PETUNJUK PENGISIAN

1. Isi semua pertanyaan dengan singkat, lengkap dan jelas

2. Pas foto berwarna dengan pakaian rapi dan sopan, lalu ditempatkan pada kotak yang disediakan
3. Ukuran file maksimum 1000 kB dengan format MS Word (***.doc) dan penamaan file sesuai NRP
(contoh: 0341140000053.doc)
4. Formulir yang sudah diisi lengkap, di-upload ke mentoring.its.ac.id/registrasi
5. Khusus untuk calon mentor baru, formulir ini harap dibawa ketika wawancara
6. Apabilaadapertanyaan, dapatmenghubungi BPM JMMI ITS

-1-
 FORMULIR APLIKASI
BEASISWA CAP-ITS

Tanggal Pengisian (dd/mm/yyyy) :11/09/2019

A. Data Pribadi

Nama : AUDIENA GELUNG PRAYITNO

NRP : 01111840000085

Departemen : FISIKA

NomorHP/WA : 08561953078

Alamat email : audin.sikembar12@gmail.com

Asal : DEPOK

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

B. Pendidikan

Nama Sekolah dan Kota Dari Tahun s/d Tahun Keterangan

SDIP CAHAYA INSAN 2006-2011
Sekolah Dasar
SDN RRI CISALAK 2011-2012
SMPN 12 DEPOK
SLTP 2012-2015

SMA PLUS PGRI CIBINONG

SLTA 2015-2018

C. Kegiatan kursus/pelatihan yang pernah diikuti

JenisKegiatan InstitusiPenyelenggara Tahun

PKTI TD 2018
LKMM PRA TD 2018
LKMW TD 2018
LKMM TD 2018

-2-
D. AktivitasKeorganisasian

Organisasi Jabatan Tahun

Fosif Staff Kaderisasi 2019/2020

E. Prestasi/penghargaan yang pernah diraih

Prestasi/Penghargaan Penyelenggara Tahun

F. Lain-lain
1. Tuliskansecarasingkatgagasantentanginovasipelaksanaan mentoringsupayamenarik.
Menurut saya mentoring akan semakin menarik ketika mente bisa mengontrol dan mengondisikan
bagaimana cara dia menyampaikan sesuatu. Dengan metode diskusi atau obrolan tentang hal2 yang
biasa terjadi dilingkungan perkuliahan setidaknya mahasiswa yg mengikuti mentoring akan mudah
membaur dan membuka topik topik diskusi yg nantinya akan diselipkan materi2 mentoring.
-3-
2. Isilah pertanyaan di bawah ini secara singkat dan jelas!

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Sdr. pernah menjadi mentor sebelumnya? Bila ya, sebutkan sejak Tidak
kapan menjadi mentor
2 ApakahsaatiniSdr. masih mentoring? Bila ya, sebutkan nama mentornya dan Tidak
sudah berapa kali mentoring.
3 Jumlah hafalan Al-Quran Juz 30
4 Kitab/buku yang pernah dibaca Buku sirah nabi
5 Bidang kajian ke-Islam-an favorit? (kajian fiqih, siroh, dsb) Kajian tafsir
6 Apakah Sdr. berkomitmen menjadi mentor dan mengikuti serangkaian Ya
pembekalannya? Commented [a1]:
Amal Yaumiyah
7 Shalat wajib berjamaah (berapa kali dalam sehari) Minimal 1x
8 Tilawah harian (berapa halaman) Minimal 1 lembar
9 Sholat Dhuha (berapa kali dalam sepekan terakhir) Minimal 3x
10 Sholat Lail (berapa kali dalam sepekan terakhir) Minimal 3x
11 Puasa sunnah (berapa kali dalam sepekan terakhir) Minimal 1x

ººº

-4-