A. Uraian singkat mengenal apa-apa yang disampaikan :
B. Tanggapan karyawan :
C. Niat perbaikan :
D. Hal-hal lain yang disampaikan :
Karyawan dengan ini menyatakan bahwa :
1 Telah menerima dan memahai hal-hal yang disampaikan seperti diuraikan diatas dari sudut pandang masing- masing maupun pihak yang lainnya dengan baik 2 Sepakat untuk fokus pada pekerjaan dan memberikan kontribusi terbaik sesuai dengan niat perbaikan yang telah disepakati agar mampu menghasilan kinerja yang maksimal karyawan HRD / Atasan HRD / Atasan form ID: xxx/pomst/xxx/yyy