Elemen 1.

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan - Panduan pelayanan pasien
Penilaian untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam  dan - SK pelayanan seragam
PAP 1 mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R) - SOP pelayanan seragam
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) - form asesmen awal
sampai dengan
dengan pada maksud dan tujuan PAP 1. (D,W) - PPK
- Clinical Pathway
Elemen 1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi  di - Panduan pelanyanan terintregasi
Penilaian dan antarberbagai unit pelayanan. (R) - SK pelayanan terintregasi
PAP 2 2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan - SOP pelayanan terintregasi
antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) - PPA sbg Tim Interdisiplin dan DPJP
DPJP sebagai Clinical Leader
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan - Integrated Clinical Pathway
antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W) - Integrated DischargePlanning
DischargePlanning
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang - Asuhan Gizi Terintegrasi
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) - Case Manager / Manajer PelayananPasien
- Keterlibatan Pasien –Keluarga

Elemen 1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter - Kebijakan penulisan perencanaan asuhan dan pelayanan
Penilaian penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya  pasien dalam
dalam rekam medis
medis
PAP 2.1 dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R) - Panduan penulisan perencanaan asuhan dan pelayanan
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA  pasien dalam
dalam rekam medis
medis
yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W) - SOP penulisan perencanaan asuhan dan pelayanan pasien
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran dalam rekam medis
berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) - CPPT
- Plan of care
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
asesmen ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)

Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi . - SK Pemberian instruksi medis
Penilaian (R)
PAP 2.2 2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan
berwenang. (lihat KKS 3). (D,W)
3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
imajing harus disertai indikasi klinik apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi. (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas
rekam medik pasien. (D,W)
Elemen 1. Ada regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta
Penilaian pencatatannya di rekam medis . (R)
PAP 2.3 2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat
di rekam medis pasien. (D)
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis. (D,W)
Elemen 1. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
Penilaian pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
PAP 2.4 2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2).
(D,W)
Elemen 1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
Penilaian risiko tinggi  sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan
PAP 3 risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
- SOP pemberian instruksi medis
1. Regulasi dan Lokasi pencatatan,Form
2. Tindakan yg dilakukan (rencana) harus dicantumkan
dalam RMpasien.
3. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam RM pasien
4. Panduan tindakan invasif&non invasive
5. Kebijakan tindakan invasif&non invasive
6. Pengisian formulir tindakan klinik dan diagnostik
1. Regulasi dan FormEdukasi-Informasi
2. Informasi Hasil asuhan dan pengobatan.
3. Informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak
diharapkan/KTD
4. Pedoman Pelaporan IKP, pedoman, bukti pelaksanaan
1. Pengembangan dgn proses kerjasama menyusun
Kebijakan dan Prosedur
2. Upaya mengidentifikasikan pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, buktidokumen
3. Pelatihan Staf utk penerapan kebijakan &prosedur.
4. Panduan pelayanan resti
5. SOP pelayanan resti
 tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). (D,O,W) 6. Kebijakan pelayanan resti
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Elemen 1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS) . (R) 1. Formulir EWS
Penilaian 2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system 2. Panduan EWS
PAP 3.1 (EWS). (D,W) 3. SK EWS
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system 4. Sop EWS
(EWS). (D,W,S) 5. implementasi
4. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS). (D,W)

Elemen 1. Ada regulasi pelayanan resusitasi  yang tersedia dan diberikan 1. Panduan yan resusitasi
Penilaian selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta 2. SK yan resusitasi
PAP 3.2 peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup 3. Sop yan resusitasi
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat 4. Implementasi, “golden time” responscepat
PAB 3, EP 3).(R) 5. Sistem Codeblue
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera 6. Pelayanan resusitasi terdiridaridua aspek:medical
saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang resuscitation and surgical resuscitation.
dari 5 menit. (W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

Elemen 1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah  meliputi butir 1 1. Panduan yan darah
Penilaian sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R) 2. SK yan darah
PAP 3.3 2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) sampai dengan 6) 3. SOP yan darah
pada maksud dan tujuan. (D,W) 4. Inform consent
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Elemen 1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien 1. Panduan BHD
Penilaian koma. (R) 1. Implementasi
PAP 3.4 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup 2. Risiko infeksi VAP, penggantianETT
 sesuai dengan regulasi. (D,W). 3. Koma, risiko dekubitusdsb
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan 4.
regulasi. (D,W).

Elemen 1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno- 1. Implementasi
Penilaian suppressed. (R). 2. Risiko penularan airborne
PAP 3.5 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai 3. Risiko terkenainfeksi
dengan regulasi. (D,W). 4. Panduan pasien penyakit menular
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai 5. SOP pasien penyakit menular
dengan regulasi. (D,W). 6. SK pasien penyakit menular

Elemen 1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis . (R)

Penilaian 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan
PAP 3.6 regulasi. (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)

Elemen 1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) . 1. Panduan

Penilaian (R). 2. Implementasi
PAP 3.7 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang 3. Informed consent
(restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) 4. Monitor risiko : al. sirkulasi, destruksi kulit, fraktur
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)

Elemen 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah,

Penilaian lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan,
PAP 3.8 serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri . (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
 ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Elemen 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat 1. Panduan kemoterapi
Penilaian kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi . (R) 2. SOP kemoterapi
PAP 3.9 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat 3. SK kemoterapi
kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) 4. Inform consent
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan d engan

Penilaian pelayanan gizi . (R)
PAP 4 2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan
pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status
gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara
benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)

Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi . (R)
Penilaian 2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko
PAP 5 nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi. (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
(lihat AP 2 EP 1). (D)

Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk Sop nyeri
Penilaian mengatasi nyeri . (R) Panduan manajemen nyeri
PAP 6 2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai SK manajemen nyeri
dengan kebutuhan. (D,W) Form kajian awal nyeri
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk For kajian ulang nyeri
mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W)
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
untuk staf. (D,W)

Elemen 1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap - Asesmen awal dan ulang tahap terminal
Penilaian terminal meliputi butir 1 sampai dengan 9 pada maksud dan - SK asesmen tahap terminal
PAP 7 tujuan. (R) - Sop asesmen tahap terinal
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan - Form inform consent tahap terminal
kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen
ulang. (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan.
(D,W)
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien.
(lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Elemen 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap Panduan tahap terminal
Penilaian terminal meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan SK tahap terminal
PAP 7.1 tujuan. (R) Sop tahap terminal
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal. (D,W)
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP
1.7 EP 1). (D, W)
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhaikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan
kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W)
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)