UJIAN STASE ILMU PENYAKIT DALAM

Hipertensi Urgency + Epitaksis + Polip Sinistra

Oleh :

Islamiah Nur Insani

Pembimbing :

dr. Toni Prasetya, Sp.PD, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2019
 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Natar
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Status : Menikah
No. RM : 130068
Tanggal masuk : 16 juli 2019 (11.!8)

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 17 juli 2019 di bangsal RPD RS
Pertamina Bintang Amin secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
A. Keluhan Utama

Keluar darah dari lubang hidung sebelah kanan sejak 1 jam SMRS

B. Keluhan Tambahan

Nyeri kepala , Nyeri tengkuk. Pusing dan Hidung tersumbat

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 16 juli 2019 pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD

RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan keluar darah dari lubang

hidung sebelah kanan sejak 1 jam SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat

os sedang duduk menonton TV. Darah yang keluar bewarna merah segar.

2
Darah keluar dari lubang hidung sebelah kanan dan saat pasien meludah

kadang-kadang juga terdapat darah. Os merasa pusing. Pasien tidak

merasakan pusing berputar. Os juga mengeluhkan nyeri kepala seperti di

tusuk-tusuk.. Nyeri kepala dirasakan sejak ± 1 bulan dan memberat sejak

1 hari SMRS. Nyeri kepala disertai dengan nyeri tungkuk. Nyeri kepala

hilang timbul, biasanya timbul dan memberat ketika os beraktivitas. Nyeri

kepala berkurang ketika Os beristrirahat dan meminum obat-obatan dari

warung.

Os menyangkal keluhan nyeri kepala disertai pandangan kabur,

penglihatan ganda, nyeri dan gatal pada mata. Tidak terdapat adanya

kelemahan anggota gerak, tidak terdapat rasa kesemutan, tidak terdapat

lidah pelo. Buang air kecil dan buang air besar lancar tanpa keluhan.

Pasien tidak ada riwayat trauma pada hidung.

Pada saat dilakukan pemeriksaan tekanan darah ditemukan hasil

tekanan darah yang tinggi yaitu 180/110 mmHg. Pasien mengatakan

bahwa memang memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak rutin berobat dan

minum obat darah tinggi.

Dan oleh dokter jaga IGD pasien disarankan untuk dirawat inap agar

mendapat penanganan lebih lanjut.

3
D. Riwayat Penyakit Dahulu
- - Batu ginjal/saluran
- Cacar Malaria
kemih
- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat

- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir

- Campak - Hipotensi - Diabetes

- Influenza - Sifilis - Alergi

- Tonsilitis - Gonore - Tumor

- Kholera + Hipertensi - Penyakit Jantung

Demam - Ulkus -
- Asma Bronkhial
rematik akut ventrikulus
- - Gagal Ginjal
- Pneumonia Ulkus duodeni
Kronik
- Pleuritis - Gastritis - Sirosis Hepatis
- - Riwayat sakit
- Tuberkulosis Batu empedu
serupa
- Riwayat -
- Abortus Gangguan Dislipidemia
Kejiwaan

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Diagnosa
Kesehatan Meninggal
Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

4
F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat konsumsi kopi : disangkal

- Riwayat konsumsi teh : diakui

- Riwayat konsumsi jamu : disangkal

- Riwayat konsumsi obat herbal : disangkal

G. Riwayat Makanan&Minuman
Frekuensi/hari : 1-3 3 x/ hari

Jumlah/hari : Setengah porsi

Variasi/hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun

H. Anamnesis Sistem
Nyeri kepala (+), Pusing (+), Pusing berputar
Kepala
(-),leher kaku (-)

Konjungtiva anemis (-), Penglihatan kabur (-),

Mata pandangan ganda (-), berkunang-kunang (-), sklera
ikterik (-)

Hidung pilek (-), mimisan (+), tersumbat (+)

Telinga pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), darah (-).

sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-

Mulut
pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Leher Pembesaran kelenjar limfe (-), Nyeri tengkuk (+)

Tenggorokan Nyeri tenggorokan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi Sesak nafas (-), batuk (-), mengii (-)

5
 Sistem Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
kardiovaskuler berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Rasa kembung (-), nyeri ulu hati (+), BAB cair (-),
Sistem
mual (+), muntah (+), berwarna merah kehitaman (-),
gastrointestinal
BAB darah kehitaman (-), nafsu makan menurun (+)

Sistem Badan lemes (+), Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku
musculoskeletal otot (-)

Urine berwarna seperti teh (-), kencing darah (-),

Sistem sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), kencing
genitourinaria nanah(-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan
(-).

Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-), bengkak

Ekstremitas atas
(-), sakit sendi (-), panas(-)

Ekstremitas Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-), bengkak

bawah (-), sakit sendi (-), panas(-)

Sistem Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) mengigau (-),

neuropsikiatri emosi tidak stabil (-)

Sistem Pucat (-), kulit kuning (-), gatal (-)

Integumentum

III. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : CM
 Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

6
 Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

B. Tanda vital
- TD : 180/110 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,1 (per axilla)
C. Status Generalis
KULIT

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : Hangat Lembab/kering : Lembab

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

KEPALA

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

MATA

7
Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Normal Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tek.bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

TELINGA

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Tidak diperiksa

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada

HIDUNG

Bentuk normal,septum ditengah, tidak deviasi, nyeri tekan (-)

Rhinoskopi anterior : perdarahan aktif (-)/(-), massa (-)(-) dan polip(-)(+)

MULUT

Bibir : Normal Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah : Kotor

Faring : Normal

LEHER

Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

8
DADA

Bentuk : Simetris kiri = kanan

Sela iga : Normal

PARU

Inspeksi : Bentuk normal, dan simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris , massa (-), krepitasi
(-)
Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Kanan : vesikuler

Kiri : vesikuler

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS VII linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS VI linea parasternalis dextra

Auskultasi :Bunyi jantung S1 dan S2 normal; Murmur(+); Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk cembung, caput medusa (-), ikterik (-)

Palpasi : Nyeri tekan perut (+), hepar dan limpa tidak teraba, nyeri

ketok CVA (-) kanan/kiri.

9
 Perkusi : timpani (+).

Auskultasi : Bising usus (+), normal

EKSTREMITAS

 Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (+),
eritem palmar (-), akral dingin (-), krepitasi (-), white nails (-)

 Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-),

eritem palmar (-), akral dingin (-), krepitasi (-), white nails (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
1. DARAH LENGKAP
HEMATOLOGI
No
. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Hemoglobin 10,3 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl
2. Leukosit 7000 4.500–10.700 ul
3. Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %
4. Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %
5. Hit. Jenis Leukosit Batang 1 2–6 %
6. Hit. Jenis Leukosit Segmen 58 50–70 %
7. Hit. Jenis Leukosit Limfosit 37 20–40 %
8. Hit. Jenis Leukosit Monosit 4 2–8 %
9. Eritrosit 3,6 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul
10. Hematokrit 34 Lk 40–54 Wn 38–47 %
11. Trombosit 181.000 159.000–400.000 ul
12. MCV 98 80–96 fl
13. MCH 29 27–31 pg
14. MCHC 30 32–36 gr/dl

IV. RESUME
Pasien wanita 79 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari lubang
hidung sebelah kanan sejak 1 jam SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat os
sedang duduk menonton TV. Darah yang keluar bewarna merah segar. Darah
keluar dari lubang hidung sebelah kanan dan saat pasien meludah kadang-

10
 kadang juga terdapat darah. Os merasa pusing. Pasien tidak merasakan pusing
berputar. Os juga mengeluhkan nyeri kepala seperti di tusuk-tusuk.. Nyeri
kepala dirasakan sejak ± 1 bulan dan memberat sejak 1 hari SMRS. Nyeri
kepala disertai dengan nyeri tungkuk. Nyeri kepala hilang timbul, biasanya
timbul dan memberat ketika os beraktivitas. Nyeri kepala berkurang ketika
Os beristrirahat dan meminum obat-obatan dari warung. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan TD : 180/110 mmHg, Polip nasal sinistra, jantung:
auskultasi Murmur (+).

V. DAFTAR MASALAH (ABNORMALITAS)

Anamnesis : - Keluar darah dari lubang hidung sebelah kanan
- Nyeri kepala
- Nyeri tengkuk
- Pusing
- Hidung tersumbat
Pemeriksaan fisik : TD: 180/110
Hidung: Polip nasal sinistra
Jantung : auskultasi : murmur (+)

VI. DIAGNOSA
Hipertensi Urgency + Epitaksis + Polip Sinistra

VII. DIAGNOSA BANDING

Hipertensi Emergency

VIII. PENATALAKSANAAN KASUS (RENCANA PEMECAHAN MASALAH)

1. Non-medikamentosa
 Tirah baring
 Diet rendah garam
 Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi nafas)
2. Medikamentosa

11
  IVFD RL 20tpm
 Bisoprolol 1x5 mg
 Lisinopril 1x 5mg
 Diazepam 2x20 mg
 Inj omeprazol 2x40 mg
 Inj kalnek 2x1 amp
 Adalat oros 1x1
 Na dicklofenat 3x50 mg
 Carbazokram 3x10 mg

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

EKG

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

12