PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jalan Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau 78711
Surat Elektronik: rsud.adp42@gmail.com
FORMULIR AUDIT KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Pelaksanaan Audit :
Ruangan :

NO Standar/ Kriteria Lengkap Tidak lengkap Keterangan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi pasien
b. Alasan masuk rumah sakit
c. Riwayat kesehatan
d. Pengkajian fisik
e. Data psikologis
f. Data sosial dan ekonomi
g. Data spiritual
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan terkait
dengan masalah PES (diagnosa
tunggal)
3. Tujuan
a. Rumusan tujuan fokus pada
pasien
b. Isi tujuan adalah perubahan
kondisi kemampuan pasien yang
di harapkan
4. Tindakan keperawatan
a. Apakah ada nama perawat dan
tanda tangan
b. Tindakan keperawatan
berhubungan dengan diagnosa
keperawatan
5. Evaluasi
a. S (Subjektif)
b. O (Objektif)
c. A (Assesment)
d. P (Plan)
e. Ada revisi rencana sesuai
dengan respon pasien
 Mengetahui, Putussibau,….. ………………….
PJ Ruangan Ketua Komite Sub Mutu Keperawatan

(……………………………) (……………………………..)