divertikulum asli (true divediculum) alau
Pada bayi yang dicurigai menderita atresia divertikulum palsu (false divefticul u m).
esofagus terisolasi dimasukkan kateter ukuran Pada divertikulum asli seluruh lapisan din-
8-10 French yang dibasahi dengan kontras ding esofagus yang normal ditemukan, sedang-
lipiodol melalui hidung sampai ke esofagus. kan pada divertikulum esofagus palsu hanya
Kemudian dibuat foto Rontgen antero-posterior
lapisan mukosa dan submukosa esofagus
mulai dari kepala, leher dan abdomen. Pada yang ditemukan.
atresia esofagus yang terisolasi akan tampak
kateter tersebut melingkar di daerah atresia, Selain itu divertikulum esofagus menurut
dan tidak tampak adanya udara di lambung. cara terbentuknya dapat digolongkan menjadi
Fistula trakeoesofagus yang terisolasi jika tiga bagian yaitu divertikulum desakan (pulsion
fistelnya besar dapat dilihat dengan esofago- divefticulum), divertikulum tarikan (traction
gram (menggunakan kontras lipiodol). Pada divefticulum) dan divertikulum kongenital.
foto Rontgen antero-posterior akan terlihat
lambung berisi udara dan kadang-kadang di- Patogenesls
temukan gambaran aspirasi pada paru.
Divertil<ulum desakan (pulsion diverticulum)
Penatalaksanaan merupakan divertikulum palsu yang terjadi
akibat cacat (detect) otot antara serat oblik dari
Jika diagnosis atresia esofagus dan fistula
trakeoesofagus telah ditegakkan pasien diper- otot konstriktor inferior faring dengan serat
siapkan untuk operasi. Sebelum operasi, dibuat transversal dari otot krikofaring. Akibat desak-
foto toraks untuk melihat adakah anomali jan- an pada saat menelan mukosa terdorong ke-
tung atau arkus aorta yang terletak di sebelah luar membentuk kantong yang makin lama
kanan. Jika tidak terdapat anomali jantung dan makin membesar, sehingga terbentuk diverti-
kelainan letak arkus aorta, dilakukan operasi kulum yang terletak di antara esofagus dan
torakotomi lateral dari sebelah kanan. tulang belakang.
Pada atresia esofagus dilakukan anas- Divertikulum tarikan (traction divefticulum)
tomosis, sedangkan pada fistula esofagus di- merupakan divertikulum asli yang biasanya
lakukan penutupan fistel dan anastomosis. berasal dari proses peradangan yang berde-
katan dengan esofagus, di tempat terbentuk
kontraktur jaringan ikat pada dinding esofagus
DIVERTIKULUM ESOFAGUS yang kemudian menarik dinding esofagus ke
arah luar.
Divertikulum esofagus merupakan kan-
tong yang terdapat di lumen esofagus.
Etiologi
Obt konstiktor
- inferior
Terapi dapat dilakukan dengan memberi Keadaan ini akan mengakibatkan terben-
diet tinggi kalori, medikamentosa, tindakan tuk aliran kolateral antara vena koronari dari
dilatasi, psikoterapi dan operasi esofago- sistem portal {engan vena azygos.
kardiomiotomi (operasi Heller). Selain itu akibat melemahnya jaringan
Pemberian medikamentosa hanya dapat penunjang di daerah submukosa esofagus dan
menghilangkan gejala untuk waktu yang sing- timbulnya tekanan negatif intra-torakal pada
kat dan hasilnya kurang memuaskan. Obat- saat inspirasi akan mendorong terbenfuknya
obat yang digunakan daBat berupa preparat varises esofagus.
nitrit, antikolinergik dan penghambat adre-
nergik. Akhir-akhir ini digunakan obat nifedipine
Gejala
yang bersifat kalsium antagonis, karena di-
anggap ion kalsium dapat mengaktifkan serat Gejala yang biasanya ditemukan adalah
olol (m yofi b ri I) esofag us. hematemesis dan melena serta perdarahan
Dilatasi dan operasi bertujuan untuk masif yang dapat menyebabkan syok atau
menghilangkan gejala sumbatan dengan cara kematian.
melemahkah sfingter esofagus bawah. Dilatasi Karena penyebab varises esofagus yang
dapat dilakukan dengan businasi atau balon terbanyak adalah sirosis hepatis, gejala-gejala
dilator dengan menggunakan tekanan udara sirosis hepatis berupa ikterus, asites, splene
(pneumatik balon) atau tekanan air (hidrostatik megali, hepatomegali mungkin ditemukan.
balon). Operasi esofagokardiomiotomi trans-
torasis (operasi Heller) paling sering dilakukan.
Tujuan operasi adalah untuk melemahkan Lokasi
sfingter, sehingga bagian yang sempit dapat Pada pasien hipertensi portal varises
berelaksasi secara adekuat. esofagus biasanya ditemukan pada daerah
duapertiga bawah esofagus, pada daerah taut
esofagus-gaster (gastro-esophageal junction)
VARISES ESOFAGUS dan di daerah fundus lambung.
Varises yang ditemukan pada daerah
Varises esofagus adalah vena yang me- sepertiga atas esofagus torakal biasanya di-
lebar di dinding esofagus. sebabkan oleh tumor mediastinum yang diser-
Varises esofagus dapat diklasifikasikan tai dengan obstruksi vena cava superior. Pada
menjadi 2 golongan, yaitu varises esofagus pasien biasanya ditemukan sumbatan vena di
akibat hipertensi portal dan varises esofagus daerah servikal, sianosis pada daerah muka
tanpa hipertensi portal. Varises esofagus dan leher, serta edema.
akibat hipertensi portal dapat disebabkan oleh
kelainan supra-hepatik, misalnya trombosis Dlagnosls
vena hepatik, obstruksi vena azygos atau vena
cava superior. Kelainan intra-hepatik, misalnya Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala
sirosis hepatis, neoplasma, sedangkan kelain- klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
an ekstra-hepatik, misalnya trombosis intra- radiologik dan esofagoskopi.
lumen, fistula arteri-vena, kompresi dari luar
akibat tumor, pembqsaran kelenjar limfa
pankreatitis.
Pe me riksaan laboratoriu m
' Pemeriksaan laboratorium yang perlu
Pafogenesls dilakukan ialah pemeriksaan darah rutin, uji
faal hati dan urine rutin.
. Akibat obstruksi aliran sirkulasi balik ke
daerah hati, terjadi peninggian tekanan di vena
porta yang mengakibatkan aliran darah ke Pe me riksa a n radiolog i k
jantung kanan tidak dapat mengikuti aliran Pemeriksaan radiologik esofagus dengan
darah yang normal. kontras barium hanya bermanfaat untuk pen-
292
TUMOR ESOFAGUS
Terapimedik
Tumor yang berasal dari epitel misalnya tangkai atau tidak. Selain itu esofagoskopi
papiloma, polip, adenoma dan kista, sedang- dipedukan untuk melihat asal dari tumor yang
kan tumor yang non-epitel misalnya leiomioma, bertangkai. Hal ini diperlukan untuk tindakan
fibromioma, lipomioma, fibroma, hemangioma, bedah.
limfaangioma, lipoma, mixofibroma dan neuro-
fibroma.
Tumor yang non-epitel dapat bertangkai Penatalaksanaan
(pedunculated tumor) atau tidak bertangkai Terapi tumor jinak esofagus adalah de-
(sess/e tumor). ngan pembedahan. Teknik operasi (pengang-
Tumor jinak esofagus yang sering ditemu- katan tumor) tergantung dari ukuran tumor,
kan adalah leiomioma. 'l
lokasi tumor, fiksasi mukosa dan apakah lam-
bung sudah terkena.
Gejala Jika tumor terletak di daerah sepertiga
tengah esofagus dilakukan operasi torakotomi
Tidak ada gejala yang khas dari tumor dari sisi sebelah kanan, jika tumor tedetak di
jinak esofagus. Gejala sumbatan akan timbul daerah sepertiga distal esofagus dilakukan
jika ukuran tumor besar. Disfagia terjadi secara operasi torakotomi dari sisi sebelah kiri.
lambat tergantung dari besarnya tumor.
Kadang-kadang ditemukan rasa tidak enak
di epigastrium dan substernal, rasa penuh dan TUMOR GANAS
sakit yang menjalar ke punggung dan bahu,
muntah dan mual serta regurgitasi. Tumor ganas esofagus secara histologik
digolongkan menjadi karsinoma sel skuamosa,
adenokarsinoma, karsinosarkoma dan sarkoma.
DiagAg,St's
Karsinoma sel skuamosa rnerupakan tumor
':.fr.l
.:,:;. saan fisik dan pemeriksaan labo. ganas esofagus yang paling sering ditemukan.
iati;ii banyak membantu dalam mene-
gakkan diagnosis. Untuk ini diperlukan peme-
Etiologi
riksaan radiologik dan esofagoskopi. Diagnosis
pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi dan Penyebab tumor ganas esofagus sampai
sitologi. saat ini belum diketahui. Beberapa faktor yang
erat hubungannya dengan timbulnya karsino-
Pemeriksaan radiologik ma esofagus adalah makanan yang mengan-
dung zat yang bersifat karsinogenik, misalnya
Biasanya dilakukan pemeriksaan Rontgen nitrosamin, alkohol, tembakau dan makanan
esofagus dengan kontras barium (esofago- yang telah berjamur.
gram). Pada foto akan tampak gambaran cacat
isi yang licin (smooth ftlling defect). Jika tumor-
Gejala
nya besar aka4 tampak gambaran mukosa
yang ireguler dan cacat-isi berlobus (obulated Gejala tumor ganas esofagus dapat di-
filling defect) disertai dengan dilatasi esofagus. golongkan dalam gejala sumbatan, gejala pe-
CT scan dapat mempedihatkan lokasi nyebaran tumor ke mediastinum dan gejala
tumor di esofagus dan menyingkirkan adanya metastasis ke kelenjar limfa.
limfadenopati mediastinal atau kelainan pato- Gejala sumbatan dapat berupa disfagia
logis lainnya. yang progresif, regurgitasi dan penurunan benat
badan.
Pemeiksaan esofagoskopi Gejala penye,baran tumor ke mediastinum
akan menyebabkHn suara parau, nyeri di
Dengan esofagoskopi'dapat ditentukan daerah retrostemal, nyeri di daerah punggung,
lokasi tumor serta melihat apakah tumor ber- di daerah servikal dan gejala bronkopulmoner.
297
Gejala metastasis ke kelenjar limfa dapat atau putih keabu-abuan, ireguler dan mudah
berupa terabanya massa tumor di daerah berdarah. Dengan esofagoskopi dapat dilaku-
supraklavikula. kan pengambilan biopsi dan sitologi.
Gejala dini tumor ganas esofagus dapat
berupa bolus makanan terasa tertahan di suatu
tempat pada saat menelan, rasa nyeri pada STADIUM TUMOR
waktu menelan yang dapat menjalar ke telinga,
tenggorok, dada dan lengan serta spasme The American Joint Committee on Cancer
esofagus di bagian proksimal dari tumor. Stagrng 1987 membagi stadium tumor ber-
Gejala disfagia biasanya timbuljika lumen dasarkan TNM sistem. T adalah tumor primer,
esofagus sudah terisi massa tumor lebih dari N adalah pembesaran kelenjar limfa regional
50o/o. Pada permulaan disfagia terjadi bila dan M adalah metastasis jauh.
pasien makan makanan padat. Dengan mening- TNM sistem dapat ditegakkan dari hasil
kahya derajat sumbatan pasien akan menge- pemeriksaan klinis, esofagoskopi dan CT scan.
luh sulit menelan makanan lunak dan akhimya
makanan cair.
Jika tumor telah menginfiltrasi trakea akan Penatalaksanaan
timbul gejala batuk, stridor ekspirasi dan sesak
napas. Pengobatan tumor ganas esofagus ter-
gantung pada lokasi tumor, jenis tumor dan
adanya metastasis.
Diagnosis Pengobatan yang diberikan dapat berupa
tindakan operasi, radioterapi, kemoterapi, operasi
Diagnosis pasti ditegakkan dengan me-
lakukan biopsi dari massa tumor atau peme- dan radioterapi, operasi dan kemoterapi'serta
riksaan sitologik. Biopsi dan sitologi dapat di- operasi, radioterapi dan kemoterapi.
lakukan dengan pemeriksaan esofagoskopi de- Tindakan operasi dapat dilakukan untuk
ngan esofagoskop serat optik atau esofagoskop tujuan kuratif dan paliatif. Pada tumor stadium
kaku figid). dini dilakukan operasi Enbloc esophagectomy.
Pada tumor stadium lanjut pengobatan hanya
bersifat paliatif dengan melakukan operasi by
Pemeriksaan radiologik pass berupa end to end esophagogastrostomy
atau srde to end esophagocolostomy.
Biasanya dilakukan pemeriksaan Rontgen
Kadang-kadang dilakukan pemasangan
esofagus dengan kontras barium (esofago- prostesis misalnya menggunakan pipa Celestine
gram). Tanda yang khas adalah lumen yang
dan dilanjutkan dengan pemberian radioterapi
sempit dan ireguler serta terdapat kekakuan paliatif dengan tujuan agar pasien masih dapat
dinding esofagus. Pada tumor yang eksofitik
menikmati makan per oral.
dan berbentuk polipoid akan tampak gambaran
cacat-isi (filling defecl) yang multipeldan ireguler.
Esofagogram dengan kontras ganda dapat Daftar pustaka
memperlihatkan adanya lesi tumor yang kecil.
Pemeriksaan CT scan dan MRI dapat 1. AdkitE JC. Cong€nital rnalfunnalirns of tne esophagus.
membantu menegakkan diagnosis dengan te- ln: Bluestone CD, Stool SE, Sheets MD eds. Pediatic
pat. CT scan dapat menentukan ukuran tumor otolaryngology 3d Ed. Vol ll, WB Saunders Co;
1996.p.1 121-30.
primer dan mencari adanya pembesaran ke-
lenjar limfa di sepanjang esofagus.
2. Ballenger JJ. Diseases of the nose, throat, ear head
and neck 15th Ed. Lea and Febiger, Philadelphia
1996.p.1221-35.
Pemeiksaan esofagoskopi 3. Drakeley MJ. The esophagus in otolaryngology.
ln: Ken AG; Groves JJ (eds). Scott Brown's
Pada esofagoskopi tumor ganas esofa- Otolaryngology 5h Ed, Vol V. Buttenrvorth & Co. Ltd,
gus yang eksofitik akan tampak benrama merah '1987.p.392414.
298
4. Jackson C and Jackson L. BrcnchoesophaSolosy. 7. Skinner DB, Belley RHR. Management of Eso
WB Saunders Go. Philadelphia ard London, 1958. phageal Disease. WB Saunders Co 1998.p.45&&4.
5. Postlethwail RW. Suryery of the esophagus. 8. Skinner DB, B€tsey RHR. lvlanagement d Esophaged
Appleton€entury Grofts, 1979.p.77 -177. Disease. WB Saunders Co, 1988.p.499-532.
6. Riding KH, Bluestone CD. Bums and acquired 9. Savary M, Miller G. The Esophagus Gassman AG,
strictures of the asophagus. ln: Bluestone CD, Stool Salothum Switzedand, 1978.
SE, Scheets MD (eds). Pediatric otolaryngology 3d 10. Skinner DB. Management of esophageal diseases.
Ed. Vol ll, WB Saunders Co, 1996.p.115768. WB Saunders Co, 1988.p.79&801.
299
solution). Pada penelitian binatang in vitro dan makanan atau ludah, hipersalivasi, regurgitasi
in vivo, bila baterai berada dalam lingkungan dan muntiah. Kadang-kadang ludah berdarah.
yang lembab dan basah, maka pengeluaran Nyeri di punggung menunjukkan tanda
elektrolit akan terjadi dengan cepat, sehingga perforasi atau mediastinitis. Gangguan napas
terjadi kerusakan jaringan (fssue saponification) dengan gejala dispne, stridor dan sianosis ter-
dengan ulserasi lokal, perforasi atau pemben- jadi akibat penekanan trakea oleh benda asing.
tukan striktur. Absorbsi bahan metal dalam Pemeriksaan fisik, terdapat kekakuan
darah menimbulkan toksisitas sistemik. Oleh lokal pada leher bila benda asing terjepit akibat
karena itu benda asing batu baterai harus edema yang timbul progresif. Bila benda asing
segera dikeluarkan. ireguler menyebabkan perforasi akut, didapat-
kan tanda pneumomediastinum, emfisema leher
dan pada auskultasi terdengar suara getaran di
Diagnosrs
daerah prekordial atau interskapula. Bila terjadi
Diagnosis benda asing di esofagus di- mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau
tegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke
klinis dengan gejala dan tanda, pemeriksaan rongga pleura dan pneumotoraks jarang ter-
radiolggik dan endoskopik. Tindakan endos-
jadi, tetapi dapat timbul sebagai komplikasi
kopi dilakukan untuk tujuan diagnostik dan tindakan endoskopi.
terapi. Pada anak-anak, gejala nyeri atau batuk
dapat disebabkan oleh aspirasi ludah atau
Diagnosis tertelan benda asing, harus
minuman dan pada pemeriksaan fisik didapat-
dipertimbangkan pada setiap anak dengan
kan ronkhi, mengi (wheezing), demam, abses
iiwayat rasa tercekik (choking), rasa tersumbat
leher atau tanda emfisema subkutan. Tanda
di tenggorok (gagging), batuk, muntah. Gejala-
gej'ala ini diikuti dengan disfagia, berat badan
lanjut, berat badan menurun dan gangguan
pertumbuhan. Benda asing yang berada di
menurun, demam dan gangguan napas. Harus
daerah servikal esofagus dan di bagian distal
diketahui dengan baik ukuran, bentuk dan jenis
krikofaring, dapat menimbulkan gejala obstruksi
benda asing dan apakah mempunyai bagian
yang tajam. saluran napas dengan stridor, karena menekan
dinding trakea bagian posterior (tracheo-
esophageal pafty wall), radang dan edema
Gejala dan tanda periesofagus. Gejala aspirasi rekuren akibat
obstruksi esofagus sekunder dapat menim-
Gejala sumbatan akibat benda asing eso- bulkan pneumonia, bronkiektasis dan abses
fagus tergantung pada ukuran, bentuk dan pars.
jenis benda asing, lokasi tersangkutnya benda
asing (apakah berada di daerah penyempitan
Komplikasi
esofagus yang normal atau patologis), kom-
plikasi yang timbul akibat benda asing tersebut Benda asing dapat menimbulkan laserasi
dan lama benda asing tertelan. Gejala per- mukosa, perdarahan, perforasi lokal dengan
mulaan benda asing esofagus adalah rasa abses leher atau mediastinitis. Perforasi esofagus
nyeri di daerah leher bila benda asing ter- dapat menimbulkan selulitis lokal, fistel trakeo-
sangkut di daerah servikal. Bila benda asing esofagus. Benda asing bulat atau tumpul dapat
-,tersangkut di esofagus bagian distal timbul juga menimbulkan perforasi, sebagai akibat
fasa tidak enak di daerah substernal atau nyeri sekunder dari inflamasi kronik dan erosi.
di'punggung. Jaringan granulasi di sekitar b-enda asing tim-
Gejala disfagia bervariasi tergantung, bul bila benda asing berada di esofagus dalam
pada ukuran benda asing. Disfagia lebih berat waktu yang lama.
bila telah terjadi edema mukosa yang mem- Gejala dan perforasi esofagus
perberat sumbatan, sehingga timbul rasa sum- servikal dan torakal -d.
oleh karena benda asing
batian esofagus yang persisten. Gejala lain ialah atau alat, antara lain emfisema subkutis atau
odinofagia yaitu . rasa nyeri ketika menelan mediastinum, krepitasi kulit di daerah leher
301
atau dada, pembengkakan leher, kaku leher, Pemeriksaan esofagus dengan kmfas sebaik-
demam dan menggigil, gelisah, nadi dan per- nya tidak dilakukan pada benda as*ng r*opak
napasan cepat, nyeri yang menjalar ke pung- karena densitas benda asing biasan),a sarn€r
gung, retrosternal dan epigastrium. Bila terjadi dengan zat kontras, sehingga akan mennrlit-
perforasi ke pleura dapat timbul pneumotoraks kan penilaian ada tidaknya benda asing. Risiko
atau pyotoraks. lain adalah terjadi aspirasi bahan konbas.
Bahan kontras Barium lebih baik danpada zal
kontras yang larut di ai (water soluile ontrcd|
Pemeriksaan radiologik
seperti Gastrografin, karena sifatnya kurang
Foto Rontgen polos esofagus servikal dan toksis terhadap saluran napas bila terjadi
torakal anteroposterior dan lateral, harus dibuat aspirasi kontras, sedangkan gastrofragin ber-
pada semua pasien yang diduga tertelan sifat mengiritasi paru. Oleh karena itu pema-
benda asing. Benda asing radioopak seperti kaian kontras Gastrografin harus dihindari
uang logam, mudah diketahui lokasinya dan terutama pada anak-anak.
harus dilakukan foto ulang sesaat sebelum Xeroradiografi dapat menunjukkan gam-
tindakan esofagoskopi untuk mengetahui ke- baran penyangatan (enhancement) pada daerah
mungkinan benda asing sudah pindah ke pinggir benda asing.
bagian distal. Letak uang logam umumnya CT Scan esofagus dapat menunjukkan
koronal, maka hasil foto Rontgen servikal / gambaran inflamasi jaringan lunak dan abses.
torakal pada posisi PA akan dijumpai bayang- MRI (Magnetic resonance imaging) dapal
an radioopak berbentuk bundar, sedangkan menunjukkan gambaran semua keadaan pato-
pada pasien lateral berupa garis radioopak logik esofagus.
yang sejajar dengan kolumna vertebralis. Bagaimanapun juga, tanpa bukti radio-
Benda asing seperti tulang, kulit telur dan lain- logik, belum dapat menyingkirkan adanya benda
lain cenderung berada pada posisi koronal asing di esofagus.
dalam esofagus, sehingga lebih mudah dilihat
pada posisi lateral. Benda asing radiolusen Penata!aksanaan
seperti plastik, aluminium dan lain-lain, dapat
diketahui dengan tanda inflamasi periesofagus Benda asing di esofagus dikeluarkan de-
atau hiperinflamasi hipofaring dan esofagus ngan tindakan esofagoskopi dengan meng-
bagian proksimal. gunakan cunam yang sesuai dengan benda
Foto Rontgen toraks dapat menunjukkan asing tersebut. Bila benda asing telah berhasil
gambaran perforasi esofagus dengan emfi- dikeluarkan harus dilakukan esofagoskopi
sema servikal, emfisema mediastinal, pneumo- ulang untuk menilai adanya kelainan-kelainan
toraks, pyotoraks, mediastinitis, serta aspirasi esofagus yang telah ada sebelumnya. Benda
pneumonia. asing tajam yang tidak berhasil dikeluarkan
Foto Rontgen leher posisi lateral dapat dengan esofagoskopi harus segera dikeluarkan
menunjukkan tanda perforasi, dengan trakea dengan pembedahan, yaitu servikotomi, torako-
dan laring tergeser ke depan, gelembung udara tomi atau esofagotomi, tergantung lokasi benda
di jaringan, adanya bayangan cairan atau abses asing tersebut. Bila dicurigai adanya perforasi
bila perforasi telah berlangsung beberapa hari. yang kecil segera dipasang pipa nasogaster
Gambaran radiologik benda asing batu agar pasien tidak menelan, baik makanan
baterai menunjukkan pinggir bulat dengan maupun ludah dan diberikan antibiotika ber-
gambaran densitas ganda, kaiena bentuk spektrum luas selama 7-10 hari untuk men-
bilaminer. Foto polos sering tidak menunjukkan cegah timbulnya sepsis. Benda asing tajam
gambaran benda asing, seper,ti daging dan yang telah masuk ke dalam lambung dapat
tulang ikan, sehingga memerlukan pemeriksa- menyebabkan perforasi di pylorus. Oleh karena
an esofagus dengan kontras (esofagogram). itu perlu dilakukan evaluasi dengan sebaik-
Esofagogram pada benda asing radiolusen baiknya, untuk mendapatkan tanda perforasi
akan memperlihatkan'filling defect persistent". sedini mungkin dengan melakukan pemerik-
302
Refluks Gastro Esofagus (RGE) didefinisi- belakang hidung (post nasal dnp), rinofaringitis
t 3-t s
kan sebagai aliran retrograd isi lambung ke nonspesifik, sinusitis rekuren.t-6'
dalam esofagus. Merupakan proses fisiologis PRGE pada bayi dan anak-anak sering
yang terjadi secam intermitten terutiama setelah dibawa ke ahli THT dengan gejala dan kelainan
makan. Oleh sebab itu disebut juga sebagai rinosinusitis kronik, batuk kronik, suara serak,
refluks gastroesofagus fisiologik atau refluks sering meludah, rasa tercekat di faring (globus
gastro esofagus asimtomatik. Refluks gastro pharyngeus), disfagia orofaring, otitis media
esofagus pada bayi dan anak-anak adalah rekuren, batuk berulang atau batuk spasme,
proses fisiologis dan fungsional. Pada bayi kelainan laring seperti laringomalasia, stridor
normal dan sehat sering terjadi dan biasanya dan pseudolaringomalasia, stenosis subglotis.3'1c1e
menghilang. Proses ini akan menghilang sendiri
(self limited) pada usia 6-12 bulan. Penyakit
Refluks Gastro Esofagus (PRGE) disebut se- PATOFISIOLOGI PRGE
bagai refluks gasfo esofagus patologik atiau
relluks gasto esofagus simtomatik, merupakan PRGE dapat berupa gangguan fungsional
kondisi yang kronik dan berulang, sehingga G 90% kasus) atau gangguan sfuktural (J'l0Vo
menimbulkan perubahan patologi pada traktus kasus). PRGE menimbulkan gejala refluks yang
aerodigestif atas dan organ lain di luar disebabkan oleh disfungsi sfingter esofagus
esofagus.l'e Penyakit refluks gastro esofagus bawah (SEB), sedangkan PRGE strukturalgejala
pada bayi dan anak-anak merupakan proses reffuks menimbulkan kerusakan mukosa esofagus.
patologik yang lebih serius dan harus dipikirkan SEB berperan penting dalam patofisiologi refluks.
diagnosis bandingnya dengan penyakit traktus Pada orang normal/sehat SEB mencegah aliran
gastrointestinal atas, alergi, penyakit metabolik, retrograd refluksat dari lambung ke dalam eso-
infeksi, renal dan susunan saraf pusat.e'10 fagus dengan mempertahankan sawar (barier),
Manifestasi klinis PRGE di luar esofagus yang berupa perbedaan tekanan antara eso-
didefinisikan sebagai Refluks Ekstra Esofagus fagus dan lambung. Tekanan intraabdomen
(REE).6€ lstilah Refluks Laringo Faring (RLF) lebih tinggi daripada tekanan inbatoraks. Tekanan
adalah REE yang menimbulkan manifestasi SEB pada individu normal 25-35 mmHg .1'2'20'21
penyakitpenyakit oral, faring, laring dan pap.TJr-tr
REE telah dianggap berperan penting pada Patogenesis PRGE rnerupakan peristiwa multi-
banyak penyakit saluran napas atas dan paru. faktor yang dipengaruhi oleh :
Oleh karena itu ahli THT harus mewaspadai - Perubahan anatomi dari sawar refluks,
adanya hubungan yang kompleks untuk me- antiara lain sfi:kfur diaftagma, krura diaftag-
negakkan diagnosis dan terapi REE akibat PRGE. rnalika, ligannn ftenoesofagus, sudut gaste
Pasien REE akibat PRGE sering datang ke ahli esofagus, katup jabir mukosa (mucr,sal flap
THT dengan keluhan tenggorok rasa nyeri dan vafue), panjang esofagus intaaMomind,
kering, rasa panas di pipi, sensasi ada yang hiatus hemia luncur (slUing hiatus hemia)
menyumbat (globus sensation), kelainan laring dan hernia paraesofagus.
dengan suara serak, batuk kronik, asma. Sering - Komponen fisiologi antara lain sfingter eso-
diobati sebagai Rinitis non alergi dengan sekret fagus bawah (SEB), perbedaan tekanan
304
guan struktural esofagus dengan gejala tanda neurologik akibat refluks dikenal dengan Sindrorn
bahaya (alarm symptoms) yang serius.yaitu Sandifer yaitu memiringkan kepala, leher teleng
nyeri dada, disfagia, odinofagia, gejala sistemik dan postur opistotonik.
seperti berat badan menurun, sehingga perlu PRGE sekunder: dihubungkan dengan faktor
dilakukan pemeriksaan yang lebih ekstensif predisposisi PRGE, seperti:
sebelum ditegakkan diagnosis PRGE. Tes
diagnosis dilakukan bila diagnosis klinis PRGE
- Gangguan neurologi, dengan mekanisme
yang berbeda dari PRGE fungsional, sering
meragukan dan diduga terjadi komplikasi.
dikaitkan dengan spastisitas otot, kifosko-
liosis, makan melalui pipa nasogaster atau
Manibstasiklinb PRGE pada bayi dan anak gastrostomi, gangguan saraf sentral, enteral
dan mortilitas gastrointestinal.
Gejala tipikal biasanya disebabkan oleh
refluks esofagitis, sedangkan gejala atipikal - Atresiatrakeoesofagus.
berhubungan dengan kompleks laringotrakea - Hernia hiatus yang besar.
yaitu refluks laringitis antara lain suara serak,
stridor, mengi, batuk kronik, apne, bradikardi,
keadaan mengancam nyawa yang nyata (ALTE/ KOMPLIKASIPRGE
apparent life threatening event), sindrom ke-
matian anak mendadak (S/DS/sudden infant PRGE dapat menimbulkan komplikasi ke
death syndrom), pneumonia rekuren, asma. esofagus dan ekstra esofagus. Komplikasi be-
PRGE pada bayi dan anak-anak digolongkan rat ke dalam esofagus antara lain Esofagus
dalam 4 kategori.lT Banett, striktur peptik. Kor,rplikasi ekstra eso-
1. PRGE fisiologik fagus antara lain kelainan laringofaring, asma
2. PRGE fungsional yang disebabkan refl uks.
3. PRGE patologik Esofagus Barreft14'22'23 adalah kondisi di-
4. PRGE sekunder mana terjadi perubahan metiaplasia epitel kolumnar
menggantikan epitel skuamosa mukosa esofagus
PRGE fisiologik: episode refluks terjadi pada
yang rusak akibat pajanan refluksat. Dapat di-
periode sesudah makan dengan durasi pen-
diagnosis secara endoskopik dan biopsi SEB
dek, biasanya secara klinis tidak jelas, walau-
pun ada episode regurgitasi. serta mempunyai risiko terjadi adenokarsinoma
esofagus. Dikatakan Esofagus Barrett, bila
PRGE fungsional: terjadi pada 50% kasus, jarak antara taut epitel torak skuamosa dan
biasanya disertai muntah atau regurgitasi, se- taut gastroesofagus secara anatomik lebih dari
ring terjadi pada bayi sehat sampai usia 3 3 cm (Segmen panjang). Jika panjang esofagus
bulan dan keluhan hilang dalam usia 6 bulan yang diliputi epitel kolumnar kurang dari 3 cm
sampai 2 tahun. Episode refluks bervariasi dari disebut esofagus Barreft segmen pendek.
1 sampai 10 kali perhari. Epitel sfingter berada proksimal di atas SEB,
PRGE patologik: terjadi refluks esofagitis, mukosa metaplasia dari Esofagus Barrett
penyakit paru kronik, apne, tumbuh terganggu berada di bagian distalesofagus.
(failure to thrive). Gejala refluks esofagitis pada Striktur peptik merupakan komplikasi eso-
bayi a.l. menangis, iritabilitas, gangguan tidur, fagitis refluks. Striktur esofagus jinak ditemu-
gangguan menelan. Pada anak-anak yang lebih kan pada sepertiga pasien dengan Esofagus
besar mengeluh nyeri dada, nyeri epigaster, Barrett. Asma yang disebabkan oleh refluks
abdominal atau substernal, sukar menelan disebut juga asma gaster (gastric asthma),
seperti orang dewasa dan odinofagia. Disfagia yaitu asma_yang ditimbulkan oleh refluks gastre
merupakan gejala akibat refluks esofagitis esofagus. Kelainan laringofaring akibat PRGE,
yang bertahan lama atau striktur peptik. Penya- antara lain laringitis (refluks) posterior, globus
kit paru kronik akibat refluks antara lain batuk, faringeus, stenosis laring atau trakea, spasme
spasme bronkus (bronchospasme), bronkitis, laring, nyed tenggorok. Komplikasi supraesofagus
spasme laring, suara serak. Manifestasi keadaan lain dad PRGE ialah sinusfis, otalgia dan erosidental.
306
Hasil pH normaltidak menyingkirkan PRGE, jus citrus, produk tomat, kopi, teh,
karena dapat terjadi negatif semu akibat refluk- alkohol, cola, bawang.
sat yang bersifat netral atau basa atau aliran - Trdakrnakan2jamsebdumlidur.
saliva bertambah akibat rangsangan pipa naso- - Hindari coklat (dapat menurunkan
faster.5 tekanan SEB).
a Kurangi atau sebaiknya hentikan merokok.
Manometri esofagus a Hindari obat-obat yang mempengaruhi te-
kanan SEB, antara lain anti kolinergik se
Manometri berguna untuk menentukan dalif atau obat penenang (t,'a,nquilizers),
tekanan SEB yang abnormal atau motilitras eso Theophylline, Proslaglandins, Cabium channel
fagus dan mengevaluasi amplitudo kontraksi brockers.
esofagus praoperatif. Dilakukan sebelum operasi Hindari obat yang menyebabkan kerusakan
anti-refluks, untuk menentukan ada tidaknya esofagus, seperti tablet Potasium, Sutfas
motilitas esofagus yang tidak efektif. Fenosus, Antibiotik (kapsul gelatin), Tetra-
cyclin, NSAIDS (non steroid anti inflamatory
drugs), aspirin, Alendronate.
PENATALAKSANAAN MEDIK PRGE
il. Terapl farmakologik
PRGE merupakan kondisi kronik berulang
1. Obat-obat proteksi sel (Cytoprotective) :
dengan gejala yang bervariasi akibat isi lam-
Antasid dengan asam alginik, Sucralfate.
bung (asam dan pepsin) masuk kembali ke
dalam esofagus atau luar esofagus. Pengo- 2. Obat Promotilitas /
prokinetik Metoclo- :
batan pasien PRGE memedukan pertimbangan pramide : $10 nB 4 x perhari; Cisapride; 10 ng
yang hati-hati terhadap gejala primer, derajat 4 x perhari.
kerusakan mukosa dan ada lidaknya komplikasi. 3. Obatobat supresif asam / antisekretori : anta-
Tujuan pengobatan adalah : 1) menghi- gonis reseptor H2 (H2receptor antagonists).
langkan gejala, 2) menyembuhkan kerusakan - Cimetidine 40O rng 2x I han (Penya-
mukosa, 3) mengatasi komplikasl dan 1) kit simtomalik non erosif =
mencegah remisi gejala. non erosive simptomatic
Terapi harus merupakan kombinasi modi- disease).
fikasi gaya hidup dan diel 2) tenpi farmake 8@ nB 2x ltun (esobgilis
logik dan 3) tenpi bedah antirefluks.l-s'2e3' erosif)
Umumnya pasien dengan refluks laringe Ranitidine 150 mg 2x I han (penlakit
faring dan manifestasi ekstraesofagus lainnya simtomatik non+rosif)
dari PRGE memerlukan dosis terapiyang lebih 150 mg 4 x / hari (eso-
tinggi, biasanya dengan PPI 2 x sehari untuk fagitis erosif)
periode lebih lama dibandingkan dengan terapi Famotidine 20mg2xlhad'(penyakit
terhadap rasa pands di dada dan refluks eso- simtomatik nonerosif)
fagitis. 40 mg 2xlhan (esofagitis
Prinsip terapi PRGE dengan penekanan erosif)
khusus pada manifestasi Refluks Ekstra Eso- - Nizatidine 150mg2xlhai(semua
fagus (REE) dan Refluks Laringofaring (RLF). rnanifestasi penyakit tefr uks)
dan mencegah aktivitas pepsin, mempunyai - Mengatasi distensi lambung (gaster distention)
efek samping paling sedikit tetapi memerlukan
Laparoscopic Nissen Fundoplication merupa-
pemberian dosis berulang. Obal Prokinetik
memperbaiki motilitas gastroesofagus.
kan bedah standar, aman dan efektif serta
paling sering dilakukan pada PRGE dan REE.
Metaclopnmide; berupa antagonis dopamine,
dapat memperbaiki pengosongan lambung,
peristaltik esofagus dan meninggikan tekanan
PENATALAKSANAAN PRGE DENGAN
SEB, tetapi mempunyai efek samping ekstra-
piramidal dan sedatif.
REFLUKS EKSTRA ESOFAGUS
Cisapride: obat kolinergik pilihan yang
Pasien dengan PRGE yang disertai REE /
dapat melepaskan acetylcholine dari pleksus
keluhan otolaringologi harus dilakukan anamnesis
mienterik, menghilangkan efek ekstrapiramidal
yang cermat, pemeriksaan fisik dan laringos-
dan sedatif dari Metaclopramide, dapat me-
nekan produksi asam lambung dan efektif kopi. Jika ada disfagia harus dipertimbangkan
pemeriksaan terhadap proses menelan dengan
digunakan untuk PRGE dengan gangguan
Video endoscopic dan R6 Barium untuk me-
saluran napas yang kronik pada anak.
PPI merupakan obat anti sekretori paling nyingkirkan striktur atau kelainan motilitas.
Pemeriksaan ambulatory pH monitoring meru-
kuat yang mempunyai efek menghambat tahap
pakan tes diagnosis yang ideal, tetapi ada
akhir produksi asam, bermanfaat untuk terapi
REE. PPI merupakan satu-satunya obat yang :
beberapa limitasi 1) pH monitoring tidak
secara konsisten menaikkan pH lambung di selalu tersedia, 2) Sensitifitas dan spesiflsitas
atas 5, kondisi dimana pepsin menjadi inaktif. belum jelas 100%, 3) Pasien tidak mengalami
Obat ini menghambat enzim H', K*, ATPase refluks pada frekuensi yang sama setiap hari,
pada sel parietal, menurunkan produksi asam 4) Pada pasien dengan Refluks ekstra eso-
secara dramatis. Dianjurkan meminum obat fagus, waktu pajanan asam pada esofagus
30-60 menit sebelum makan, bukan sebelum proksimal dan distal sering bervariasi, me-
tidur. Pilihan awal terapi dimulai dengan obat mungkinkan bertambahnya hasil negatif semu
jika terdapat pajanan asam yang fisiologis.
Prokinetik. Jika terdapat esofagitis, iritasi laring
dan / atau trakea, dapat ditambah dengan obat Jika pada anamnesis dan pemeriksaan
anti sekretori. Dosis dikurangi bertahap ter- laringoskopi, diduga ada PRGE disertai dada
gantung pada kondisi klinis pasien. panas berulang dan regurgitasi, atau secara
endoskopi ada PRGE, sedangkan prolonged
pH monitoring tidak tersedia, maka terapi
lll. Terapi bedah antirefluks antirefl uks merupakan pilihan awal.
Pasien suspek PRGE dengan gejala laring,
Nissen Fundoplication, Hell Gastropexy,
diberikan kombinasi PPI 2xlhari (Omeprazole
Belsey Merk lV.
lndikasi teraoi bedah untuk kasus-kasus tertentu,
20 mg atau lansoprazole 30 mg) untuk 8-12
antara lain :t6-32
minggu. Jika tidak ada respons, dilakukan pH
- monitoring bersamaan iJengan PPl. PRGE
/
PRGE refrakter persisten yang gagal
yang berkaitan dengan penyakit otolaringologi,
dengan terapi medik
pemeriksaan Endoskopi diperlukan untuk me-
- Malnutrisi berat
nyingkirkan Esofagus Barrett sebelum terapi
- lnfeksi saluran napas rekuren
jangka panjang.26
- Striktur esofagus yang gagal dengan terapi
dilatasi
- Esofagus Barrett Daftar pustaka
Tujuan terapi bedah anti refluks berdasarkan
anatomi, yaitu :
1. Jamieson GG and Durranceau A. Gastroesophageal
reflux. WB Saunders Co, 1988.
- Memperbaiki kompetensi kardia dengan me-
2. Castell DO, WuWC, Ott DY. Gastroesophageal
nambah panjang dan tekanan SEB Reflux Disease. Pathogenesis, Diagnosis, Therapy.
- Mengurangi diameter esofagus Futura Publ. Co lnc. New York 1985.
310
3 Silva HB. Airway manifestations of Pediatric Gastro- 19. Yellon RF. The Spectrum of Reflux. Associated
esophageal Reflux Disease Pediairic Otolaryngology. Orolaryngologic Problems in lnfants and Children.
Thieme Medic Publ. lnc. New York, 2000: p.619:33. 'Am J Med by Excerpta Medica, lnc 1997;
4. Kokrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. 1 03(5A):1 25S-'1 29S.
JAMA 1996; 276:983-8. 20. Lambert R. Pathophysiology and' Diagnosis of
5. Scotl M, Gelhat AR, Pharm D. Gastroesophageal GERD. ln: Clinician's Manual on Management
Reflux Disease. Diagnosis and Management. ln: lssues in Gastroesophageal Reflux Disease. LSC
Practical Therapeutics. American Family Physician, Ltd London, 1999: p.1-12.
'1999; 59:5. 21. Siewert YR, Ho'lscher AH. Disease of the Esophagus.
6. Paderson WG. Extraesophageal complications of Pathophysiology, Diagnosis, Conservative and Surgical
gastroesophageal reflux disease. Can J Gastro- Treatment. Springer-Verlag, 1 998: p. 1 031 -7 1 .
ESOFAGOSKOPI
Efiaty Arsyad Soepardi
Pemeriksaan lumen esofagus secara lang- mencari dan melihat sumber perdarahan men-
sung dengan menggunakan alat esofagoskop, cari kemungkinan penyebab disfagia, nenilai
disebut esofagoskopi. Tujuan tindakan ini ialah adanya tanda-tanda residif tumor ganas.
untuk melihat isi lumen esofagus, keadaan
dinding atau mukosa esofagus serta bentuk TERAPI
lumen esofagus. Bila diperlukan untuk mengam-
bil bahan pemeriksaan sitologi atau biopsitumor.
Esofagoskopi dilakukan sebagai tindakan
terapi pada dilatasi striktur esofagus, menge-
Gejala utama kelainan esofagus luarkan benda asing, skeloterapi untuk varises
esofagus, koagulasi diatermi, pemasangan
Jika ada kelainan di esofagus, gejala yang prostesis esofagus dan miotomi endoskopik.
biasanya ditemukan ialah: (1) disfagia (sukar
menelan), (2) regurgitasi (makanan yang belum
dicerna dimuntahkan kembali), (3) odinofagia Esofagoskopi
(rasa nyeri ketika menelan), (4). rasa panas
Esofagoskopi dilakukan dengan meng-
atau terbakar di daerah substernal dan epi-
gunakan alat esofagoskop kaku (fiberoptic rigid
gastrium, (5) rasa nyeri di sepanjang eso-
fagus, misalnya nyeri di daerah substernal esophagoscope), alau memakai esofagoskop
menunjukkan kelainan di esofagus servikal, lenlur (fi be rcpti c fl e x i bl e e so p h ag o scope). Pen g-
gunaan esofagoskop kaku terutama untuk terapi
nyeri di daerah prekordial menunjukkan ke-
lainan di esofagus torakal, nleri di epigastrium seperti mengambil benda asing, mengangkat
menunjukkan kelainan di daerah esofagus tumor jinak, hemostiatis, pemberian obat sklero-
abdominal atau gaster dan (6) hematemesis. sing untuk varises, dan dilatasi striktur. Selain
itu juga untuk menilai keadaan bagian prok-
simal esofagus yaitu daerah taut faringo-
INDIKASI ESOFAGOSKOPI esofagus (pharyngo eophageal junction). Alal
ini juga digunakan untuk menilai kelainan
Esofagoskopi dilakukan untuk diagnostik esofagus pada bayi dan anak kecil, serta untuk
dan terapi.
mengambil foto kelainan esofagus.
Esofagoskop lentur memberi kemudahan
DIAGNOSTIK unfuk memeriksa pasien dengan kelainan tulang
vertebra, terutama di daerah servikal dan torakal.
1. Mengevaluasi keluhan disfagia, odinofagia, Untuk kelainan esofagus yang disertai dengan
nyeri di dada, rasa panas di dada dan per- kecurigaan adanya kelainan di lambung, maka
darahan yang menetap. esofagoskop lentur merupakan alat pilihan
2. Mengevaluasi perjalanan penyakit atau ke- untuk diagnostik.
lainan esofagus antara lain esofagitis, luka Fungsi kedua macam alat ini saling me-
bakar korosif, akalasia, spasme difus eso- nutupi kekurangannya masing-masing. Seorang
fagus dan tumor esofagus. ahli endoskopi diharapkan dapat menggunakan
3. Mengevaluasi kelainan seperti divertikulum, kedua macam alat tersebut.
varises, stenosis, kelainan mukosa eso- Prosedur tindakan esofagoskopi ini dapat
fagus dan hiatus hemia. dilakukan dengan analgesia topikal, analgesia
4. Mengevaluasi pasien pasca operasi eso- neurolep atau dalam narkosis tergantung pada
fagus, seperti menilai anastomosis esofagus, keadaan pasien dan alat yang akan digunakan.
312
Agar pemeriksaan esofagus ini dapat ber- setinggi vertebra torakal. 10 dengan jarak
langsung dengan baik dan untuk menghindari kurang lebih 3 sentimeter di depan vertebra.
komplikasi yang mungkin timbul, perlu di- Akhimya esofagus. ini sampai di rongga abdomen
perhatikan persiapan yang optimal, baik dari dan bersatu dengan lambung di daerah kardia
segi pasien, operator, alat dan ruang peme- setinggi vertebra torakal.Xl.
riksaan. Berdasarkan letaknya, esofagus dibagi
dalam bagian servikal, torakal dan abdominal.
Persiapan pasien Esofagus tidak selalu terletak di garis
tengah, tetapi mempu.nyai lengkungan pada
Esofagoskopi sebaiknya tidak dilakukan bidang sagital dan koronal. Lengkung di bidang
pada pasien dalam keadaan syok atau men- sagital dipengaruhi oleh bentuk lengkung kolumna
derita infark miokard yang baru. Dalam keada- vertebra, kecuali di bagian distal. Lengkung di
an seperti ini sebaiknya keadaan umum diper- bidang koronal bila dilihat dari depan, tampak
baiki lebih dahulu dan pemeriksaan ditunda. lengkung di bagian proksimal ke kiri, sedang-
Kontra indikasi absolut dari tindakan eso- kan lengkung di bagian distal yaitu di daerah
fagoskopi tidak ada, sedangkan kontra indikasi torakeabdominal ke kanan, sehingga esofagus
relatif tindakan esofagoskopi ialah bila terdapat tampak berbentuk huruf S. Hal ini penting
aneurisma aorta dan kantong tanng (pharyngeal diperhatikan pada tindakan esofagoskopi.
pouch) yang besar. Pasien pasca€pemsi esofagus Pada orang dewasa panjang esofagus
atau bila diduga menderita perforasi esofagus, servikal 5-6 sentimeter, mulai dari C6 sampai
maka tindakan esofagoskopi harus dilakukan T1. Dinding anterior esofagus servikal melekat
lebih hati-hati. erat dbngan, jaringan ikat serta otot dinding
Sebelum iindakan esofagoskopi dipuasa- posterior trakea. Dinding ini disebut dinding
kan 4-6 jam sebelumnya. Untuk pasien dengan bersama trakea-esofagus (tracheo-esophageal
kecurigaan akalasia maka 5 hari sebelum tin- pafty wall). Di bagian depan, esofagus ini
dakan dilakuka'n, pasien hanya diberi makanan tertutup oleh kelenjar tiroid, sedang di bagian kiri
cair. Pemeriksaan fisik ditujukan khusus untuk dan kanannya berjalan nervus rekuren laring.
jantung, paru, ginjal, dan pemeriksaan radiologik Di bagian belakang esofagus servikal, di
esofagus. Pemeriksaan darah dan urin, yang ber- daerah perbatasan dengan hipofaring, terdapat
hubungan dengan fahor pembekuan dan darah. daerah dengan resistensi lemah (/ocus minoris
reslstensrae), yaitu dinding yang tidak tertutup
Persiapan operator oleh otot konstriktor faring inferior. Jackson
menyebut intnoitus esofagus sebagai gate of tearc
Sebelum tindakan esofagoskopi haruslah alau bab el mandeb, oleh karena di daerah ini
ditetapkan indikasi tindakan, metoda dan jenis sering terjadi perforasi pada tindakan esofagos-
anestesia yang direncanakan. Dengan demikian kopi.
dapat dipersiapkan alat-alat yang akan dipakai. Bentuk introitus esofagus tidak bulat,
Pemahaman anatomi esofagus sangat diameter transversal 23 milimeter dan antero-
penting untuk mencegah komplikasi tindakan. posterior 17 milimeter. Benda asing yang gepeng
Esofagus merupakan bagian saluran cer- akan lebih mudah terletak di bidang koronal,
na yang menghubungkan hipofaring dengan dan benda asing yang bentuknya bulat dapat
lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus menekan trakea.
esofagus yang terletak setinggi batas bawah Panjang esofagus torakal 16-18 sentimeter.
kartilago krikoid atau setinggi vertebra servikal6.
, Dinding anterior tetap melekat pada dinding
Dalam perjalanannya dari daerah servikal, posterior trakea sampai setinggi T5, sehingga
esofagus ini masuk ke dalam rongga toraks. Di sering terjadi fistula trakea-esofagus.
dalam rongga toraks, esofagus berada di mediasli- Di dalam rongga toraks, esofagus disilang
num superior, antara trakea dan kolumna oleh arkus aorta setinggi T4 dan bronkus kiri
vertebrata, terus ke mediastinum posterior di setinggi T5. Akhimya esofagus torakal me-
belakang atrium kiri dan menembus diafragma nembus diafragma di hiatus diafragmatika.
313
Esofagus abdominal terdiri atas bagian dengan pemberian prernedikasi dan sedasi.
diafragma yang disebut pars diafragmatika, Pemakaian esofagoskop lenfur serat optik akan
panjangnya 1-1,5 sentimeter dan bagian eso' mempersingka! masa perarrrafr pasca- tindakan.
fagus yang berada di dalam rongga abdomen,
panjangnya 2-3,sentimeter. Batas distal me-
Ruangan dan alat-alat
rupakan garis Z (Z line) dan disebut taut
esofagus-gaster (gastro-esophaggal junction). Pada pemeriksaan esofagus yang meng-
Dalam perjalanannya, esofagus ini ditan- gunakan alat esofagoskop kaku, tindakan harus
dai oleh beberapa tempat penyempitan yang dilakukan di' kamar operasi yang dilengkapi
dapat dilihat pada waktu esofagoskopi.
' Penyempitan di bagian proksimal disebab' dengan alat anestesia dan resusitasi, oksigen
serla alat pengisap. Diperlukan asisten untuk
kan oleh otot krikofaring dan kartilago krikoid.
memegang dan mengatur posisi kepala pasien.
Diameter transversal 23 milimeter dan antero-
Pemeriksaan esofagus dengan mengguna-
posterior 17 milimeter
kan esofagoskop lentur memungkinkan tindak-
Penyempitan ke dua ialah iJi sebelah kiri,
setinggi arkus aorta yang menyilang esofagus.
an ini dilakukan di sisi tempat tidur pasien
dengan pembbrian analgesia topikal saja. Diban-
Di daerah ini dapat terlihat pulsasi, aorta. dingk6n dengan esofagoskop kaku, peme-
Diameter transversal 23 milimeter dan antero-
posterior'1 9 milimeter riksaan dengan esofagoskbp lentur lebih ringan
Penyempitan ke tiga ialah pada dinding 'dan kuranginenimbulkan rasa nyeri.
anterior kiri yang disebabkan oleh penekanan Untuk diagnostik kelainan esofagus serta
pemeriksaan lambung secara langsung peng-
bronkus kiri. Diameter transversal 23 milimeter
gunaan esofagoskop lentur ini sangatlah tepat.
dan anieroposterior 17 milimeter
Penyempi,tgn ke empat ialah pada waktu
esofagus menembus diapragma. Komplikasi