Indikator Kinerja Admen 2019

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS : KADUDAMPIT
KABUPATEN/ KOTA : KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN PENILAIAN : 2018
SMAS
E Manajemen Data dan informasi
e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem

Informasi Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas

dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam
Pelaporan Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas

Berbasis Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas

(sosial media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas
Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 3

4
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

5
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif
JUMLAH

6
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)

minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini

(IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)

7
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A

Dosis Tinggi
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A
Dosis Tinggi 8
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun

mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat

Makanan Tambahan

Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat
Makanan Tambahan 9
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga
█("Jumlah keluarga yang

10
2. Penyuluhan PHBS di sekolah
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
█("Jumlah Tempat−T
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan

11
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling

█("
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung

Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas

dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
█("Jumlah institusi kesehatan

12
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
█("J
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

13
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Persentase Posyandu
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)

14
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat

dan Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan

15
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan

endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat
(SMD, MMD) )
JUMLAH

16
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Persentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(jamban sehat)
█("Jumlah pendud
2 Persentase penduduk terhadap akses air minum yang

berkualitas (memenuhi syarat)
█("Jumlah pe
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
█("Jumlah d
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air

bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR

17
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatk
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang d
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" da
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
█("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mend
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
█("Jumlah penderita p

█("Jumlah penderita p
18
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik

(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
JUMLAH

19
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif

Menular
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu

(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan

pelayanan kesehatan
JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPT HB H1b1
3 Cakupan DPT-HB-Hib3

20
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS Td
8 Cakupan BIAS MR
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

21
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga

(TOGA)
JUMLAH
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
Olahraga
JUMLAH

22
3 Kesehatan Kerja
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
1
Wilayah Kerja Puskesmas
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai

standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat

pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat

pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif

23
JUMLAH
5 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
Sekolah penjaringan Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan

penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
JUMLAH
5 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan

Kesehatan Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
Non DTP)

24
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien

kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4. Cakupan kunjungan IGD
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :

( Puskesmas
DTP)
1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien

kunjungan rawat jalan di Puskesmas
2. Rawat jalan gigi mulut

25
3. IGD
Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien

dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .

26
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas

27
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :

1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
JUMLAH
28
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak m
Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
3 dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan
indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibag
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN adal : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikon
2

29
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2

30
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah

Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal sesuai
dengan standar minimal 4 (empat) kali
selama kehamilannya disuatu wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan adalah Persentase ibu
bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
tahun.
Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu yang mendapat
penanganan definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan kompeten
terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan (Polindes, Puskesmas).
Cakupan pelayanan nifas adalah

Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada █("Jumlah ibu nifas yang telah " @
masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca pelayanan" @" nifas sesuai standa
persalinan sesuai standar. Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
bersalin " @"di wilayah kerja Puske
waktu satu tahun" ) x
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan █("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasi
adalah Pelayanan pertolongan @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @"
persalinan kepada ibu bersalinan di ibu bersalin di wilayah" @" kerja Puskesm
satu tahun" ) x 100
fasilitas kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.

31
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)

adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)

Lengkap adalah cakupan neonatus yang
telah memperoleh 3 kali pelayanan
Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali
pelayanan) di wilayah kerja puskesmas
dalam waktu satu tahun
Cakupan neonatus dengan komplikasi

yang ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi di wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu tertentu yang ditangani
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan

bayi yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar oleh
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling
sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan pelayanan anak balita adalah

anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta pemberian
Vitamin A 2 kali setahun
Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah

peserta KB Aktif dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur (PUS) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.

32
TTD adalah tablet yang sekurangnya

mengandung zat besi setara dengan 60
mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh sendiri.
Persentase bayi baru lahir yang
mendapat IMD adalah proporsi bayi baru
lahir hidup yang mendapat IMD terhadap
jumlah bayi baru lahir hidup x 100%.
· Bayi usia kurang dari 6 bulan

adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6
bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall 24
jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah
bayi kurang dari 6 bulan yang masih
mendapat ASI Eksklusif terhadap jumlah
seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
Balita adalah anak yang berumur di
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang
ditimbang (D) di suatu wilayah. █("Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah
Persentase D/S adalah jumlah balita
yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%.
Balita ditimbang (D) adalah anak umur
0-59 bulan 29 hari yang ditimbang.

33
Berat badan naik (N) adalah hasil

penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan berat badan sama dengan
kenaikan berat badan minimum atau
lebih. Kenaikan berat badan ditentukan
dengan membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki catatan
hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang baru
bulan ini yang tidak terdaftar sebelumnya)

Buku KIA adalah buku yang berisi
catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi
dan anak balita) serta berbagai informasi
cara memelihara dan merawat kesehatan
ibu serta grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu

yang memuat kurva pertumbuhan normal
anak berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
KMS digunakan untuk mencatat berat
badan, memantau pertumbuhan balita
setiap bulan dan sebagai media
penyuluhan gizi dan kesehatan.
Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur

6-11 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
34
Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-
59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk
bayi umur 6-11 bulan dan 200.000 SI
untuk anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11 bulan
ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang
mendapat 1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah
seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
· Remaja Putri adalah remaja putri

yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi setara
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg
asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri █("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Ju
· Remaja putri mendapat TTD
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap minggu
sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri
mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan

Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm

35
Makanan Tambahan adalah

█("Jumlah Ibu makanan
hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil KEK
yang ada dikali 100%.
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0

hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar
█("Jumlah makanan
balita utama
kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan"
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat
makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh
█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @"oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah se
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga
dan anggotanya yang mendapat
intervensi PIS/PK atau Keluarga yang
tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

36
Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau
dan mampu menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan menerapkan
PHBS █("Jumlah
dan sekolah yang mendapat
berperan penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah ker
aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan
kegiatan penjaringan sekolah, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat

Umum adalah kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran Umum
█("Jumlah Tempat−Tempat tempat-tempat Umum/TTU
yang mendapat" yang tentang PHBS di wilayah kerja Puske
@" penyuluhan
terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar,
tempat wisata, dilaksanakan 2 kali dalam
setahun, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

adalah kegiatan penyampaian informasi
secara berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan jaringannya
oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Pustu,
Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
didukung alat bantu/media penyuluhan.

37
Komunikasi Interpersonal dan Konseling

(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien
█("Jumlah yang harusPuskesmas
pengunjung/pasien mendapat " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█(
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik
khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait
tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan
lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan :
nama pasien, tanggal konsultasi, nama
petugas konsultan, materi konsultasi,
buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas

didalam gedung Puskesmas adalah
penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan
█("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang
sampah
█("Jumlah institusi kesehatan pada di
ber−PHBS tempatnya,
wilayah "tidak merokok,
@"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun "
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas
yang mengkaji, analisis hasil kajian

38
Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah

suatu bentuk kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan berupa
kunjungan rumah sebagai tindak lanjut
upaya promosi kesehatan di dalam
█("Jumlah kunjungan rumah
gedung puskesmas ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas da
kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang dikunjungi,
tanggal kunjungan, materi KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah

Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI Eksklusif,
menimbang█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
bayi dan 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ
balita setiap
𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎bulan,
𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆 @𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█
menggunakan, air bersih, mencuci tangan
dengan sabun & air bersih, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik,
makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam
rumah pada setiap rumah tangga yang
ada dxi wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya data hasil
kajian PHBS RT, adanya hasil analisis,
rencana dan jadwal tindak lanjut dari hasil
kajian.

39
Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator
strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan
Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS
Rumah Tangga). Pembuktian dengan :
Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
· Posyandu Purnama adalah

Posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari
2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih
terbatas yakni kurang dari 50% kepala
keluarga di wilayah kerja posyandu.

40
Posyandu mandiri adalah posyandu

yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatan utamanya
lebih dari 50%, mempunyai kegiatan
tambahan lebih dari 2 kegiatan serta telah
memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang bertempat
tinggal di wilayah kerja posyandu.
Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK
Pokja Desa/Kelurahan
Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

kesehatan Puskesmas dengan sasaran
kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat,
Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu)
kali dalam satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan
dalam bidang kesehatan. Pembuktian
dengan buku visum, substansi advokasi,
nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang

dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung
dengan mitra kerja (unsur pemerintahan :
Lintas Program, swasta/ dunia usaha,
LSM dan organisasi massa, organisasi
profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali
dalam satu bulan. Pembuktian dengan
nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku
visum

41
Kegiatan yang bertujuan untuk

meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
Kegiatan penyebarluasan informasi

kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi, Informasi
dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,
booklet, poster), alat peraga, media
elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di

wilayah Kerja Puskesmas yang
memerlukan pemberdayaan masyarakat,
dengan langkah-langkah kegiatan
pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana

42
Persentase Penduduk terhadap akses

sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
adalah Persentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
█("Jumlah penduduk
layakdengan akses"
(jamban @" terhadap
sehat) denganfasilitas
penduduksanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @"
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
Persentase penduduk dengan akses

berkelanjutan terhadap air minum yang
berkualitas adalah perbandingan antara
pendudukyangdengan
█("Jumlah penduduk akses terhadap
akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada period
sumber air minum berkualitas (memenuh
syarat) dengan penduduk seluruhnya,
dinyatakan dalam persentase.
Jumlah desa yang melaksanakan STBM

di Wilayah Puskesmas setiap tahunnya
adalah dimana Desa yang melaksanakan
ditandai desa tersebut sudah melakukan
█("Jumlahpemicuan
desa yang minimal
melaksanakan " @"STBMadanya
1 dusun/RW, di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertent
rencana kerja masyarakat (RKM) dan
adanya natural leader
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan
TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka
pengawasan
ng dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air berdasarkan
Bersih, Pasar standar,
Shat, TFU dan norma
" @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode terte
dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat
pada Sarana Air Bersih, Pasar Sehat,
TFU dan TPM

43
Capaian kinerja Pemerintah Daerah

Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
ah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan
terduga sesuai" @" standar
TB ygTBmendapatkan di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahu
pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1 tahun.
Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

(Case Detection Rate/CDR) yang Diobati
adalah jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara perkiraan
jumlah semua kasus TB (insiden) dalam
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu ta
waktu 1 tahun
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien

TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
mlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/
Angka keberhasilan pengobatan pasien
TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan TB.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah

Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko
terinfeksi HIV dinilai dari persentase
orang berisiko terinfeksi HIV yang datang
ke fasyankes dan mendapatkan
ang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan
pemeriksaanpemeriksaan
HIV sesuaiHIVstandar
sesuai standar"
di @" di fasyankes dalam kurun waktu satu
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun. Target capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.
Cakupan Penemuan Penderita

Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana
sesuai standar di Sarana Kesehatan di
█("Jumlah penderitawilayah
pneumoniakerja Puskesmas
" @"balita dalam di
yang ditangani kurun
satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun"
waktu satu tahun

█("Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun"
44
Jumlah / angka penemuan kasus Diare

pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana diare
dan atau kegiatan lainnya sebagaimana
tersebut diatas, paling tidak pada 3 bulan
terakhir dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan adanya
DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
Angka kesakitan adalah angka yang

menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang
"jumlah menderita
kasus penyakit
baru dalam dibagi
kurun waktu tertentu" /█("Jumlah populasi dalam
jumlah total populasi dalam kurun waktu
tertentu dikalikan konstanta.
Semua penderita kusta dan semua

anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali
selama lima tahun.
Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)
merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa,
bila tidak ada reaksi dilakukan setiap
bulan (minimal setiap 3 bulan) namun bila
ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap
dua minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT
Persentase rumah dan tau tempat-tempat

umum yang diperiksa jentik
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis

adalah persentase Kasus Filariasis yang
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun.

45
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan

Pada Usia Produktif adalah persentase
penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM adalah persentase█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksa
desa/kelurahan yang melaksanakan@"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah ke
Posbindu PTM di wilayah kerjawaktu satu tahun" )/█("Seluruh desa/kel
Puskesmas dalam kurun waktu satupuskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di
waktu satu tahun
Cakupan pelayanan kesehatan Orang
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
setiap ODGJ Berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat

yang di pasung adalah setiap ODGJ
Berat yang dipasung dilepaskan dan
diobati sesuai standar
Cakupan BCG adalah persentase bayi

usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja
tahun
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah
bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah
tahun

46
Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah

Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di
wilayah Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah
bayi usia 9 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi Campak di wilayah Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapatkan imunisasi DT di wilayah
tahun
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa

kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
mendapatkan imunisasi Td di wilayah
tahun
Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
mendapat imunisasi campak di wilayah
tahun
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil

adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
waktu satu tahun
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)

47
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas.
Cakupan pengendalian KLB adalah

cakupan jumlah penyakit yang dinyatakan
KLB yang dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
Pembinaan penyehat tradisional adalah

upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
Cakupan Penyehat Tradisional

Terdaftar/Berizin adalah persentase Jumlah Penyehat Tradisiona
penyehat tradisional yang terdaftar atau @Puskesmas di wilayah kerja
berizin (yang mempunyai STPT/ STRKT) Jumlah Penyehat Tradisional
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun ada@ di wilayah Puskesmas
waktu satu tahun
x 100%
Cakupan pembinaan penyehat tradisional
yang dibina oleh petugas puskesmas
yang berada di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun wakti satu tahun
Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa

Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji yang
ada diwilayah kerja Puskesmas pada
periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase

48
Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla

1 (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu)
Pos UKK di wiayah kerja pada kurun
waktu satu tahun
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat

skrining kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas minimal satu kali dalam kurun
waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau
digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan alat
monitor/ pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale
(GDS) 4.
Pemeriksaan gangguan kognitif usia
lanjut menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel Modifikasi
lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /

yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina /
yang mendapat pelayanan kesehatan/ █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑎𝑛
diskreening kesehatannya di wilayah @𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥7
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
Jumlah posyandu lansia yang mendapat
pelayanan kesehatan
49
Cakupan Sekolah yang melaksanakan

penjaringan adalah persentase jumlah
Jumlah Sekolah SD atau MI yang melak
sekolah (SD/MI/Sederajat) yang
melaksanakan penjaringan kesehatanJumlah
di (/█)di wilayah kerja Puskesm
wilayah kerja Puskesmas dalam kurunsekolah SD atau MI di wilayah kerja
waktu satu tahun x 100% (sa
Cakupan Sekolah yang melaksanakan
penjaringan adalah persentase jumlah
Jumlah Sekolah SMP atau MTS yang mela
sekolah (SMP/MTS/Sederajat) yang
Jumlah sekolah(/█)wilayah kerja Pusk
melaksanakan penjaringan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurunx (SD atau MTS di wilayah kerja Puske
waktu satu tahun 10
Cakupan UKGM adalah persentase

UKBM yang mendapat pembinaan dari
petugas puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu setahun
Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut

adalah kegiatan untuk mengubah perilaku
mereka dari kurang menguntungkan
menjadi menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
adalah persentase siswa SD/MI yang
mendapatkan penanganan berupa
perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
Rawat jalan tingkat pertama adalah

pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.

50
Cakupan rawat jalan adalah jumlah

kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
Presentase kelengkapan pengisian rekam

medis pada seluruh pasien Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun dibanding
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah
kunjungan pasien baru pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
pada pasien
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

adalah kunjungan pasien baru pada salah
satu bagian dirumah sakit/puskesmas
yang menyediakan penanganan awal
bagi pasien yang menderita sakit dan
cedera, yang dapat mengancam
kelangsungan hidupnya
Rawat jalan adalah pelayanan medis

kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
Presentase kelengkapan pengisian rekam
medis pada seluruh pasien Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun dibanding
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi
dan mulut dalam bentuk upa Jumlah kunjungannbaru pasie
ya promotif, preventif, dan kuratif gigi puskesmas dan jaringann
sederhana wilayah kerja puskesmas @dala
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se 4 % jumlah penduduk dalam
mentara yang dilakukan di sarana x 100% (puskesmas dalam k
pelayanan kesehatan.

4 % jumlah penduduk dalam
x 100% (puskesmas dalam k
51
Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat
(IGD), dengan wewenang penuh yang
dipimpin oleh dokter.
Cakupan asuhan keperawatan pada

individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode satu
tahun
Persentase pemakaian tempat di
puskesmas rawat inap pada satuan
waktu tertentu ( 1 tahun )
Rata-rata lamanya pasien dirawat .
Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung

yang mendapat asuhan keperawatan
individu langsung oleh perawat
Jumlah keluarga yang mendapat asuhan

keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian

Keluarga ( KM III dan IV) pada
keseluruhan keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan .
Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita TBC , setelah
kali kunjungan .
Jumlah KM III dan IV pada kelua

hipertensi diwilayah @Puskessm
Jumlah keluarga yang anggota
@terdapat penderita hipertensi d
52

Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga Jumlah KM III dan IV pada kelua
dengan penderita Hipertensi , setelah hipertensi diwilayah @Puskessm
mendapatkan askep keluarga minimal 4 Jumlah keluarga yang anggota
kali kunjungan .
@terdapat penderita hipertensi d
x 100%(@dalam kurun
Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dengan penderita Orang dengan
gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah
kali kunjungan .
Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, Jumlah kelompok resti yang ada
kelompok bumil resti, kelompok balita puskesmas yang mendapat askep@
Kelompok resiko tinggi yang ada d
resti dll) yang mendapat askep kelompok
oleh petugas puskesmas tercatat @pada buku register kelom
x 100% (@pada kurun w
Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan
untuk mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau rehabilitatf
di puskesmas, dimana hari buka
pelayanan Sentra Keperawatan minimal
1 kali perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
Tersedianya obat dan vaksin indikator di

Puskesmas untuk program pelayanan
kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .

53
20 item obat esensial di puskesmas :

1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (
sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1
mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20.
Vaksin td
Persentase penggunaan antibiotik pada
penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik,
penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan
rerata item obatperlembar resep di
puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA
non-pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.
Persentase kesesuaian obat dengan

formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium dibandingkan
dengan jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan

54
kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

ayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksan
masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapka
a yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geog
t sasaran yang telah ditentukan

aian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5)
a rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

55
najemen Puskesmas )
CARA PERHITUNGAN
█("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh

pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @" kerja
Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di
wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu
satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah ibu bersalin yang" @"

ditolong oleh tenaga kesehatan" @" di
wilayah kerja Puskesmas" @" pada
kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah
seluruh sasaran" @" ibu bersalin di
wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah komplikasi kebidanan "

@"yang mendapatkan penanganan" @"
definitif di wilayah kerja" @" Puskesmas
pada kurun " @"waktu satu
tahun" )/█("20% jumlah ibu hamil" @"
yang ada di wilayah " @"kerja
Puskesmas dalam " @"kurun waktu satu
tahun" ) x 100%
█("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali

pelayanan" @" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja
Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh ibu
bersalin " @"di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di wilayah "

@"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu tahun" )/█("Seluruh
ibu bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam kurun " @"waktu
satu tahun" ) x 100%

56
█("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan

Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6−48 jam setelah lahir "
@"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas dalam
waktu satu tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @"wilayah
kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali

pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6−48
jam, 3−7 hari, 8−28 hari " @"sesuai standar di wilayah
kerja" @" puskesmas dalam waktu satu tahun
" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @" wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani

" @"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu
satu tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang ada di
wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu
tahun " ) x 100%
█("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan kesehatan

(minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @" wilayah kerja
pada kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran
" @"bayi di wilayah kerja " @"puskesmas dalam " @"kurun
waktu satu tahun " ) x 100%
█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak

" @"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di
wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )
x 100%
█("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi

di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu
satu tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x
100%
█("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90

TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100%
Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x
100%
57
█("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90

TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100%
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang

mendapat IMD" )/█("Jumlah seluruh bayi"
@" baru lahir hidup" ) x 100%
█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan

masihmendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah
bayi kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
█("Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" ) / "Jumlah Balita yang ada " x 100%
█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat

Badannya " )/█("Jumlah seluruh balita "
@"yang ditimbang – (balita tidak "
@"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)" ) x
100%
58
█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat

Badannya " )/█("Jumlah seluruh balita "
@"yang ditimbang – (balita tidak "
@"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)" ) x
100%
█(" Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS

" )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%

59
Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan "█)"

Jumlah balita 6-"/" )@"yang mendapat kapsul " @"vitamin A
59 bulan " x 100%
mlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

60
bu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
lita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
n" @"oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berP

61
ang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah ke
ndapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat−Tempat Umum " @"di wilaya
"Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%

62
asien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun wa
penyuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100%
h " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan" @"yang ada d

63
h ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan ru
𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆 @𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)

64
█("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan

Siaga Aktif Purnama dan Mandiri" )/█("Seluruh
Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" )x100%
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh

Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
65
█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah,

Camat/Lintas Sektor" )/"12 Kali" X100%
█("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, "

@"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%

66
( 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑖 █("Jumlah Kader yang mendapat"

@"Promosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah
kerja Puskesmas" x 100%
█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk

penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
(dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos
dan media tradisional)" )x 100%
█("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan"

@"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah
Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

67
adap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @"
terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan
n " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada
U dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TF

68
" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @
" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja
di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wi
IV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di s
ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah

ditangani di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah
69
█(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "

@"Dalam 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare
Semua Umur " x 100%
"Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun"

/█("Jumlah LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun
yang sama" )x 100%
lam kurun waktu tertentu" /█("Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu" ) x 1
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑎𝑘)/

(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑘𝑢𝑠𝑡𝑎)x 100 %
(Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/

(Jumlah kasus Kusta ) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

Jumlah rumah dan
@𝑡𝑎𝑡𝑎𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎 tempat
𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 umum
)/█( yang█)
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠
diperiksa @jentik 𝑦𝑎𝑛𝑔
dan𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛
hasilnya@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
negatif tidak
1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
Jumlah (/)ada jentik dalam waktu 1 tahun
rumah dan tempat tempat umum yang
%x 100 (diperiksa jentik
Jumlah (/)ada jentik dalam waktu 1 tahun
rumah dan tempat tempat umum yang 70
%x 100 (diperiksa jentik

█("Jumlah penduduk usia 15−59 tahun yg telah mendapatkan "
@"pelayanan skrining kesehatan sesuai standar " @"di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh penduduk usia
15−59 tahun di wilayah kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun " )x 100%
█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan "

@"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
waktu satu tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )x 100 %
█("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan

standar di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu
tahun" )/█("Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS−PK"
@"di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang mendapatkan█)"

pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam waktu satu
Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia " @"di wilayah kerja" )/█("tahun
Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai standar di"█)
Jumlah Total ODGJ Berat" )/█(wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu tahun
yang mengalami pemasungan @di wilayah kerja Kab/Kota@ dalam kurun waktu satu
x 100% )tahun
Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas""█)
Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di "" )/█(@" pada kurun waktu satu tahun
x 100%" )wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang"█)
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun
Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja " @"di"" )/█( waktu satu tahun
x 100% " ) wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 @𝐷𝑃𝑇−𝐻𝐵−𝐻𝑖𝑏

𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒 𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100%
Jumlah bayi yang
Definisi mendapat
Operasional imunisasi
Instrumen PenilaianPolio@ yang ke-█)
Kinerja Puskesmas
empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu
71
Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-█)

empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu
Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di (/█)satu tahun
wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
x 100% (
Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@ █)
Jumlah (/█)kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas
x 100% (dalam kurun waktu satu tahun
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang
mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun
waktu satu tahun" )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷)
@𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼)@ 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100%
Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat █)
Jumlah (/█)imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun
siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar )SD(@ dan Madrasah Ibtidaiyah
)MI( atau yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu
x 100% ( satu tahun
Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat█)

imunisasi MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu
Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar )SD( dan@ Madrasah(/█)tahun
Ibtidaiyah )MI( atau yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam
x100% ( kurun waktu @satu tahun
Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3,█)

TT4, TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah (/█)satu tahun
x (kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
100%
Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@█)

Jumlah(/█)Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
seluruh Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas
x 100% (dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam█)"

52 minggu " x 100%" )/"kurun waktu satu tahun
Jumlah STP yangOperasional

Definisi dilaporkan Puskesmas
Instrumen Penilaian @ pada
Kinerja kurun█)
Puskesmas
Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam█)"
52 minggu " x 100%" )/"kurun waktu satu tahun
72
Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas @ pada kurun█)

x 100% (12 bulan(/)waktu satu tahun
Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam█)

Jumlah KLB )Laporan W1( (/█)kurun waktu satu tahun
x 100% (dalam @kurun waktu satu tahun
Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@█)

Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun
Jumlah Penyehat Tradisional (/█)waktu satu tahun
seluruhnya @di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
x 100% (satu tahun
Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas█)

@Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun
Jumlah Penyehat Tradisional yang (/█)waktu satu tahun
ada@ di wilayah Puskesmas dalam kurun@ waktu satu
x 100% ( tahun
Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas█)
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun
Jumlah Penyehat Tradisional (/█)waktu satu tahun
seluruhnya@ di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
x 100% (@satu tahun
Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di█)

wilayah kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu
Jumlah seluruh Jemaah haji yang ada@ di wilayah (/█) tahun
x100% ( kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun

73
Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja█)"

1 (satu) pos UKK/█(" ") Puskesmas dalam kurun waktu satu tahunn
yang terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam
x 100% " ) kurun waktu satu tahun
Jumlah LAnsia yang mendapat skrining)
Jumlah sasaran lansia )umur ≥60 (/█)kesehatan
th(@di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
%X100 (th
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 @(𝑢𝑚𝑢𝑢𝑟 ≥60

𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑎𝑛
@𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥70 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑𝑖)

74
Jumlah Sekolah SD atau MI yang melaksanakan penjaringan@ kesehatan █)

Jumlah(/█)di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
sekolah SD atau MI di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
x 100% (satu tahun
Jumlah Sekolah SMP atau MTS yang melaksanakan penjaringan@ kesehatan di█)
Jumlah sekolah(/█)wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
x (SD atau MTS di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛@ 𝑑𝑖

𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@█)

kesehatan gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
Jumlah siswa SD yang berada di@ wilayah(/█)tahun
x (kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@
𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/ 𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛@ 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/𝑀𝐼
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛@ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat█)

Jumlah kapitasi
Definisi (/█)Instrumen
Operasional jalan @pada kurun
Penilaian waktu
Kinerja satu tahun
Puskesmas
75
Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat█)

Jumlah kapitasi (/█)jalan @pada kurun waktu satu tahun
x 100% (peserta JKN dalam kurun @waktu satu tahun
Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada█)

Jumlah seluruh kunjungan pasien (/█)kurun waktu satu tahun
x 100% (ke Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun
Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas █)

dan jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas
4% jumlah penduduk dalam(/█)dalam k@urun waktu satu tahun
x 100% (wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
█(𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝐼𝐺𝐷 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟

𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔@ 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑜𝑒ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/(15 % 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
Jumlah rekam medis pasien yang terisi█)

lengkap@di Puskesmas dalam kurun waktu satu
Jumlah kunjungan seluruh pasien di (/█)tahun
x @(Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun
100%
Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik█)

gigi puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam
wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
4 % jumlah penduduk dalam wilayah kerja@(/█)
x 100% (puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

4 % jumlah penduduk dalam wilayah kerja@(/█)
x 100% (puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
76
Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar█)

wilayah puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun
(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun(/)waktu satu tahun
Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di Puskesmas █)

rawat inap yang mendapat Askep pada @kurun waktu satu
Jumlah total pasien yang dirawat di puskesmas @rawat(/█)tahun
x 100% (inap selama periode satu tahun
Jumlah tempat tidur(/█))Jumlah hari perawatan)

tersedia
(Jumlah x jumlah
pasien keluar hari @
) hidup+mati pada
( (/) satuan
Jumlah waktu
lama dirawat )
x 100% (tertenu @) dalam kurn waktu 1 tahun (
Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan█)

Jumlah pasien (/█)langsung oleh perawat pada rawat jalan
yang dilakukan pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh
perawat pada kunjungan rawat jalan, IGD @di Puskesmas
x 100% (pada kurunwaktu satu tahun
Jumlah keluarga yang mendapat Askep█)

Jumlah(/█)Keluarga@di wilayah kerja puskesmas
sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan @dan
tercatat dalam register R1 Perkesmas @dalam
x 100% @(kurun waktu satu tahun
Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi█)

kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
Seluruh keluarga rawan(/█)kurun waktu satu tahun
yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun
x 100% (waktu satu tahun
Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita █)
TBC di wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu
Jumlah keluarga yang anggota keluarganya (/█)tahun
menderita TB C @di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
x100% (waktu satun tahun
Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita █)
hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
menderita TB C @di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun 77
x100% (waktu satun tahun
Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita █)
hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
x 100%(@dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ █)

Jumlah (/)diwilayah kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
(keluarga yang anggota keluarganya
Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja█)

puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada kurun
Kelompok resiko tinggi yang ada dan(/█)waktu satu tahun
tercatat @pada buku register kelompok resti di puskesmas
x 100% (@pada kurun waktu 1 tahun
Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang█)
mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1
Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan (/█)tahun
@minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam kurun
x 100% (waktu 1 tahun
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑆𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎 𝐾𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 )/

(10% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 ) x 100%
Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di█)

Jumlah puskesmas yang melapor x (/█)Puskesmas
x 100 (jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun
%

78
( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝐹𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠)/

( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)X
100%
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠)/

(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) x 100%
Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan █)

@laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas (/█)tahun
x 100% (@dalam kurun waktu satu tahun
@laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas (/█)tahun
x 100% (@dalam kurun waktu satu tahun 79
rakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai
m rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
ihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
saran (kolom 5)

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajem
NO UPAYA KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN
1 2 3 4
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%)
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga persen (%)
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%)
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%)

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%)
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN persen (%)
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%)
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%)
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%)
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Persen (%)

Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Persen (%)
Menyusu Dini (IMD)

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Persen (%)
Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%)
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Persen (%)

Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 Persen (%)
tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Persen (%)
(KEK) mendapat Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen (%)
Tambahan
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali

1. Keluarga
2.
Sekolah
3. Tempat-tempat
Umum
1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi

Penyuluhan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Kali/frekuen
di dalam gedung Puskesmas si
penyuluhan
kelompok

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Gedung/bua
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas h
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan

Kunjungan rumah rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah
Tangga ber
PHBS
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Persentase
dilihat melalui Persentase (%) Strata Desa/Kelura
Desa/Kelurahan Siaga Aktif han Siaga
Aktif Strata
Purnama
dan Mandiri
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Persentase

Persentase (%) Posyandu strata Purnama dan Posyandu
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di strata
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama
Mandiri) dan Mandiri
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali/Frekue

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor nsi
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Orang
Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah jenis
informasi) media
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah

tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelura
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, han yang
MMD) ) dilakukan
pendamping
an SMD,
MMD
selama satu
tahun.

JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Persen (%)
yang layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum Persen (%)
yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah
desa
4 Persentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Persen (%)
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU
dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%)
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%)
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Persen (%)

Semua Kasus
4 Persentase cakupan penemuan penderita Persen (%)
pneumonia balita
5 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Persen (%)
semua umur
6 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%)
7 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita Persen (%)

kusta
8 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Persen (%)
penderta kusta
9 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen (%)
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka
Bebas Jentik

JUMLAH
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Persen (%)

Menular Usia Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Persen (%)
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)
JUMLAH
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

DAN IMUNISASI
1 Cakupan BCG Persen (%)
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)
4 Cakupan Polio 4 Persen (%)
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)
6 Cakupan BIAS DT Persen (%)
7 Cakupan BIAS Td Persen (%)
8 Cakupan BIAS MR Persen (%)
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%)
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Persen (%)

Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Persen (%)
(SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%)

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Persen (%)
(KLB)
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Persen (%)
Tradisional Tradisional
2 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan T; 70%,
Keluarga (TOGA) puskesmas
JUMLAH
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa Persen (%)

Olahraga kebugaran jasmani
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang pos UKK
terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
JUMLAH
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Persen (%)

kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / orang
yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / lansia
yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang lansia
aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Persen (%)

Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Persen (%)

melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)

JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Persen (%)

Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%)
di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%)
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Persen (%)
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
Non DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%)
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Persen (%)

Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Persen (%)
Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Persen (%)
Askep keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua Persen (%)
kasus

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai Persen (%)
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali
kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%)
pada keluarga dengan Hipertensi yang
mendapat askep keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%)
pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat
askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Persen (%)
Askep
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%)
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%)

puskesmas : 1.ISPA nin pneumonia
2.
Myalgia
3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian obat dengan Persen (%)
formularium nasional
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tida
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawa
laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ha
yang telah ditetapkan.

5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayan
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terd
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentuka
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) di
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN ADALAH Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( ya
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2

Manajemen Puskesmas )
TARGET PENCAPAIA CAKUPAN
SASARAN N VARIABEL SUB
VARIABEL
5 6 7
1072 1072 100.00 100.00

1014 970 95.66 95.66
649 394 60.71 60.71
1043 1043 100.00 100.00

1014 959 94.58 94.58
1037 1037 100.00 100.00

965 863 89.43 89.43
144 117 81.25 81.25
908 891 98.13 98.13

3863 3016 78.07 78.07
9268 9268 100.00 100.00

89.782731
1077 1077 100.00 100.00
908 884 97.36 97.36

908 496 54.63 54.63
4770 3905 81.87 81.87
4770 2716 56.94 56.94
4967 4967 100.00 100.00
4843 4169 86.08 86.08
3966 3966 100.00 100.00
156 156 100.00 100.00
133 133 100.00 100.00
87.69
434 419 96.54 96.54
275 275 X 100.00

45 30 X 66.67
18 18 X 100.00
96 96 X 100.00
550 550 100.00 100.00

96 96 100.00 100.00

7 7 100.00 100.00
275 275 100.00 100.00
15604 9385 60.14 60.14
9 7 77.78 77.78
76 53 69.74 69.74
10 10 100.00 100.00
3 3 100.00 100.00
365 365 100.00 100.00
4 4 100.00 100.00
9 9 100.00 100.00

92.30
52276 17905 34.25 34.25
52276 31555 60.36 60.36
9 9 100.00 100.00
12298 5346 43.47 43.47
59.52
177 177 100.00 100.00
51 51 100.00 100.00
51 51 100.00 100.00
8 8 100.00 100.00
553 553 100.00 100.00
2883 354 12.28 12.28
1 1 100.00 100.00
1 1 100.00 100.00
2 2 100.00 100.00

90.25
27438 23611 86.05 86.05
4 4 100.00 100.00
9177 2096 22.84 22.84
69.63
917 917 100.00 100.00
908 902 99.34 99.34
908 848 93.39 93.39
908 846 93.17 93.17
908 813 89.54 89.54
1072 996 92.91 92.91
2084 1919 92.08 92.08
1072 1017 94.87 94.87
1063 1046 98.40 98.40
100 100 100.00 100.00
100 75 75.00 75.00
100 75 75.00 75.00

100 100 100.00 100.00
92.59
83.11
28 23 82.14 82.14
9 9 100.00 100.00
91.07
21 17 80.95 80.95
80.95
1 1 100.00 100.00
100.00
5290 1121 21.19 21.19
5290 4641 87.73 87.73
2034 1444 70.99 70.99
9 9 100.00 100.00
69.98
30 30 100.00 100.00
15 15 100.00 100.00

100.00
76 37 48.68 48.68
30 29 96.67 96.67
6144 1679 27.33 27.33
1679 140 8.34 8.34
45.25
81.21
37641 37569 99.81 99.81
37569 26298 70.00 70.00
1719 1579 91.86 91.86
87.22
87.22
27955 27955 100.00 100.00
287 174 60.63 60.63
174 79 45.40 45.40

51 51 100.00 100.00
226 30 13.27 13.27
42 42 100.00 100.00
9 1 11.11 11.11
71.74
100 100 100.00 100.00
100 70 70.00 70.00
100 100 100.00 100.00
90.00
82.37
gan tidak mengurangi kolom yang ada

eperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan
as
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target

pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
pain terdahulu.
itentukan
om(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
men ( yang dikonfersikan dalam %)

A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Rencana Tahunan PKM Kadudampit
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima

Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,

mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
B Manajemen Sumber Daya

b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas
/ Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh

petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK
Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas

dan lengkap:
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung
jawab seluruh petugas :
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab
untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100%
petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 %
petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di
sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas
dengan cara :
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data
SDM Kesehatan
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai
Permenkes 33 Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data
kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan

kompetensi seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan

Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang
jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan

Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada;
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga

puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja,
Register /lembaran penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri

no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan

secara berkala
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan
Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun
lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan
dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota)
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis

KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang)

terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif

a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM,
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem
Informasi Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan
Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial
media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana
lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan
masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif
pemecahan masalah , RUK, RPK
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM

esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas,
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam
bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi
lanjutan
f.5 Cakupan IKS
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
6.3 Cakupan Asi Eksklusif
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan
tidak di terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
g.2 Adanya Tim Mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan
mutu Puskesmas
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP
dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)

g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium
selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program
keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian
antara spesimen yang diterima dengan formulir
permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk
spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna,
kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk
yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik

1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen ,
masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran
sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut
metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa

melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
g.17 Tahap Pasca analitik

1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa

melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
KELENGKAPAN ARSIF KEPEGAWAIAN
KARYAWAN UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT
NAMA :……………………………………………………………….
JABATAN :………………………………………………………………
STATUS KEPEGAWAIAN :……………………………………………………………
NO ARSIF KEPGAWAIAN KELENGKAPAN

ADA TIDAK
1 FC SK PNS/SK Non PNS
2 FC SK Terakhir
3 FC Ijazah Pendidikan Terakhir
4 FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
5 FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
6 FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
7 SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
8 FC DP3
9 FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
10 FC Sertifikat Penghargaan
11 FC SK Kenaikan Gaji Berkala
12 Surat Keterangan Cuti
13 STR
14 SIB
15 SIK
16 STR/ KTA
Kepala Tata Usaha .UPTD PKM Kadudampit
Dani Nugraha, S.Gz

NIP: 1982020620060411011
MPIT
…………………………………………………….
……………………………………………………
…………………………………………………
KETERANGAN
ampit

Indikator Kinerja Admen 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Kinerja Admen 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas

e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas

e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas

Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas 3

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)

2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani

4 Cakupan Kunjungan Bayi

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)

2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif

4 Persentase Balita Ditimbang (D)

5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

2. Penyuluhan PHBS di sekolah

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas

█("Jumlah institusi kesehatan

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader

12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Persentase penduduk terhadap akses air minum yang

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air

█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air

Definisi Operasional Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB