FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA THE PRODIA EDUCATION & RESEARCH INSTITUTE (PERI)

TAHUN 2019

Kepada
Yth. Pimpinan The Prodia Education & Research Institute
di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Lengkap :

Kota: Kode Pos:

No. Telp/HP yang aktif : Telp.: HP:
Status tempat tinggal :  Kost  Sewa  Orang tua  Ikut saudara
Agama :
Status Perkawinan :  Lajang  Menikah
Status Pekerjaan :  Bekerja  Tidak bekerja
Jika bekerja, bekerja di perusahaan :
Alamat :
Jabatan :
Lulusan Perguruan Tinggi :
Jurusan/ Prog. Studi :
Tahun :

Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Alamat Orang Tua :

Kota: Kode Pos:

No. Telp/HP yang aktif (Orang Tua) : Telp.: HP:
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa The Prodia Education & Research Institute
(PERI) Tahun 2019 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut:

1. Foto terbaru 4 x 6

2. Fotokopi Ijazah S1

3. Surat keterangan lulus seleksi di program pascasarjana Perguruan Tinggi yang dituju

4. Fotokopi KTP

5. Fotokopi Kartu Keluarga

6. Fotokopi Transkip nilai dengan IPK S1 paling rendah 3,0 untuk PTN dan 3,4 untuk PTS,
yang dilegalisir oleh pimpinan perguruan tinggi.

7. Daftar riwayat hidup (CV)

8. Fotokopi buku tabungan pada Bank Danamon/BNI atas nama pemohon dan masih aktif
serta di copy dengan terang/jelas.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak/Ibu dapat

mempertimbangkannya.

Pemohon,

(……………………………………)