Pemasangan T Silikon Pada Steosis Trakea Unair PDF
Pemasangan T Silikon Pada Steosis Trakea Unair PDF
11 - 20
11
Penanganan Stenosis Trakea... (Diah Ratnasari, Widodo Ario Kentjono)
12
Jurnal THT - KL Vol.10, No.1, Januari - April 2017, hlm. 11 - 20
Pemeriksaan fisik pada leher, terpasang kanul diputuskan tindakan diagnostik yaitu pemeriksaan
trakea yang berfungsi baik. Penderita direncanakan CT Scan 3 dimensi. Hasil CT Scan laring/soft tissue
pemeriksaan fiber optic laringoscope (FOL) untuk leher dengan kontras dan 3 dimensi (31 Juli 2015),
evaluasi dan persiapan dekanulasi. tampak penyempitan di bawah laring setinggi level
Penderita kontrol tanggal 22 Juli 2015 (15 vertebra servikalis 5-6, pada bagian proksimal dari
minggu pasca trakeotomi), masih dengan keluhan trakeotomi, sepanjang sekitar 1 cm dengan jarak
sesak bila kanul trakea ditutup. Penderita dapat 1,94 cm dari korda vokalis (Gambar 4).
makan dan minum
dengan lancar.
Pemeriksaan fisik, leher
terpasang kanul trakea
yang berfungsi baik.
Hasil pemeriksaan FOL,
korda vokalis udim dan
A B
tertutup sekret, tampak C
stenosis di trakea tetapi Gambar 4. Computed tomography scan laring/soft tissue leher dengan kontras
tidak bisa mengevaluasi dan 3 dimensi, tampak penyempitan setinggi level vertebra servikalis 5-6,
ketebalannya, kesan sepanjang 1 cm dengan jarak 1,94 cm dari korda vokalis. A. Potongan sagital.
lumen hampir tertutup B. Potongan aksial : obstruksi total lumen trakea. C. Potongan koronal.
total. Hasil trakeoskopi,
lumen sampai dengan karina lapang. Penderita Berdasarkan hasil anamnesis,
direncanakan CT Scan 3 dimensi untuk menilai pemeriksaan fisik dan pemeriksaan FOL,
ketebalan stenosis dan kasus ini akan didiskusikan bronkoskopi kaku serta CT Scan ditegakkan
di ruang pertemuan THT-KL dengan tujuan diagnosis stenosis trakea. Diputuskan dilakukan
menentukan tatalaksana terapi apakah dengan penanganan berupa end to end anastomosis dan
pendekatan endoskopik atau eksternal. pemasangan T tube silikon. Operasi dilaksanakan
Hasil diskusi kasus diputuskan untuk tanggal 22 Desember 2015. Mula-mula dilakukan
dilakukan tindakan bronkoskopi kaku eksplorasi insisi vertikal pada kulit di bagian superior dan
dengan tujuan mengevaluasi jaringan granulasi inferior stoma sepanjang 2 cm, diperdalam hingga
pada jalan napas laringotrakeal. Hasil bronkoskopi mencapai trakea. Trakea bagian superior dari stoma
kaku (15 Juli 2015), korda vokalis normal dan pada di insisi vertikal. Tampak trakea tertutup total oleh
subglotis didapatkan penyempitan total serta jaringan lunak dengan tebal 1 cm dan jaringan
granulasi kesan berlokasi 1,5 cm dibawah korda granulasi. Jaringan granulasi lalu diangkat dengan
vokalis. Jaringan granulasi menutup total lumen Blakesley, jaringan lunak yang melingkar dieksisi
laring subglotik akibatnya sekitar stoma hingga dengan pisau lalu dikuret. Tampak struktur
trakea tak dapat dievaluasi (Gambar 3). kartilago trakea masih intak, sehingga diputuskan
Berdasar hasil bronkoskopi eksplorasi, untuk merubah rencana pendekatan end to end
anastomosis menjadi
trakeofisur. Selanjutnya
A B C dilakukan pemasangan T
tube silikon, lalu ETT
dipindah dan dipasangkan
di lubang T tube silikon.
Terakhir dilakukan
penjahitan lapis demi
Gambar 3. Hasil bronkoskopi eksplorasi. A. Korda vokalis udim. lapis mulai trakea, lemak,
B&C. Stenosis total di subglotis-trakea. jaringan subkutan dan
13
Penanganan Stenosis Trakea... (Diah Ratnasari, Widodo Ario Kentjono)
A B C
D E F
kulit. Berdasarkan hasil pembedahan ditegakkan maupun tanda infeksi. Hasil pemeriksaan FOL
diagnosis stenosis trakea tipe membranus. terlihat ujung T tube silikon terletak di subglotis,
korda vokalis kanan dan kiri tampak tebal dengan
Pasca operasi diberikan terapi Ceftriakson pergerakan simetris (Gambar 6).
2x1 gr IV, Metamizole 3x1 gr IV dan nebulizer
dengan cairan fisiologis serta suction melalui T
tube silikon secara berkala serta diet cair 6x200 cc A B
per hari melalui nasogastric tube (NGT). Selama
rawat inap, dilakukan observasi keluhan, tanda
vital, jalan napas dan tanda plugging. Hari ke-7
pasca operasi NGT dilepas dan mulai latihan diit
cair per oral 6x250 cc. Penderita dipulangkan hari
ke-8 pasca operasi, dan diberi obat Cefixime 2x1 .
gr per oral, Asam Mefenamat 3x250 mg, Gambar 6. Hasil FOL. A&B.
Gentamisin salep untuk rawat luka, nebulizer Korda vokalis menebal dan gerak simetris.
berkala. Hasil patologi anatomi jaringan operasi
yang dikirim, didapatkan suatu radang aktif Kontrol tanggal 19 Januari 2016 (5
supuratif non spesifik. minggu pasca operasi) penderita datang dengan
Saat kontrol di URJ THT-KL RSUD Dr. suara lebih nyaring dibanding kontrol pertama.
Soetomo tanggal 5 Januari 2016 (3 minggu pasca Penderita sudah latihan tutup T tube silikon dan
operasi), penderita sudah bisa bicara tetapi suara dapat menutup selama 24 jam serta tidak ada
pelan, dapat makan lunak dan minum dengan keluhan sesak. Penderita dapat makan padat dan
lancar. Luka operasi kering dan menutup baik, T minum dengan lancar. Luka operasi kering dan
tube silikon terfiksasi baik, tidak tampak granulasi menutup baik, T tube silikon terfiksasi baik, tidak
14
Jurnal THT - KL Vol.10, No.1, Januari - April 2017, hlm. 11 - 20
15
Penanganan Stenosis Trakea... (Diah Ratnasari, Widodo Ario Kentjono)
trauma jaringan lunak yang berakibat udim, napas disertai bising mengi (wheezing). Keluhan
ulserasi, dan nekrosis mukosa trakea. Tekanan cuff sesak napas mulai timbul 2 minggu pasca ekstubasi
ETT terus-menerus dapat mengakibatkan aliran ETT dan bertambah berat. Gejala klinis stenosis
darah mukosa terhenti sehingga terjadi kerusakan trakea dapat berupa sesak napas, batuk, pneumonitis
mukosa bahkan kartilago trakea (pressure berulang, bising mengi, stridor bifasik, dan dengan
necrosis). Tekanan cuff yang semakin tinggi atau tanpa suara parau. Gejala sesak napas disertai
menyebabkan risiko nekrosis mukosa dan kartilago bising mengi mengakibatkan penderita sering
trakea meningkat, yang nantinya dapat didiagnosis kelainan pernapasan lain seperti asma
menyebabkan stenosis tipe membranus, tipe atau bronkitis kronik. Hal ini terjadi pada kasus yang
kartilago, maupun kombinasi keduanya. Cuff ETT dilaporkan. Anamnesis riwayat penyakit
dengan tekanan tidak terlalu tinggi hanya sebelumnya yaitu adanya riwayat intubasi lama,
menimbulkan kerusakan pada mukosa saja, penting untuk menegakkan diagnosis karena
sedangkan struktur kartilago trakea masih baik.1,7,9 stenosis trakea akan mengancam jiwa bila diagnosis
Bila terjadi dalam jangka lama akan salah dan manajemen tidak tepat.1,3,7,10
menimbulkan infeksi sekunder disertai Hasil pemeriksaan FOL tidak dapat
pembentukan jaringan granulasi dan jaringan ikat mengevaluasi ketebalan stenosis, karena lumen
(fibrosis/sikatrik). Jaringan ikat dapat menimbulkan hampir tertutup total stenosis. Penderita dilakukan
stenosis sikatrik membranus, sedangkan apabila tindakan bronkoskopi kaku dengan tujuan
melibatkan kartilago trakea akan menyebabkan mengevaluasi lokasi stenosis dan jaringan
stenosis kartilagenus. Stenosis menyebabkan granulasi. Hasil bronkoskopi menunjukkan
obstruksi dan gangguan patensi jalan napas. Salah jaringan granulasi menutup total lumen subglotis
satu penyebab stenosis trakea yaitu ukuran ETT dengan jarak sekitar 1 cm dari korda vokalis.
yang tidak sesuai (terlalu besar). Ukuran ETT yang Berdasar literatur, bronkoskopi merupakan standar
ideal tidak boleh lebih besar dan disarankan sedikit baku emas untuk menegakkan diagnosis kelainan
lebih kecil dari lumen trakea.1,5,7-9 trakeobronkial karena dapat melihat langsung
Durasi intubasi merupakan faktor yang lumen saluran napas.1,7,11
harus dipertimbangkan. Tidak ada durasi kritis Pemeriksaan endoskopik merupakan
yang dapat meniadakan atau mengurangi risiko prosedur penting yang meliputi dua tahap. Tahap
stenosis. Intubasi jangka pendek pada anak juga pertama, FOL dengan lokal anestesi pada pasien
bisa menimbulkan lesi. Pada kasus ini stenosis sadar dan nafas spontan, untuk evaluasi mobilitas
trakea timbul pasca intubasi ETT selama 5 hari. dan tonisitas laring. Tahap kedua, bronkoskopi kaku
Berdasar literatur, perubahan awal pada mukosa dengan anestesi umum dan nafas spontan serta
jalan napas akibat tekanan ETT yang terus menerus direkam. Evaluasi yang dilakukan meliputi mobilitas
dapat timbul dalam 48 jam pertama. Penelitian korda vokalis, kemudian lokasi, luas, sirkuler atau
Whited (1985), menjelaskan hubungan durasi non sirkuler dari stenosis, dan granulasi, ulserasi,
intubasi dengan risiko stenosis yaitu durasi 2-5 hari nekrosis, infeksi, sklerosis serta apakah mudah
didapatkan risiko stenosis 0-2%, 5-10 hari risiko 4- berdarah. Hasil akhir pemeriksaan adalah lokasi dan
5%, dan lebih 10 hari risikonya 12-14%.8 Kasus ini karakteristik spesifik dari stenosis kemudian
merupakan salah satu dari dua kasus stenosis trakea ditentukan gradasi stenosis berdasarkan klasifikasi
pada anak berdasarkan data rekam medik di Cotton-Myer (Gambar 9). Stenosis gradasi I :
Departemen/SMF Ilmu kesehatan THT-KL FK stenosis kurang 50%, gradasi II : 50-70%, gradasi
UNAIR/RS Dr. Seotomo Surabaya periode III : 71-99%, gradasi IV : 100% atau tidak ada lumen
Januari–Desember 2015. Insiden stenosis trakea sama sekali. Pada penderita ini, berdasar hasil
rendah, berdasar literatur pada bayi dan anak bronkoskopi kaku ditegakkan diagnosis stenosis
sebesar 1–8% dan sebagian besar disebabkan oleh trakea derajat IV (Myer-Cotton).1,3,12 Pemeriksaan
trauma yaitu intubasi lama dan trakeotomi.1 endoskopik sangat penting untuk menentukan
Keluhan utama pada kasus ini adalah sesak keputusan terapi yang dipilih.1
16
Jurnal THT - KL Vol.10, No.1, Januari - April 2017, hlm. 11 - 20
17
Penanganan Stenosis Trakea... (Diah Ratnasari, Widodo Ario Kentjono)
T tube silikon selama 3-60 bulan. Liu et al., Grillo et al., melaporkan tingkat keberhasilan
melaporkan regresi stenosis trakea setelah pembedahan eksternal mencapai 90%. Follow up
pelepasan T tube silikon pada 52% penderita. rutin jangka panjang penting untuk deteksi
Maniglia memasang T tube dan melaporkan restenosis. Semakin berat derajat stenosis, semakin
tercapai patensi jalan napas pada 85% penderita tinggi risiko restenosis. Becker et al. dan Grillo et
stenosis trakea.14 al., melaporkan tingkat restenosis pasca
Shian Yaan Lee memperkenalkan metode pembedahan eksternal dengan teknik reseksi dan
pembedahan sederhana dan diseksi yang minimal anastomosis sebesar 0%, literatur lain melaporkan
yaitu dengan membuka segmen stenosis, eksisisi tingkat restenosis 3,9%-5%. Pencegahan restenosis
jaringan sikatrik dan memasang Montgomery T antara lain dengan pemberian steroid, Mitomycin-
tube. Montgomery T tube dapat ditoleransi baik C, anti refluks selama 6 minggu dan bila perlu
oleh penderita dan mudah dilakukan latihan antibiotik. 7,10,12,13,15
penutupan lubang T tube. Pemasangan T tube
silikon merupakan penanganan yang ideal untuk
stenosis trakea karena biaya relatif rendah dan KESIMPULAN
pelepasan dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Stenosis trakea merupakan kasus sulit
T tube silikon mempunyai kemungkinan reaksi dari segi diagnostik dan terapi. Teknik penanganan
minimal pada tubuh, tidak mengeras bila kontak stenosis trakea dipilih berdasarkan pertimbangan
lama denagn sekret, dan mukus serta krusta tidak antara lain lokasi, tipe dan derajat stenosis, alat
cepat menempel pada permukaan material silikon.9 yang tersedia dan keterampilan serta pengalaman
Berdasar literatur, salah satu tujuan terapi stenosis operator. Dilaporkan seorang anak laki-laki berusia
trakea adalah dekanulasi stent sesegera mungkin, 10 tahun dengan stenosis trakea tipe membranus
tetapi pada kasus ini penderita dan keluarga masih yang telah dilakukan penanganan eksternal dengan
keberatan karena khawatir dengan risiko restenosis. teknik trakeofisur dan pemasangan T tube silikon.
Keberhasilan mempertahankan jalan napas yang Evaluasi lima bulan pasca operasi menunjukkan
adekuat tanpa dukungan stent, dan kompetensi hasil tercapai jalan napas yang adekuat dan kualitas
laring serta vokal yang baik merupakan indikator vokal penderita membaik.
kesuksesan pembedahan.5,6
Stenosis trakea memiliki prognosis baik
jika pembedahan dilaksanakan sesuai prosedur.
18
Jurnal THT - KL Vol.10, No.1, Januari - April 2017, hlm. 11 - 20
19
Penanganan Stenosis Trakea... (Diah Ratnasari, Widodo Ario Kentjono)
20