PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Nama Mahasiswa :……………....

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI NIM :…………………

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal :……………jam..…... Jam MRS :……………..

Ruang rawat / kelas :…………………....... Tanggal MRS :……………..
No. Rekam Medik :………………........... Dx Medik : ……………..

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan : Lama menikah :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan
Utama :........................................................................................................
b. Riwayat penyakit saat
ini........................................................................................... ........................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................................................................

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche :  Siklus :
 Umur :  Lamanya :
 Banyaknya :  Keluhan
 HPHT :
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Peny Jenis Penol Peny Laser Infe Perdara Jenis B T
keham ulit ong ulit asi ksi han Kela B B
ilan min
 c. Genogram

d. Kehamilan sekarang
 Diagosa kehamilan : G.............P............A...........H..........mgg
 Usia kehamilan :
 Taksiran persalinan :
 Imunisasi : TT ( )sudah ( ) belum, berapa kali........................
 ANC : .........kali, pemeriksa : ................., tempat : ........................
 Keluhan selama hamil atau saat ini :
 Pengobatan selama hamil :
 Pergerakan janin, sejak usia :
 Rencana perawatan bayi : ( )sendiri ( )orang tua ( )lain-lain
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a) Breast care :
b) Perineal care :
c) Nutrisi :
d) Senam nifas :
e) KB :
f) Menyusui :

D. Riwayat Keluarga Berencana

a) Melaksanakan KB : ( )Ya ( )Tidak
b) Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d) Masalah yang terjadi :

E. Riwayat kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat penyakit keluarga :
( )Penyakit DM
( )Penyakit Jantung
( )Penyakit HT
 ( )Penyakit lainnya..........................................
 Riwayat operasi yang lalu :.................................
Jenis operasi : ...................................................
Waktu : .............................................................

F. Aspek Psikososial
a) Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan.....................................
b) Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan.................................................
....................................................................................................................................
c) Bagaimana dukungan pasangan terhasp kehamilan ini .............................................
....................................................................................................................................
d) Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini.........................
....................................................................................................................................
e) Kesiapan mental untuk menjadi ibu ..........................................................................

G. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan…....x/ hari
 Nafsu
makan.........................................Alasan……............................................
 Ada ( ) Mual ( ) Muntah
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai / alergi /pantangan :

b. Pola eleminasi
 BAK
 Frekuensi…......x ( )terkontrol ( )tidak terkontrol
 Warna :
 Jumlah .......................................
 Keluhan saat BAK :
 Pemakaian kateter : ( ) ya ( ) tidak,
jenis :.....................................

 BAB
 Frekuensi…..x/hari
 Warna:
 Bau :
 Konsistensi :
 Keluhan :

c. Pola personal hygiene ( )mandiri ( )dibantu sebagian ( )dibantu total

 Mandi / seka
 Frekuensi ........ x/hari
 Sabun : ( )Ya ( )Tidak
  Oral hygiene
 Frekuensi….x/hari
 Waktu : ( )pagi ( )sore ( )setelah makan

 Cuci rambut
 Frekuensi :
 Shampoo : ( )ya ( )tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur…..jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan :

e. Pola aktivitas
 Senam hamil ( ) ya ( ) tidak

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok :
 Minuman keras :
 Ketergantungan obat :

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan 7. Tinggi
umum : Badan :
2. Tekanan 8. BB
darah : sebelum hamil :
3. Respirasi : 9. BB saat ini
4. Nadi : :
5. Suhu : 10. Lingkar
6. Kesadaran lengan :
:
a. Kepala
 Keluhan :
b. Mata
 Konjungtiva :
 Skelra :
 Pupil:
 Ketajaman penglihatan :
 Keluhan lain :

c. Hidung
 Polip :
 Pernafasan cuping hidung :
 Penggunaan alat bantu pernafasan ( )ya ( )tidak.
Jenis :................................

d. Mulut dan Tenggorokkan

 Gigi geligi : ( )karies ( ) tidak karies
 Kesulian menelan :
 Mukosa :
 Bibir :
 Lainnya :

e. Dada dan aksila

 Aerola mammae :
 Papila mammae :
 Kolostrum :

f. Pernapasan
 Jalan napas :
 Suara napas :
 Keluhan ( )sesak ( )tidak
 Menggunakan otot bantu pernapasan
 Lainnya sebutkan

g. Sirkulasi jantung
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung :
 Nyeri dada ( )tidak ( )ya, Timbulnya saat.................................
Karakter............................................
Skala nyeri.......................................
 Lainnya sebutkan

h. Extremitas dan Integumen

 Turgor kulit :
  Warna kulit :
 Kesulitan dalam pergerakan :
 Kekuatan otot :

 Lainnya sebutkan……............

i. Abdomen
 Linea :
 Striae :
 Luka bekas operasi :
 Leopold I : TFU.........................
Berisi.......................
 Leopold II :
 Leopold III : bagian terbawah janin .................................
melewati PAP : ( )sudah ( )belum
 Leopold IV :
 Denyut jantung janin :
 Osborn Test :
 Kontraksi uterus :
 Lainnya sebutkan ….

j. Genitourinaria
 Keluaran pervaginam : ( )tidak ada ( )ada
Bila ada, berupa : ( )darah ( )lendir ( )air ketuban ( )keputihan
 Lain-
lain..............................................................................................................

I. Data Penunjang
a. Laboratorium :

b. USG :
 c. Terapi yang didapat :

J. Data Tambahan

Kediri,………………………
Pemeriksa

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

 TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU
 EVALUASI KEPERAWATAN

HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA

TANGGAL TANGAN
WAKTU