DATA KELUARGA BADUTA PROYEK PRIORITAS NASIONAL TINGKAT RT

TERPAPAR PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HPK DALAM RANGKA PENCEGAHAN STUNTING
BULAN ……………………………………….. TAHUN 2019
RT : ……………………………………………………………………….
RW : ……………………………………………………………………….
Desa : ……………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………….
Kabupaten : ……………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………………………….
Keluarga yang Memiliki Anak 0-2 Tahun Keluarga Baduta Terpapar 1000 HPK
Keluarga yang
dan Keluarga dengan Ibu Hamil Melalui Sosialisasi Materi Melalui Sosialisasi Media
Memiliki Anak Keluarga
Nama Anak Usia 0-2 Umur Keluarga yang Keluarga yang
No 0-2 Tahun dengan Keterangan
Tahun (Baduta) Anak Memiliki Anak Memiliki Anak
Nama suami Nama istri (Keluarga Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Usia 0-2 Tahun Usia 0-2 Tahun
Baduta)
(Keluarga Baduta) (Keluarga Baduta)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Jumlah

Petunjuk Pengisian
(1) No Urut Keluarga (7) Usia Baduta Saat ini “diisi usia dalam bulan” (misalnya 15 bulan dst.)
(2) Nama Suami Keluarga Baduta/Hamil (8) Ibu Hamil Terpapar 1000 HPK Melalui Sosialisasi Materi, jika “Ya” (Beri Tanda Centang “”) dan jika “Tidak” (beri tanda “—“)
(3) Nama Istri Keluarga Baduta/Hamil (9) Keluarga Baduta Terpapar 1000 HPK Melalui Sosialisasi Materi, jika “Ya” (Beri Tanda Centang “”) dan jika “Tidak” (beri tanda “—“)
(4) Jika keluarga Memiiki Baduta (Beri Tanda Centang “”) (10) Ibu Hamil Terpapar 1000 HPK Melalui Sosialisasi Media, jika “Ya” (Beri Tanda Centang “”) dan jika “Tidak” (beri tanda “—“)
(5) Jika Istri Hamil (Beri Tanda Centang “”) (11) Keluarga Baduta Terpapar 1000 HPK Melalui Sosialisasi Media, jika “Ya” (Beri Tanda Centang “”) dan jika “Tidak” (beri tanda “—“)
(6) Nama Anak Baduta (12) Keterangan : Jika Baduta Tersebut Stunting, Tulis “S” dan Jika Ibu Hamil, Tulis “Usia Kehamilan”