PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI JABFUNG TENAGA KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No. 02 Telp. ( 0532 ) 2031503 Fax. ( 0532 ) 2031502 Pangkalan Bun

Ditujukan Kepada Yth. Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
Jabatan Fungsional Tenaga Perawat

Perihal Usul Penilaian Angka Kredit Sementara

Atas Nama :
NIP :
Pangkat Gol./TMT :
Jabatan :
Tempat Kerja :

Untuk keperluan Agar dapat di lakukan pengoreksian dan penilaian lebih lanjut
Atas kejasamanya di ucapkan terima kasih

Pangkalan Bun.
Sekretariat Tim Penilai Jabfung Tenaga Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotwaringin Barat
Ketua

ARIF SUSANTO, SKM.MSi

NIP.19721216 199803 1 005
T

N
Bun
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
SEKRETARIAT TIM PENILAI JABFUNG TENAGA KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Telp. ( 0532 ) 2031503 Fax. ( 0532 ) 2031502 Pangkalan Bun

REKAPITULASI SEMENTARA PENILAIAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT

I KETERANGAN PERORANGAN

Nama
NIP
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT
Jabatan Fungsional

Tahun 2013 2014 2015

II PENETAPAN ANGKA KREDIT
Lama I II I II I II
A. Unsur Utama 0.000

1. Pendidikan
a. Pendidikan formal/berijazah 0.000

b. Diklat mendapat STTPL 0.000

2. Pelayanan Kesehatan 0.000

3. Pengembangan Profesi 0.000

B. Unsur Penunjang 0.000

1. Penunjang Pelayanan Kesehatan 0.000

C. Unsur Utama dan Penunjang 0.000

Pangkalan Bun.
Tim Penilai Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
Tim Penilai Jabfung Tenaga Perawat

No Nama Gol JABATAN KEDINASAN Jabatan Tim Tanda Tangan

1. ROHADI, S.Kep Perawat Penyelia
III/d Ketua 1. ........................................
19720615 199202 1 002 Pada Puskesmas Madurejo
2. SUHARYATNO Perawat Penyelia
III/d Sekretaris 2. ........................................
19710709 199303 1 004 Pada Puskesmas Mendawai
3. SOEMADYA TJAHYANTO,A.Md.Kep Perawat Penyelia
III/d Anggota 3. ........................................
19740128 199303 1 003 Pada Puskesmas Natai Palingkau
4. EMI SULASTRI,AMK Perawat Pelaksana Lanjutan 4. .........................................
III/b Anggota
19820309 200312 2 006 Pada Puskesmas Madurejo
5 AGUSMA SULANDRIE, A.Md.Kep Perawat Pelaksana
III/b Anggota 5. ........................................
19880817 201001 2 001 Pada Puskesmas Kumpai Batu
6 RURI HANDAYANI PURWANI, AMK Perawat Pelaksana
II/d Anggota 6. ........................................
19880203 201001 2 002 Pada Puskesmas Arut Selatan

Catan Tim Penilai :

1.

2.

3.
T

N
an Bun

JUMLAH

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

esehatan
at

Tanda Tangan

. ........................................

. ........................................

. ........................................

. .........................................

. ........................................

. ........................................
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN JANUARI 2013
Unit Kerja : Puskesmas
Nama : Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
NIP : Kabupaten : Kotawaringin Barat
Jabatan : Propinsi : Kalimantan Tengah
Pangkat :
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLH KET
NO UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2

I PENDIDIKAN

A. Pendidkan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 0.000

Diploma III (D.III) Keperawatan 0.000
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan 0.000
Keperawatan dan memeperoleh Surat Tanda Tamat 0.000
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0.000
1. Lamanya lebih dari 960 Jam 0.000
2. Lamanya lebih dari 641-960 Jam 0.000
3. Lamanya antara 481-640 jam 0.000
4. Lamanya antara 161 -480 jam 0.000
5. Lamanya antara 81- 160 jam 0.000
6. Lamanya antara 30-80 jam 0.000
7. Lamanya urang dari 30 jam 0.000
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0.000
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0.000

II PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan keperawatan 0.000

1. Implementasi keperawatan 0.000
a. Melakukan upaya promotif, pada 0.000
1) Individu 0.000
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 0.000
2) Kelompok 0.000
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.000
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0.000
kelompok masyarkat pemerhati masalah 0.000
kesehatan 0.000
b. Melakukan upaya preventif, pada : 0.000
1) Individu : 0.000
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0.000
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman : 0.000
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan 0.000
kondisi 0.000
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana 0.000
tindakan pembedahan 0.000
c) Mengatur posisi netral kepal, leher, tulang 0.000
punggung, untuk meminimalisasi gannguan 0.000
neurologis 0.000
3) Pemenuhan kebutuhan pengatur suhu : 0.000
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai 0.000
dengan kebutuhan 0.000
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus 0.000
cedera : 0.000
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.000
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam 0.000
situasi gawat darurat/bencana 0.000
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0.000
komunikasi : 0.000
a) Menggunakan kominikasi teraupetik dalam 0.000
memberikan asuhan keperawatan 0.000
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0.000
Stimulasi persepsi 0.000
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0.000
Stimulasi sensorik 0.000
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan 0.000
hambatan komunikasi 0.000
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah 0.000
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang 0.000
ajal (dying care) 0.000
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengna rekreasi 0.000
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0.000
dan aman 0.000
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0.000
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait 0.000
kasus dan kondisi pasien 0.000
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.000
(2) Melakukan intervensi krisis 0.000
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0.000
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0.000
 sumsum tulang (pre, intar, post) 0.000
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko 0.000
radio aktif (radio therapi) 0.000
(6) Melakukan komunikasi dengan klien dengan 0.000
hambatan komunikasi 0.000
9) Melakuakn tindakan keperawatan pada pasien dengan 0.000
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi 0.000
(Bedah Jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap : 0.000
a) Pre-operasi 0.000
b) Post-operasi 0.000
c Melakukan perawatan paliatif : 0.000
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0.000
sampai meninggal 0.000
2) Memebrikan dukungan dalam proses kehilangan, 0.000
berduka dan kematian 0.000
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.000
2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 0.000
a. Diagnosa keperawatan 0.000
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.000
B. Pengelolaan keperawatan 0.000
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0.000
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.000
C. Pengabdian pada masyarakat 0.000
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.000
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.000
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.000
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.000
c. Melakuan supervisi lapangan 0.000
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiahdi bidang pelayanan 0.000
keperawatan : 0.000
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, 0.000
survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang 0.000
di publikasikan : 0.000
a. Dalam bentuk buku yangdierbitkan dandiedarkan secara 0.000
nasional 0.000
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian 0.000
survey dan evaluasi di bidang pelayanan kepeerawatan yang 0.000
tidak dipublikasikan : 0.000
a. Dalam bentuk buku 0.000
 b. Dalam bentuk makalah 0.000
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan 0.000
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan 0.000
keperawatan yang dipublikasikan : 0.000
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0.000
nasional 0.000
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan 0.000
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0.000
a. Dalam bentuk buku 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 0.000
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0.000
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau 0.000
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan 0.000
ilmiah 0.000
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0.000
1. Sebagai ketua peneliti 0.000
2. Sebagai anggota peneliti 0.000
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan - bahan lainnya di 0.000
bidang pelayanan keperawatan : 0.000
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan - bahan lainnya 0.000
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan dalam 0.000
bentuk : 0.000
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional 0.000
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang 0.000
berwenang 0.000
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan - bahan lainnya 0.000
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan 0.000
dalam bentuk : 0.000
a. Buku 0.000
b. Makalah 0.000
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan 0.000
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0.000
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan 0.000
teknis di bidang pelayanan keperewatan : 0.000
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0.000
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan 0.000
keperawatan 0.000
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0.000
 E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayananan 0.000
keperawatan : 0.000
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan 0.000
keperawatan 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0.000
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.000
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0.000
keperawata 0.000
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai : 0.000
a. Pemasaran 0.000
b. Pembahas/moderator/narasumber 0.000
c. Peserta 0.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0.000
a. Ketua 0.000
b. Anggota 0.000
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Perawat 0.000
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai : 0.000
1. Pengurus aktif 0.000
2. Anggota aktif 0.000
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat 0.000
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, 0.000
sebagai : 0.000
1. Ketua/Wakil Ketua 0.000
2. Anggota 0.000
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0.000
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya 0.000
1. 30 (tiga puluh) tahun 0.000
2. 20 (dua puluh) tahun 0.000
3. 10 (sepuluh) tahun 0.000
F. Perolehan gelar kesarjanan lainnya 0.000
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang 0.000
tugasnya : 0.000
1. Diploma III (D.III) 0.000
2. Sarjana (S1) 0.000
3. Magister (S2) 0.000
4 Doktor (S3) 0.000
G. Keanggotaan Komite Keperawatan 0.000
1 Sebagai Ketua 0.000
 2. Sebagai wakil ketua 0.000
3. Sebagai Anggota 0.000
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau 0.000
lahan praktik 0.000
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau 0.000
lahan praktik 0.000
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0.000
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.000
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehtan/kementrian terkait 0.000
0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Pangkalan Bun, 1 Januari 2013

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI S/D JUNI TAHUN 2013

Nama :
NIP :
Nomor Seri Kartu Pegawai :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Tertinggi :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Kabupaten : Kotawaringin Barat
Propinsi : Kalimantan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JAN PEB MAR APR MEI JUNI

1 2

I PENDIDIKAN

A. Pendidkan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar

Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
Keperawatan dan memeperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 Jam
2. Lamanya lebih dari 641-960 Jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161 -480 jam
5. Lamanya antara 81- 160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
7. Lamanya urang dari 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

II PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarkat pemerhati masalah
kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu :
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan
kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepal, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gannguan
neurologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengatur suhu :
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
dengan kebutuhan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi :
a) Menggunakan kominikasi teraupetik dalam
memberikan asuhan keperawatan
 b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengna rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (pre, intar, post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko
radio aktif (radio therapi)
(6) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
9) Melakuakn tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(Bedah Jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
c Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memebrikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
III 2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Diagnosa keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C. Pengabdian pada masyarakat

1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakuan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiahdi bidang pelayanan
keperawatan :
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yangdierbitkan dandiedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang pelayanan kepeerawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
 a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan - bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan :
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan - bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan - bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperewatan :
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayananan
keperawatan :
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawata
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1. Diploma III (D.III)
2. Sarjana (S1)
3. Magister (S2)
4 Doktor (S3)
G. Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
 2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehtan/kementrian terkait

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

ERAWAT

ERJA BULANAN
JLH AK
JUNI

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000

0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
 PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIANOMOR 30 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS DAN ANGKA KREDITNYA

DAPTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

( D U PAK )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA

INSTANSI MASA PENILAIAN

Bulan………….s/d Bulan………….Tahun

NO KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Nomor Seri Kartu Pegawai
Tempat/ Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
Jabatan Perawat /TMT
Masa kerja golongan lama
Masa kerja golongan baru
Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I PENDIDIKAN

A. Pendidkan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar

Diploma III (D.III) Keperawatan
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
Keperawatan dan memeperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 Jam
2. Lamanya lebih dari 641-960 Jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161 -480 jam
5. Lamanya antara 81- 160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
7. Lamanya urang dari 30 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

II PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Asuhan keperawatan
1. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada
1) Individu
a) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarkat pemerhati masalah
kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu :
a) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan
kondisi
b) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
c) Mengatur posisi netral kepal, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gannguan
neurologis
3) Pemenuhan kebutuhan pengatur suhu :
a) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai
 dengan kebutuhan
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi :
a) Menggunakan kominikasi teraupetik dalam
memberikan asuhan keperawatan
b) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi persepsi
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK)
Stimulasi sensorik
d) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengna rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Melakukan intervensi krisis
(3) Melakukan perawatan CVC & port a cath
(4) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (pre, intar, post)
(5) Melakukan perawatan pasien dengan resiko
radio aktif (radio therapi)
(6) Melakukan komunikasi dengan klien dengan
hambatan komunikasi
9) Melakuakn tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi
(Bedah Jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
c Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memebrikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
2 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Diagnosa keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c. Melakuan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiahdi bidang pelayanan
keperawatan :
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku yangdierbitkan dandiedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survey dan evaluasi di bidang pelayanan kepeerawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
 keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan - bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan :
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan - bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau di edarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan - bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperewatan :
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayananan
keperawatan :
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawata
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai :
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1. Diploma III (D.III)
 2. Sarjana (S1)
3. Magister (S2)
4 Doktor (S3)
G. Keanggotaan Komite Keperawatan
1 Sebagai Ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehtan/kementrian terkait

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAM[PIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan rekam medis
informasi kesehatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

NIP.

IV. Catatan Pejabat Pengusul :

1.
2.
3.
4.

(Jabatan)

(nana pejabat pengusul)

NIP

V Catatan Anggota Tim Penilai

1.
2.
3.
4. ………………………………….

(nama pejabat pengusul)

NIP

………………………………….

(nama pejabat pengusul)

NIP

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1.
2.
3.
4.

Ketua Tim Penilai

(nama )
NIP
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung

NIP
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung

NIP
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung

NIP
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang/ TMT :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………….

Atasan Langsung

NIP