FORMAT-FORMAT PENGELOLAAN PKB KM

Format 1. Hasil Analisis Rekomendasi PKB setiap KM

Nama Kepala Madrasah: ………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota/Provinsi : ………………………………………………………

No PKB KM Level BPU Hasil PKKM

…………….., …………………………………
Pengawas Madrasah

…………………………………………….
NIP. …………………………………..

* Tulislahsesuai dengan rekomendasi PK KM dengan urutan dari sangat rendah

Contoh Pengisian

Format 1: Hasil Analisis Rekomendasi PKB setiap KM

Nama Kepala Madrasah :

Unit Kerja :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota/Provinsi :

No PKB KM Level BPU Hasil PKKM

1 BPU Kurikulum 1 Sangat Rendah

2 BPU Supervisi Akademik 1 Sangat Rendah

Rendah
3 BPU PPDB 1

Surabaya, 7 Mei 2018

Pengawas Madrasah

``````````````````````````````````````

* Tulislahhasil PK KM dengan urutan dari sangat rendah

Format 2. Prioritas PKB setiap KM

Nama Kepala Madrasah : ………………………………………………………

Unit Kerja : ………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………
Kabupaten/Kota/Provinsi : ………………………………………………………

No Materi Jenis PKB* Keterangan**

………….., …………………………

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

……………………………………….. …………………………………………
NIP. ……………………………….. NIP.…………………………………

* Jenis PKB KM
1. Diklat 8. Karya Ilmiah
2. Good Practice 9. Karya Populer
3. Pengembangan Madrasah 10. Pemakalah
4. Kegiatan Kolektif 11. Buku,Bahan Diklat, dan Pedoman KM

5. Kajian dan PenelitianTindakan 12. Standar MSDM

6. Pembelajaran Mandiri 13. Metode atau Teknologi
7. Pembimbingan/Mentoring Kepemimpinan/ Manajemen

** Keterangan alasan prioritas berdasarkan Hasil negosiasi PM dengan KM:

1.Kondisi Madrasah
2.Kondisi Kepala Madrasah
3.Tuntutan Kebijakan
Contoh Pengisian
Format 2. Prioritas PKB setiap KM

Nama Kepala Madrasah :

Unit Kerja :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota/Provinsi :

No Materi Jenis PKB* Keterangan**

1 Kurikulum PD - Diklat BPU Level 1 Tuntutan Kebijakan
2 Supervisi Akademik PD – Pembelajaran Mandiri Kondisi Pengawas
3
4
5

Surabaya , 7 Mei 2018

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

Drs. ZURNI, S, Pd, M.MPd

NIP. NiP.

* Jenis PKB KM
1. Diklat 8. Karya Ilmiah
2. Good Practice 9. Karya Populer
3. Pengembangan Madrasah 10. Pemakalah
4. Kegiatan Kolektif 11. Buku,Bahan Diklat, dan Pedoman KM
5. Kajian dan PenelitianTindakan 12. Standar MSDM
6. Pembelajaran Mandiri 13. Metode atau Teknologi
7. Pembimbingan/Mentoring Kepemimpinan/ Manajemen

** Keterangan alasan prioritas berdasarkan hasil negosiasi PM dengan KM:

1.Kondisi Madrasah
2.Kondisi Kepala Madrasah
3.Tuntutan Kebijakan
 2018

Format 3. Rekapitulasi Kebutuhan PKB KM Binaan

Kabupaten/Kota : ........................................
Kecamatan/Wilayah*) : ........................................
Tahun : ........................................

Kebutuhan Kepala Madrasah3 Kegiatan

Jumlah
Materi1 Level2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Individu Kelompok

..............,...............................

Pengawas Madrasah

(...........................................)

1 : Tulis materi sesuai dengan prioritas PKB tiapKepala Madrasah Binaan

2 : Tulis level materi PKB yang dibutuhkan
3 : Angka adalah kode nama para KM . Cara pengisiannya diberi tanda (√) pada materi yang menjadi prioritas KM
* Coret yang tidakperlu
 2018

Contoh Pengisian
Format 3. RekapitulasiKebutuhan PKB KM Binaan
Kabupaten/Kota :
Kecamatan/Wilayah*) :
Tahun : 2018

Kebutuhan Kepala Madrasah3 Kegiatan

Jumlah
Materi1 Level2 1 2 3 4 5 6 7 8 Individu Kelompok

PengelolaanKurikulum 1 √ √ √ 3 √

RKJM dan RKAS 1 √ √ 2 √

Pengelolaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan 1 √ 1 √

Pengelolaan Sarana dan Prasarana 1 √ 1 √

Supervisi Akademik 1 √ 1 √

Surabaya, 7 Mei 2018

Pengawas Madrasah

1 : Tulis materi sesuai dengan prioritas PKB tiapKM Binaan

2 : Tulis level materi PKB yang dibutuhkan
3 : Angka adalah kode nama para KM . Cara pengisiannya diberi tanda (√) pada materi yang menjadi prioritas KM
* Coret yang tidakperlu
Modul Pelatihan Modul Pelatihan
2014 2014

Format 4. RekapitulasiKebutuhan PKB Per Kelompok Materi

KKKM , MKKM : ........................................

Kecamatan : ........................................
Kabupaten : ........................................
Materi : ………………………………..……
Jumlah KM : ………. KM

Pengawas Madrasah
No Kepala Madrasah Jenis PKB

Ketua pokjawas* Pengawas Madrasah

(………………………………………….) (………..……………………)
NIP. NIP.

Petunjuk pengisian:
1. Materi : Judul BPU
2. Jumlah KM : Jumlah KM yang mengikutimateri/judul BPU
3. Kolom No. : sudah jelas
4. Kolom PM : diisi nama PM
5. Kolom KM : diisi nama-nama KM yang dibina oleh PM
6. Kolom Jenis PKB : diisi jenis PKB yang terdiri dari 13 jenis kegiatan PKB

* Coret yang tidakperlu

 Modul Pelatihan
2014

Contoh Pengisian
Format4: RekapitulasiKebutuhan PKB Per Kelompok Materi

KKKM , MKKM :
Kecamatan :
Kabupaten : Surabaya
Kelompok Materi/BPU : Kurikulum
Jumlah KM : 11 KM

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

No J
e
1 Drs. ZURNI, S, Pd, M. MPd 1. Suryani, S.Pd. PD – Diklat – BPU n
i
2. Dra. Retno PD – Diklat – BPU s

3. Drs. Riyono PD – Diklat – BPU P

K
Dra. Mulyaningsih 1. Drs. Asep PD – Diklat – BPU
B
2
2. Dra. Neneng PD – Diklat – BPU

3. Drs. Ujang PD – Diklat – BPU

4. Drs. Ade PD – Diklat – BPU

5. Suniarsih PD – Diklat – BPU

6. Sundari PD – Diklat – BPU

7. Seno KI – Buku Panduan Standar Perencanaan

tingkat
Kecamatan
8. Setiadji PD – Pembelajaran Mandiri

Mengetahui Surabaya , 7 Mei 2018

Ketua pokjawas* Pengawas Madrasah

NIP. NIP.

* Coret yang tidakperlu

 2014
2014

Format 5: RekapitulasiKebutuhan PKB KM Tingkat KKKM -MKKM

Provinsi :.........................................
Kabupaten/Kota : ........................................
Nama KKKM -MKKM : …………………………..
Alamat KKKM -MKKM : ………………………….
Rencana Kegiatan PKB*
Jumlah Pengembangan diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif
No Materi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KM

Surabaya, 7 Mei 2018

Pengawas Madrasah

…………………………………………..
NIP. ……………………………………
Petunjuk Pengisian Format 5: Rekapitulasi Kebutuhan PKB Tingkat KKKM -MKKM
* Kolom diisi dengan jumlah KM sesuai dengan kode angka berikut ini.
1. Diklat 5. Kajian dan PenelitianTindakan 8. Karya Ilmiah 11. Buku, bahan diklat, dan pedoman KM
2. Good Practice 6. Pembelajaran Mandiri 9. Karya Populer 12. Standar MSDM
3. Pengembangan Sekolah 7. Pembimbingan/Mentoring 10. Pemakalah 13.Metode atau teknologi kepemimpinan/manajemen
4. Kegiatan Kolektif

91
 2014
2014

Contoh Pengisian
Format 5: RekapitulasiKebutuhan PKB KM Tingkat KKKM -MKKM

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Surabaya
Nama KKKM -MKKM :
Alamat KKKM -MKKM :

Rencana Kegiatan PKB*

Jumlah
No Materi Pengembangan diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif
KM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Pengelolaan Kurikulum 11 9 1 1
2 Pengelolaan Kesiswaan 12 10 2
3 BPU Penelitiantindakandan 3 3
kepakaran kewirausahaan.
Surabaya , 7 Mei 2018
KETUA POKJAWAS

.............................
NIP

92
 2014
2014

Format 6: RekapitulasiKebutuhan PKB KM Tingkat Kabupaten

Provinsi :.........................................
Kabupaten : …………………………..
Rencana Kegiatan PKB*
Jumlah
No Materi Pengembangan diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif
KM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Surabaya, 7 Mei 2018

Ka Kemenag Kota/Kab

…………………………………………..
Petunjuk Pengisian Format 3d Rekapitulasi Kebutuhan KM Tingkat Kabupaten NIP. ……………………………………
* Kolom diisi dengan jumlah KM sesuai kode angka berikut ini:
1. Diklat 5. Kajian dan PenelitianTindakan 8. Karya Ilmiah 11. Buku, bahan diklat, dan pedoman KM
2. Good Practice 6. Pembelajaran Mandiri 9. Karya Populer 12. Standar MSDM
3. Pengembangan Sekolah 7. Pembimbingan/Mentoring 10. Pemakalah 13. Metode atau teknologi kepemimpinan/manajemen
4. Kegiatan Kolektif

93
 2014
2014

Contoh Pengisian
Format 6: RekapitulasiKebutuhan PKB KM Tingkat Kabupaten
Provinsi :
Kota : Surabaya

Rencana Kegiatan PKB

Jumlah
No Materi Pengembangan diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif
KM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PengelolaanKurikulum 33 30 3

2 Pengelolaan Kesiswaan 36 30 6

3 BPU Penelitiantindakan 6 6
dankepakaran kewirausahaan.

Surabaya , 7 Mei 2018

Ka Kemenag Kota/Kab
*

NIP.

94
 2014
2014

Format 7: Program Pembimbingan dan PelatihanProfesionalisme KM Binaan

Provinsi : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Kecamatan : ……………………………………..

Indikator Sumber daya yang Rencana Tindak

No Materi Tujuan sasaran Target Skenario Pembimbingan
Keberhasilan diperlukan Lanjut

Mengetahui, Surabaya, 7 Mei 2018

Kasi Pendma Pengawas Madrasah

...........................................
NIP . NIP.

95
 2014
2014

Petunjuk pengisian Format 7: Program Membimbing dan MelatihProfesionalisme KM Binaan

1.MateripembimbingandanpelatihanKM :kompetensiguru,kompetensidankinerja KM , PKB(pengembangandiri,publikasiilmiah, karya

inovatif),pendidikan karakter, PIGP, EDM, akreditasi Madrasah, dll.
2.Tujuan dirumuskan berdasarkan kebutuhan dan tidakmenimbulkan penafsiran ganda.
3.SasaranberisijumlahgurudanKM yangmengikutipembimbingandanpelatihanbaikbertempatdi MadrasahbinaanataudiMGMP/KKG/
MGP/MKKM/KKKM.
4.Target diisi dengan persentase minimal yang harus dicapai tiapmateri sesuai dengan indikator keberhasilan.
5.Indikator keberhasilan ditulis secara jelas dan terukur sesuai dengan tujuan pembimbingan dan pelatihan.
6.Skenario pembimbingan ditulis secara sistematismulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penutup.
7. Sumber daya berisikan alat dan bahan kegiatan yang relevan (LCD, Permen, juknis, juklak) dan sumberdaya manusia.
8. Rencanatindaklanjutberisirancangantindaklanjutyangoperasionaldanrasional,misalnyamelaluikonsultasi,diskusi,pemberian contoh, atau
lanjutan workshop, diklat, dan lokakarya.

96
 2014
2014

Contoh Pengisian Format 7: Program Pembimbingan dan PelatihanProfesionalisme KM

Program Pembimbingan dan Pelatihan Profesionalisme KM

Provinsi :
Kabupaten/Kota : Surabaya
Kecamatan :
Indikator Sumber daya yang Rencana Tindak
No Materi Tujuan Sasaran Target Skenario Pembimbingan
Keberhasilan diperlukan Lanjut
1

Mengetahui, Surabaya, 7 Mei 2018

Kasi Pendma Pengawas Madrasah

...................................
NIP. NIP.

97
 2014
2014

Format 8: Rencana Kegiatan PKB Tingkat KKKM -MKKM

RENCANA KEGIATAN PKB TINGKAT KKKM -MKKM

Kabupaten/Kota :.....................................
Kecamatan :.....................................
KKKM -MKKM :.....................................

Rencana Kegiatan
No Materi Jenis Kegiatan PKB Penanggung
Jumlah Waktu
Penyelenggara Tempat
KM Pelaksanaan Jawab

Mengetahui, Surabaya, 7 Mei 2018

Kasi Pendma KETUA POKJAWAS

NIP. ………………….. NIP. …………………….

98
 2014
2014

Petunjuk Pengisian Format 8: Rencana Kegiatan PKB Tingkat KKKM -MKKM

1. Kabupaten/Kota : sudah jelas

2. Kecamatan : sudah jelas
3. KKKM -MKKM : sudah jelas
4. Kolom Materi : diisi materi sesuai dengan kebutuhan PKB KM tingkatKKKM -MKKM .
5. Kolom Jenis Kegiatan : diisi jenis kegiatan PKB sesuai dengan hasil rekapitulasi kebutuhan PKB KM tingkatKKKM -MKKM .
Jika memiliki beberapa jenis kegiatan, materi ditulis secara berurutan ke baris setelahnya.
6. Kolom Jumlah KM : ditulis jumlah KM sesuai dengan hasil rekapitulasi kebutuhan PKB KM tingkatKKKM -MKKM .
7. Kolom Waktu Pelaksanaan: diisi bulan pelaksanaan kegiatan PKB
8. Kolom Penyelenggara : diisi nama penyelenggara kegiatan PK
9. Kolom Tempat : diisi nama tempat penyeleggaraan kegiatan PKB
10. Kolom Penanggung Jawab : diisi nama penanggung jawab pelaksanaan kegiatan PKB

99
 2014
2014

Contoh Pengisian Format 8: Rencana Kegiatan PKB Tingkat KKKM -MKKM

RENCANA KEGIATAN PKB TINGKAT KKKM -MKKM

Kabupaten/Kota :
Kecamatan :

Rencana Kegiatan
No Materi Jenis Kegiatan PKB
Waktu Penanggung
Jumlah KM Penyelenggara
Pelaksanaan Tempat Jawab
PengelolaanPendidik dan Tenaga
PD Diklat – BPU 9 Juni – Oktober MODA MODA Disdik kota
1 Kependidikan

2 Pengelolaan Kesiswaan PD Diklat - BPU 10 Juni - September MODA ODA Disdik Kota

BPU Penelitiantindakandan Pengawas

3 PD – Pembelajaran Mandiri 3 Juni - September Madrasah
kepakaran kewirausahaan.
Madrasa
Madrasah/Pembin
h
a
Mengetahui Surabaya , 7 Mei 2018
Kasi Pendma* KETUA POKJAWAS

NIP. NIP

100
 2014
2014

Format 9: Program Semesteran Pembimbingan dan PelatihanProfesionalismeKM Binaan

Provinsi : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Kecamatan : ……………………………………..

Aspek/Materi Target Indikator Jadwal (waktu

No Tujuan sasaran Metode Kerja
Pengawasan Keberhasilan Keberhasilan dan Tempat)

dst

Mengetahui Surabaya , 7 Mei 2018

Ketua Pokjawas Pengawas Madrasah

102
101
 2014
2014
CaraPengisian Format 9: Program Semesteran Pembimbingan dan PelatihanProfesionalismeKM Binaan
Provinsi : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Kecamatan : ……………………………………..

Aspek/ Materi Target Indikator Jadwal (waktu

No Tujuan sasaran Metode Kerja
Pengawasan Keberhasilan Keberhasilan dan Tempat)

dst

Mengetahui Surabaya , 20 Desember 2017

Ketua Pokjawas Pengawas Madrasah

Drs.Septonugroho Drs.ZURNI, S. Pd, M. MPd

NIP 19600524 198703 1 003 NIP. 196612311994031027

102
 2014
2014

102
103