Nama Sekolah : ..........................................................................
Nama Guru : ......................................................................... Pangkat Golongan : ......................................................................... Mata Pelajaran : ................................... Jumlah Jam TatapMuka: ........... Sertifikasi : ............................................ N Komponen Penilaian Kondisi Skor Nilai Keterangan o Pembelajaran Ya Tidak 4 3 2 1 Kesesuaian 1 Ada buku Nilai/Daftar Nilai 2 Melaksanakan 4= Tes (Penilaian Pengetahuan)UH,UTS,UAS/UKK BaikSekali 3 Penugasan Terstruktur 4 Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur(KMTT) 3= Baik 5 Melaksanakan Penilaian Ketrampilan(Praktik, Projek, Portofolio) 2= Cukup 6 Melaksanakan Penilaian Sikap (Observasi, PD, PAT, Jurnal) 1= Kurang 7 Mendokumentasikan hasil penilaian pengetahuan, keterampilan dan sikap 8 Program dan Pelaksanaan Remedial 9 Analisis Hasil Ulangan 10 Bank Soal/Instrumen Tes Jumlah Skor
...................................,...................................... 20 NILAI AKHIR
Keterangan : Skor Perolehan X 100%
Nilai Akhir = Skor maximal Ketercapaian: 86 % - 100 % = Baik Sekali 70% - 85 % = Baik 55% - 69 % = Cukup Dibawah 55% = Kurang
TINDAK LANJUT: ................................... Pengawas Guru Mata Pelajaran
Haryanto, S.Pd, S. IP, M. Pd. ...................................