BAGIAN MATA Makassar, Oktober 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
ODS COMPOUND MIOP ASTIGMAT

REFARAT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

Oleh :
Alfina Alfiani MK, S.Ked
NIM : 111 2016 2041

Pembimbing Supervisor :
dr. Ruslinah HTM, Sp.M

BAGIAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
RSUD KOTA MAKASSAR
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Alfina Alfiani MK, S.Ked

NIM : 111 2016 2041

Judul Laporan : Laporan kasus : ODS Compound Miop Astigmat

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Telah diperiksa dan dianggap telah memenuhi syarat tugas ilmiah mahasiswa pendidikan
dokter dalam disiplin ilmu mata pada :

Hari, Tanggal : Oktober 2018

Waktu :

Tempat :

Menyetujui,

Pembimbing Penyusun

dr. Ruslinah HTM, Sp.M Alfina Alfiani MK, S.Ked

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
SAMPUL ............................................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... iii
BAB I LAPORAN KASUS
Identitas pasien ............................................................................ 1
Anamnesis .................................................................................... 1
Pemeriksaan Oftalmologi .............................................................. 2
Resume ......................................................................................... 4
Diagnosis ....................................................................................... 4
Differential Diagnosis ..................................................................... 4
Terapi ............................................................................................. 4
Prognosis ....................................................................................... 4
Diskusi ............................................................................................ 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan ............................................................................. 7
B. Simple Miop Astigma....................................................................
a. Anatomi dan Fisiologi..................................................... 8
b. Akomodasi....................................................................... 11
c. Refraksi ........................................................................... 12
d. Klasifikasi Refraksi......................................................... 14
e. Etiologi dan Epidemiologi………………………………. 15
f. Astigmat........................................................................... 15
g. Klasifikasi Astigmat……………………………………... 15
h. Etiopatologi Astigmatis ………………………………… 20
i. Diagnosis Astigmatisma………………………………… 20
j. Penatalaksanaan.............................................................. 23

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... iv

iii
 LAPORAN KASUS

Anamnesa (autoanamnesa) dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal

17 September 2018.

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. Siti Khaila
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 6 tahun
 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Makassar
 Pekerjaan : Pelajar
 Alamat : Jl. Daya Raya
 No. register : 253975
 Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2018
 Tempat pemeriksaan : Poliklinik Mata RSUD Kota Makassar

II. ANAMNESIS

KU : Penglihatan menurun pada kedua mata

AT : Dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan kedua

mata kabur dan sulit melihat tulisan pada jarak jauh tetapi melihat dekat
lebih baik. Pasien merasakan lebih nyaman dengan mengecilkan mata
ketika melihat jauh. Pasien juga mengeluh kesukaran untuk melihat ke
papan tulis saat di kelas. Di kelas, pasien selalu duduk di barisan paling
depan sejak keluhan penglihatan kedua matanya kabur. Mata terkadang
berair jika terlalu lama melihat papan tulis. Mata merah (-), sakit kepala
terkadang, silau (-), mata rasa berpasir (-), mata rasa mengganjal (-), air
mata berlebihan (-), kotoran mata berlebihan (-), gatal (-), mual (-),
muntah (-). Tegang pada bagian leher (-) dan mata dirasakan cepat
lelah.

1
 Dari anamnesis didapatkan bahwa penderita memiliki kebiasaan
menonton film menggunakan handphone dengan jarak dekat dan
membaca dalam posisi berbaring sejak umur 3 tahun. Riwayat mata
kemasukan benda asing (-), riwayat keluarga memakai kaca mata ada
yaitu ibu pasien. Riwayat sakit mata (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : (-)
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat Alergi : disangkal
- Riwayat Trauma : (-)
- Riwayat kaca mata : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- R. Asma : disangkal
- R. Alergi : disangkal
- R. sakit serupa : (+) ibu pasien

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

Oculi Dextra Pemeriksaan Oculi Sinistra

0,3 Visus 0,2

1,0 Visus setelah koreksi 1,0

- Koreksi Kacamata Lama -
S-1,75 C-1,50 A20 AR S-1,75 C-0,75 A180

2
 i. Inspeksi

OD OS
Palpebral Edema (-) Edema (-)
Silia Normal Normal
Apparatus Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Lakrimalis
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bola Mata Normal Normal
Mekanisme Ke segala arah Ke segala arah
Muskular

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Kesan normal Kesan normal
Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, Kripte (+)
Pupil Bulat, sentral Bulat, sentral
Lensa Jernih Jernih

ii. Palpasi

OD OS
Tensi Okuler Tn Tn
Nyeri Tekan (-) (-)
Massa tumor (-) (-)
Glandula Pre- Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
Aurikuler

iii. Campus Visual

Tidak dilakukan pemeriksaan

3
 iv. Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
v. Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
vi. Slit Lamp

SLOD : konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, BMD kesan

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat,
sentral, RC (+), lensa jernih.

SLOS : konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, BMD kesan

normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa
jernih

vii. Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. RESUME

Seorang anak perempuan umur 6 tahun datang ke poliklinik mata RSUD

Kota Makassar dengan keluhan utama visus menurun pada kedua mata
dialami sejak 6 bulan yang lalu. Pasien merasakan kabur ketika melihat jauh
terutama apabila melihat tulisan pada jarak jauh tetapi melihat dekat lebih
baik. Pasien harus mengecilkan celah kelopak mata jika ingin melihat.
penderita memiliki kebiasaan menonton film menggunakan handphone
dengan jarak dekat dan membaca dalam posisi berbaring. Pasien mengaku
sering merasa pusing dan mata berair bila kelamaan menatap layar hp dan
papan tulis. Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya (-) Riwayat
keluarga menggunakan kacamata ada yaitu ibu pasien. Pada pemeriksaan
oftalmologi didapatkan pada inspeksi pada OD dan OS tidak ada kelainan.
Pada pemeriksaan palpasi tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksan visus
didapatkan VOD : 0,3 = S -1,75 C -1.50 axis 20 1,0 ; VOS : 0,2 = S -1,75

4
C-0,75 axis 180° 1,0. Pemeriksaan slit lamp SLOD dan SLOS kesan
normal.

V. DIAGNOSIS

ODS Compound Miop Astigmat

VI. DIAGNOSIS BANDING

o Myop
o Simple Miop astigmat
VII. TERAPI
o Kaca mata Monofokal
VOD : S -1,75 C -1.50 axis 200
VOS : S -1,75 C-0,75 axis 180°
DP: 60 mm
o Supportive treatment
Cendo Lyteers ED 4x1 gtt ODS
VIII. PROGNOSIS

Quad Ad Vitam : Bonam

Quad Ad Sanam : Bonam
Quad Ad Visam : Bonam
Quad Ad Cosmeticam : Bonam

IX. DISKUSI

Dari anamnesis didapatkan pasien masuk dengan keluhan utama

visus menurun pada kedua belah mata. Dialami sejak 6 bulan yang lalu. Di
teori, terdapat beberapa mekanisme yang bisa menyebabkan penurunan
visus yaitu 1). Akibat kelainan di media refraksi yang dapat berupa
kekeruhan atau kelainan refraksi. 2). Akibat kelainan di fundus yang dapat
berupa kerusakan jaringan retina atau kerusakan serabut saraf. 3) akibat dari
kelainan yang terdapat di belakang fundus.

5
 Dari pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada OD dan OS tidak
didapatkan kelainan. Pada pemeriksan visus didapatkan VOD : 0,3 = S -1,75
C -1.50 axis 20 1,0 ; VOS : 0,2 = S -1,75 C-0,75 axis 180° 1,0. Tidak
ditemukan kelainan pada pemeriksaan yang lain seperti pemeriksaan fisis
oftalmologi (inspeksi dan palpasi), tonometri dan slit lamp. Maka dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami penurunan visus yang disebabkan
oleh kelainan refraksi.

Kelainan refraksi dapat diakibatkan karena terjadinya kelainan

kelengkungan kornea dan lensa, perubahan indeks bias, dan perubahan
panjang bola mata. Kelainan refraksi yang dikenali dengan nama ametropia
adalah suatu keadaan dimana titik fokus sinar tidak tepat terletak di retina
yang mana titik fokus ini bisa jatuh di depan retina (miop) ataupun di
belakang retina (hipermetrop) atau di kedua-duanya (astigmat).

Myopia adalah anomaly refraksi pada mata dimana bayangan yang

difokuskan di depan retina, seperti yang telah dijelaskan diatas, ketika
dalam kondisi tanpa berakomodasi. Ini juga dijelaskan pada kondisi
refraktif dimana cahaya yang sejajar dari suatu objek yang masuk pada mata
akan jatuh didepan retina, tanpa akomodasi. Myopia merupakan manifestasi
kabur ketika melihat sesuatu objek yang berjarak jauh tetapi jelas ketika
melihat objek yang berjarak dekat. Myopia juga dikenal sebagai
“nearsightedness” yang berarti jelas apabila melihat dekat. Hal ini sesuai
dengan keadaan pasien yang mengeluhkan penurunan visus saat melihat
benda jauh. Pasien ini telah melakukan usaha dengan memperkecilkan
matanya untuk mendapatkan visus yang lebih jelas dan ini merupakan salah
satu dari tanda-tanda bahwa pasien ini mengalami masalah kelainan refraksi
yang berupa miop. Metode memperkecilkan mata ini sama prinsipnya
dengan “pin hole” yang dilakukan ketika melakukan pemeriksaan visus.
Prinsipnya itu adalah untuk memperkecilkan sinar cahaya yang masuk
kedalam bola mata dengan harapan agar cahaya yang masuk itu dapat jatuh
ke retina dengan tepat.

6
 Astigmat terjadi karena kornea dan lensa mempunyai permukaan
yang rata atau tidak rata sehingga tidak memberikan satu titik fokus, bisa
terdapat 2 atau lebih titik fokus. Akibatnya penglihatan akan terganggu.
Mata dengan dengan astigmatisme dapat diibaratkan dengan melihat melalui
gelas yang terisi air bening. Bayangan yang terlihat dapat terjadi terlalu
besar, kurus, terlalu lebar dan kabur. Seseorang dengan astigmat dapat
memberikan keluhan kabur ketika melihat jauh tetapi jelas melihat dekat,
melihat ganda dengan menggunakan satu atau kedua mata, benda bulat
dilihat sebagai benda lonjong. Selain itu pasien juga sering mengeluh sakit
kepala, mata terasa tegang dan cepat lelah.

7
 BAB I

PENDAHULUAN
Dalam keadaan normal, cahaya sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan
istirahat atau tidak berakomodasi akan difokuskan pada satu titik di retina.
Kondisi ini disebut emetropia. Ketika mata dalam keadaan tidak berakomodasi,
mata tidak dapat memfokuskan cahaya ke dalam retina, keadaan ini disebut
ametropia. Ada tiga keadaan yang dapat menyebabkan ametropia, yaitu :
1. Myopia
2. Hipermetopia ( disebut juga hyperopia )
3. Astigmat
Myopia disebut dengan rabun jauh akibatnya berkurangnya kemampuan
untuk melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan baik.
Hipermetopia dikenal juga dengan istilah hyperopia atau rabun dekat.
Pasien dengan hipermetrop mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat
sukarnya berakomodasi.
Pada astigmat atau silinder, sinar-sinar yang masuk ke mata tidak dapat
difokuskan ke satu titik di retina akibat perbedaan kelengkungan kornea atau
lensa.
Simple Miop Astigmat adalah kelainan refraksi yang termasuk dalam
klasifikasi astigmat berdasarkan letak focus bayangan. Astigmat berasal dari
bahasa Yunani dari kata “A” dan “Stigmat” yang berarti “tidak”. Maka pembiasan
yang terjadi pada kelainan ini yaitu pemfokusan bayangan yang diterima oleh
retina tidak pada titik api, maupun membentuk dua garis horizontal atau oblik.
Terdapatnya variasi kurvatur atau kelengkungan kornea atau lensa pada meridian
yang berbeda yang akan mengakibatkan sinar tidak terfokus pada satu titik. Setiap
meridian mata mempunyai titik focus tersendiri yang letaknya mungkin teratur
(pada astigmat regular) dan mungkin pula tidak teratur (pada astigmat irregular).1-
7

8
 Kelainan astigmat dapat dialami oleh anak-anak, orang dewasa, ataupun
orang yang sudah tua. Astigmat biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak
lahir, biasanya disertai dengan myopia dan hipermetrop dan tidak banyak terjadi
perubahan. Rasio kelainan ini cenderung lebih sedikit dibanding orang yang
menderita myopia, tetapi lebih banyak dari pada orang yang menderita
hipermetropia. 1-8

9
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1.1 Anatomi Dan Fisiologi

Terdapat beberapa struktur bola mata yang berperan dalam proses
perjalanan cahaya dari luar menuju retina, yaitu: (2)

Gambar 1. Anatomi Mata(2)

1) Kornea
Kornea adalah jaringan biologis yang unik transparan terhadap cahaya dan
tidak terdapat pembuluh darah. Terdapat pada bagian depan dari mata dengan
kira-kira berdiameter 11 mm dan 500µm ketebalan pada bagian tengah dan
700µm pada bagian perifernya. Pada bagian paling ujung dari kornea, transparan
dari kornea sedikit demi sedikit menghilang setebal 1 mm dan dikenal sebagai
limbus, dimana disini kornea menyatu dengan sclera opak. Dengan fungsi utama
untuk meneruskan dan memfokuskan cahaya kedalam mata. Kornea terdiri dari
lima lapisan yang mana stroma merupakan 90% dari ketebalan lensa. Bagian ini
tersusun dari lamella fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1µm. Keempat
lapisan lainnya yaitu lapisan epitel, lapisan Bowman, lapisan membrane
Descement dan lapisan endothelium menempati 10% dari lapisan kornea yang
lainnya. Lapisan epitelium kornea, seperti epitelium kulit, menyediakan

10
pertahanan dari bakteri atau patogen lainnya. Lapisan Bowman adalah membrane
yang sangat tipis (12µm) dibelakang epitelium. Pada aspek posterior dari kornea
terdapat membrane lain yang juga sangat tipis, mempunyai ketebalan 10-15µm,
yang juga memiliki fungsi sebagai media protektif. Endothelium adalah lapisan
tunggal pada aspek paling posterior dari kornea, berbatasan dengan humor
aqueous yaitu cairan yang mengisi ruangan mata.(2,3,4)

Gambar 2. Struktur kornea dan perikornea(2)

2) Humor Aquous
Cairan yang mengisi anterior chamber dari mata, yaitu area antara kornea
dan permukaan depan dari lensa, dinamakan humor aquous.

Gambar 3. Anterior chamber dan Corpus Cilliaris

11
 Humor aquous ini diproduksi oleh sel epitel non-pigmen korpus siliaris.
Setelah memasuki bilik mata belakang, humor aquous melalui pupil masuk ke
bilik mata depan dan kemudian ke perifer menuju sudut bilik mata depan dan
melalui kanalis Schlemm. Humor aquous ini memiliki fungsi sebagai
menyediakan nutrisi untuk kornea dan bagian dari jalur optik mata, menjaga
tekanan intraokuler dan merupakan cairan transparan yang memiliki salah satu
daripada fungsi media refrakter.(2,3)
3) Lensa
Lensa yang berkembang sempurna berbentuk bikonveks dan tidak berwarna
sehingga hampir transparan sempurna. Permukaan posteriornya lebih konveks
dari permukaan anterior. Pada orang dewasa, tebalnya sekitar 4 mm dengan
diameter 9 mm. Lensa terletak di bilik mata belakang yaitu antara bagian posterior
iris dan bagian anterior dari korpus vitreous yang dinamakan sebagai fossa
hyaloid. Terdapat serabut-serabut yang dikenal sebagai zonula zinni (zonula
fibers) di sekitar ekuator lensa pada posisinya dan akan berkontraksi atau
mengendur pada saat otot siliaris berkontraksi atau berdilatasi saat proses
akomodasi.(2,3)

Gambar 4. Anatomi Lensa

4) Korpus Vitreous
Vitreous adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskuler yang
membentuk dua per tiga dari volume dan berat mata. Vitreous mengisi ruangan
yang dibatasi oleh kornea, retina dan diskus optikus. Permukaan luar vitrous
(membrane hyaloid) normalnya kontak dengan struktur-struktur seperti kapsul

12
lensa posterior, serat-serat zonula pars plana lapisan epitel, retina, dan caput nervi
optic. Basis vitrous mempertahankan penempelan yang kuat ke lapisan epitel pars
plana da retina tepat di belakang ora serata. Perlekatan ke kapsul lensa dan nervus
optikus kuat pada awal kehidupan tetapi akan segera menghilang. Vitreous berisi
air sekitar 99%. Sisanya 1% meliputi dua komponen, kolagen dan asam
hialuronat, yang memberikan bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreous
karena kemampuannya mengikat banyak air.(2,3,4)
Selain keempat struktur bola mata di atas, terdapat satu struktur lagi yang
penting pada proses masuknya cahaya ke retina, yaitu pupil. Pupil merupakan
lubang bundar di tengah iris yang sesuai dengan bukaan lensa pada sebuah
kamera. Pupil mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke dalam mata.
Ukuran pupil pada prinsip dasarnya diatur oleh keseimbangan antara kontriksi
akibat aktivitas parasimpatik yang dihantarkan melalui nervus kranialis III dan
dilatasi yang ditimbulkan oleh aktivitas simpatik. Kebanyakan respon pupil diatur
oleh sinyal kompleks yang dikirim melalu otak tengah (khususnya nucleus
Edinger-Westphal) sebagai respon dari cahaya yang mengenai retina. Pada proses
miosis (konstriksi), otot sfingter pupil akan mengecilkan pupil. Hal ini terjadi
pada kondisi lingkungan yang terang dan selama proses akomodasi. Miosis
merupakan aktivitas daripada saraf parasimpatis. Proses midriasi (dilatasi), otot
dilator pupil akan melebarkan pupil. Hal ini terjadi pada kondisi lingkungan yang
gelap. Midriasis merupakan aktivitas daripada saraf simpatis.

II.1.2 Akomodasi
Akomodasi adalah kesanggupan mata untuk memperbesar daya
pembiasannya. Akomodasi dipengaruhi oleh serat-serat sirkuler Mm. siliaris.
Fungsi serat-serat sirkuler adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat
zonula yang berorigo di lembah-lembah di antara prosessus siliaris. Otot ini
mengubah tegangan pada kapsul lensa, sehingga lensa dapat mempunyai berbagai
fokus baik untuk objek yang berjarak dekat maupun jauh dalam lapangan
pandang.(1,5,6)

13
 Ada beberapa teori mengenai mekanisme akomodasi, antara lain :
a. Teori Helmholtz  jika Mm. Siliaris berkontraksi maka iris dan korpus
siliaris digerakkan ke depan bawah, sehingga zonula zinni menjadi kendor,
lensa menjadi cembung.
b. Teori Schoen  terjadi akibat Mm.siliaris pada bola mata karet yang
dipegang dengan kedua tangan dengan jari akan mengakibatkan
pencembungan bola di bagian tengah.
c. Teori dari Tichering  jika Mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus
siliaris diegerakkan ke belakang atas/luar, sehingga zonula zinnii menjadi
tegang, bagian perifer lensa juga akan menjadi tegang, sedangkan bagian
tengahnya didorong ke sentral dan menjadi cembung.

Gambar 5. Skema terjadinya akomodasi mata

Punctum remotum (R) dalah titik terjauh yang dapat dilihat dengan nyata
tanpa akomodasi. Pada emetrop letak R adalah tidak terhingga. Punctum
proksimum (P) adalah titik terdekat yang dapat dilihat dengan akomodasi
maksimal. Daerah akomodasi adalah daerah di antara titik R dan titik P. lebar
akomodasi (A) adalah tenaga yang dibutuhkan utnuk melihat daerah akomodasi.
Lebar akomodasi dinyatakan dengan dioptri, besarnya sama dengan kekuatan
lensa konveks yang harus diletakkan di depan mata yang menggantikan
akomodasi untuk punctum proksimum.
Kekuatan akomodasi makin berkurang dengan bertambahnya umur dan
punctum proksimumnya (P) semakin menjauh. Hal ini disebabkan oleh karena
berkurangnya elastisitas dari lensa dan berkurangnya kekuatan otot siliaris.

14
II.1.3 Refraksi
Mata dapat dianggap sebagai kamera dimana sistem refraksinya
menghasilkan bayangan kecil dan terbalik di retina. Rangsangan ini diterima oleh
sel batang dan sel kerucut di retina, yang diteruskan melalui N.II ke korteks
serebri pusat penglihatan yang kemudian tampak sebagai bayangan yang tegak.
Supaya bayangan tidak kabur, kelebihan cahaya diserap oleh lapisan epitel
pigmen di retina. Bila intensitas cahaya terlalu tinggi, pupil akan mengecil untuk
mengurangi jumlah cahaya yang masuk kedalam mata. Alat-alat refraksi mata
terdiri dari permukaan kornea, humor aquous, lensa dan korpus vitreous. Daya
refraksi kornea hampir sama dengan humor aquous, sedangkan daya refraksi lensa
hampir sama dengan korpus vitreous. Keseluruhan sistem refraksi mata ini
membentuk lensa cembung dengan fokus 23 mm. Dengan demikian pada mata
yang emetrop, dalam keadaan istirahat, sinar yang sejajar yang datang di mata
akan dibiaskan tepat di fovea sentralis di retina. Fovea sentralis merupakan fokus
principal posterior dari sistem refraksi mata ini dimana cahaya datangnya sejajar,
setelah melalui sistem refraksi ini akan bertemu. Fovea sentralis letaknya 23 mm
di belakang kornea, tepat dibagian makula lutea. Pembiasan terbesar terdapat pada
permukaan anterior kornea, ditambah dengan permukaan anterior dan posterior
dari lensa.(3)
Berkas-berkas cahaya mencapai mata harus dibelokkan ke arah dalam untuk
difokuskan kembali ke sebuah titik peka-cahaya di retina agar dihasilkan suatu
bayangan yang akurat mengenai sumber cahaya. Pembelokan suatu berkas cahaya
(refraksi) terjadi ketika berkas berpindah dari satu medium dengan kepadatan
(densitas) tertentu ke medium dengan kepadatan yang berbeda.
Cahaya bergerak lebih cepat melalui udara daripada melalui media
transparan lainnya misalnya : kaca, air. Ketika suatu berkas cahaya masuk ke
medium dengan densitas yang lebih tinggi, cahaya tersebut melambat (sebaliknya
juga berlaku). Berkas cahaya mengubah arah perjalanannya jika mengenai
medium baru pada tiap sudut selain tegak lurus.(3)
Dua faktor penting dalam refraksi : densitas komparatif antara 2 media
(semakin besar perbedaan densitas, semakin besar derajat pembelokan) dan sudut

15
jatuhnya berkas cahaya di medium kedua (semakin besar sudut, semakin
besar pembiasan). Dua struktur yang paling penting dalam kemampuan refraktif
mata adalah kornea dan lensa. Permukaan kornea, struktur pertama yang dilalui
cahaya sewaktu masuk mata, yang melengkung berperan besar dalam reftraktif
total karena perbedaan densitas pertemuan udara/kornea jauh lebih besar dari pada
perbedaan densitas antara lensa dan cairan yang mengelilinginya. Kemampuan
refraksi kornea seseorang tetap konstan karena kelengkungan kornea tidak pernah
berubah. Sebaliknya kemampuan refraksi lensa dapat disesuaikan dengan
mengubah kelengkungannya sesuai keperluan untuk melihat dekat/jauh.
(3,4)

Struktur-struktur refraksi pada mata harus membawa bayangan cahaya

terfokus diretina agara penglihatan jelas. Apabila bayangan sudah terfokus
sebelum bayangan mencapai retina atau belum terfokus sebelum mencapai retina
,bayangan tersebut tampak kabur. Berkas-berkas cahaya yang berasal dari benda
dekat lebih divergen sewaktu mencapai mata daripada berkas-berkas dari sumber
jauh. Berkas dari sumber cahaya yang terletak lebih dari 6 meter (20 kaki)
dianggap sejajar saat mencapai mata.
Kelainan refraksi adalah keadaan bayangan tegas tidak dibentuk pada retina.
Secara umum, terjadi ketidakseimbangan sistem penglihatan pada mata sehingga
menghasilkan bayangan yang kabur. Sinar tidak dibiaskan tepat pada retina, tetapi
dapat didepan atau dibelakang retina dan tidak terletak pada satu titik fokus.
Kelainan refraksi dapat diakibatkan terjadinya kelainan kelengkungan kornea dan
lensa, perubahan indeks bias dan kelainan panjang sumbu bola mata.
Ametropia adalah suatu keadaan mata dengan kelainan refraksi sehingga
pada bola mata yang dalam keadaan istirahat memberikan fokus yang tidak
terletak pada retina. Ametropia dapat ditemukan dalam bentuk kelainan miopia
(rabun jauh), hipermetropia (rabun dekat) dan astigmat.(4)

16
II.2 KELAINAN REFRAKSI

II.2.1 Definisi Kelainan Refraksi

Kelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak dibentuk
pada retina tetapi di bagian depan atau belakang bintik kuning dan tidak terletak
pada satu titik yang tajam. Kelainan refraksi dikenal dalam bentuk miopia,
hipermetropia dan astigmatisma.
Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran
depan dan kelengkungan kornea serta panjangnya bola mata. Kornea mempunyai
daya pembiasan sinar terkuat dibanding media penglihatan mata lainnya. Lensa
memegang peranan terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat
benda yang dekat. Panjang bola mata seseorang berbeda-beda. Bila terdapat
kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar, mencembung) atau adanya
perubahan panjang (lebih panjang, lebih pendek) bola mata, maka sinar normal
tidak dapat terfokus pada makula. Keadaan ini disebut sebagai ametropia.

II.2.2 Etiologi Kelainan Refraksi

Ametropia aksial adalah ametropia yang terjadi akibat sumbu optik bola
mata lebih panjang atau lebih pendek sehingga bayangan benda difokuskan di
depan atau di belakang retina. Pada miopia aksial, fokus akan terletak di depan
retina karena bola mata lebih panjang. Sedangkan pada hipermetropia aksial,
fokus bayangan terletak di belakang retina. Ametropia indeks refraktif adalah
ametropia akibat kelainan indeks refraksi media penglihatan. Sehingga walaupun
panjang sumbu mata normal, sinar terfokus di depan (miopia) atau di belakang
retina (hipermetropia). Kelainan indeks refraksi ini dapat terletak pada kornea atau
pada lensa (cembung, diabetik). Ametropia kurvatur disebabkan kelengkungan
kornea atau lensa yang tidak normal sehingga terjadi perubahan pembiasan sinar.
Kecembungan kornea yang lebih berat akan mengakibatkan pembiasan lebih kuat
sehingga bayangan dalam mata difokuskan di depan bintik kuning sehingga mata
ini akan menjadi mata miopia atau rabun jauh. Sedangkan kecembungan kornea
yang lebih kurang atau merata (flat) akan mengakibatkan pembiasan menjadi

17
lemah sehingga bayangan dalam mata difokuskan dibelakang bintik kuning dan
mata ini menjadi hipermetropia atau rabun dekat.

II. 2.3 Insidens dan Epidemiologi

Prevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3
milyar. Di Indonesia prevalensi kelainan refraksi menempati urutan pertama pada
penyakit mata. Kasus kelainan refraksi dari tahun ke tahun terus mengalami
peningkatan. Ditemukan jumlah penderita kelainan refraksi di Indonesia hampir
25% populasi penduduk atau sekitar 55 juta jiwa.(3)
Frekwensi terjadi astigmatisma relatif sering. Menurut Maths Abrahamsson
dan Johan Sjostrand, angka kejadian astigmatisma bervariasi antara 30%-70%.
Kira-kira 44% dari populasi menderita astigmatisma lebih dari 0.50 D, 10% lebih
dari 1.00 D dan 1% lebih dari 1.50 D.(1)
II.2.4 Astigmat
a) Definisi Astigmat
Pada astigmat berkas sinar tidak difokuskan pada satu titik dengan
tajam pada retina akan tetapi pada 2 garis titik api yang saling tegak lurus
yang terjadi akibat kelainan kelengkungan permukaan kornea.(3,6)
Bayi yang baru lahir biasanya memiliki kornea yang bulat atau sferis
yang dalam perkembangannya terjadi keadaan yang disebut sebagai
astigmatisme with the rule (astigmat lazim) yang berarti kelengkungan
kornea pada bidang vertikal bertambah atau lebih kuat atau jari-jarinya
lebih pendek dibanding jari-jari kelengkungan kornea di bidang
horizontal. Pada keadaan astigmat lazim ini diperlukan lensa silinder
negatif dengan sumbu 1800 untuk memperbaiki kelainan refraksi yang
terjadi. Pada usia pertengahan kornea menjadi lebih sferis kembali
sehingga menjai againts the rule (astigmat tidak lazim).(3,6)
b) Kasifikasi Astigmatis
 Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak atau posisi principal
meridian

18
i) Astigmat with-the-rule
Astigmat with-the-rule sering didapati pada anak-anak. Pada tipe ini,
meridian vertikal adalah paling curam dan silinder plus harus
digunakan pada atau berdekatan dengan aksis 90°.4
Jika meridian vertikal memiliki daya bias lebih kuat dari pada
meridian horizontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl – pada
axis vertikal atau Cyl + pada axis horizontal.(4,7)

ii) Astigmat against-the-rule

Tipe ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa dimana meridian
horizontal adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan
pada atau berdekatan aksis 180°. Jika meridian horizontal memiliki
daya bias lebih kuat daripada meridian vertikal, astigmatisme ini
dikoreksi dengan Cyl – pada axis horizontal atau dengan Cyl + pada
axis vertikal.(4,7)

19
iii) Astigmat Oblik
Astigmat oblik adalah apabila principal meridian tidak berada atau
berdekatan dengan 90° atau 180°. Pada dasarnya, astigmat oblik
adalah apabila principal meridian adalah lebih dari 30° dari sudut
90° atau 180°. Astigmat oblik jarang ditemukan.(4,7)
 Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak fokus bayangan
atau sinar kedua principal meridian :
Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya
bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias
terlemah akan disebut titik B.
i. Simpel Astigmat
– Simple miop astigmat
Jika 1 garis fokal berada di depan retina dan satunya lagi pada retina.
Koreksi akan dilakukan dengan lensa silinder minus (-).
Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik
B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme
jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl –Y atau Sph –X Cyl +Y dimana X dan
Y memiliki angka yang sama.

Gambar 6. Simple Miop Astigmat.(10)

- Simple hipermetrop astigmat
Jika 1 garis fokal berada di belakang retina dan satunya lagi berada
pada retina. Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa silinder
plus (+).

20
 Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan
titik B berada tepat di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl –Y
dimana X dan Y memiliki angka yang sama.

Gambar 7. Simple Hipermetrop Astigmat.(10)

ii. Compound Astigmat
- Compound miop astigmat
Jika kedua garis fokal berada di depan retina. Koreksi dilakukan
dengan lensa sferis minus (-) dan lensa silinder minus (-).

Gambar 8. Compound Miop Astigmat. (10)

Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan

titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph –X Cyl –Y.

21
- Compound hipermetrop astigmat
Jika kedua garis fokal berada di belakang retina. Koreksi dilakukan
dengan menggunakan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).

Gambar 9. Compound Hipermetrop Astigmat.(10)

Astigmatisme jenis ini, titik B berada dibelakang retina, sedangkan
titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi
astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +
iii. Mixed Astigmat
Jika satu garis fokal berada didepan retina dan satunya lagi
dibelakang retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis plus (+) dan

silinder plus (+).

Gambar 10. Mixed Astigmat(10)

Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik
B berada dibelakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme
jenis ini adalah Sph +X Cyl –Y. atau Sph –X Cyl +Y, di mana

22
 ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol,
atau notasi X dan Y menjadi sama-sama + atau -.
iv. Astigmat irregular
Bentuk astigmatisme ini, meridian-meridian utama bola mata tidak
saling tegak lurus.Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh
ketidak beraturan kontur permukaan kornea dan lensa mata, juga bisa
disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bola
mata ataupun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium
awal).Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa kacamata
atau lensa kontak lunak. Meskipun bisa, biasanya tidak akan memberikan
hasil akhir yang setara dengan ketajaman penglihatan normal.

Gambar 11. Irreguler astigmat(11)

Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidak beraturan

kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal
masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku ( hard
contact lens) atau dengan tindakan operasi yang berupa LASIK atau
keratotomi.
c) Etiopatogenesis Astigmatis
Permukaan lensa astigmat berbeda dengan permukaan lensa sferikal.
Lensa sferis mempunyai permukaan kurvatur yang sama dan oleh sebab
itu ia mempunyai tingkat refraksi yang sama pada setiap meridian. Pada
lensa astigmat kurvatur bervariasi dari suatu nilai yang terendah ke suatu

23
nilai yang tertinggi, dimana kedua nilai ini terletak pada meridian dengan
perbedaan 90°. Oleh karena itu, terdapat perbedaan tingkat refraksi dari
suatu meridian dengan satunya lagi sehingga sinar cahaya tidak dapat
membentuk suatu titik fokus, tetapi membentuk 2 jalur fokus. Lapisan 3-
dimensi oleh sinar cahaya yang terbentuk dari lensa astigmat (lensa
sferosilidris) ini dikenal sebagai conoid of Sturm.(1)
Conoid of Sturm mempunyai 2 jalur fokal, setiap satunya sejajar
dengan salah satu dari principal meridian dari lensa sferosilindris.
Potongan melintang conoid of sturm biasanya membentuk suatu bentuk
bujur, tetapi pada min dioptri kedua jalur fokal tersebut terdapat
potongan melintang conoid of Sturm yang akan berbentuk bulat
(circular). Sinar cahaya yang bulat ini dikenal sebagai circle of least
confusion. Circle of least confusion ini adalah tempat dimana fokus
keseluruhan lensa astigmat ini menjadi paling akurat. Secara teori dapat
dikatakan bahwa huruf paling jelas dilihat pada titik ini karena kekaburan
yang berlaku adalah sama pada setiap meridian.

d) Diagnosis Astigmatisma

Pada umumnya, seseorang yang menderita astigmat tinggi

menyebabkan gejala-gejala sebagai berikut :
1) Memiringkan kepala atau disebut dengan “tilting his head”, pada
umumnya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmat oblik
yang tinggi.
2) Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas.
3) Menyempitkan mata seperti penderita miopia, hal ini dilakukan
untuk mendapatkan efek pinhole. Penderita astigmat juga
menyempitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca
4) Pada saat membaca, penderita astigmat ini memegang bacaan
mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan
untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak
buram.

24
 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang mendapatkan
gambaran klinis yang jelas dan ditunjang dengan pemeriksaan visus.
Pemeriksaan untuk mengukur astigmatis bagaimana mata fokus terhadap
cahaya dan menentukan kekuatan dari beberapa lensa optikal yang
diperlukan untuk mengompensasi penurunan penglihatan. Pemeriksaan
itu termasuk :
1) Pemeriksaan pin hole
Uji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah
berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau
kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila
ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada
pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila
ketajaman penglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan
media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan.(4,5)
2) Uji refraksi
- Subjektif (Optotipe dari Snellen & Trial lens)
Metode yang digunakan adalah dengan Metoda ‘trial and error’.
Jarak pemeriksaan 6 meter/20 feet. Digunakan kartu Snellen yang
diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu
dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam
penglihatan masing-masing mata. Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan
lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan
membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan
menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif
menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis
negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien
menderita miopia. Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak
tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai
kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan
(fogging technique).(4,7)

25
- Objektif
a) Autorefraktometer
Yaitu menentukan miopia atau besarnya kelainan refraksi
dengan menggunakan komputer. Penderita duduk di depan
autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap
cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi
yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu
beberapa detik.
b) Keratometri
Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur
radius kelengkungan kornea. Keratometer dipakai klinis secara luas
dan sangat berharga namun mempunyai keterbatasan.
3) Uji pengaburan
Setelah pasien dikoreksi untuk miopia yang ada, maka tajam
penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam
penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan
menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring
astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis
juring pada 90° yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu
lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180°.
Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis
juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan
juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan
lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta
melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai
pasien melihat jelas.(4,7)

26
 Gambar 18. Kipas Astigmat
4) Keratoskop
Keratoskop atau Placido disk digunakan untuk pemeriksaan
astigmatisme. Pemeriksa memerhatikan imej “ring” pada kornea pasien.
Pada astigmatisme regular, “ring” tersebut berbentuk oval. Pada
astigmatisme irregular, imej tersebut tidak terbentuk sempurna.(4,7)

Gambar 19. Pemeriksaan dengan keratoskop/Placido disk

e) Penatalaksanaan
- Non- farmakologik
a) Pemberian lensa silinder
Pada astigmat suatu lensa cylinder diperlukan untuk koreksi.
Lensa ini mempunyai abilitas refraksi pada kedua meridian, tetapi
lebih banyak pada suatu meridian dibanding satunya lagi.
b) Pemakaian lensa kontak
Pada pemakaian lensa kontak harus melalui standard medis dan
pemeriksaan secara medis.Karena resiko pemakaian lensa kontak

27
 cukup tinggi. Pada astigmat irregular dimana terjadi pemantulan dan
pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan
kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Soft
Contact Lens toric disediakan untuk mengkoreksi banyak tipe dari
astigmat. Akibat dari kontak dengan lensa kontak maka permukaan
depan kornea akan tertutup rata dan tidak terisi film air mata.
- Farmakologik
Pemberian obat tetes mata yang bisa digunakan untuk penderita
adalah obat tetes mata untuk mensterilisasi kotoran yang masuk ke
dalam mata dan obat tetes mata yang mengandungi Vitamin A
- Pembedahan
a) Radial Keratotomy (RK)
Untuk membuat insisi radial yang dalam pada pinggir kornea dan
ditinggalkan 4 mm sebagai zona optik. Pada penyembuhan insisi ini
terjadi pendataran dari permukaan kornea sentral sehingga menurunkan
kekuatan refraksi. Prosedur ini sangat bagus untuk miopi derajat ringan
dan sedang.
Kelemahannya:
Kornea menjadi lemah, bisa terjadi ruptur bola mata jika terjadi
trauma setelah RK, terutama bagi penderita yang berisiko terjadi trauma
tumpul, seperti atlet, tentara. Bisa terjadi astigmat irreguler karena
penyembuhan luka yang tidak sempurna, namun jarang terjadi. Pasien
Post RK juga dapat merasa silau saat malam hari.

Gambar 20. Radial Keratotomy

28
b) Laser Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK)
Pada teknik ini, pertama sebuah flap setebal 130-160 mikron dari kornea
anterior diangkat. Setelah Flap diangkat, jaringan midstroma secara langsung
diablasi dengan tembakan sinar excimer laser , akhirnya kornea menjadi flat.
Sekarang teknik ini digunakan pada kelainan miopi yang lebih dari - 12
dioptri.

Gambar 21. Operasi LASIK

Kriteria pasien untuk LASIK
a) Umur lebih dari 20 tahun.
b) Memiliki refraksi yang stabil, minimal 1 tahun.
c) Motivasi pasien
d) Tidak ada kelainan kornea dan ketebalan kornea yang tipis merupakan

kontraindikasi absolut LASIK.

29
 Gambar 22. Prosedur LASIK
Kelebihan LASIK Kekurangan LASIK
- Minimimal atau tidak ada rasa - LASIK jauh lebih mahal
nyeri post operatif - Membutuhkan skill operasi para
- Kembalinya penglihatan lebih ahli mata.
cepat dibanding PRK. - Dapat terjadi komplikasi yang
- Tidak ada resiko perforasi saat berhubungan dengan flap, seperti
operassi dan ruptur bola mata flap putus saat operasi, dislokasi
karena trauma setelah operasi, flap postoperatif, astigmat
- Tidak ada gejala sisa kabur irreguler.
karena penyembuhan epitel.
- Baik untuk koreksi miopi yang
lebih dari -12 dioptri.
C

Tabel 1. Kelebihan dan Kekurangan LASIK

c) Photorefractive Keratectomy (PRK)
Pada photorefractive keratectomy (PRK), ‘excimer laser’ digunakan
untuk ‘photoablate’ kurvatur anterior jaringan stroma kornea. Epitelium
kornea dilepaskan sebelum ‘photoablation’ dan memerlukan 3-4 hari untuk
regenerasi, dimana dalam jangka waktu ini ‘bandage contact lense’ dipakai.

30
 Gambar 23. Photorefractive Keratectomy (PRK)
Kelemahan PRK:

- Penyembuhan postoperatif yang lambat

- Keterlambatan penyembuhan epitel menyebabkan keterlambatan
pulihnya penglihatan dan pasien merasa nyeri dan tidak nyaman
selama beberapa minggu.
- Dapat terjadi sisa kornea yang keruh yang mengganggu penglihatan
- PRK lebih mahal dibanding RK

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Skuta, GL. Cantos LB, et al. American Academy of Ophthalmology. Clinical

Optics, Edisi 3. 2014-2015
2. Lang, G. James, Bruce, et al. Ophtahalmology Lecture Notes. Edisi 11. Wiley
Blackwell
3. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi : 6. 2011.
Jakarta : Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia.
4. Vaughan D G, Asbury T, Riordan P. Optik & Refraksi. Ofthalmologi umum.
17th Ed. Jakarta: Widya Medika. 2009
5. Yen, KG. Amblyopia [serial Hed.II-024]. [cited] 16 Mei 2016. Available
from : URL: http://www.emedicine.com/topic316.htm
6. Amblyopia in Common Eye Condition Disorders aand Disease. [cited] 16
Mei 2016. Available from : URL:
http://www.middleseweye.com/eyecondition.htm
7. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Edisi ke tiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2006.
8. Louise A. Bye, et al. Basic Sciences for Ophtalmology, 1st edition. 2015.
England : Oxford Universtity
9. eHealth Options.Understanding Astigmatism:Information,symptoms and
treatment.eHealth Encyclopedia.2010.
10. Noorden, GK. Atlas Strabismus. EGC: Jakarta
11. Khaw, PT, Shah P, Elkington AR. ABC of Eyes, 4th Edition. 2008. London :
BMJ Books

32
33