FORMULIR AUDIT KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pelaksanaan Audit :

Ruangan :

Tidak
No Standar/ Kriteria Lengkap Keterangan
Lengkap
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi pasien
b. Alasan masuk rumah sakit
c. Riwayat kesehatan
d. Pengkajian fisik
e. Data Psikologis
f. Data Sosial dan Ekonomi
g. Data Spiritual
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan terkait dengan
masalah PES (diagnose tunggal)
3. Tujuan
a. Rumusan tujuan fokus pada pasien
b. Isi tujuan adalah perubahan kondisi
kemampuan pasien yang
diharapkan
4. Tindakan Keperawatan
a. Apakah ada nama perawat dan
tanda tangan
b. Tindakan keperawatan
berhubungan dengan diagnosa
keperawatan
5. Evaluasi
a. S (subjektif)
b. O (objektif)
c. A (Assesment)
d. P (Plan)

Mengetahui Mengetahui
PJ Ruangan Ketua Komite Keperawatan

( ) ( )