Anda di halaman 1dari 1

Tabel Penilaian Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil

Nama :
Usia :
Alamat :
No Pertanyaan Untuk Ibu Hamil trimester kehamilan
I II III
1 Apakah gusi ibu sering tiba2 berdarah?
2 Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
3 Apakah gusi ibu berdarah ketika makan?
4 Apakah gusi ibu kadang-kadang bengkak?
5 Apakah kadang org terdekat ibu pernah mengatakan ibu punya bau mulut?
6 Apakah ibu merasa gigi seperti akan lepas atau terasa seperti goyang?
7 Apakah ibu merasa kesulitan jika makan makanan yang keras?
8 Apakah makanan terselip diantara gigi?
9 Apakah gusi ibu terasa sakit?
10 Pendarahan pada gusi : ada/tidak?*
11 Gigi berlubang: ada/tidak?
12 Karang gigi : ada/tidak?
Kesimpulan Resiko Infeksi Gigi dan Mulut
*tidak harus diisi Diisi dengan +/-

Tabel Penilaian Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil


Nama :
Usia :
Alamat :
No Pertanyaan Untuk Ibu Hamil trimester Kehamilan
I II III
1 Apakah gusi ibu sering tiba2 berdarah?
2 Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
3 Apakah gusi ibu berdarah ketika makan?
4 Apakah gusi ibu kadang-kadang bengkak?
5 Apakah kadang org terdekat ibu pernah mengatakan ibu punya bau mulut?
6 Apakah ibu merasa gigi seperti akan lepas atau terasa seperti goyang?
7 Apakah ibu merasa kesulitan jika makan makanan yang keras?
8 Apakah makanan terselip diantara gigi?
9 Apakah gusi ibu terasa sakit?
10 Pendarahan pada gusi : ada/tidak?*
11 Gigi berlubang: ada/tidak?
12 Karang gigi : ada/tidak?
Kesimpulan Resiko Infeksi Gigi dan Mulut
*tidak harus diisi Diisi dengan +/-

Tabel Penilaian Kesehatan Gigi dan Mulut Ibu Hamil


Nama :
Usia :
Alamat :
No Pertanyaan Untuk Ibu Hamil trimester Kehamilan
I II III
1 Apakah gusi ibu sering tiba2 berdarah?
2 Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
3 Apakah gusi ibu berdarah ketika makan?
4 Apakah gusi ibu kadang-kadang bengkak?
5 Apakah kadang org terdekat ibu pernah mengatakan ibu punya bau mulut?
6 Apakah ibu merasa gigi seperti akan lepas atau terasa seperti goyang?
7 Apakah ibu merasa kesulitan jika makan makanan yang keras?
8 Apakah makanan terselip diantara gigi?
9 Apakah gusi ibu terasa sakit?
10 Pendarahan pada gusi : ada/tidak?*
11 Gigi berlubang: ada/tidak?
12 Karang gigi : ada/tidak?
Kesimpulan Resiko Infeksi Gigi dan Mulut
*tidak harus diisi Diisi dengan +/-

Anda mungkin juga menyukai