Subclavian Steal Syndrome
Subclavian Steal Syndrome
PENDAHULUAN
tidak bisa mengalir ke arteri aksilaris, sehingga arteri brakialis yang mengurusi
mengalami aliran balik (retrogade) untuk memasok daerah wilayah distal dari
syndrome sering kali tidak bergejala, karena vaskularisasi di kepala, leher, dan
angiografi pada pasien dengan keluhan melemahnya pulsasi ekstremitas pada satu
sisi. Karena tidak bergejala maka hal ini yang menyebabkan pasien tidak datang
berobat. Gejala baru timbul sampai pasien mengalami penurunan perfusi serebral
berusia lebih dari 55 tahun dimana memiliki rasio 2: 1 pada laki-laki dan
perempuan.2 Secara klinis, SSS dapat dicurigai bila pada pemeriksaan tekanan
darah, terdapat perbedaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan melebihi 20
mmHg.
Hubungan klinis subclavian steal dijelaskan pada tahun 1961 oleh Reivich,
Holling dan Roberts; Namun, pengenalan aliran arteri vertebral retrograde sudah
ada 100 tahun sebelumnya oleh Harrison dan Smyth. Beberapa artikel,
dengan gejala neurologis, namun ini salah dalam pandangan banyak literatur yang
.1 Definisi
Subclavian steal syndome merupakan kumpulan gejala yang disebabkan
pada bagian tubuh yang berasal dari cabang arteri subclavia tersebut
mengalami gangguan.3
Aterosklerosis merupakan penyebab paling umum dari SSS. Insiden
terjadinya SSS yang tersering pada sisi kiri, hal ini disebabkan karena
.2 Epidemiologi
Meskipun penyakit arteri perifer mempengaruhi sekitar 20-25% orang
Amerika yang berusia lebih dari 70 tahun, pembuluh darah ekstremitas atas
lebih sering terkena daripada yang berada pada ekstremitas bawah. Karena
aterosklerosis; Oleh karena itu, tidak heran bahwa arteri subklavia kiri
dikaitkan dengan subclavian steal syndrome tiga kali lebih sering daripada
menemukan bahwa 17% dari 6534 pasien yang dirawat menunjukkan hasil
Berguer dkk menemukan bahwa hanya setengah dari pasien dengan oklusi
vertebral ipsilateral.6
.3 Etiologi
Faktor mendasar yang menyebabkan subclavian steal adalah oklusi arteri
sebelah kanan, inominate artery disease atau oklusi dapat menyebabkan oklusi
Merokok
Hiperkolesterolemia
Diabetes mellitus
Hipertensi
Hyperhomocysteinemia
juga dapat terjadi akibat hemodinamik yang signifikan dari stenosis arteri
subklavia.8
Penyebab umum lainnya dari penyakit oklusif subklavia termasuk arteriopati
inflamasi seperti Takaysu arteritis atau Giant cell arteritis. Anomali kongenital
juga dapat menyebabkan isolasi arteri subklavia dan penggunaan arteri subklavia
namun ini biasanya tidak melibatkan arteri subklavia yang mempercabangi arteri
vertebralis.8
.4 Anatomi
Sirkulasi darah dalam keadaan normal sebagai berikut: darah yang berasal dari
jantung akan dipompakan ke seluruh tubuh melalui Aorta Ascenden, Arcus Aorta
dan Aorta Descenden. Aorta Ascenden yang bertanggung jawab untuk organ
jantung melalui kedua cabangnya yaitu; Arteri Koronaria dekstra dan sinistra
sedangkan Arteri Subclavia dektra dan Arteri Karotis Kommunis dektra berasal
dari cabang Arteri Brakiocefalika. Arteri Karotis Kommunis baik dektra maupun
sinistra akan bercabang menjadi arteri Karotis Ekterna dan Karotis Interna. Arteri
regio leher dan muka, sedangkan Arteri Karotis Interna bersama dengan Arteri
untuk sirkulasi serebral. Arteri Subclavia tiga dektra maupun sinistra akan
mulai pada tepi lateral kosta 1 akan berlanjut menjadi Arteri Aksilaris. Melalui
torak bagian depan. Arteri Aksilaris mulai dari tepi lateral muskulus Pektoralis
1. A.communicans anterior
2. A.communicans posterior
3. A.cerebri anterior
4. A.cerebri media
5. A.cerebri posterior
steal syndrome
mempunyai dexter kira-kira 3 cm, berjalan ke arah cranial (pendek saja), lalu
diaphragmatis.
aorta ascendens
arcus aortae
berada setinggi tepi caudal cartilago costae ke- 3 di sebelah dorsal kiri sternum,
kanan sesuai arah axis cordis, dan terletak setinggi tepi cranial cartilago costae
terdapat tiga buah pelebaran yang disebut sinus aorticus, yaitu sinus aorticus
dextra, dan lebih ke cranial dipisahkan dari sternum oleh pericardium, pleura
dextra, tepi anterior pulmo dexter, jaringan ikat dan sisa dari kelenjar thymus;
dexter. Di sebelah kanan dibatasi oleh vena cava superior dan atrium dextrum.
Di sebelah kiri dibatasi oleh pangkal arteria pulmonalis. Dari aorta ascendens
ARCUS AORTA
sebelah kanan, berjalan ke arah cranial dan dorsal, menuju ke kiri dan berada di
descendens.
Di sebelah kiri dari arcus aortae terdapat nervus phreenicus sinister, Nervus
vagus sinister dan ramus cardiacus sinister. Di sebelah caudal arcus aortae
phrenicus sinister melingkungi sisi inferior arcus aortae dan berada di sebelah
di sebelah distal dari percabangan tersebut tadi diameter aorta menjadi lebih
kecil.
ARTERI PULMONALIS
Ramus dexter arteria pulmonalis bentuknya lebih besar dan lebih panjang
daripada ramus sinister, berjalan di sebelah caudal dari arcus aortae, berada di
sebelah ventral bronchus dexter, lalu masuk kedalam hilus pulmonis dexter.
Ramus sinister arteria pulmonalis lebuh pendek dan lebih kecil dari yang
dexter, berada di sebelah ventral bronchus sinister dan masuk kedalam hilus
pulmonis sinister.
VENAE PULMONALES
Ada empat buah vena yang bermuara kedalam atrium sinistrum. Bagian
berada diantara vena cava superior dan vena cava inferior, sedangkan bagian
cranial berada pada facies dorsalis vena cava superior. Venae pulmonales
.5 Patofiologi
Subclavia Steal Syndrome dapat terjadi bila stenosis yang signifikan pada
arteri subkavial yang mengkompromi perfusi dari distal ke IMA, arteri vertebralis,
atau arteri aksilaris. Seiring dengan meningkatnya progresifitas stenosis dari arteri
subclavia, tekanan distal terhadap stenosis pada akhirnya akan turun di bawah
melalui arteri basilar atau oleh arteri karotid melalui Lingkaran Willis dan arteri
basilar (Gambar 2). Hasilnya adalah gradien tekanan yang mendukung aliran
darah terbalik (aliran retrograde) di distal arteri vertebra dan ipsilateral ke stenosis
subklavia.1
arteri besar, sindrom outlet toraks, dan stenosis setelah operasi perbaikan
aortic arch dengan arteri subklavia kiri yang terisolasi, juga dapat menyebabkan
Bila bagian proximal dari arteri subklavia stenosis paling tidak moderat (>
50%), > 90% pasien akan mengalami pembalikan aliran intermiten atau kontinu di
subklavia dengan atau tanpa aliran reversal di arteri vertebral ipsilateral tampak
stenosis subklavia, klaudikasi lengan adalah keluhan yang paling umum terjadi
yang terdiri dari nyeri lengan yang diinduksi olahraga atau kelelahan. Kadang-
aliran darah ke lengan dan dapat memicu gejala lateral dari insufisiensi
dengan itu, fenomena mencuri juga dapat terjadi pada pasien dialisis dengan
pada sistem vertebra diamati, neurologis iskemik dapat disebabkan oleh proses
proksimal.
aliran darah Vertebra untuk memenuhi kebutuhan aliran darah pada ekstremitas
superior. Sebagai akibatnya aliran darah dari Arteri Vertebralis untuk sistem
serebral.
Dengan exercise, dapat menginduksi terjadinya vasodilatasi yang dapat
menyebabkan penurunan resistensi perifer pada pembuluh darah bagian atas, dan
ketidak seimbangan antara suplai darah pada arteri dan kebutuhan sel dapat
retrograde melalui arteri vertebral ipsilateral dapat "mencuri" darah dari sirkulasi
serebral. 6
Pada kasus ini, gejala neurologis yang muncul sesuai dengan gejala
iskemia serebral atau iskemik batang otak. Dalam penelitian tahun 1991 terhadap
lengan ipsilateral; 30% memiliki gejala serupa yang muncul bahkan saat istirahat;
21% memiliki gejala sirkulasi hemisfer anterior yang merujuk ke wilayah karotis;
Pada ektremitas atas yang terkena terjadi nadi yang lemah bahkan tidak teraba,
perbedaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan yang lebih dari 20 mmHg
akibat dari gangguan aliran darah ke lengan. SSS mungkin dicurigai bila terjadi
penurunan tekanan darah pada lengan yang terkena 15-20 mmHg. Jika lengan
dilakukan latihan akan terjadi gejala neurologi seperti pusing, vertigo, sinkop,
stenosis subklavia.
Tromboemboli akan dipertimbangkan dalam keadaan nyeri saat istirahat.
Penurunan penglihatan, yang bisa berkisar dari kebutaan total hingga
Hemianaesthesia
Subclavian steal syndrome yang sesungguhnya tidak dapat terjadi tanpa aliran
darah yang retrograde pada arteri vertebralis yang dihubungkan dengan stenosis
atau oklusi arteri subklavia ipsilateral . Pada individu yang sehat, tekanan darah di
kedua lengan harus sama. Tanpa perbedaan tekanan darah yang signifikan antara
lengan pasien, beda halnya jika terdapat stenosis atau oklusi subklavia proksimal.7
Temuan invariabel pada pasien dengan gejala sindrom subclavian steal adalah
perbedaan denyut ekstremitas atas dan tekanan darah sistolik brachial antara
keduan lengan pasien. Oleh karena itu, dengan pemeriksaan fisik yang sederhana,
klinisi dapat secara efektif menghilangkan kecurigaan terhadap lesi pada arteri
Arteri mammary interna (IMA) muncul dari bagian inferior arteri subklavia
berulang setelah revaskularisasi koroner yang berhasil dengan cangkok IMA kiri
menghasilkan gejala yang serupa. Penyakit inklusif pada arteri vertebralis harus
dipertimbangkan jika gejala sirkulasi posterior terjadi pada tekanan darah normal
Pemeriksaan Penunjang
harus dilakukan untuk mengatasi faktor risiko aterosklerosis. Tes ini harus
mencakup profil lipid puasa dan glukosa darah. Pencitraan yang dapat
Ultrasonografi Duplex
dan arteri vertebra, serta arteri subklavia. pemeriksaan ini dapat menunjukkan
aliran darah yang retrograde di arteri vertebralis dan oklusi pada arteri karotis
modalitas ini sebagai uji lini pertama. CTA ini memiliki sensitivitas dan
tepat, karena memungkinkan diagnosis dan perawatan dilakukan pada saat yang
oklusi pada arteri subklavia proksimal yang menyertainya. Selain itu, arteriografi
berfungsi sebagai jalan untuk kemungkinan perbaikan (bedah atau endovaskular)
arteri subklavia. 7
MRA
penilaian sindrom subklavian steal, terutama pada pasien dengan disfungsi ginjal.
Sayangnya, MRA sering menunjukkan nilai yang terlalu tinggi untuk derajat
obstruksi arteri dan dikaitkan dengan tingkat positif palsu yang tinggi. 7
rib).Karena banyak dari pasien ini memiliki penyakit jantung iskemik secara
.7 Penatalaksanaan
SSS. Saat ini terapi yang dilakukan pada pasien SSS, adalah terapi bedah atau
(Pemasangan ring) lebih unggul dari balon angioplasti saja. Pada pasca operasi,
gejala gangguan neurologis harus dipantau, posisi elevasi kepala pendeita dapat
pada kedua lengan diharapkan hampir sama setelah prosedur intervensi ini. 1
Pasien dengan plak oklusi aterosklerotik di arteri subklavia biasanya
asimtomatik dan karena itu tidak memerlukan perawatan. Namun, jika gejala
Tidak ada terapi medis yang diketahui mampu mengobati secara efektif
pasien harus diobati dengan terapi antiplatelet seumur hidup untuk mengurangi
risiko infark miokard terkait, stroke, dan penyebab kematian vaskular lainnya.8
terkena sehingga aliran darah kolateral dari kepala dan leher tidak diperlukan
stenosis atau oklusi arteri subklavia tanpa gejala yang berhubungan dengan
diplopia, dan kram otot di lengan) harus dikaitkan dengan olahraga dan sembuh
baik untuk revaskularisasi arteri subklavia. Saat ini, pendekatan bedah langsung
sebagian besar telah diganti dengan prosedur bypass ekstrathoracous yang tidak
sebagai perpanjangan plak dari lengkung aorta, oklusi parsial pada lengkungan
Intervensi karotis
Pada pasien yang bersamaan dengan penyakit arteri karotid yang berat ,
perfusi serebral. 7
kesulitan. 9
Transposisi subklavia
Arteri subklavia juga dapat dialihkan ke sisi arteri karotid. Operasi ini juga
dilakukan melalui insisi transversal di bagian dasar leher dan memiliki kelebihan
karena tidak memerlukan bahan prostatik. Pembedahan yang diperlukan lebih luas
dilakukan untuk menghindari cedera pada saluran toraks di sisi kiri. Anastomosis
bypass karotid-subclavian. 7
Endovascular Treatment
emboli plak dan pendarahan dari lokasi akses dibandingkan dengan cedera saraf
lokal. Selain itu, sebagian besar prosedur endovaskular ini dapat dilakukan dengan
Meskipun sampai saat ini, belum ada uji coba terkontrol yang
lengan dan mengobati sindrom subclavian steal . Karena plak di arteri subklavia
stent harus melintasi seluruh plak dan menonjol sedikit ke dalam lumen lengkung
aorta. 7
Farmakoterapi
kejadian iskemik. Pasien harus diobati dengan terapi antiplatelet seumur hidup
untuk mengurangi risiko infark miokard terkait, stroke, dan penyebab kematian
digunakan sebagai terapi antiplatelet lini kedua untuk pasien yang tidak
toleran terhadap terapi aspirin atau di antaranya terapi semacam itu gagal.
.8 Komplikasi
Pembedahan
Komplikasi yang terkait dengan pembedahan dapat diklasifikasikan
sebagai lokal atau serebral. Komplikasi lokal terkait dengan cedera pada struktur
cedera saluran toraks atau saraf frenik) dan sangat jarang terjadi.Komplikasi
serebral berhubungan dengan gejala iskemik otak dan dapat disebabkan oleh
trombosis atau embolisme pada arteri karotis atau arteri vertebra selama prosedur
berlangsung. Iskemia serebral selama oklusi karotis paling tidak biasa; Oleh
karena itu, shunt tidak digunakan untuk prosedur ini. Tingkat stroke pasca operasi
Endovascular treatment
lokasi akses (arteri femoral atau brakialis) atau pada pembuluh target (subclavian
atau vertebral artery). Akses situs pendarahan atau hematoma sangat jarang terjadi
tapi bisa terjadi. Trombosis pembuluh darah, pembedahan, atau emboliisasi distal
jangka pendek dan jangka panjang dari penyakit steno-occlusive arteri subklavia
pada 245 pasien (125 dengan stenosis subklavia dan 120 dengan oklusi
intraoperatif pada sistem vertebrobasilar dalam satu Pasien dari kelompok 1 dan
tiga dari kelompok 2. Sembilan pasien dari kelompok 1 dan 12 dari kelompok 2
memiliki intervensi berulang dalam jangka panjang. Paten stent 4 tahun pertama
kumulatif adalah 89,8% pada kelompok 1 dan 87% pada kelompok 2.Ada
peningkatan risiko trombosis stent atau restenosis stent pada pasien dengan stent
2.6.9 Prognosis
datang pertama kali berobat dengan gejala klaudikasi pada lengan yang diinduksi
oleh aktifitas daripada gejala neurologis yang terkait dengan aktifitas lengan.
sisi kiri . pada sindrom subclavian steal, jika gejala neurologis terjadi, hal ini
terutama karena morbiditas yang terkait dengan torakotomi. Ahli bedah telah
operatif untuk salah satu prosedur ekstrathoraks ini mendekati nol, dan morbiditas
sangat rendah. 11
BAB III
KESIMPULAN
Subclavian steal syndrome (SSS), merupakan kumpulan tanda dan gejala
proksimal stenosis atau oklusi arteri subklavia. Lengan bisa disuplai oleh darah
Temuan invariabel pada pasien dengan gejala sindrom subclavian steal adalah
perbedaan denyut ekstremitas atas dan tekanan darah sistolik brachial antara
keduan lengan pasien. Oleh karena itu, dengan pemeriksaan fisik yang sederhana,
klinisi dapat secara efektif menghilangkan kecurigaan terhadap lesi pada arteri
asimtomatik dan karena itu tidak memerlukan perawatan. Namun, jika gejala
DAFTAR PUSTAKA