1.

Lembar Ceklist Penilaian SAK dengan Standar Instrumen

A (Dokumentasi Keperawatan)
a. Standar I: Pengkajian

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Pencatatan data dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
2 Data dikelompokan (Bio, Psiko, Spiritual)
3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai keluar
4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status

kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

b. Standar II: Diagnosa

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang tela

dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES
3 Merumuskan diagnose actual dan potensia

c. Standar III: Perencanaan/ Intervensi

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Rencana intervensi berdasarkan diagnose keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien atau subjek,

perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria

4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,

terperinci, dan jelas dan atauu melibatkan keluarga pasien

5 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim

d. Standar IV: Implementasi

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Implementasi dilakukan mengacu pada rencana perawatan
2 Implementasi mengobservasi respon pasien
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan telah dilaksanakan dicatat secara singkat dan

jelas

e. Standar V: Evaluasi

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan telah dilaksanakan dicatat secara singkat dan

jelas

f. Standar IV: Catatan Asuhan Keperawatan

No Aspek yang dinilai Ya Tidak

1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan

benar
4 Setiap melakukan tindakan, kegiatan perawat mencantumkan

paraf atau nama yang jelas, tanggal dan jam dilakukannya

tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku baku

2. Lembar Ceklist Penilain SAK dengan Standar Intrumen B (Kepuasan Pasien)

No. Kriteria Penilaian Ya Tidak

1. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
2. Apakah perawat melarang anda/ pengujung merokok di ruangan
3. Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu makan anda/
keluarga anda
4. Apakah perawat menanyakan pantangan dalam hal makanan anda/
keluarga anda
5. Apakah perawat menanyakan/ memperhatikan berapa jumlah makanan
dan minuman yang bisa anda/ keluarga habiskan
6. Apabila anda/ keluarga anda tidak mampu makan sendiri, apakah perawat
membantu menyuapinya
7. Pada saat anda/ keluarga anda dipasang infuse, apakah perawat selalu
memeriksa cairan/ tetesannya dan area sekitar pemasangan jarum infuse
8. Apabila anda/ keluarga anda mengalami kesulitan buang air besar apakah
perawat menganjurkan makan buah-buahan, sayuran, minum yang cukup,
banyak bergerak
9. Pada saat perawat membantu anda/ keluarga anda saat buang air besar –
buang air kecil, apakah perawat memasang sampiran/ selimut, menutup
pintu/ jendela, mempersilahkan pengunjung keluar ruangan
10. Apakah ruangan tidur anda/ keluarga anda selalu dijaga kebersihannya
dengan disapu dan dipel setiap hari
11. Apakah lantai kamar mandi/ WC selalu bersih, tidak licin, tidak berbau
dan cukup terang
12. Selama anda/ keluarga anda belum mampu mandi (dalam keadaan
istirahat total), apakah dimandikan perawat
13. Apakah anda/ keluarga anda dibantu oleh perawat jika tidak mampu:
menggosok gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau
menyisir rambut
14. Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut, dll diganti setiap kotor
15. Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat dari: kurang
bergerak, berbaring terlalu lama
16. Pada saat anda/ keluarga anda masuk rumah sakit apakah perawat
memberikan penjelasan tentang fasilitas yang tersedia dan cara
penggunaannya, peraturan/ tata tertib yang berlaku di rumah sakit
17. Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat: memanggil
nama dengan benar
18. Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat mengawasi
keadaan anda secara teratur pagi, sore maupun malam hari
19. Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah perawat segera
memberi bantuan bila diperlukan
20. Apakah perawat bersikap sopan dan ramah
21. Apakah anda/ keluarga anda mengetahui perawat yang bertanggungjawab
setiap kali pergantian dinas.
22. Apakah perawat selalu memberi penjelasan sebelum melakukan tindakan
perawatan dan pengobatan
23. Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan memperhatikan setiap
keluhan anda/ keluarga anda
24. Dalam hal memberikan obat, apakah perawat membantu menyiapkan/
meminumkan obat
25. Selama anda/ keluarga anda dirawat apakah diberikan penjelasan tentang
perawatan/ pengobatan/ pemeriksaan lanjutan setelah anda/ keluarga anda
diperbolehkan pulang
Jumlah
3. Lembar Cekslist Penilain SAK dengan Standar Intrumen C

%
No Tindakan Keperawatan Keterangan
Penilaian
1

5
6